Unimed de Londrina. A Auditoria Analítica e a Gestão Compartilhada

Transcrição

1 Unimed de Londrina A Auditoria Analítica e a Gestão Compartilhada

2 A Auditoria Analítica e a Gestão Compartilhada Unimed de Londrina Jorge Luis Gonçalves (Superintendente de Provimento de Saúde) Dr. Ivan Pozzi (Gestor de Regulação) Dr. Lino Larangeira (Auditor Médico) Hericson Caprioli (Especialista de Informação em Saúde) Cristina Yurika Murayama Saida (Enfermeira Auditora) Rafael Rocha Mendonça de Noronha (Assistente de Auditoria)

3 Contexto Outubro de 2008: crescimento da sinistralidade; Viabilidade do negócio : ações para manutenção; Premissa: honorários médicos mais elevado possível; Ações administrativas e de gestão implantadas.

4 Contexto Acordo prévio com os cooperados, decisivo no sucesso; Informar desafios que se apresentavam e conseqüências; Convidá los a participarem ativamente das soluções; Proposto um projeto de compartilhamento de informações; Desempenho das especialidades e dos especialistas; Envolvimento nas decisões e à validação do processo.

5 Contexto Início de 2009, indicadores confirmam elevação dos custos; Faziam se urgentes as respostas ao quadro de incertezas Março de 2009, Fórum de Desenvolvimento Estratégico ; Cooperados e a Gestão Compartilhada com C. Especialidades.

6 Contexto O Provimento de Saúde: Superintendência, NTIS da Gestão de Regulação, Melhores evidências das Sociedades Médicas, CFM e AMB, Dados er informação para o cenário.

7 Fase 1 Abril/2009, sinistralidade 99% (figura 1); Maio/2009, iniciaram se as reuniões semanais; 3 meses seguintes (cooperados e comitês de especialidades), Apresentação dos protocolos; Ações de consultório (hospitalar); Modelo de gestão envolvendo os donos do negócio.

8 Evolução da sinistralidade 100% 95% 90% U.Ldna anos anteiores 2008 MENSAL 2009 MENSAL 89% 99% 98% 85% 80% 81% 82% 82% 82% 83% 84% 81% 75% 70% 75% 77% 74% 65% 66% 60% 55% 50% JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Figura1:Acumulado dos anos anteriores / Mensal 2008 VS 2009.

9 Reuniões e Protocolos 12 Reuniões 21,3% Cooperados 118 Protocolos Quadro 1 - Reuniões Realizadas e Quantidade de Protocolos Período: Maio a Agosto 2009 (12 Reuniões com a presença de 21,35% dos cooperados)

10 Fase 1 Abordagens Correspondências 100% dos cooperados com o cenário e: Mod. 1 : utilização dos protocolos e diretrizes; Mod. 2 : indicadores acima da média e alerta para buscarem a média; Mod. 3 : justificativa e esclarecimentos, 1 indicador >20% ou 2> 10 %

11 Fase 2 Fluxo; Monitoramento da performance; Auditoria Analítica: dado, análise e monitoramento Apreciação das justificativas pela extrapolação das médias.

12 Fluxo INÍCIO PAGAR PROCESSO DE ANÁLISE E PARECER DO CT DEFINIR PROTOCOLOS E DIRETRIZES S HOUVE ADEQUAÇÃO? ABRIR PROCESSO NO CONSELHO TÉCNICO DIVULGAR PROTOCOLOS E DIRETRIZES MONITORAR DESEMPENHOS N SUSPENDER PAGTO DOS PROCEDIMENTOS NÃO CONFORMES N HÁ CONFORMI- DADE? ENVIAR CARTA AOS MÉDICOS COM POSSÍVEIS NÃO CONFORMIDADES REALIZAR AUDITORIA AMBULATORIAL S LIBERA PAGAMENTO

13 Fase 2 Setembro a Dezembro 2009 Análise de 8 especialidades: 61% dos cooperados, Retenção da produção/autogerados, 8 cooperados; Conselho Técnico : 2 cooperados; Correspondências: 171 melhora no desempenho ; 31 adequação as médias, elevaram indicadores. Observação: Os novos modelos de correspondências foram para atender as demandas de retenção, melhora no desempenho ou solicitação de adequações, após a primeira abordagem.

14 Fase 2 Setembro a Dezembro 2009 Comitês Ginecologia e Obstetricia, Mastologia Carta 3 Carta 4 Carta 5 Carta 6 Solicitação de Justificativa Retenção ou CT Redução, mas acima da média Adequação Cardiologia Endoscopia, Coloprocto, Gastro, Cir. AP. Digestivo Oftalmologia Ortopedia e Cir. Da Mão Urologia e Nefro 18 1 Otorrino e Cir. Cabeça e Pescoço Pediatria, Subespecialidades e Cirurgia Pediátrica Total correspondências: Quadro 2, Tipo de abordagem, 2ª fase (Setembro Dezembro): 171

15 Fase 2 Custo Médio de Exames por Consulta R$ 300,00 R$ 275,00 R$ 250,00 R$ 225,00 R$ 200,00 Média Mensal Especialidade Período 1 R$ 146,35 Período 2 R$ 138,13 Período 3 R$ 138,74 R$ 175,00 R$ 150,00 R$ 125,00 R$ 100,00 R$ 75,00 R$ 50,00 R$ 25,00 R$ Fig. 2 Exemplo de demonstrativo de desempenho dos cooperados (1 indicador) cardiologia

16 Exames Pré Operatórios Cirurgias da Otorrinolaringologia

17 Total de Pacientes: 263 Faixa etária e procedimentos

18 Total de Pacientes: 99 Faixa etária e procedimentos.

19 Total de Pacientes: 79 Faixa etária - procedimentos

20 Faixa etária- procedimentos Total de Pacientes: 101

21 Ação Hospitalar Ondansetron e I.B.P.

22 Evolução ondansetron ,86 Auditoria , , , , , , , , , , , , , , , , , º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre CLÍNICA 70513, , , , , ,51 HOSPITAL , , , , , ,79 Período de Janeiro a Dezembro 2007 a 2009 Clientes de Londrina e Intercâmbio Rede Prestadora de Londrina

23 Período de Janeiro a Dezembro 2007 a 2009 Clientes de Londrina e Intercâmbio Rede Prestadora de Londrina Evolução I.B.P ,12 167, , ,89 100,13 125,28 Auditoria ,33 83, ,38 41, , , , , , ,20 215, , º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre º Semestre CLÍNICA 83,52 167,04 41,76 100,13 125,28 215,18 HOSPITAL , , , , , ,02

24 Impacto Economia Gerada R$ Observações Ondansetron R$ ,60 Redução de 12,5% em relação ao gasto do ano anterior Inibidor de Bomba de Prótons R$ ,36 Redução de 27,9% em relação ao gasto do ano anterior Total R$ ,96

25 Resultado R$ 90,00 Início dos encontros R$ 85,00 R$ 80,00 R$ 75,00 R$ 79,25 R$ 70,00 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez ,45 77,58 78,41 84,61 85,53 80,77 77,56 79,78 82,04 81,92 80,04 81, ,00 80,28 85,71 87,60 82,62 84,89 81,05 82,15 83,39 81,32 82,97 82, ,70 85,93 89,69 87,05 84,51 83,28 75,68 76,26 78,40 76,92 79,89 79,25 Figura 4- Custo Médio de Exames por Consulta Período: Jan/2007 a Dez/2009 Valores de 2007 e 2008 Corrigidos Conforme IGP-M (FGV) Clientes locais e Intercâmbio utilizando a rede prestadora da Unimed Londrina

26 Resultado Sinistralidade Comparativos 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 91,00% 86,00% 86,10% 87,68% O resultado da gestão Compartilhada apresentou uma economia de aproximadamente Milhões ou 1,58 pontos percentuais na Sinistralidade 50,00% Sinistralidade apontada no orçamento para 2009 Sinistralidade - Meta estabelecida 2009 Sinistralidade realizada 2009 Projeção sem a economia gerada Fonte.: IAS DW / Período: Jan a Dez 2009 / Clientes Unimed Londrina Figura 5 Comparativo de Sinistralidade Orçada vs Realizada de 2009.

27 2010 Conscientização e a educação, Engajamento àgestão, Aprimoramento das ferramentas atuais Inovação, Reuniões conjuntas

28 2010 Atualizar Protocolos, diretrizes e Indicadores, Aprimoramento do Limite Técnico, Orçamento por especialidade, Perfil das internações hospitalares.

29 Obrigado