Governança Corporativa e Controles Internos na Saúde Suplementar. Leandro Fonseca Diretor Adjunto de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE

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1 Governança Corporativa e Controles Internos na Saúde Suplementar Leandro Fonseca Diretor Adjunto de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE

2 Operação de Planos de Saúde Setor com vários agentes Consumidor/ Beneficiário Demanda por acesso aos serviços médicos Prestadores (Hosp./méd./SADT) Produtores (Equipamentos Medicamentos) Operadoras Regulação: cobertura, acesso, precificação ANS 2 e

3 Principais Parâmetros para a Regulação Setorial Parâmetros legais para definição dos produtos Cobertura: amplitude, rede, abrangência, carências e segmentações (ambulatorial, hospitalar c/ ou s/ obstetrícia, odontológica) Contratação: individual, coletivo ou coletivo por adesão Proibições de: Recontagem de carências Rescisão unilateral Exclusão de coberturas a DLP após 24 M 3

4 Principais Parâmetros para a Regulação Setorial Precificação não-perfeitamente ajustada ao risco Legislação limita a possibilidade de precificação perfeitamente ajustada ao risco, visando garantir o acesso/cobertura de pessoas de alto risco Regime mutualista com solidariedade intergeracional Prêmio varia apenas por faixa etária Dentro do grupo etário saudáveis subsidiam menos saudáveis Entre grupos etários jovens subsidiam idosos 4

5 Principais Parâmetros para a Regulação Setorial Regras de garantias e de intervenção Constituição de reservas técnicas e ativos garantidores Poder/dever de intervenção Direção Técnica Direção Fiscal Alienação compulsória de carteira Liquidação extrajudicial 5

6 Principais Parâmetros para a Regulação Setorial Peculiaridades em relação a outros tipos de seguro Semelhanças: Captação de recursos das famílias e empresas e administração destes recursos em regime mutualista Necessidade de provisões e gestão de risco para honrar coberturas contratadas de sinistros Diferenças: Probabilidade maior de sinistros Sem limite financeiro Cobertura variável e incorporação de novas tecnologias em saúde 6

7 Operação de Planos - Competências Competências em diferentes dimensões Subscrição Determinação de riscos e prêmios aceitáveis Comercialização Força de vendas (própria ou terceirizada) Serviços de saúde Prestados direta ou indiretamente (rede própria, credenciada ou referenciada) 7 Gestão (de risco; financeira; comercial; operacional; assistencial; da rede; de custos; de acesso; de comunicação; da saúde dos beneficiários)

8 Governança Corporativa Definição IBGC: Sistema pelo qual as organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre os proprietários, Conselho de Administração, Diretoria e órgãos de controle As boas práticas de governança convertem princípios em recomendações objetivas, alinhando interesses com o intuito de maximizar o valor gerado pela organização, contribuindo para sua longevidade 8

9 Governança Corporativa Princípios das boas práticas de governança Transparência Disponibilização de informações às partes interessadas Boa comunicação gera clima de confiança Equidade Respeito ao direito de todas as partes interessadas (i.e., minoritários, colaboradores, clientes, fornecedores) Prestação de contas (accountability) Responsabilidade pelos atos praticados no exercício dos mandatos Responsabilidade corporativa Busca pela perenidade das organizações incorporando considerações de ordem social e ambiental de longo prazo na definição dos negócios e da operação 9

10 Governança Corporativa 10

11 Controles Internos Boa governança depende de controles internos eficazes e eficientes Definição: conjunto de políticas e procedimentos que são desenvolvidos e operacionalizados para garantir razoável confiança a ser depositada nas demonstrações financeiras e nos seus processos correlatos Assegura a realização dos objetivos da organização Sistema dedicado ao monitoramento do cumprimento dos processos operacionais e financeiros e os riscos de não-conformidade Apuração da eficácia e da eficiência das operações Confiabilidade nos relatórios Cumprimento de leis e regulamentos aplicáveis 11

12 Controles Internos Benefícios à organização de boa estrutura de controles internos Para a Operação: Segregação de funções, com processos de trabalho mais claros e bem definidos Mitigação dos riscos operacionais Para a Gestão: Base informacional para indicadores de desempenho Processos de trabalho mais transparentes e alinhados com a estratégia da organização Processo contínuo de melhora Para o processo decisório executivo Decisões mais rápidas com base em informações confiáveis Definição clara das responsabilidades 12

13 Regulação e Boa Governança Regulação como indutora de boas práticas de governança Regras de Garantias Financeiras Gestão prudencial dos recursos Controle do ciclo operacional Regras de Garantias Assistenciais Controle os processos de trabalho Gestão do serviço prestado 13

14 Regulação Econômica Objetivos principais: mitigar o risco de insolvência e promover a sustentabilidade da assistência médica Risco Sistêmico Sobrecarga do Sistema Público Hospitais/Laboratórios Risco de Insolvência Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência 14 Beneficiário Risco de ficar sem assistência

15 Regulação de Garantias Financeiras Garantias Financeiras: - Proporcionais aos riscos assumidos; - Exigência de forma parcelada para operadoras que já atuavam no setor; - Possibilidade de aprovação de cálculo próprio Ativos Garantidores: - Parâmetros para aplicações em renda fixa, variável ou imóveis de acordo com critérios de liquidez e segurança; - Possibilidade de aplicação em fundos dedicados; - Ativos livres e desembaraçados de ônus ou gravames; - Dependem de autorização da ANS para movimentação (exceto PCR); 15

16 Regulação de Garantias Financeiras Registro nos Demonstrativos Financeiros: Transparência e segurança ATIVOS GARANTIDORES EFETIVAÇÃO FINANCEIRA PROVISÕES TÉCNICAS Obrigações Ativo Bens + Direitos Capital + Resultados Acumulados Passivo Patrimônio Recursos Próprios Mínimos 16 Vinculação dos Ativos Garantidores: Não afeta a propriedade dos ativos Efetividade e transparência do lastro financeiro Movimentação depende de autorização da ANS (exceto OPS no PCR)

17 Monitoramento Econômico Atividade essencialmente centrada na gestão de risco Gestão de risco: medidas preventivas a partir de dimensionamento de perdas potenciais Gestão = Informação = Controle. Eficiência na gestão de risco requer controle internos baseados em informações de qualidade e ações efetivas ANS exige informações financeiras de qualidade, promovendo e incentivando medidas preventivas, e monitorando as medidas corretivas 17

18 Monitoramento Econômico Ferramentas: Plano de Contas Demonstrações Contábeis DIOPS XML Trabalhos de auditoria Visita Técnica Relatórios de custódia 18 Ações regulatórias: PLAEF TAOEF Direção Fiscal Cancelamento de Registro Liquidação Extrajudicial

19 Monitoramento Econômico Dinâmica do monitoramento: Priorização risco e relevância. Avaliação dos controles internos e da qualidade das informações. Análise financeira garantias financeiras e ativos garantidores, liquidez e solvência. Análise econômica viabilidade operacional e administrativa. Desequilíbrios identificados devem ser tratados por alguma das ações regulatórias. 19

20 Monitoramento Econômico Drivers do monitoramento (RN316): Regular e correto envio do DIOPS e das demonstrações contábeis e PPA Apontamentos no PPA e nas auditorias das demonstrações Regularidade das garantias financeiras (lastro das provisões técnicas e vinculação dos ativos garantidores) Regularidade com as regras de Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA) e margem de solvência (MS) Desequilíbrios estruturais de liquidez corrente (CCL) Problemas de falta de pagamento a prestadores de serviços médicos Evasão significativa de beneficiários 20

21 Nova Fase da Regulação Econômica Apuração adequada do passivo e da situação patrimonial Plano de Contas: Ferramenta de controle e gestão econômico-financeira construção conjunta; simplificação de contas; manualização. Novidades: i) Regras para apropriação de despesas com rede própria ii) Criação da Provisão de Prêmios Não Ganhos (PPNG) iii) Intercâmbio eventual sem transitar pelo resultado iv) SPED previsto para 2014 Fim gradual dos ajustes econômicos para fins de PMA e MS: Fim da ativação de obrigações legais, aquisição de carteiras e Promo/Prev Parcimônia na baixa dos ajustes prazo de 7 anos Consideração do impacto na capitalização do setor mais 5 anos para MS Promo/Prev incentivo mais adequado via redução da necessidade de MS GT de Solvência discussão para aperfeiçoamento do atual regime de solvência no setor 21

22 Principais Desafios e Oportunidades do ponto de vista econômico para o setor Precificação Demanda em expansão - Bônus e ônus demográfico Custos crescentes Preço, frequência e incorporação de tecnologias Escala Relação com a cadeia produtiva Prestadores Produtores de equipamentos, medicamentos e OPME Iniciativas do Congresso 22

23 Agenda Regulatória 2013/2014 Sustentabilidade do setor NOVO Garantia de acesso e qualidade assistencial Relacionamento entre operadoras e prestadores NOVO Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Integração da Saúde Suplementar com o SUS Governança Regulatória NOVO 23

24 Obrigado! 24