349 Cooperativas. 1 Confederação Nacional. 1 Confederação Regional. 15 Federações Institucionais. 1 Central Nacional

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2 Sistema Unimed 297 Operadoras (30% das operadoras de saúde) 37 Prestadoras 15 Federações Institucionais 349 Cooperativas 1 Confederação Nacional 1 Confederação Regional 1 Central Nacional 32 Federações 314 Singulares Fonte: CADU - Unimed do Brasil 2016_competência 2/2016 PORTES 39 11% GRANDE PORTE (acima de beneficiários) % MÉDIO PORTE (de a beneficiários) % PEQUENO PORTE (até beneficiários)

3 Panorama do Sistema Unimed Maior cooperativa médica do mundo Presente em 84% do território brasileiro Está entre as marcas mais valiosas do Brasil 19 milhões de beneficiários 113 mil Cooperados 649 Recursos Próprios Fonte: Panorama Saúde em Números - Unimed do Brasil março de 2016

4 Intercâmbio Nacional INTERNAÇÕES Quantidade: 828 mil Transações Financeiras: R$6,3 bilhões Representatividade Financeira: 45% EXAMES Quantidade: 152 milhões Transações Financeiras: Representatividade Financeira: 43% R$5,9 bilhões CONSULTAS Quantidade: 24 milhões Transações Financeiras: R$1,7 bilhão Representatividade Financeira: 12%

5 Comitê Nacional de Intercâmbio O Comitê Nacional de Intercâmbio criado pela Unimed do Brasil - Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, na conformidade do que dispõem os artigos 3º e 6º da Norma Derivada Nº 006/96 tem como objetivo manter atualizado o Manual de Intercâmbio Nacional, dispondo para esse fim, das seguintes competências: a) Elaboração de projetos e/ou propostas de alteração da Norma Derivada Nº 006/96 e do Manual de Intercâmbio Nacional a serem encaminhados à deliberação do Fórum Unimed e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo b) Encaminhamento ao diretor da Unimed do Brasil, cujas funções contemplem a gestão da marca Unimed, os casos de uso irregular ou indevido da marca em Carteiras de Identificação/Cartão Magnético, Protocolo de Transações Unimed (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a ser desenvolvido pela Unimed do Brasil para as devidas providências c) Emissão de parecer sobre questões relativas ao Intercâmbio, quando solicitado d) Responsabilidade pelo acompanhamento da implantação efetiva do Manual de Intercâmbio Nacional, bem como pela coordenação da sua operacionalização, por meio das Federações Estaduais ou Regionais e das Unimeds Singulares Fonte: Manual de Intercâmbio Nacional versão 8.1

6 Principais Ações do Comitê Nacional de Intercâmbio Atualização e revisão do Manual de Intercâmbio Nacional: atender a legislação vigente e modernizar toda a operação do Intercâmbio Nacional, na busca da evolução tecnológica que atenda as necessidades do Sistema Unimed Desenvolvimento de novos indicadores e metodologia na avaliação do Ranking de Intercâmbio Melhorias da ferramenta AJIUS Interface com a Equipe de Relacionamento com Unimeds da área de Intercâmbio Eventos técnicos no Sistema Unimed

7 Principais Ações do Comitê Nacional de Intercâmbio Ações de Integração Técnica e Operacional para o Sistema Unimed interagindo com outros Comitês, Comissões, Grupos Técnicos e áreas Internas Definições de escopos de projetos para o Intercâmbio Nacional Feedback de evolução de todas as ações que envolvam a área de Tecnologia Convocação de Unimeds para participação na Mesa de Negociação Planejamento Estratégico anual

8 Comitês Correlatos Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed Comitê Consultivo CONENFA Comitê Técnico Nacional Produtos Médicos CTNPM Comissão de Honorários Médicos Comissão do PTU Comitê de Apoio à Tecnologia da Informação - CATI Comitê Contábil e Financeiro Comitê Jurídico e Regulatório Comissão Nacional de Adequação de Rede Comitê das Câmaras Técnicas Grupo Técnico Contas médicas e Rede de Prestadores (sob demanda) Reunião Técnico Operacional RTO Central Nacional Unimed Grupo Permanente de Atendimento GPA/ NAC e EST Central Nacional Unimed

9 Atualização dos Processos de Intercâmbio Manual de Intercâmbio Nacional Alterações para atender a RN nº 395 Demonstração dos fluxos das principais regras de atendimento Desburocratização do processo Qualidade e agilidade no atendimento

10 Resolução Normativa nº 395/ ATENDIMENTO PRESENCIAL As operadoras de médio e grande porte (exceto operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões) devem disponibilizar unidade de atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos. 2 ATENDIMENTO TELEFÔNICO As operadoras de grande porte (mais de 100 mil beneficiários) deverão oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24h, sete dias por semana. Para operadoras de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, o atendimento telefônico deve ser feito em horário comercial durante os dias úteis. Fonte: site da ANS (

11 Resolução Normativa nº 395/ PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A operadora deve fornecer número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. 4 PRAZO PARA RESPOSTA ÀS SOLICITAÇÕES DE ATENDIMENTO A norma estabelece prazo para que a operadora dê a resposta sobre a solicitação de procedimento ou serviço apresentada pelo consumidor (quando não for possível fornecer resposta imediata); em qualquer hipótese, o atendimento às solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial deve ser concluído dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS (previstos pela RN nº 259/2011). Fonte: site da ANS (

12 Resolução Normativa nº 395/ NEGATIVA DE ATENDIMENTO Quando a operadora negar o procedimento ou serviço, deverá informar detalhadamente ao beneficiário o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique; o beneficiário pode pedir o envio dessas informações por escrito no prazo máximo de 24h; o beneficiário também poderá requerer nova análise da sua solicitação e, se a operadora dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração. 6 MULTA A RN estabelece multa de R$ 30 mil para a operadora que não observar as regras dispostas na normativa. E caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também será aplicada multa, em valores que vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Fonte: site da ANS (

13 Nova atribuição às Ouvidorias das operadoras é definida pela RN nº 395/2016 Aos beneficiários será garantida a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, a qual será apreciada pela Ouvidoria da operadora ou representante institucional. As respostas para as solicitações dos beneficiários devem ser prestadas imediatamente ou conforme estipulado pela RN nº 259/2011, que dispõe sobre prazos máximos para a garantia de atendimento. As Ouvidorias passaram a ser o canal institucional para reanálise do atendimento às solicitações de cunho assistencial, sendo ampliada as competências originalmente definidas pela RN nº 323/2013, que estabeleceu que essa unidade organizacional tem a atribuição de assegurar a estrita observância das normas relativas aos direitos dos beneficiários. A possibilidade de pedido de reanálise pelos beneficiários em qualquer modalidade de contratação, passam a não ser tratados pelo prazo estabelecido na RN nº 323/13, sendo obrigatório o cumprimento dos prazos da RN nº 259 no atendimento às solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, ainda que seja procedida a reanálise pela Ouvidoria. Fonte: site da ANS (

14 Prazos da RN nº 259/2011 Serviço Prazo Máximo (dias úteis) Serviço Prazo Máximo (dias úteis) Consulta básica pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete) Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três) Consulta nas demais especialidades médicas 14 (catorze) Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez) Consulta/ sessão com fonoaudiólogo Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez) 10 (dez) Procedimentos de alta complexidade PAC Atendimento em regime de hospital-dia 21 (vinte e um) 10 (dez) Consulta/ sessão com psicólogo Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez) 10 (dez) Atendimento em regime de internação eletiva Urgência e emergência 21 (vinte e um) Imediato Consulta/ sessão com fisioterapeuta Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgiãodentista 10 (dez) 07 (sete) Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento Fonte: site da ANS (

15 Impactos da RN 395/2016 no Intercâmbio Nacional Adequar os prazos na redação do Manual de Intercâmbio Nacional para vigência a partir de 14/05/2016, processo operacional de autorização entre as Unimeds Ajustar o Rol de Procedimentos da Unimed do Brasil de acordo com a descrição da ANS Ajustar os prazos no WSD (ferramenta que trafega as transações) Desenvolver sistema entre as Unimeds para atender a exigência do protocolo que deve ser emitido pela Unimed Origem, conforme ficha técnica definida pela ANS (rastreabilidade) Negativa de atendimento com prazo máximo 24 horas Requerimento de reanálise apreciada pela Ouvidoria da operadora, respondendo no prazo previsto pela RN 259

16 Proposta - Manual de Intercâmbio Nacional Descrição Prazo para realização RN ANS Prazo para resposta à solicitação RN ANS Proposta para o MIN para atender a Resolução Unimed Executora Unimed Origem Total do Prazo Junta Médica Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial Atendimento em regime de hospital-dia Procedimentos de Alta Complexidade PAC (medicamentos quimioterápicos e com diretrizes de utilização) Atendimento em regime de internação eletiva Até 3 dias úteis Até 10 dias úteis Até 10 dias úteis Até 21 dias úteis Até 21 dias úteis Até 3 dias úteis Até 5 dias úteis Até 5 dias úteis Até 10 dias úteis Até 10 dias úteis Baixo Risco 02 dias úteis 02 dias úteis 04 dias úteis 04 dias úteis Baixo Risco 02 dias Úteis 02 dias úteis 04 dias úteis 04 dias úteis Imediato 04 dias úteis ou imediato 04 dias Úteis 08 dias Úteis 08 dias Úteis Urgência e emergência Imediato Imediato Imediato Imediato Imediato Deverá ser solicitada dentro do prazo de resposta estabelecido pela RN 395, com prazo máximo de conclusão de 21 dias úteis a contar da data de entrada do processo na Unimed, conforme RN 259

17 Expectativas do Comitê Nacional de Intercâmbio em relação às Ouvidorias do Sistema Unimed Estreitar o relacionamento com os representantes das respectivas Unimeds e Federações nos Comitê de Intercâmbio, dando conhecimento do gerenciamento das demandas de reanálise que passam pelas Ouvidorias Acompanhar os prazos de resposta dos beneficiários em intercâmbio, atendidos e repassados, mapeando as fragilidades dos processos internos da sua operadora A partir das demandas de reanálises, compartilhar com os demais Comitês as recomendações efetuadas pelas ouvidorias visando melhorias do processo operacional e técnico das operadoras Fornecer material que possa munir e auxiliar na qualificação do trabalho das auditorias médicas e administrativas, e das áreas de intercâmbio das operadoras Integração efetiva aos demais Comitês para desenvolvimento de ações conjuntas

18 Principais Objetivos da Ouvidoria ACOLHER Presteza Cortesia PROPOR EXERCER Transparência Clareza Segurança das informações Racionalização Melhoria contínua

19 Resultado esperado pelas Ouvidorias A ouvidoria possibilita grandes mudanças de paradigmas, quando encarada como um processo de aprendizagem contínua, não tem respostas prontas pois lida com um universo de possibilidades multifacetado. Espera-se que as ouvidoria atuem como instrumentos de avaliações dos processos internos das Unimeds, que com suas recomendações provoquem melhorias no atendimento aos beneficiários. Para uma atuação mais estratégica é imprescindível que os ouvidores conheçam com profundidade os problemas do Sistema Unimed e busquem soluções em todas dimensões, que possam agregar valor à Marca e ampliar a satisfação dos beneficiários.

20 Superar a ilusão de que se pode prever o futuro é um momento de grande libertação. O máximo possível é desenvolver a capacidade de responder à única certeza na vida - que é a incerteza. O desenvolvimento dessa capacidade é o propósito da estratégia. John Browne - presidente da Royal Academy of Engineering Obrigada! Maria Cecília de Oliveira Gestora do Intercâmbio Unimed do Brasil