Qualificação do Gasto em Saúde no Setor da Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar

Transcrição

1 Qualificação do Gasto em Saúde no Setor da Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar

2 Regulação do Setor de Saúde Suplementar Lei 9656 de 03/06/ Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Lei 9961 de 28/01/ Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS...atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (Art. 1º)

3 Regulação do Setor de Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. (Art. 3º da Lei 9961 )

4 Qualificação e Política de Regulação A ANS definiu como sua política de regulação a Política de Qualificação para o Setor de Saúde Suplementar, explicitando as finalidades para o setor, condensadas na diretriz mestre de fazer do setor um local de produção de Saúde.

5 Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006 A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a: I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde; II incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidado III incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; IV - aprimorar sua capacidade regulatória.

6 Estratégias da Política de Qualificação da Saúde Suplementar Aperfeiçoamento da regulação normativa e indutora da ANS Programa de Qualificação avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS Estímulo ao desenvolvimento Modelos de Atenção Integral à Saúde Articulação com MS em políticas e projetos e de Atenção à Saúde do SUS

7 Estratégias da Política de Qualificação da Saúde Suplementar Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnologia em saúde no país Fomento à pesquisa e publicações. Aprimoramento dos Sistemas de Informação Aproximação com os órgãos de Defesa do Consumidor

8 Aperfeiçoar a Regulação Normativa Revisar antigas e elaborar novas normas Monitorar o setor através de sistemas de informação e visitas técnicas Fiscalizar denuncias e de forma programada Estimular a reparação espontânea Estabelecer Termos de Ajustes de Conduta Aplicar penalidades (advertências, multas, etc) quando devidas Aperfeiçoar o regime de direção técnica e fiscal Proceder às liquidações com mínimo prejuízo ao beneficiário

9 Aperfeiçoar a Regulação Indutora Transformar as Op. em gestoras de saúde Fazer com as Op. tenham maior compromisso com a produção da saúde Induzir à transformação do modelo assistencial Induzir o uso da informação como insumo estratégico de gestão Avaliar o desempenho das Op. não apenas para classificar Avaliar para detectar problemas e oportunizar a superação destes

10 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Avaliação das Operadoras Avaliação de desempenho pelo IDSS com foco na Saúde Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário Índice de Desempenho de Estrutura e Operação 10% 10% Índice de Desempenho da Atenção à Saúde 50% 30% Índice de Desempenho Econômico- Financeiro

11 Gastos em Saúde e os Modelos Assistenciais Umas das formas de entender os gastos em saúde é entender como está organizada a produção de serviços de saúde ou Como estão organizados os Modelos Assistenciais ou Modelos de Atenção à Saúde

12 Características do principal modelo assistencial do setor de Saúde Suplementar Saúde como ausência de doenças Doenças apenas como lesões ou alterações do corpo biológico Não consideração de outros determinantes da saúde-doença Centralidade da produção de procedimentos reparadores Fragmentação do cuidado Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora

13 Características do principal modelo assistencial do setor de Saúde Suplementar Atenção a partir da demanda espontânea Centralidade da atenção médica Utilização crescente da medicina especializada Centralidade da atenção hospitalar Incorporação acrítica de novas tecnologias Consumo excessivo de procedimentos de alto custo Aumento crescente de procedimentos por pessoa (consultas, exames, terapias e internações) Não avaliação sistemática de resultados

14 Características do principal modelo assistencial do setor de Saúde Suplementar Gasta muito e sem necessidade Consegue poucos resultados Contribui pouco na melhoria da saúde Baixa Eficiência Baixa Eficácia Baixa Efetividade

15 Modelos Assistenciais parciais Para uma concepção restrita de saúde basta Modelos que ofertem procedimentos de diagnóstico, tratamento e reabilitação ASSISTÊNCIA EM SAÙDE

16 Saúde na Constituição de 1988 Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

17 Concepção ampliada de Saúde Saúde como direito social e de cidadania Saúde é um bem indissociável da vida, um valor de uso que confere graus de bem-estar e autonomia ao viver das pessoas Saúde como resultante das condições de alimentação, moradia, saneamento e meio ambiente, educação, trabalho e renda, lazer e cultura Saúde não é mera ausência de doenças e não é conseguida apenas com a reparação do corpo biológico

18 De Modelos Assistenciais parciais para Modelos de Atenção Integral à Saúde Para uma concepção ampliada de saúde é necessário Modelos que articulem e integrem uma gama de ações de promoção, proteção, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação nos vários níveis de complexidade Atenção Integral à Saúde

19 De Modelos Assistenciais parciais para Modelos de Atenção Integral à Saúde Integralidade do cuidado - produção de ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, controle, tratamento e reabilitação Atuação em Rede - articular e integrar a atenção ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência e emergência, apoio diagnósticos e terapias Implementar o trabalho em equipe e multidisciplinar, incorporando outros profissionais não médicos

20 De Modelos Assistenciais parciais para Modelos de Atenção Integral à Saúde Aumentar o vínculo e a responsabilização entre profissionais de saúde e os usuários Melhorar e humanizar o acesso implementar o Acolhimento Aumentar a qualidade da atenção (ações coordenadas, continuidade, maior resolubilidade e satisfação) Profissionalizar e democratizar os serviços Aumentar a participação e o controle por parte dos Beneficiários

21 De Modelos Assistenciais parciais para Modelos de Atenção Integral à Saúde Otimizar gastos segundo necessidades Aumentar e qualificar os resultados Contribuir mais na melhoria da saúde Aumentar a Eficiência Aumentar a Eficácia Aumentar efetividade

22 A qualificação do gasto no setor de Saúde Suplementar A ANS, por meio de sua Política de Qualificação, ao induzir a mudança dos modelos assistenciais parciais para modelos de Atenção Integral à Saúde, com ênfase nas ações de promoção e prevenção; ao avaliar desempenhos da operadoras com ênfase na Atenção à Saúde, ao contribuir para uma política de avaliação e incorporação tecnológica em saúde no país e ao buscar articular políticas e projetos de Atenção com o Ministério da Saúde, visa, também, a maior eficiência dos gastos com saúde no Setor de Saúde Suplementar.

23 APOSTA DA ATUAL GESTÃO DA ANS Construção de um setor da saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde. Um setor que seja centrado no usuário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade, que tenha uma concepção includente de todos os profissionais de saúde, que respeite o controle social, que esteja articulado com o Ministério da Saúde e cujo órgão regulador esteja também preocupado com a qualificação de seu processo regulatório. Dr. Fausto Pereira dos Santos Diretor Presidente da ANS