15 anos da ANS O desafio de regular um mercado imperfeito

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1 15 anos da ANS O desafio de regular um mercado imperfeito Angélica Villa Nova De Avellar Du Rocher Carvalho Gerente-Geral de Análise Técnica da Presidência Brasília, 13 de abril de 2015

2 Sumário Sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar Evolução da regulação Dimensão do setor de planos privados de saúde Desafios e Perspectivas Agenda regulatória 2015/2016

3 Sistema de Saúde Brasileiro Sistema misto, em que o setor público e o privado coexistem no provimento, no financiamento, na demanda e na utilização dos serviços de saúde Sistema Único de Saúde (SUS), universal, integral, gratuito e financiado exclusivamente com recursos públicos (impostos e contribuições sociais) 200 milhões de habitantes. Financia quase 70% das internações hospitalares. Planos privados de assistência à saúde, de vinculação por contrato individual ou coletivo, financiado com recursos das famílias e/ou dos empregadores 51 milhões de beneficiários em planos de assistência médica. Planos de atenção a servidores públicos, civis e militares e seus dependentes, financiado com recursos públicos e dos próprios beneficiários. Pagamento direto do bolso. Fonte: A saúde no Brasil em Diretrizes para a prospecção estratégica do Sistema de Saúde Brasileiro. Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, P.196

4 Suplementar com cobertura duplicada Sistema público oferece cobertura integral dos serviços e com livre acesso, e os planos privados comercializam cobertura de serviços já cobertos no sistema público Suplementar: ocorre nos casos em que os elementos de sofisticação, como hotelaria, requintes de luxo, escolha de medicamento não genérico, que são comodidades de serviços, comumente chamadas top-up, são contratadas pelo plano privado porque o sistema público não as oferece. As pessoas compram em geral: acesso mais rápido aos serviços de saúde, rede e tipo de acomodação. Destaque para as consultas com especialistas, cirurgias eletivas e Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT). Cobertura DUPLICADA dos serviços Fonte: Santos, O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada Tese de Doutorado ENSP/Fiocruz. P.71

5 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país Marco Legal: Lei 9.656, de 03 de junho de 1998 Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

6 Dimensões da atuação da ANS

7 Evolução da Regulação

8 Evolução da Regulação

9 Evolução da Regulação FOCO NA SUSTENTABILIDADE DO SETOR MAIOR ÊNFASE NA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL REFINAMENTO DA REGULAÇÃO ECONÔMICA APERFEIÇOAMENTO DAS REGRAS = RECLAMAÇÕES COMO INSUMO REGULATÓRIO PARA MEDIDAS CAUTELARES 2015 Implementação das regras que dispõem respectivamente sobre regras para celebração dos contratos escritos firmados entre operadoras e prestadores; a definição de índice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas operadoras aos seus prestadores em situações específicas; e sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Implementação das regras de incentivo ao parto normal. Implementação do projeto Parto Adequado 3ª Agenda Regulatória 2015/2016

10 Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014) Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais Taxa de cobertura: 26,2% 21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais Taxa de cobertura: 11% Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014 Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico Receita: R$ 91,5 bilhões Receita: R$ 2,4 bilhões Despesa assistencial: 77,5 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhão Sinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6% Receita Média Mensal R$ 184,21 Receita Média Mensal: R$ 12,66 Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos) 280,3 milhões de consultas médicas 9,7 milhões de internações 763 milhões de exames complementares 56 milhões de terapias 10

11 Beneficiários de planos privados de assistência à saúde (Brasil, dez/2000-dez/2014) Fonte: SIB/ANS jan/

12 Taxa de cobertura dos planos de assistência médica por UF e municípios, set/2014 Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de saúde. Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/

13 Beneficiários de planos de Assistência Médica por modalidade da operadora (dez/2009 dez/2014) Fonte: ANS/Tabnet, abril/

14 Beneficiários de planos de Assistência Médica por faixa etária, segundo modalidade da operadora (dez/2014) Fonte: ANS/Tabnet, abril/

15 % de beneficiários não idosos e idosos, segundo modalidade da operadora (Brasil, dez/2014) 22% dos beneficiários de Autogestões são idosos Fonte: ANS/Tabnet, abril/

16 Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil, dez/1999-dez/2014) Fonte: Cadastro de Operadoras (CADOP), dez/

17 Receita, despesa e sinistralidade, segundo modalidade (Brasil, 2013) Modalidade da operadora Total R$ Despesa assistencial R$ Despesa administrativa R$ Sinistralidade % Total ,9 Operadoras médico-hospitalares ,7 Autogestão (1) ,6 Cooperativa médica ,5 Medicina de grupo ,3 Filantropia ,3 Seguradora especializada em saúde ,6 Operadoras exclusivamente odontológicas ,6 Cooperativa odontológica ,8 Odontologia de grupo ,3 Fonte: ANS/Tabnet, abril/

18 Desafios para a Saúde Suplementar

19 Construção da Agenda Regulatória 2015/2016 CONSOLIDAÇÃO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO Focos: Garantia de acesso e qualidade assistencial Sustentabilidade Integração com o SUS

20 Construção da Agenda Regulatória 2015/2016 Proposta pactuada entre os diretores: AGENDA VOLTADA À CONSOLIDAÇÃO, APRIMORAMENTO E MONITORAMENTO PERMANÊNCIA DE TRÊS EIXOS, com horizonte temporal ampliado: 1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL 2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR 3. INTEGRAÇÃO COM O SUS Dois macroprojetos por eixo, que permitam a integração institucional Árvores de problemas para os três eixos Verificação da execução dos projetos das agendas anteriores e pendências/ possibilidades, para construir projetos visando solucionar problemas detectados Estudos junto à OPAS complementam a Agenda Pactuação com a CAMSS 20

21 Agenda 2013/ Consulta Pública 21

22 Projetos de agendas anteriores: oportunidades 1.3 Estudar e incentivar a adoção, pelas operadoras de planos de saúde, de modelo assistencial centrado no Plano de Cuidado 1.5 Implantar o programa QUALISS de divulgação e de monitoramento da qualidade dos prestadores 5.4 Racionalizar os indicadores de qualidade 2.2 Desenvolver estudos sobre o impacto atual da regulação prudencial no setor e sobre modelos alternativos 2.4 Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes para planos individuais 2.5 Desenvolver estudos sobre mecanismos de transferência e compartilhamento de riscos e de rede Projetos 2.6 Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as OPMEs mais frequentes e estudar alternativas regulatórias 3.1 Avaliar e divulgar novas Sistemáticas de Remuneração de Hospitais que atuam na Saúde Suplementar 3.3 Aperfeiçoar as regras para o relacionamento entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços e profissionais de saúde. 4.1 Desenvolver estudos sobre a estrutura produtiva do setor 5.2 Disponibilizar as informações de contratos e documentos correlatos relativos aos beneficiários 5.6 Modelo de Fiscalização Coletiva 6.1 Continuar o desenvolvimento do RES 6.4 Construir mapa de utilização do SUS por parte dos beneficiários, como instrumento de regulação das operadoras de planos de saúde. Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais (AR 2011/12) Discussão sobre modelo de sistema de saúde nacional (AR 2011/12) 22

23 1. GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL 23

24 2. SUSTENTABILIDADE DO SETOR 24

25 3. INTEGRAÇÃO COM O SUS 25

26 Obrigada! Disque ANS:

27 Se precisar RN nº 355, de 12 de setembro de

28 RN nº 355, de 12 de setembro de 2014 Altera a Resolução Normativa nº 137, de14 de novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar e a Resolução Normativa nº 311, de 1º de novembro de 2012, que estabelece critérios mínimos para o exercício de cargo de administrador de operadora de planos privados de assistência à saúde, disciplina o procedimento para o seu cadastramento junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos X, XX, XXIII, XXIX do artigo 4º, e os incisos II do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 9º do Anexo I do Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 6º e a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 09 de setembro de 2014, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN altera a Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar e a Resolução Normativa nº 311, de 1º de novembro de 2012, que estabelece critérios mínimos para o exercício de cargo de administrador de operadora de planos privados de assistência à saúde, disciplina o procedimento para o seu cadastramento junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências. 28

29 RN nº 355, de 12 de setembro de 2014 Art. 2º A alínea "f" do inciso I do artigo 2º; as alíneas "e" e "j" do inciso II do artigo 2º; o inciso III do artigo 2º; a alínea "d" do inciso III do artigo 2º; o parágrafo único do artigo 12, bem como o parágrafo único do artigo 21, todos da Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006 passam a vigorar com a seguinte redação: "Art. 2º... I -... f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (NR)... II -... e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; (NR)... j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (NR)... 29

30 RN nº 355, de 12 de setembro de 2014 III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários: (NR)... d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (NR)... "Art º Os instituidores, patrocinadores e os mantenedores deverão guardar relação com o objeto do estatuto da autogestão, o qual não poderá permitir a participação de empresas que não guardem correlação entre si quanto ao seu ramo de atividade, sendo admitidas empresas fornecedoras participantes da cadeia produtiva do bem ou serviço oferecido pela empresa instituidora, quando esta for sua única contratante;" (NR)... 30

31 RN nº 355, de 12 de setembro de 2014 "Art º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da operadora;" (NR)... Art. 3º O artigo 12 e o artigo 21 da Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006 passam a vigorar acrescidos dos seguintes dispositivos: "Art º Na hipótese de os instituidores, patrocinadores e mantenedores pertencerem a um mesmo grupo econômico, é facultada a contratação de um plano coletivo gerido por uma única entidade de autogestão. 3º O conceito de grupo econômico para fins desta Resolução será regulamentado por meio de Instrução Normativa."... "Art

32 RN nº 355, de 12 de setembro de º As entidades de autogestão poderão oferecer cobertura em localidade diversa da área de atuação do produto aos beneficiários que estejam provisoriamente e por motivo de trabalho residindo naquela localidade, na forma de serviço adicional devidamente registrado ou contratado, até o limite de 10% (dez por cento) do total de beneficiários de carteira. Art. 4º A Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006 passa a vigorar acrescida do seguinte dispositivo: "Art. 11-A. Nas entidades de autogestão constituídas sob a forma de associação, não se considera reajuste aporte de recursos aprovado pelos associados na conformidade do estatuto da entidade, desde que a cobrança do aporte: I - seja dirigida apenas aos associados, não podendo incluir beneficiário do plano de saúde da entidade que não seja associado, tais como administradores, ex-administradores, empregados, ex-empregados, aposentados, pensionistas ou familiares, mesmo que dos associados; e II - seja feita de forma separada da cobrança da contraprestação pecuniária do plano de saúde. Art. 5º Revoga-se o 2º do artigo 2º da Resolução Normativa nº 311, de 1º de novembro de Art. 6º Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação. 32