Acreditação de Operadoras: por que investir em qualidade?

Transcrição

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2 Gestão da Qualidade investimento ou Despesa? Acreditação de Operadoras: por que investir em qualidade? Heleno Costa Junior Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) Assessor de Relações Institucionais Coordenador de Educação Te:

3 Responda rapidamente: Os serviços prestados pela sua instituição têm qualidade e segurança satisfatórias??? Por Quê????

4 QUALIDADE? SEGURANÇA?

5 Reflexão... Qualidade não é um acidente, é sempre o resultado de um esforço inteligente. John Ruskin

6 EVIDÊNCIAS?? Que requisitos ou atributos, na sua opinião, uma instituição precisa apresentar, para que VOCÊ possa ACREDITAR que esta ofereça serviços de Qualidade e com Segurança?

7 Definição de qualidade em saúde Avedis Donabedian - Qualidade é a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (e custos) para os pacientes, benefícios estes que, por sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores sociais existentes. Objetivo do Programa de Acreditação - ANS Aumentar a qualidade da prestação dos serviços por meio de critérios de avaliação que possibilitam a identificação e solução de problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais consistência, segurança e agilidade.

8 Acreditação de Operadoras: por que investir em qualidade? Má qualidade? Lucro ou prejuízo??

9 Qualidade e Segurança?? Como avaliar??? Como evidenciar??? Como atestar???

10 Questões observadas... Inexistência de referenciais Inexistência de critérios Baixa utilização de indicadores

11 Acreditação Metodologia de avaliação externa, que utiliza padrões/critérios ótimos de desempenho, direcionados para os processos de gestão dos serviços de planos/operadoras de saúde.

12 A destacar!! A Acreditação é uma metodologia que visa objetivamente implantar, implementar e sustentar a Qualidade nos processos desenvolvidos nas OPS.

13 Dificuldades......não estão diretamente relacionadas com estruturas, recursos materiais ou financeiros.

14 Dificuldades, sim, estão diretamente relacionadas com Gestão, Recursos Humanos e Processos.

15 O CBA utiliza duas metodologias Metodologia I Padrões internacionais, baseados na experiência do NCQA (EUA) Metodologia II dimensões e itens avaliativos da RN ANS

16 Metodologia I Baseado na metodologia e experiência do National Committee for Quality Assurance (NCQA) dos EUA Utiliza três abordagens de avaliação: Elementos Pontuação 1 Manual de Padrões 80 2 Indicadores de desempenho 10 3 Pesquisa de satisfação do Beneficiário 10

17 O manual com padrões internacionais Elaborado pela Coordenação de Acreditação de OPS do CBA Submetido a análise da Joint Commission International (JCI) Testado e validado em conjunto com Diretor de Padrões e Métodos da JCI Publicado com prazo de revisão de 3 anos.

18 FUNÇÕES DO MANUAL CBA 1. DIREITOS DOS BENEFICIÁRIOS E FAMILIARES 2. ADEQUAÇÃO DOS SERVIÇOS PARA OS BENEFICIÁRIOS 3. GERENCIAMENTO DO PLANO DE SAÚDE 4. GERENCIAMENTO E MELHORIA DA QUALIDADE 5. SELEÇÃO E EDUCAÇÃO DA REDE DE PROVEDORES E SERVIÇOS 6. EDUCAÇÃO EM SAÚDE DE BENEFICIÁRIOS E DE FAMILIARES 7. GERENCIAMENTO DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO 18

19 GERENCIAMENTO E MELHORIA DA QUALIDADE existência de estrutura funcional para gerenciamento da qualidade; planejamento e monitoramento de um programa de qualidade e melhoria; monitoramento e análise de informações sobre ações preventivas e terapêuticas; agregação de dados e relacionamento com distintos beneficiários; obtenção de dados e informações da utilização da rede de serviços, visando à melhoria da saúde e da qualidade de vida e do estado funcional dos beneficiários. 19

20 GERENCIAMENTO DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO identificação das necessidades de informação; elaboração de um sistema de gerenciamento de informação; definição e coleta de dados e informações; análise e transformação de dados em informações; divulgação de dados e informações; integralização e utilização das informações; comunicação com a comunidade. 20

21 DIMENSÕES DOS INDICADORES Dimensão Efetividade do Cuidado Dimensão Utilização de Serviços Dimensão Informação Descritiva do Plano de Saúde Dimensão Estabilidade do Plano de Saúde

22 PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE Base- Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS), 2008, elaborado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ - EUA), utilizado pelo NCQA, para efetivação de processos de acreditação de Planos de Saúde. As escalas de respostas às perguntas compreendem: Notas de 0-10; Respostas sobre frequência de eventos: nunca, algumas vezes, usualmente, sempre; e Respostas para variáveis dicotômicas: sim e não.

23 PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE Obtendo os cuidados necessários; Obtendo rapidamente os cuidados; Como os médicos se comunicam; e Informações sobre o Plano de Saúde e atendimento ao beneficiário.

24 REGRAS DE DECISÃO Conformidade agregada 1. a nota máxima obtida no conjunto de padrões do Manual é de 80 (oitenta) pontos; 2. a nota obtida pela apresentação da avaliação da satisfação dos beneficiários + plano de ação é 10 (dez). Se apresentar somente a pesquisa a nota é 5 (cinco); se não apresentar a pesquisa a nota será 0 (zero); 3. a nota na apresentação dos indicadores estabelecidos pode variar de acordo com a análise da completude, podendo ser 10 (dez), 5 (cinco) ou 0 (zero). 24

25 Metodologia II - ANS Dimensão N º Itens Peso Nota Mínima Programa de Melhoria da Qualidade Dinâmica de Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde Satisfação dos Beneficiários Programas de Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde Estrutura e Operação Gestão

26 Exemplo de Agenda de Avaliação

27 1º DIA 23/04/14 3ª Feira Horário AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 08:00 às 08:40 Reunião de Abertura e Apresentação do Plano de Saúde 08:45 às 11:50 Sessão de Revisão de Documentos 12:00 às 13:00 Almoço exclusivo dos avaliadores 13:10 às 15:45 Reunião Programa de Qualidade e Indicadores (Organograma e Processo Geral de Melhoria da Qualidade Uma breve exposição e exemplos da Melhoria da Qualidade e da Melhora Sustentada da Qualidade) 15:55 às 16:45 Reunião de Avaliadores

28 Horário AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 Reunião de Acompanhamento 08:00 às 08:30 2º DIA 24/04/14 4ª Feira (oportunidade dos avaliadores compartilharem com o Plano de Saúde, observações do dia anterior) Visita e entrevistas na sede do Visita e entrevistas na sede do Plano 08:45 às 10:40 Plano de Saúde: setor de de Saúde: setor de autorização, setor autorização, setor de análise de de análise de contas, setor de contas, setor de reembolso reembolso; outros. 10:45 às 12:40 Reunião sobre Rede de Serviços Reunião sobre gerenciamento da informação e comunicação 12:45 às 13:45 Almoço exclusivo dos avaliadores 13:10 às 15:45 Revisão de pastas de componentes da rede profissionais de saúde Revisão de pastas de componentes da rede serviços de saúde 15:55 às 16:45 Reunião de Avaliadores

29 Horário AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 08:00 às 08:30 3º DIA 06/10/11 3ª Feira Reunião de Acompanhamento (oportunidade dos avaliadores compartilharem com o Plano de Saúde, observações do dia anterior) 08:45 às 10:40 Reunião de cuidados preventivos, de gerenciamento de doenças e de promoção da saúde 10:50 às 12:40 Visita ao call center e entrevista telefônica com os beneficiários 12:45 às 13:45 Almoço exclusivo dos avaliadores 13:50 às 15:00 Reunião dos Avaliadores 16:00 às 17:00 Reunião de Encerramento

30 Acreditação de Operadoras: por que investir em qualidade? Porque qualidade é um componente indelével de bons resultados. Porque o mercado e os beneficiários buscam cada vez mais ou exigem qualidade.

31 Telefones: CBA RJ SP Site CBA: cba@cbacred.org.br SP: cba.sp@cbacred.org.br Site JCI: