Notificação de Intermediação Preliminar. Instrumento para solucionar conflitos entre beneficiários e Operadoras

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1 Notificação de Intermediação Preliminar Instrumento para solucionar conflitos entre beneficiários e Operadoras

2 NIP NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR Toda demanda recepcionada pela ANS em todos os canais de atendimento (formulário eletrônico, atendimento pessoal e disque ANS) será automaticamente registrada no procedimento da NIP A NIP pode ser classificada como: Assistencial: casos de toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial Não assistencial: outros temas passíveis de intermediação que afetem o beneficiário

3 NIP - HISTÓRICO Instituída pela RN n 226/2010 Notificação de Investigação Preliminar Solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras nas demandas de negativas de cobertura assistencial (médicos, clínicas, laboratórios e hospitais) Operadoras informadas pela ANS via Adesão voluntária das Operadoras

4 NIP - HISTÓRICO Alterada pela RN n 343/2013 Notificação de Intermediação Preliminar Solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras em demandas assistenciais e não assistenciais Demandas informadas pela ANS à Operadora através de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na internet Obrigatório para todas as Operadoras e Administradoras de benefícios

5 NIP - HISTÓRICO POSIÇÃO ATUAL: Publicada a RN n 388/2015: unificada a Norma da NIP (RN 343) com a Norma dos processos administrativos (RN 48) NIP: Fase Pré-Processual Conceito: Resolução extrajudicial de conflitos da ANS processo automatizado visando a solução dos conflitos entre beneficiários e Operadoras Objetivo: Tornar o processo de fiscalização da ANS mais racional, célere e eficiente

6 FLUXO DAS DEMANDAS NIP 1) NOTIFICAÇÃO PRELIMINAR: Operadora notificada - consulta diariamente o espaço destinado no site da ANS Ciência da demanda, busca informações sobre a reclamação, entra em contato com os envolvidos (beneficiário, interlocutor ou prestador - médicos, clínicas, laboratórios e hospitais) Prazos para solução da demanda: Assistencial: até 5 dias úteis Não assistencial: até 10 dias úteis

7 FLUXO DAS DEMANDAS NIP Resposta da Operadora à ANS em até 10 dias úteis: 1. Respostas claras com conteúdo 2. Anexar todos os documentos necessários para análise da demanda Elementos Mínimos 3. Comprovação de contato com o beneficiário (*) 4. Solução ou não cabimento da demanda 5. Comprovação da devolução em dobro quando ocorrer cobranças indevidas (RN 337) 6. CCO código de controle operacional do beneficiário no SIB/ANS

8 ELEMENTOS MÍNIMOS Area_da_Operadora/NIP/Orientacao-NIP-quadro-documentos-minimos-NIP- ASSISTENCIAL.pdf

9 ELEMENTOS MÍNIMOS

10 FLUXO DAS DEMANDAS NIP (*) Comprovação de contato com o beneficiário: Cópia de Telegrama Áudio das ligações Relato das ligações com data, hora e contato DEMANDA INATIVA: Considerada resolvida - caso o beneficiário, dentro dos 10 (dez) dias subsequentes a resposta da Operadora: I - informe que o conflito foi solucionado pela operadora; ou II - não efetue contato de retorno junto à ANS

11 FLUXO DAS DEMANDAS NIP 2) Análise Fiscalizatória: Verificação dos elementos apresentados pelo beneficiário e pela operadora no âmbito da mediação do conflito, confirmando, ao final, se a demanda foi efetivamente resolvida DEMANDA: I não procedente II resolvida através da reparação voluntária e eficaz - RVE III não resolvida encaminhada ao núcleo de fiscalização IV- beneficiário não pertence à operadora V- demanda em duplicidade VI insuficiência de dados para identificação do beneficiário

12 PERCENTUAL DE DEMANDAS Gráfico 19 - Distribuição percentual de demandas NIP, por natureza da demanda (Brasil - janeiromarço/2015 e janeiro-março/2016) Assistencial 68,7% Não Assistencial 31,3% Assistencial 59,1% Não Assistencial 40,9% 2015 Fonte: Tabnet/ANS/MS - 29/04/2016 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/ : 68,7% Assistencial 2016: 59,1% Assistencial 31,3% Não Assistencial 40,9% Não Assistencial

13 DEMANDAS ASSSITENCIAIS - SUBTEMAS Gráfico 20 - Distribuição percentual de demandas NIP assistenciais, por subtema da demanda (Brasil - janeiro-março/2015 e janeiro-março/2016) 1,4% 0,9% 2,63% 1,30% 10,3% 15,3% 11,3% 9,4% 45,2% 11,17% 42,06% 21,5% 12,21% 15,27% 2015 Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-participação e outros) Prazos Máximos para Atendimento Rol de Procedimentos e Coberturas (geográfica e assistencial) Rede de Atendimento (rede conveniada) Reembolso Carência Doença ou Lesão Preexistente, Cobertura Parcial Temporária e Agravo Fonte: Tabnet/ANS/MS - 27/04/2016 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/

14 DEMANDAS ASSISTENCIAIS E ÍNDICE DE RESOLUTIVIDADE Fonte: Tabnet/ANS/MS - 29/04/2016 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2016 Nota: Para o cálculo do Índice de Resolutividade inclui-se as demandas NIP cuja natureza é não informada.

15 EXEMPLOS DE DEMANDAS 1) DEMANDA ASSISTENCIAL INATIVA: Beneficiário informa que teve seu procedimento negado em razão de não preencher a Diretriz de Utilização do Rol da ANS Documentos anexados: Resposta da Operadora Termo de comunicação de negativa de procedimento Protocolo de solicitação de procedimento com justificativa médica Diretriz de utilização da ANS

16 EXEMPLOS DE DEMANDAS 2) DEMANDA ASSISTENCIAL INATIVA: Interlocutor informa que beneficiário estava em Hospital aguardando remoção para realizar transferência para continuidade do tratamento em caráter de urgência Documentos anexados: Resposta da Operadora beneficiário transferido assim que possível ambulância e profissional para acompanhamento Comprovante da transferência Guia de internação no Hospital de destino

17 EXEMPLOS DE DEMANDAS 3) DEMANDA ASSISTENCIAL INATIVA: Interlocutor informa que tentou agendamento com o profissional X, porém o mesmo estava sem agenda Documentos anexados: Resposta da Operadora cumprimento da Resolução de garantia de atendimento Relatório de consultas realizadas com demais profissionais da especialidade solicitada

18 EXEMPLOS DE DEMANDAS 4) DEMANDA NÃO ASSISTENCIAL INATIVA: Consumidor solicitou portabilidade e foi informado do prazo de aceitação por parte da Operadora Resposta da Operadora: Informou que estava cumprindo o prazo estipulado pela Resolução Normativa referente à Portabilidade OBS.: consumidor desistiu da portabilidade

19 EXEMPLOS DE DEMANDAS 5) DEMANDA ASSISTENCIAL NÃO PROCEDENTE: Beneficiário informa que necessita realizar sessões de psicologia, se enquadra na diretriz de utilização da ANS, porém a Operadora negou a realização dos procedimentos Documentos anexados: Resposta da Operadora optou por liberar a realização Proposta de Adesão e contrato do beneficiário Solicitação do procedimento em questão Guia de autorização

20 EXEMPLOS DE DEMANDAS 6) DEMANDA ASSISTENCIAL NÃO PROCEDENTE: Beneficiário informa que necessita realizar procedimento, porém foi negado por estar cumprindo carência. Beneficiário alega ter feito portabilidade Documentos anexados: Resposta da Operadora não houve portabilidade por incompatibilidade de planos, apenas isenção de 60 dias de carência Proposta de Adesão, Contrato e Entrevista Qualificada Telegrama de contato com o beneficiário Consulta da portabilidade feita no site da ANS

21 EXEMPLOS DE DEMANDAS 7) DEMANDA ASSISTENCIAL NÃO PROCEDENTE: Beneficiário informa que necessita agendar consulta com o profissional psiquiatra, porém o agendamento se deu 14 dias úteis após a solicitação Documentos anexados: Resposta da Operadora cumprimento do prazo estipulado pela Resolução de garantia de atendimento Proposta de Adesão, Contrato e Entrevista Qualificada Comprovação do agendamento

22 EXEMPLOS DE DEMANDAS 8) DEMANDA ASSISTENCIAL RVE: Beneficiário informa que tentou agendamento de procedimento na rede credenciada da Operadora, porém nenhum estava disponível no prazo legal Documentos anexados: Resposta da Operadora após ciência do caso a Operadora agendou procedimento dentro do prazo estipulado pela Resolução de garantia de atendimento Pedido médico Comprovação do agendamento guia autorizada

23 PRESTADORES DE SERVIÇOS Ter conhecimento das Normas da ANS que envolvam atendimentos assistenciais, coberturas (ROL), prazos de atendimentos e contratualização Negociar de forma clara e contratualizar as regras do negócio (contratos escritos) Ter a comprovação de eventuais contatos realizados com o beneficiário

24 PRESTADORES DE SERVIÇOS Comprovar agendamentos ou realização de procedimentos para Operadora através de , relatório médico, entre outros Responder as solicitações das Operadoras em tempo hábil para cumprimento dos prazos Informar o beneficiário de forma clara, que caso o mesmo tenha alguma dúvida entrar em contato com a Operadora

25 AUDHASS,14/09/2016 Luciana Barros Consultora técnica Cel.: OBRIGADA