SINDHOSPA I Seminário de Tendências & Riscos da Saúde no Brasil

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1 SINDHOSPA I Seminário de Tendências & Riscos da Saúde no Brasil Novos Modelos de Remuneração Grupo Técnico ANS Procedimentos Gerenciados Ary Ribeiro MD; PhD 1

2 Agenda O contexto e o direcionamento da reforma Pacote x Procedimento Gerenciado Premissas para a mudança Como os hospitais devem se preparar Mundo real : Uma análise... Uma proposta Perspectiva 2

3 Grupo de Trabalho ANS sobre Remuneração de Hospitais 3 produtos Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos - Junho 2011 Foco hoje Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Procedimentos Gerenciados - Outubro 2012 Sistemática de Remuneração dos Hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Conta Aberta Aprimorada / Tabela Compacta - Outubro

4 Faz-se necessário reformar o modelo de remuneração dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira? Sim, pois o atual modelo, de maneira predominante, induz para que o foco da prestação de serviço seja produção e volume. O setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários. (GT ANS Diretrizes e Rumos junho 2011) 4 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

5 E qual deve ser o direcionamento da reformar do modelo de remuneração dos prestadores hospitalares na saúde suplementar brasileira? É necessário introduzir mudanças que estimulem o sistema a transformar o pagamento baseado em volume no pagamento baseado em VALOR. Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância termos clareza do que significa valor e qualidade para os usuários do sistema. 5 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

6 Direcionamento da reforma. Valor: a relação entre a qualidade do cuidado e o preço pago por ele. 1= resultado e segurança assistencial + experiências do paciente 2= custo agregado por todo o episodio do cuidado 6 Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011 Observatório ANAHP 2012

7 Na mudança de modelo de remuneração é de fundamental importância haver clareza do que significa qualidade. O resultado que se busca deve ter esse alinhamento de princípios. Colocando o paciente no lugar que deve ocupar o centro, a primeira dimensão da qualidade é o acesso. Uma vez que haja acesso ao sistema, três outras dimensões são fundamentais: segurança, resultados assistenciais e respeito ao indivíduo. Value in Health Care. Current State and Future Directions. HFMA; June 2011: Observatorio ANAHP

8 Um alerta! O modelo de remuneração predominante pode ser um potente indutor de mudança da prática assistencial. Essa indução pode ser para o bem ou para o mal do paciente / usuário do sistema, os quais devem ser sempre o foco das ações, para o seu bem. E devemos aprender com experiências passadas... Por exemplo, nos Estados Unidos, a introdução do managed care teve impacto na diminuição dos gastos com saúde, porém, com evidente insatisfação dos usuários do sistema. A principal mensagem dessa experiência é de que o foco foi redução de despesas e não geração de valor, o que não deve ser negligenciado quando se busca mudar o modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira. 8 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

9 Analisando a raiz do problema: Uma causa relevante das distorções do atual modelo é a ausência de encadeamento entre gestão assistencial e forma de remuneração 9 Ref: Prof. Afonso Jose de Matos 9

10 Direcionamento da reforma... Ter a gestão assistencial como o primeiro passo do processo que define a remuneração pelo serviço ofertado, e introduzir a equação do valor são fundamentos imprescindíveis para uma reforma bemsucedida do modelo de remuneração na saúde suplementar brasileira. 10 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

11 GT ANS A forma de remuneração do evento assistencial é definida pela sua variabilidade. Um avanço conceitual! 11

12 Conceito de Procedimento Gerenciado Definição: é o conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias e suficientes para a realização integral de procedimentos cirúrgicos, contemplando recursos humanos, instalações físicas, equipamentos, instrumentos e materiais de insumo, inerentes ao processo assistencial. 12

13 Pacote x Procedimento Gerenciado Há uma diferença fundamental entre o conceito de pacote (modelo antigo) e o de procedimento gerenciado (modelo novo). O pacote segue, predominantemente, método de precificação dos serviços através de análise retrospectiva dos valores financeiros médios das contas, sem necessariamente ter qualquer relação com uma base técnica. O procedimento gerenciado, tem sua base de precificação a partir de protocolos/gabaritos técnicos e diretrizes clínicas, construídos em conjunto com o corpo clínico do hospital. 13 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

14 O procedimento gerenciado proposto na reforma do modelo de remuneração tem diferenças em relação aos pacotes

15 Entende-se que os PGs constituem um modelo que tem como premissa a gestão da assistência, estimulando: Previsibilidade de Custos; Racionalização de Recursos; Envolvimento dos fornecedores de insumos; Participação e contribuição das equipes médicas; Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados; Segurança assistencial do paciente; Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos prestadores de serviços; Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador; Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria foco na análise da pertinência, risco do paciente e da necessidade de saída do PG ou não; Discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais; Manutenção do equilíbrio econômico financeiro com revisões sistemáticas prévias e periódicas dos PGs, incluindo critérios de reajustes. 15

16 Procedimentos Gerenciados: 27 foram selecionados por atenderem aos critérios de previsibilidade dos processos assistenciais e por terem grande relevância em termos de frequência e custos. - SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) - TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA; - HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA); - PARTO (VIA VAGINAL); - CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO); - GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA ABERTA; - VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS; - RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR; - ADENO-AMIGDALECTOMIA; - HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA); - VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA; - HERNIORRAFIA INCISIONAL; - COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA; - COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA; - ADENOIDECTOMIA; - COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA; - GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA; - REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA; - TIREOIDECTOMIA TOTAL; - TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL; - FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO; - ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT; - REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO; - TROCA VALVAR; - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA; - URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA; - VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA MENISCO; - HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL. 16

17 A mudança de modelo de remuneração de hospitais requer considerações e atenção a certas premissas É evidente que as mudanças em curso indicam um maior compartilhamento de risco entre operadoras de planos de saúde e prestadores hospitalares, com maior grau de risco para o prestador. É também evidente que, considerando o Brasil como um todo, existe uma assimetria significativa de poder de negociação entre prestadores e operadoras, com maior poder para as operadoras. Nesse cenário, algumas premissas são fundamentais para que mudanças não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema. 17 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

18 Algumas premissas são fundamentais para que mudanças não causem um desequilíbrio com risco de inviabilidade do sistema Contratualização de todos os acordos, observando na sua integralidade os itens contratuais previstos nas normativas da ANS; Definição de critérios para aplicação de reajuste dos serviços contratados (Obs: IN 49 - ANS); Manutenção do equilibrio com metodologia adequada para migração de margens de materiais e medicamentos para diárias e taxas Implantação dos novos modelos com metodologia de projeto-piloto, que nos permita medir e avaliar os impactos e promover eventuais ajustes e correções de rumo. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

19 Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem se preparar 19 Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP 2012

20 Como os Hospitais que atuam na saúde suplementar brasileira devem se preparar engajamento do corpo clínico Experiências bem-sucedidas de engajamento da equipe assistencial no uso mais racional de recursos - ponto de convergência: foco na qualidade assistencial com ganhos de efetividade clínica. É mais difícil conseguir alinhamento com o corpo clínico, se o objetivo for apenas controle para redução de despesas. Desafio adicional: a reforma do modelo de remuneração dos prestadores médicos. Sem esta ação concomitante, é razoável especular que haja risco para os ganhos esperados com a reforma do modelo hospitalar. Reforma do modelo de remuneração dos hospitais na saúde suplementar A visão ANAHP. Observatório ANAHP

21 Olhando o mundo real... Procedimentos vasculares. Uma análise e uma proposta... 21

22 Análise de tempo médio de permanência em horas por diagnóstico 22

23 Analisados os materiais de alto custo do diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal: R$ 23

24 Uma visão das premissas necessárias para elaboração dos procedimentos gerenciados Transparência Previsibilidade Análise do Cenário Real Risco Compartilhado PGs Sustentabilidade Financeira Feedback Envolvimento do Corpo Clínico 24

25 Proposta para corpo clinico - roteiro para elaboração de procedimentos gerenciados em substituição aos pacotes Definição de procedimento especifico; Padronização da prática cirurgica (tempos e materiais) sob forma de protocolo; Redução do número de fornecedores dos materiais especiais; Definição de indicadores assistenciais e economicos ; Formação do grupo de cirurgiões que passará a adotar esse novo padrão; Formatação do novo produto, sob forma de Procedimento Gerenciado (com inclusão de honorários profissionais); Negociação com operadoras de planos de saúde; Implementação e acompanhamento com indicadores previamente definidos e acordados com corpo clínico. 25

26 Para finalizar, colocando em perspectiva... 26

27 Aumento do engajamento do Corpo Clínico gera utilização mais racional de recursos e redução de custo adicionais 27

28 Cenários: Mudanças de modelos de remuneração a alinhamento com corpo clínico 28

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31 SINDHOSPA I Seminário de Tendências & Riscos da Saúde no Brasil Novos Modelos de Remuneração Grupo Técnico ANS Procedimentos Gerenciados Ary Ribeiro MD; PhD 31

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