Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Karla Santa Cruz Coelho Diretora de Gestão

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1 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Karla Santa Cruz Coelho Diretora de Gestão

2 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país Marco Legal Lei 9.656, de 03 de junho de 1998 Lei 9.961, de 28 de janeiro de

3 Papel da ANS Regulação Mediação Fiscalização Fomento Qualidade Sustentabilidade Accountability Equilíbrio do setor

4 Dimensões da atuação da ANS PRESTADORES BENEFICIÁRIOS ANS OPERADORAS Regulação Econômica Regulação Assistencial Fiscalização Setorial Indução da Qualidade QUALIDADE EFICÁCIA EFICIÊNCIA 4

5 Dimensão do Setor Suplementar (Brasil, Setembro/2015) Beneficiários: 50,3 milhões em planos de assistência médica (80,6% coletivos, 19,4% individuais) Taxa de cobertura: 26% 21,9 milhões em planos exc. odontológicos (82,4% coletivos, 17,6% individuais) Taxa de cobertura: 11% Operadoras: (999 médico-hospitalares; 371 exc. odontológicas) Com beneficiários: (843 médico-hospitalares; 330 exc. odontológicas) Planos registrados: de assistência médica e exclusivamente odontológicos Receita, despesa e sinistralidade (2014) Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico Receita: R$ 125,14 bilhões Receita: R$ 2,75 bilhões Despesa assistencial: R$ 106,30 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,26 bilhão Sinistralidade: 84,9% Sinistralidade: 45,8% 5

6 Dimensão do Setor Suplementar (Brasil, Setembro/2015) Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos) 280,3 milhões de consultas médicas 9,7 milhões de internações 763 milhões de exames complementares 56 milhões de terapias 6

7 Beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Brasil, ) (milhões) 60,0 45,8 49,1 50,4 50,3 50,0 47,3 42,1 44,6 41,2 36,7 38,7 40,0 33,4 35,0 31,3 31,2 31,6 31,7 30,0 16,3 18,7 19,7 20,8 21,9 20,0 12,6 13,9 10,5 7,1 8,6 10,0 2,4 3,0 3,5 4,0 5,0 6,1 0,0 Set/00 Set/01 Set/02 Set/03 Set/04 Set/05 Set/06 Set/07 Set/08 Set/09 Set/10 Set/11 Set/12 Set/13 Set/14 Set/15 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

8 Pirâmide etária, por sexo Estrutura etária da população brasileira, 2012 Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo, set/ anos ou mais 1,2 1,8 80 anos ou mais 1,5 2,6 70 a 79 anos 2,9 3,6 70 a 79 anos 2,9 4,0 60 a 69 anos Homens 5,6 6,2 Mulheres 60 a 69 anos Homens 5,9 6,8 Mulheres 50 a 59 anos 9,3 9,9 50 a 59 anos 10,6 10,9 40 a 49 anos 12,9 13,2 40 a 49 anos 14,1 14,1 30 a 39 anos 15,5 15,6 30 a 39 anos 20,2 20,5 20 a 29 anos 18,3 17,7 20 a 29 anos 17,4 17,3 10 a 19 anos 18,5 17,310 a 19 anos 12,6 11,1 0 a 9 anos (%) 15,7 14,5 0 a 9 anos (%) (%) 14,9 12,6 (%) 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Fontes: População - IBGE/DATASUS/2012. SIB/ANS/MS - 09/2015 8

9 Beneficiários de planos de assistência médica, por segmentação e por tipo de contratação (Brasil, set/2015) Brasil Fonte: ANS/TABNET - 09/2015

10 Taxa de cobertura dos planos de assistência médica por UF e por Município (Brasil, set/2015) Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de saúde. Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2015 e População - IBGE/DATASUS/2012

11 Estabelecimentos de saúde no Brasil (set/2015) Fonte: CNES/MS - 09/

12 Evolução do registro de operadoras (Brasil - dez/1999-set/2015) Até dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 set/15 Médico-hospitalares em atividade Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas em atividade Exclusivamente odontológicas com beneficiários Fontes: CADOP/ANS/MS - 09/2015 e SIB/ANS/MS - 09/

13 Desafios para a Saúde Suplementar Transição Demográfica Transição Epidemiológica Evolução Tecnológica Heterogeneidade Concorrencial Maior expectativa do Consumidor Transição na organização dos serviços de saúde

14 Perfil demográfico e projeção (2010, 2030, 2050)

15 Reorganização do Setor Desafios Informação - Transparência Mudança de Modelo Forma de financiamento

16 Informação e Transparência Informação para a decisão Contratualização Transparência Institucional Transparência Setorial Boas Práticas Regulatórias Compliance Accountability 16

17 Modelo - Cenário Atual Modelo é hospitalocêntrico e segmentado por especialidades Fee for service Corpos clínicos abertos Incentivo para maior uso de insumos Glosa e auditorias conflituosas e custosas Remuneração migrou de serviços para mat/med Desconfiança mútua e conflitos Qualidade não é medida (heterogênea) Insatisfação generalizada

18 Mudança de modelo Modelos de capitation é eficiente como incentivo a redução de custo No modelo de fee for service prestadores são recompensados pelo aumento de volumes Modelo de pagamento mais empacotado permite: Previsibilidade de Custos e racionalização de recursos Participação e contribuição das equipes médicas Mais facilmente mensurar qualidade e resultados na linha de cuidado Maior segurança assistencial do paciente Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria A discussão sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais é prévia Michel Porter 18

19 Mudança de modelo Organização do cuidado Prestadores responsáveis por: Resultados Custos Qualidade 19

20 Eixos Estruturantes Garantia de acesso e qualidade assistencial Agenda Regulatória 2016/2018 Sustentabilidade do setor Aprimoramento das interfacesregulatórias Integração dasaúde Suplementar com o SUS

21 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Macroprojetos: 1.1 Aperfeiçoamento do modelo de prestação dos serviços e seu financiamento na saúde suplementar, com foco na qualidade; Garantia de acesso e qualidade assistencial 1.2 Aprimoramento do monitoramento do acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade; e 1.3 Avaliação de novos modelos de produtos: equilíbrio entre risco econômico e qualidade assistencial (VGBL; franquia e coparticipação). 21

22 Sustentabilidade Macroprojetos: 2.1 Aprimoramento das regras para comercialização e dos planos individuais e coletivos; e Sustentabilidade do setor 2.2 Estímulo à eficiência, à concorrência e à transparência, e da escolha empoderada dos consumidores. 22

23 Integração com o SUS Macroprojetos: 3.1 Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço; Integração dasaúde Suplementar com o SUS 3.2 Análise regionalizada da prestação dos serviços; e 3.3 Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações. 23

24 Aprimoramento das Interfaces Regulatórias Macroprojetos: 4.1 Desenvolvimento do processo de gestão de riscos institucionais; Aprimoramento das interfacesregulatórias 4.2 Aperfeiçoamento da relação institucional com o setor regulado; 4.3 Fortalecimento da articulação com os órgãos do Sistema Nacional de Defesa dos Consumidores, Ministério Público, Defensoria Pública e com o Poder Judiciário; e 4.4 Aprimoramento da Qualidade Regulatória. 24

25 Obrigada! Disque ANS: