CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO CLÁSSICO III

Transcrição

1 CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO CLÁSSICO III AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA SEM COPARTICIPAÇÃO

2 SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO CLÁSSICO III AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA 2

3 ÍNDICE 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 4 2. COBERTURAS ADICIONAIS 6 3. CONDIÇÕES ESPECIAIS 7 3

4 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL I - PRODUTO CLÁSSICO III 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA TERRITORIAL 1.1. DA CONTRATADA: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A., inscrita perante o CNPJ do MF n.º / , com sede à Rua Cubatão, n.º 320, 9º andar, na cidade de São Paulo, Capital, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar sob n.º , Classificação junto ao Órgão Regulador: Seguradora Especializada em Saúde DO ESTIPULANTE: É a pessoa jurídica devidamente identificada na Proposta de Seguro que celebra o contrato em proveito das pessoas físicas a ela vinculadas, por vínculo empregatício, societário ou estatutário, e fica investida dos poderes de representação destas pessoas perante a Seguradora, na condição de Estipulante, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas O PLANO CONTRATADO é o: Nome do Plano Segmentação Assistencial NºREGISTRO ANS Ambulatorial, Clássico III Hospitalar com /16-5 Obstetrícia 1.4. A rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, estão definidos a seguir Área Geográfica de Abrangência Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Grupo de Estados: São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Paraná, Pernambuco, Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal, Ceará e Bahia O PADRÃO DE ACOMODAÇÃO do Plano Clássico III, para as internações hospitalares realizadas em prestadores da Rede Referenciada, é em quarto privativo (apartamento) Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado, fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional LIMITES DE COBERTURA DO PLANO: os Limites de Cobertura dos Planos correspondem às importâncias máximas de responsabilidade da Seguradora e são resultantes da aplicação do múltiplo da categoria do plano contratada sobre as Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora, que servirão de base para o reembolso ao Segurado. 4

5 A Unidade de Serviço (US), que para efeito deste Seguro será denominada Unidade de Serviço Médico Sompo (USMS), representa a unidade básica para cálculo do reembolso ao Segurado ou pagamento à pessoa física ou jurídica prestadora do serviço. É o fator, expresso em moeda nacional, que multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nessas tabelas determina seu valor Para obter o valor do reembolso em moeda nacional, considerando a nota fiscal e/ou recibo apresentado pelo Segurado, aplica-se a seguinte fórmula para seu cálculo: Sendo: VR CH USMS M VR = CH X USM X M Valor do reembolso em reais (moeda nacional) Coeficiente de Honorários Médicos e/ou procedimento realizado constante das Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora Unidade de Serviços Médicos Sompo Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado previsto na tabela do plano contratado O valor da USMS, para fins de reembolso, poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares Internações Hospitalares O reembolso das despesas com Internações Hospitalares será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Honorários Médicos Diárias e Taxas Hospitalares Serviços Auxiliares Diagnose e Terapia Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Clássico III 1.0 PNM * PNM = Preço Nacional de Mercado Serviços Ambulatoriais O reembolso das despesas com Serviços Ambulatoriais, como tal entendidas aquelas ocorridas fora do regime de Internação Hospitalar, será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Consultas Médicas Diagnose Radiodiagnóstico Patologia Outros Serviços de Diagnose Terapia Fisioterapia Outros Serviços Terapêuticos Outros Serviços Ambulatoriais Remoções Clássico III

6 Remoções O reembolso das despesas com Remoções será efetuado nas seguintes condições: Para análise do reembolso das despesas relativas à remoção deverá ser apresentada nota fiscal e ou recibo discriminando o tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.), quilometragem, origem e destino da remoção, relatório médico justificativo, a data e horário da saída e da chegada no local previsto, bem como materiais e medicamentos utilizados Não serão reembolsadas despesas médico-hospitalares realizadas no exterior A Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos é a relação de procedimentos médicos e hospitalares vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, e encontra-se disponível na sede, no site da Seguradora ( e registrada no 4º Oficial de Registro de Títulos e Documentos Medeiros, à Rua XV de Novembro, n.º 251, 2º andar, Centro, São Paulo, Capital Em conformidade com a legislação vigente, nos casos de livre escolha as despesas médico-hospitalares não serão reembolsadas em valor inferior ao praticado diretamente com a rede referenciada Não haverá reembolso para as despesas que excederem os limites de cobertura da categoria do plano contratado, bem como as despesas com eventos não cobertos. 2. Coberturas Adicionais Será disponibilizado aos segurados do plano Clássico III os serviços a seguir, os quais estão descritos nas Coberturas Adicionais destas Condições Gerais Consulta/sessão nutricionista: até 18 (dezoito) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 2.2. Consulta/sessão terapia ocupacional: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 2.3. Consulta/sessão psicologia: até 40 (quarenta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 2.4. Consulta/sessão fonoaudiologia: até 96 (noventa e seis) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 2.5. Escleroterapia convencional e à laser: até 10 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 2.6. Hidroterapia: até 15 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora de 2 (duas) sessões por semana; 6

7 2.7. Reeducação Postural Global: até 12 (dez) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora de 2 (duas) sessões por semana; 3. Condições Especiais Será disponibilizado aos segurados do plano Clássico III os Serviços Adicionais a seguir, os quais estão descritos nas Condições Especiais e no Caderno de Serviços Especiais destas Condições Gerais: 3.1. Cobertura de Remissão do Seguro Saúde por Morte do Segurado Principal Cobertura de Atendimento Médico Domiciliar de Emergência Médica e Aconselhamento Médico Cobertura de Assistência Nacional em Viagens. 4. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais. 7

8 5. O Estipulante declara que recebeu e leu, nesta data, uma cópia das CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, as quais são parte integrante do contrato. São Paulo, de de. ESTIPULANTE SEGURADORA Sompo Saúde Seguros S.A. Testemunha Nome: RG: CPF: Testemunha Nome: RG: CPF: 8

9 CENTRAL DE ATENDIMENTO Grande SP: (11) Demais Localidades: Deficiente Auditivo e de Fala: SAC Saúde (Informações, Cancelamentos e Reclamações): Disk Fraude: Ouvidoria: