Monitoramento TISS. Luciana Y Tamada set/2015

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1 Monitoramento TISS Luciana Y Tamada set/2015

2 Troca de Informações em Saúde Suplementar

3 RN 305 / 2012 Institui o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar Cronologia

4 RN 305 / 2012

5 RN 305 / 2012 Rede Geradora de Dados e Escopo Rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta Rede própria da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora. Abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras para a ANS. Não abrange o envio de informação do beneficiário para a operadora com a finalidade de solicitação de reembolso das despesas assistenciais. Não abrange os dados referentes aos eventos de atenção à saúde oriundos de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS.

6 Componentes Componentes do Padrão TISS Organizacional: Histórico, regras operacionais e Plano de Contingência Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no Padrão TISS Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados no Padrão TISS Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos no componente Conteúdo e Estrutura

7 Versionamento A versão do Padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cinco componentes. Ano/Mês de início de vigência Comunicação: no formato XX.YY.ZZ, onde: XX: indica inclusão de uma nova mensagem/legenda. YY: indica alteração nas mensagens/legendas existentes. ZZ: indica correção de um erro em qualquer mensagem/legenda

8 Operação Processos : Autorização obrigatório quando Quimio, Radio ou OPME Faturamento Cobrança do Prestador Demonstrativos: de pagamento e análise de contas Reembolso de Beneficiários Contestação Recurso de Glosa Retorno (acatado ou não acatado) Envio de Dados para ANS

9 Envio de Dados à ANS Monitoramento TISS

10 Envio de Dados à ANS Monitoramento TISS O que: Obrigatoriedade de envio mensal de movimentos a partir da competência setembro/2014 Quem: a detentora do contrato, independentemente de compartilhamento de risco/repasse. Como: arquivo XML gerado pelo Sistema de Gestão. Onde: PTA (Programa Transmissor de arquivos da ANS) e acompanhamento pelo site espaço da Operadora - TISS Quando: até o dia 25 do segundo mês subsequente à competência informada.

11 Envio de Dados à ANS Fluxo do envio/retorno da ANS: Geração do arquivo pelo sistema de gestão Envio via PTA (Programa Transmissor de Arquivos) da ANS Unimed receberá um protocolo de transmissão ok. Isto sinalizará apenas que o arquivo foi recebido pela ANS e não garante que ele foi incorporado sem erros Para acompanhamento o acesso é pelo site da ANS em página específica - área restrita da operadora onde visualizará a situação do arquivo processado Após processamento pelo sistema da ANS, ficará disponível o XML de retorno da ANS conforme definido Este arquivo deve ser importado pelo Sistema de Gestão para que ele possa controlar a massa enviada e incorporada pela ANS.

12 Envio via PTA: Envio de Dados à ANS

13 Envio de Dados à ANS Acompanhamento - site:

14 Envio de Dados à ANS Status dos arquivos:

15 Envio de Dados à ANS Nomenclatura do Arquivo REGANSAAAAMMXXXX.YYY, onde: REGANS número do registro ANS da operadora com 6 posições; AAAA ano da competência dos dados; MM mês da competência dos dados; XXXX sequencial do arquivo no ano/mês de competência;.yyy extensão do arquivo, onde: XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela operadora para a ANS; XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela ANS para a operadora; ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela ANS para a operadora.

16 Envio de Dados à ANS Quais dados são enviados: Identificação do prestador de serviços Identificação do beneficiário Identificação da guia Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento) Número de declaração de nascido/óbito Procedimentos realizados Valores informados e pagos

17 Envio de Dados à ANS CHAVE: Número do registro da operadora na ANS Identificação do prestador de serviços i. CNES; ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF); iii. CNPJ ou CPF. Número da guia atribuído pela operadora; Número da guia no prestador de serviços; Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora; Data de processamento.

18 Envio de Dados à ANS Tipo de Registro: Inclusão: indica à ANS que este registro deve ser incluído na base de dados. Alteração: indica à ANS que o registro deve substituir um registro enviado anteriormente pela operadora considerando a chave de acesso à informação. Exclusão: indica à ANS que o registro deve ser excluído da base de dados considerando a chave de acesso à informação. Obs: Considerando a CHAVE do registro

19 Envio de Dados à ANS Marcar os momentos: Recebimento da conta/conhecimento Apuração de valores após recebimento da conta Pagamento Finalização do recurso com pagamento de diferença Alteração de informações após envio

20 Exemplo: Envio de Dados à ANS 21/07/2014 Apuração de valores (*) 05/08/2014 Recurso de Glosa pelo prestador 10/08/2014 Operadora acata parcialmente (*) 05/09/2014 Pagamento (*) 30/11/2014 Correção da data de pagamento (*)

21 Envio de Dados à ANS Exemplo2 Primeiro envio todos os itens Após recurso, operadora reconheceu que deveria pagar mais 1 item 3 :

22 Terminologias: Envio de Dados à ANS Nº Descrição 18 Diárias, taxas e gases medicinais 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20 Medicamentos 22 Procedimentos e eventos em saúde 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação

23 Envio de Dados à ANS Codificação: Endoscopia digestiva alta com cromoscopia

24 Envio de Dados à ANS Código Nome da Tabela 00 Tabela Própria da Operadora 98 Tabela própria das operadoras para pacotes de medicina Codificação própria: O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído, preferencialmente, iniciando com os dois dígitos do código da tabela de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo. Exemplo: 00 19XXXXXXXX Codificação Própria Tabela Própria Material

25 Envio de Dados à ANS Forma de Envio de Pacotes: Itens individualizados abertos, conforme tabela 64 Tabela = 98 Código = 1000 Tabela = 22 Código = Quant = 1

26 Cenários

27 Cenário ANS Mai/2015 Envio dos dados arquivos Monitoramento TISS Operadoras com registro Ativo na Agência Apuração 21/05/2015

28 Cenário ANS Jun/2015 Envio dos dados Lançamentos incorporados Apuração 12/06/2015

29 Cenário Unimeds set/14 e fev/15 Pesquisa - Monitoramento TISS mai/15 Lançamentos Incorporados 84 Unimeds

30 Cenário Pesquisa - Monitoramento TISS mai/15 Lançamentos Incorporados 84 Unimeds Pesquisa sobre movimentos incorporados na base da ANS

31 Cenário ANS Jul/2015 Operadoras que NÃO enviaram arquivos nas competência: Operadoras que enviaram e os arquivos foram recusados totalmente:

32 Cenário ANS Jul/2015 Comparação entre Grupos de Operadoras Porcentagem de incorporação - média:

33 Cenário Unimed Ago/2015 Nova Pesquisa - Monitoramento TISS ago/15 Lançamentos Incorporados 56 Unimeds Qtd Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15 6 NE 6 CO 30 SE 14 S 56 Todas até 30% de 30,01% a 60% de 60,01% a 70% de 70,01% a 100% Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15 NE 16,64% 6,39% 7,07% 30,24% 34,04% 36,62% 49,78% 55,79% 80,00% CO 36,53% 35,62% 36,17% 38,01% 36,00% 27,37% 44,13% 54,75% 65,75% SE 47,36% 56,26% 56,49% 54,92% 58,83% 58,34% 66,07% 77,38% 77,05% S 68,83% 64,75% 71,64% 72,03% 70,87% 81,67% 90,88% 91,52% 95,63% Todas 48,51% 50,91% 53,04% 55,20% 57,50% 59,12% 69,52% 76,92% 81,05%

34 Cenário Unimed Ago/2015 Pesquisa - Agosto/15 Comparando... Pesquisa - Maio/15 Frequencia de Erros entre 56 Unimeds Ocorrências Procedimento inválido CNES inválido Num.Guia Inválido CNS inválido Guia Já apresentada Grupo de Procedimento inválido Plano não existe Valor não informado Cód.Municipio Inválido Motivo de encerramento inválido CPF/CNPJ inválido Tipo de consulta inválido Hash inválido Indicador inválido Data preenchida incorretamente Valor inform. da Guia dif. do vlr dos itens CID inválido Tipo de atendimento inválido ou não informado Indicador de recém-nato inválido Qtd.proced.deve ser maior que zero Indicador de acidente inválido

35 Correção dos arquivos Como corrigir... 1º Fase - Erro 5001 Mensagem fora do padrão TISS Erro 5002 Não foi possível validar o XML nome do arquivo XML fora do padrão mensagem - encoding="iso Valide a estrutura do arquivo XML com alguma ferramenta (XML Spy, XMLPad)

36 Correção dos arquivos Como corrigir... 2ºFase Análise dos erros XML de retorno Verifique a mensagem de erro Verifique o identificador do campo

37 Correção dos arquivos Como corrigir... 2ºFase Análise dos erros XML de retorno Verifique a mensagem de erro Verifique o identificador do campo

38 Envio de Dados à ANS Mais Dicas: Inclusão dentro do mês de processamento Primeiro envio da conta: deve conter todos os itens Esquecimento de um item -> enviar exclusão e nova inclusão Não deve haver lacunas entre as competências. Quando não há movimento, também deve ser enviado o arquivo (operadora com registro ativo na competência) Não preencha campos que não existem na guia enviada Coloque exatamente o valor do código da tabela de domínio A correção dos erros identificados nos arquivos processados deverá acontecer pelo envio de novo arquivo

39 Acompanhamento ANS Prazo de envio dos dados Proporção de arquivos totalmente incorporados Proporção de lançamentos incorporados Proporção de guias eletrônicas Proporção de codificação na TUSS Proporção da despesa com atenção à saúde do TISS no DIOPS Proporção de prestadores com CNES Proporção de CNS dos beneficiários Verificação de CNPJ de prestadores pelo CNAE Rede de prestadores Obs: ANS estuda a inclusão de um indicador da TISS na revisão dos indicadores de qualificação das operadoras para 2016

40 Penalidade Penalidade envolvida: Envio dos dados do Padrão TISS para a ANS (Art. 26 da RN nº 305/2012) Prazo: mensal, a partir da competência setembro de 2014 Penalidade: Art. 35 da RN nº 124/2006 Envio de Informações Periódicas Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica: Sanção - multa de R$ ,00.

41 O que vem por aí

42 Nova versão TISS para 2016 Principais alterações: Atualização das tabelas TUSS (glosas, Mat/Med/Taxa/Proced) Nova mensagem para o beneficiário RN 368 percentual de parto normal e cesárea Identificação do Beneficiário Dados da Solicitação (data/protocolo/ano de apuração) Identificação da Operadora (reg ANS / nome) Dados do Parto conforme nível solicitado (operadora/estabelecimento/médico) Quantidade de partos normais Quantidade de partos cesáreas Percentual de partos normais Percentual de partos cesáreas

43 Nova versão TISS para 2016 Principais alterações: Revisão dos anexos de Quimioterapia e Radioterapia Quimioterapia Inclusão do TNM (Tumor/Nódulo/Metástase) Data de inicio de administração Aumento do tamanho do campo doses (5,2) Inclusão da Unidade de Medida Inclusão do num de dias do ciclo atual Radioterapia Exclusão do bloco de procedimentos complementares

44 Nova versão TISS para 2016 Principais alterações: Envio de Dados à ANS - Modelos de remuneração não suportados (nova versão 2016): Pagamento fixo ou variável ao prestador Pagamento fixo ou variável à operadora Recurso Próprio - mesmo CNPJ Medicamento direto ao beneficiário Coparticipação Outras Formas de Remuneração Alteração da mensagem de utilização para o beneficiário

45 Outros avisos Atente-se: RN 360 CNS a operadora deve dar ciência ao beneficiário do seu número Prevista uma RN complementar sobre transparência que substituirá 360 com vigência em 01/01/2016 CNS obrigatório nos cartões físicos emitidos a partir da vigência PIN-SS : Prontuário de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar Componente cadastral e Componente de utilizações - semestral (msg TISS) Informar o contratante (PJ) os critérios utilizados para reajuste com no mínimo 30 dias de antecedência da data do reajuste

46 Obrigada

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