Algumas perguntas e conceitos iniciais. Fundamentação dos programas de incentivo a qualidade assistencial usados na Unimed-BH

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2 Agenda Algumas perguntas e conceitos iniciais Fundamentação dos programas de incentivo a qualidade assistencial usados na Unimed-BH Experiencias e Programas

3 Algumas perguntas Quais os desafios do pagamento em serviços de saúde? Como esperar do sistema que invista na manutenção da saúde dos clientes se quanto mais doentes eles estão, mais generosamente são remuneramos os nossos prestadores? Como esperar queda nas internações evitáveis por doenças crônicas, se não temos uma atenção primária organizada? Como esperar controlar os custos da saúde, se incentivamos tratamentos e exames desnecessários? Como esperar que os clientes utilizem os serviços com critério, se não os educamos para o autocuidado?

4 Algumas perguntas Quais os desafios do pagamento em serviços de saúde? Como desenhar os programas para assegurar sua efetividade? Beneficiar pacientes x beneficiar prestadores? Como incentivar os prestadores a oferecerem o melhor e mais apropriado cuidado? Como implementar um programa para que não seja diminuído ou mesmo revertido em sua eficácia?

5 DILEMAS EM SISTEMAS DE SAÚDE OS ATORES PESQUISADORES PROFISSIONAIS DA SAÚDE CLIENTE REGULADORA PRESTADORES OPERADORA

6 Mudanças no papel dos atores Operadoras Tornam-se gestoras Prestadores de serviço Beneficiários Produtores de cuidado Usuários com consciência sanitária e autonomia ANS Cada vez mais qualificado e eficiente para regular um setor

7 Etapas em um Processo Complexo Padronização de processos e informações Incorporação de modelos de pagamento alternativos: - para Médicos (P4P, capitação etc) - para Prestadores (DRG, contratos globais) Introdução dos modelos de gerenciamento em rede: - Acreditação; - Gestão de Riscos Assistenciais.

8 Afinal, o que é qualidade Atenção segura em termos mensuráveis Elevado padrão Base em evidências Entrega uniforme Utilização apropriada de recursos e serviços Problemas de qualidade decorrem do erro humano, o que não significa atribuir culpa. Os erros ocorrem em virtude de sistemas falhos e mal desenhados. Fontes: Glugacz, Restifo e Greenwood. Institute of Medicine (EUA), Charles Kenney. The best practice, 2008

9 As múltiplas dimensões da qualidade em saúde: Prestar sempre o cuidado necessário a cada pessoa, de forma correta e integrada Eficiência (qualidade e custo, sem desperdício) Eficácia (sem erros, uso excessivo nem subutilização) Acesso oportuno (a tempo) Segurança (sem lesar quando deveria ajudar) Foco no cliente Equidade (acessível a todos, sem variações de qualidade) (preferências, valores e necessidades) Fonte: Institute of Medicine (EUA) Sustentabilidade

10 Comparação da qualidade Defeitos Saúde Erro evitável (por exemplo, na dosagem de medicamentos) Linhas aéreas e atômica Erros evitáveis % 0,01% Fator crítico da grande diferença: Performance raramente é medida no sistema de saúde Fonte: Institue of Health Improvement (IHI)

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12 Reforma do sistema de pagamento AHRQ- pagar mais por performance melhor baseado em indicadores de qualidade CMS- o uso de métodos de pagamento e outros incentivos que encorajam melhoria da qualidade e cuidado focado no paciente com alto valor RAND- uma estratégia geral de promover a qualidade premiando prestadores (hospitais, médicos e clinicas) que atingiram certas metas definidas em relação a atenção a saúde de qualidade e eficiência

13 Reforma do sistema de pagamento World Bank- uma variedade de mecanismos planejados para melhorar a performance dos sistemas de saúde através de pagamentos de incentivos USAID- P4P introduz incentivos (financeiros em geral) para premiar aqueles com resultados de saúde positivos Center for Global Development, Working Group on Performance-Based Incentives- Transferência de dinheiro ou bens materiais condicionado a medição de indicadores ou quando do atingimento de alvo de performance predeterminado

14 Rompendo o ciclo vicioso do fee for service : a questão dos incentivos no sistema de saúde Tomando diferentes enfoques para abordar o problema de custo e qualidade batemos sempre na mesma porta: os perversos incentivos no sistema de saúde. Incentives for Excellence: Summary Report of Network for Regional Healthcare Improvements 2007, Pittsburg, USA Nossos desafios: Predomínio do trabalho médico individual no Brasil Necessidade de tecnologia adequada para acompanhar suas atividades e sua performance

15 O foco no cliente como resposta Incentivos

16 Desenvolvimento da Qualidade Gestão com Controle Desenvolvimento da Sustentabilidade P 4 P Mensuração Desenvolvimento tecnológico Diminuição do desperdício Agilidade nas decisões Alocação consciente de recursos Conhecimento do Negócio (Mapeamento de processos)

17 A tensão entre os modelos de remuneração Incentivo à produção; risco de procedimentos excessivos Incentivo à eficiência; risco de sub-tratamento Fee for service Full capitation Pagamento exclusivamente por produção P4P: bônus por qualidade P4P: bônus por qualidade e penalidades por ineficiência Modelos mistos: fee for service, pagamento por performance, por episódio e capitation Pagamento baseado em episódio Capitação parcial Pagamento exclusivamente por capitação Fonte: III National Pay for Performance Summit 2008, EUA

18 Objetivos Visão Atingir melhorias expressivas, mudando drasticamente o patamar de performance (qualidade assistencial) no setor saúde e a satisfação do paciente Metas principais Reconhecimento público e por meio de incentivos financeiros às melhores práticas Ambiente estruturado e de melhoria contínua onde os profissionais de saúde possam trabalhar com segurança e tranquilidade

19 Recursos financeiros Subutilização Uso inadequado Uso excessivo Recursos novos Redistribuição de recursos (ganha-ganha) Economia gerada pela regulação positiva

20 Processos e Informação

21 Desafios Unimed Crescimento corporativo e processos organizacionais Frente ao crescimento corporativo e ao aumento da complexidade das operações, cresce a necessidade de organizar os processos e integrar dados para a obtenção ágil de informações com vistas a planejamento, controle, gerência e decisão. Organização Conhecimento metodológico Conhecimento de processos Conhecimento das fontes de informação Crescimento Volume de informação Complexidade de processos e da informação Urgência por informação + Fácil + Difícil Planejamento, Controle Gerência e Decisão

22 Desafios Unimed Dado, informação, conhecimento e decisão Com a pulverização dos dados nas diferentes áreas operacionais, observa-se a dificuldade de analisar as informações de forma adequada sob metodologias robustas e, por fim, interpretar e disponibilizar conhecimento para os diferentes atores. A falta de orientação e conhecimento baseado em evidência resulta em processos decisórios intuitivos, baseados em tentativa e erro.

23 Desafios Unimed Dado, informação, conhecimento e decisão Para chegarmos à maturação do processo decisório baseado em evidências, faz-se necessária a coleta, padronização, tipificação, integração, estruturação e armazenamento dos dados, de forma que seja possível uma análise qualificada das informações, que subsidie a tomada de decisões.

24 O que compõe um Programa de P4P: os indicadores Significado e relevância para os envolvidos Impacto econômico Caráter científico, combinando aspectos universalmente aceitos e necessidades locais Viabilidade da apuração, com coleta eletrônica (preferencialmente) Auditoria externa para segurança dos participantes Previsão para exceções

25 DRG

26 1. Grupos de Diagnóstico Homogêneo (DRG) O QUE É DRG? A classificação DRG (do inglês Diagnosis-Related Groups) agrupa os pacientes atendidos no hospital numa quantidade de grupos passível de ser utilizada no cotidiano da gerência dos serviços de saúde, visando criar categorias (produtos) clinicamente coerentes e similares quanto ao consumo de recursos (grupos de isoconsumo). A classificação parte do pressuposto de que, apesar de cada paciente ser único, existem características clínico-nosológicas, demográficas e terapêuticas dos pacientes entre si, que determinam o tipo e a complexidade de serviços que receberá. Fetter e Thompson (1960 Yale University USA) Menu

27 1. Grupos de Diagnóstico Homogêneo (DRG) PARA QUE SERVE? A classificação DRG foi desenvolvida, primariamente, como ferramenta de mensuração e caracterização do produto hospitalar, com escopo no acompanhamento, controle e avaliação da produção de serviços de saúde, especialmente da produção de serviços hospitalares. Menu

28 PROCESSO LÓGICO DE CLASSIFICAÇÃO DO DRG Internações Hospitalares Universo Internação Clínica ou Cirúrgica? DRGs Clínicos DRGs Cirúrgicos Complicações, Comorbidades, Idade, Tipo de Alta DRG Clin1 DRG Clin2 DRG Cir 1 DRG Cir 2 Menu

29 Sistema de Melhoria das Práticas Hospitalares e CMDB VERIFICAÇÂO DE INCONSISTÊNCIAS NO CMDB PROPOSTAS DE MELHORIA IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS E PROCESSOS QUALIFICAÇÃO DO CMDB E PROCESSOS IMPLANTAÇÃO CÁLCULO DO DRG CÁLCULO DO DRG IMPLEMENTAÇÃO DE NOVAS PRÁTICAS BENCHMARKING INTERNO E EXTERNO QUALIFICAÇÃO DA PRÁTICA HOSPITALAR TROCA DE INFORMAÇÕES E EXPERIÊNCIAS DE EXCELÊNCIA Menu CMDB= Conjunto Mínimo de Dados Básicos

30 GESTÃO DE RISCO

31 Os desafios das Carteiras de Clientes Peter Crooks, MD, chairs the SCPMG Regional Renal Committee and serves as Physician Director for the SCPMG Renal Program..

32 Bases do gerenciamento de doenças Adesão e consentimento do cliente Vinculação ao médico Protocolos clínicos Sistema de informação Captação do cliente e inscrição no programa Estratificação do risco Definição do plano de cuidado Seguimento do plano/ cronograma de cuidado Avaliação do resultado por indicadores Referências para remuneração diferenciada do médico: taxa de inscrição, valor adicional por consulta do protocolo e por indicadores de resultado Consultas/exames Call center clínico Grupos operativos Clínica específica Processos Resultados Eventos

33 Tecnologia da Informação Grande expectativa pelo papel que os computadores terão na medicina. Grandes investimentos Mais de U$ 15 bilhões / ano Os atores estão ansiosos por: Simplificar a burocracia, Melhorar a comunicação, e Aumentar a efetividade do cuidado médico.

34 A saúde sempre foi uma indústria de papel e caneta, diferente de outros setores da economia de seu tamanho, e onde a tecnologia da informação permite substanciais ganhos de produtividade e performance.

35 Avanço da TI Valor agregado? Quais progressos podem ser atingidos? Três grandes grupos: 1 - Sistemas para operadoras, prestadores para administrar transações médicas, 2 - Tecnologias de suporte médico (melhorar a prática médica), 3 - Tecnologias focadas no paciente

36 Ambiente tecnológico PE (dados assistenciais) Agregação do dados Indicadores de resultado Contas médicas (utilização) Contas hospitalares (utilização) Pesquisa de satisfação do cliente Questionário atencão ativa (dados assistenciais) Ajuste de risco do paciente Incentivos

37 Em resumo Objetivo fundamental: melhora expressiva da qualidade a atenção a saúde Clientes devem ser os mais beneficiados Romper com a forma preponderante de FFS Melhorar remuneração médica alinhando incentivos a qualidade assistencial

38 Redesenho do Modelo Assistencial Melhoria da qualidade assistencial Adoção do Prontuário eletrônico Integração virtual do cuidado com utilização de ferramentas de TI Incremento das acões de Promoção da saúde