Fiscalização Planejada Programa de Execução 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 26 de Junho 2002

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1 Fiscalização Planejada Programa de Execução 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 26 de Junho 2002 Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins Diretoria de Fiscalização - DIFIS 128

2 Estrutura Organizacional- DIFIS Gabinete Diretoria de Fiscalização Assessoria Técnica Gerência-Geral de Atendimento ao consumidor Gerência-Geral de Fiscalização Descentralizada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência de Operações de Atendimento Gerência de Operações Descentralizadas Assessoria de Instrução e Analise Gerência de Operações de Fiscalização Pará Ceará Bahia Distrito Federal Minas Gerais Rio Grande do Sul Rio de Janeiro São Paulo AM AC MA AL SE GO MS ES SC PR AP RR PI PB PE MT TO RO RN 129

3 Relação entre os programas Cidadania Ativa e Olho Vivo Gabinete Diretoria de Fiscalização Assessoria Técnica Diretor Adjunto Programa Cidadania Ativa Gerência de Operações de Atendimento Gerência-Geral de Atendimento ao Consumidor Gerência de Operações Descentralizadas Gerência- Geral de Fiscalização Descentraliza da NURAFs Assessoria de Instrução e Análise Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Programa Olho Vivo Gerência de Operações de Fiscalização Metodologia/ Indicadores Sistema Nacional de Atendimento ao Consumidor Disque-ANS DIOPE, DIGES, DIPRO, DIDES, Procuradoria Dados Tratamento Estatístico Programa de Fiscalização 130

4 Fiscalização Planejada Objetivos Diretos 1. Promover a adequação das condições de funcionamento das operadoras, de oferecimento dos produtos e da prestação dos serviços, aos dispositivos legais, incluindo os princípios e parâmetros adotados pela ANS. 2. Desestimular as práticas infrativas ao mostrar ao mercado que a ANS detém condições de desenvolver e aplicar, de forma efetiva, um programa de fiscalização pró-ativa, instrumento de maior abrangência na correção e prevenção de práticas ilegais do mercado. 3. Reduzir progressivamente o número de denúncias de consumidores de planos de saúde, e, consequentemente, a quantidade de processos administrativos que tramitam na ANS. 131

5 Fiscalização Planejada Objetivos Indiretos 4. Orientar as operadoras quanto à aplicação das normas estabelecidas, prevenindo quanto às irregularidades e aos riscos de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência. 5. Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos para que a Diretoria de Fiscalização oriente as áreas de atendimento ao consumidor e avalie a efetividade do modelo de fiscalização implementado. 132

6 Fiscalização Planejada Competência Regimental Resolução Diretoria Colegiada-RDC 95, DE 30 DE JANEIRO DE 2002 Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências. Art. 32. À Gerência-Geral de Fiscalização Planejada compete: I - receber, analisar e responder às consultas e denúncias de consumidores,...; II -fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços com relação ao cumprimento...; III - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde suplementar; IV -implantar programas de fiscalização sistemática; V - emitir pareceres. Art. 33. À Gerencia de Operações de Fiscalização compete: I- executar as atividades de fiscalização proativa da Gerência-Geral de Fiscalização Planejada; II - elaborar o plano de trabalho de fiscalização, a partir de identificação de amostras representativas do mercado de saúde suplementar; III - realizar as diligências fiscalizatórias definidas no plano de trabalho elaborado e aprovado; IV - realizar as diligências fiscalizatórias decorrentes dos processos administrativos...; V - elaborar relatórios descritivos e analíticos referentes às ações de fiscalização realizadas, com subsídios ao julgamento das práticas infrativas verificadas, quando for o caso. 133

7 Fiscalização Planejada Principais Características AMPLIADA Toda operadora de plano de saúde do País é registrada na ANS. PERMANENTE Pode ser fiscalizada a qualquer momento. INTEGRAL Para verificação integral da Legislação aplicável ao setor. 134

8 Sistema de Seleção das Operadoras O sistema cria a possibilidade de listar as operadoras por grau de risco, permitindo a seleção automática da amostra. Para efeito da primeira seleção amostral, não foram consideradas as operadoras em Regime Especial (Direção Fiscal, Direção Técnica ou Liquidação Extrajudicial), com Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, com Plano de Recuperação, além de operadoras que mudaram de endereço sem a devida comunicação à ANS. 135

9 Sistema de Seleção das Operadoras O programa desenvolvido visa operacionalizar a atividade de fiscalização planejada por meio de um sistema de qualificação das operadoras pela freqüência de ocorrências (denúncias e representações). Este sistema estabelece um coeficiente de risco, resultante de um método de pontuação dividido pelo número de beneficiários. Também foram desconsideradas, num primeiro momento, as operadoras exclusivas de planos odontológicos e aquelas que só operam com a modalidade de contratação coletivo empresarial por apresentarem um menor grau de risco para os beneficiários. 136

10 Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco Para determinação do coeficiente de risco foi desenvolvido um banco de dados com informações de sistemas e de relatórios gerenciais das respectivas áreas da ANS. - Sistema SCP : março/2002 (DIFIS) - Sistema SIPAR: março/2002 (DIDES/GEINF) - Sistema Disque-ANS : setembro/2001 a março/2002 (DIFIS/GGCON) - SIG/Número de beneficiários: março/2002 (DIDES/GEINF) - Relatório dos NURAFs (SCD): março/2002 (DIFIS/GEDES) - Relatório das operadoras ativas: abril/2002 (DIOPE) - Relatório de representações: abril/2002 (DIFIS) 137

11 Fórmula de Cálculo do Coeficiente de Risco Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários Onde: Fator de Risco = (denúncias + processos + representações) x (peso atribuído à modalidade de contratação) x (peso atribuído à classificação das operadoras). Denúncias = Disque-ANS + NURAFs Processos = Sistema de Controle de Processos - SCP e Sistema de Protocolo e Arquivo - SIPAR Representações = DIPRO +DIOPE + DIDES Peso 2 (maior risco): - segmento de medicina de Grupo (MG), Cooperativa Médica (CM), Seguradoras(SE), Filantropia (FIL), Autogestão Não-Patrocinada (ANP) e Administradora (ADM) - modalidades de contratação Individual/Familiar (F), Coletiva por Adesão (CA) e sem produto cadastrado na ANS. Peso 1 (menor risco): - segmento de Autogestão Patrocinada - modalidade de contratação Coletiva Empresarial 138

12 Fiscalização Planejada OPERADORAS ATIVAS COM REGISTRO NA ANS Operadoras Quantidade 1 de Planos Médico-Hospitalares Com Registro de Beneficiários Sem Registro de Beneficiários Exclusivas de Planos Odontológicos 688 TOTAL OBS.:Foram encontradas cerca de 140 operadoras com denúncias, que não constam dos registros da ANS. 139

13 de Beneficiários de Operadoras Programa de Fiscalização Planejada a a acima de Faixa de Beneficiários 140 Beneficiários - Operadoras

14 Fiscalização Planejada OPERADORAS DE PLANOS MEDICO-HOSPITALARES REGISTRADAS NA ANS COM NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS OPERADORAS BENEFICIÁRIOS FAIXA % % Grandes 56 3, ,3 Médias , ,6 Pequenas , ,1 Total

15 142

16 Amostra Inicial Região Geográfica UF Quant. Operadora nº Classificação Beneficiários Denúncias Disk ANS de Diligências dos NURAFs de Processos SCP Denúncias Rede Credenciada Representações Total Pontos Pontos Beneficiários (*) SUDESTE ES 5 3 MG 1 AP 1 CM TOTAL , Autos de Infração MG 21 4 MG 1 AP 16 CM TOTAL , RJ 25 9 MG 3 AP 2 ANP 9 CM 2 SE TOTAL , SP MG 5 AP 4 ANP 22 CM 6 SE 1 ADM 1 FIL TOTAL ,

17 Amostra Inicial Região Geográfica UF Quant. Operadora nº Classificação Beneficiários Denúncias Disk ANS de Diligências dos NURAFs de Processos SCP Denúncias Rede Credenciada Representações Total Pontos Pontos Beneficiários (*) Autos de Infração SUL PR 11 7 MG 3 CM 1 SE TOTAL , RS 7 6 MG 1 CM TOTAL , SC 7 3 MG 4 CM TOTAL , CENTRO OESTE DF 7 2 MG 1 CM 4 AP TOTAL , GO 2 1 CM 1 AP TOTAL , MT 3 1 MG 2 CM TOTAL ,

18 Amostra Inicial Região Geográfica UF Quant. Operadora nº Classificação Beneficiários Denúncias Disk ANS de Diligências dos NURAFs de Processos SCP Denúncias Rede Credenciada Representações Total Pontos Pontos Beneficiários (*) Autos de Infração NORTE AM 2 1 MG 1 CM TOTAL , RO 2 2 CM TOTAL , NORDESTE MA 2 1 CM 1 MG TOTAL , AL 2 2 CM TOTAL , BA 9 3 MG 5 CM 1 FIL TOTAL , CE 5 2 MG 3 CM TOTAL , PA 3 1 MG 1 CM 1 AP TOTAL , PB 5 1 MG 3 CM 1 ANP TOTAL , PE 5 2 MG 3 CM TOTAL , PI 5 2 MG 3 CM TOTAL , RN 1 1 CM TOTAL ,

19 Plano de Execução Roteiro de Fiscalização: -Aspectos Gerais da Operadora - Situação Contábil e Econômico- Financeira - Aspectos Gerais e Específicos dos produtos Ação Fiscal Punição (Função Saneadora) Prevenção (Função Pedagógica) 146

20 Modelo de Relatório RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO 001/00/2001 Processo Administrativo nº / OPERADORA: Assist. Médica e Hospitalar Ltda. NOME FANTASIA: SAÚDE NÚMERO DE REGISTRO PROVISÓRIO DA OPERADORA: PERÍODO DE FISCALIZAÇÃO: EQUIPE RESPONSÁVEL: CONTEÚDO 1. APRESENTAÇÃO 2. FISCALIZAÇÃO DA OPERADORA 2.1 Dados da Operadora 2.2 Desconformidade legal 3. FISCALIZAÇÃO DOS PRODUTOS 3.1 Produtos Analisados 3.2 Desconformidade Legal Aspectos Gerais dos Produtos Produtos Produto I Produto II Produto III Produto IV Produto V 4. CONCLUSÕES 147