Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia e Classificação

Transcrição

1 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia e Classificação Riad N. Younes Departamento de Cirurgia Universidade de São Paulo Hospital São José São Paulo

2 TNE Epidemiologia 2

3 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Desde 1907, Karzinoide foi descrito (Siegfried Oberndorfer) Tumores originários de células neuroendócrinas Frequência, por local, depende da densidade das células neuroendócrinas em cada órgão

4 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Maior órgão neuroendócrino em nosso corpo > Trato GI (> 60% dos TNEs) Seguindo por pulmões, células Kultschitzky (25% dos TNEs)

5 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Amplo espectro de tumores Típico (carcinóide), tumor neuroendócrino bem-diferenciado, até carcinoma neuroendócrino de pequenas células diferente biologia, diferente comprotamento

6 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Maioria dos TNEs não funcionante Menos que 10%-15% ativamente secretam peptídeos e hormônios Crescimento lento, geralmente não detectados clinicamente

7 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Novas tecnologias (endoscopia, US, CT, MRI...) detectam doenças clinicamente silenciosas

8 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia TNEs eram considerados raros 2-5 casos/ ,5% de todos os tumores malignos em pulmões e TGI

9 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Incidência subestimada Maioria de pacientes > 50 anos Sobrevida de 5 anos varia: 11-40% Formas hereditárias melhor sobrevida

10 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia

11 2,5 TNEs malignos 2,0 1,5 1,0 0,5 0, SEER Localized Regional Distant Unstaged

12 Todos os tumores malignos TNEs malignos SEER

13 Incidência de TNEs na Europe e nos USA 8 SEER, Black Americans SEER, White Americans Norwegian Registry de Cancer 7 Total TNE Incidência Rates Per 100, Hauso O, Cancer. 2008;113:

14 TNEs: Estadio na Admissão (SEER- USA) 60 Percentage of Patients % Local Regional Distant Estadio ao diagnóstico Yao JC J Clin Oncol. 2008;26:

15 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Estimada prevalência por milhão assumindo diagnóstico mais precoce e 8 anos de sobrevida média após o diagnóstico Incidência Prevalência 75 / milhão 600/milhão

16 NETs Prevalence US 2004 prevalence estimates demonstrate that NETs are more common than generally believed Prevalencia ,312 65,836 32,353 28,664 21,427 0 NETs Gastric Pancr Esofago HCC Tumor Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:

17 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Diagnóstico mais precoce e melhor tratamento estão aumentando a incidência e a prevalência dos TNEs

18 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia E a sobrevida? Melhor que carcinomas não-tne!!!!

19 sobrevida de pacientes com TNE bem/moderadamente diferenciado sobrevida Probability Time (months) Median sobrevida Months 95% CI Localized to 238 Regional Distant to to 35 Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:

20 GEP TNEs: sobrevida por diferentiação Poorly diferenciado e anaplastic TNEs are associated com a worse prognosis as compared to bem/moderadamente diferenciado TNEs sobrevida probability bem-diferenciado moderadamente-diferenciado Poorly-diferenciado Time (months) Yao JC et al. J Clin Oncol 2008;26:

21 Tumores Neuroendócrinos sobrevida Sobrevida depende de: Local de origem (tumor primário)

22 Sobrevida de diferentes TNEs Localized Regional sobrevida probability Months Distant Sobrevida mediana em meses sobrevida probability Color Site Localized Regional Distant Appendix 27 Cecum Colon Duodenum Gastric Liver Lung Pancreas Rectum Sm Bowel Thymus Months

23 Tumores Neuroendócrinos sobrevida Sobrevida depende de: manejo!!!

24 1.0 Tumores Neuroendócrinos Epidemiologia Survival probability n = n =787 Survival time (months) Talamonti M, Stuart K, Yao JC. ASCO Educação Book. 2004; 206

25 Tumores Neuroendócrinos Occorrência Tumores não tão raros! Diagnóstico demorado comum (média 5-7 anos) Alto índice de suspeita (conscientização!)

26 Marcadores Tumorais como Fatores Prognósticos 5-HIAA = 5-hydroxyindoleacetic acid

27 Valor Prognóstico da Cromogranaina A CgA correlaciona com envolvimento hepático Elevados níveis de CgA levels indicam pior sobrevida Arnold, R. et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:

28 Valor Prognóstico da Cromogranina A CgA >5000 ug/l Preditor independente de SG em Tus carcinóides Janson, E.T. et al. Ann Oncol. 1997; 8: CgA basal > 60U/l correlaciona com pior SG, HR >6.7 Turner, NE. et al, Br J Cancer 2010; 102: Cg A basal fator prognóstico de PFS em TNEs (RADIANT-3) Pavel et al, WCGIC HIAA = 5-hydroxyindoleacetic acid

29 CgA como Fator Prognóstico Fator prognóstico de sobrevida independente % Sobrevida Sobrevida 5 anos - CgA na admissão 1. Eriksson B, et al. Digestion. 2000; 62: Jensen EH, et al. Ann Surg Oncol. 2007; 14: Ardill, JES. et al. Endocr Rel Cancer. 2003; 10: Janson EMT, et al. Clin Gastroenterol. 1996; 10: baixo CgA alto CgA 5000 μg/l > 5000 μg/l

30 CgA : Preditor de SG e PFS RADIANT-1 study, n=115 Everolimus in pancreatic NET patients Sobrevida Global por CgA Basal PFS por CgA Basal Yao, JC. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96: 3741.

31 RADIANT-2: Octreotide +/- Everolimus em Carcinóide CgA Basal e PFS CgA normal CgA elevada Yao J, J Clin Oncol. 2012

32 CgA como Fator Preditivo de Resposta ao Tratamento Distribution of CgA levels in healthy participants (n = 26) e doença-free (n = 15) e doença-active (n = 29) GEP-NET patients. Association of therapeutic responses with percentage changes in CgA levels compared with the baseline levels (n = 11) Chou, WC. et al. Neuroendocrinology. 2012; 95:

33 TNE Classificação 33

34 Tumores Neuroendócrinos Classificação, estadio vs. Grau Classificação = características, comportamneto, origem do tumor Diferentes Sistemas de Classificação de TNE (WHO, ENETS, AJCC) incluem diferentes características Estadio = extensão da doença Confinado ao orgão, localmente invasivo, metastático, etc. Fator prognóstico, independente do Grau Klimstra D, 2009.

35 Tumores Neuroendócrinos Classificação, estadio vs. Grau Classificação = características, comportamneto, origem do tumor Diferentes Sistemas de Classificação de TNE (WHO, ENETS, AJCC) incluem diferentes características Grau : Agressividade biológica inerente Benignos: baixo Grau Maligno: alto Grau Fator prognóstico, independente do Estadio Klimstra D, 2009.

36 TNE Sistemas de Classificação WHO, ENETS, AJCC Sistema WHO TNM (ENETS/AJCC) Classificação baseada em Tamanho, taxa proliferativa, localização, diferenciação, e produção de hormônios estadio e Grau (1) estadio, inclui localização do tumor, tamanho, N, M (2) Grau, inclui contagem de mitoses e Ki-67 Klimstra D, 2009.

37 TNM Classificação por estadio ENETS e AJCC TNM - estadios estadio I T1 N0 M0 estadio IIa T2 N0 M0 estadio IIb T3 N0 M0 estadio IIIa T4 N0 M0 estadio IIIb Qquer T N1 M0 estadio IV Qquer T Qquer N M1 Rindi G Virchows Arch (2007) 451:

38 ENETS e AJCC: Gradação de GEP - TNEs Gradação proposta para TNEs Grau Mitoses (10 CGA) a Ki67 (%) b G1 < 2 2 G G3 > 20 > 20 a 10 HPF: alto Power Field = 2mm 2, at least 40 fields (at 40x magnificação) evaluated in areas de highest mitotic density b MIB1 antibody; percentage de 2,000 tumor cells in areas de highest nuclear labelling Rindi G Virchows Arch (2007) 451:

39 ENETS e AJCC Gradação de GEP TNEs Grau Gradação proposta for TNEs Mitotic count (10 HPF) a Ki67 índice (%) b G1 < 2 2 G G3 > 20 > 20 a 10 HPF: alto Power Field = 2mm 2, at least 40 fields (at 40x magnificação) evaluated in areas de highest mitotic density b MIB1 antibody; percentage de 2,000 tumor cells in areas de highest nuclear labelling 5%!! Rindi G Virchows Arch (2007) 451:

40 Pape UF Cancer. 2008;113: TNE sobrevida global: Fator Grau 1 Sobrevida G1 G G Tempo (meses)

41 Pape UF Cancer. 2008;113: TNE sobrevida global: Fator estadio Sobrevida estadio III estadio IV Tempo (meses) estadio I estadio II

42 Impacto do Estadio TNM

43 Ki-67

44 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos

45 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!!

46 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.)

47 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.) Grau é importante (Ki-67!!!!)

48 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.) Grau é importante (Ki-67!!!!) Estadio é importante (TNM)

49 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.) Grau é importante (Ki-67!!!!) Estadio é importante (TNM) Marcadores (podem ser) importantes (CgA)

50 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.) Grau é importante (Ki-67!!!!) Estadio é importante (TNM) Marcadores (podem ser) importantes (CgA) Captação por radiofármacos (Octreoscan,

51 TNE Epidemiologia e Classificação Conclusões Na prática Vários fatores prognósticos e preditivos Nem todos os TNEs são iguais!!!! O sítio primário é importante (apêndice p.e.) Grau é importante (Ki-67!!!!) Estadio é importante (TNM) Marcadores (podem ser) importantes (CgA) Captação por radiofármacos (Octreoscan, FDG) Validação fundamental (+ estudos)

52 Obrigado!!!!