TUMORES NEUROENDÓCRINOS Endocrinologia. Ana Paula Santos Serviço de Endocrinologia IPO - Porto

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1 TUMORES NEUROENDÓCRINOS Endocrinologia Ana Paula Santos Serviço de Endocrinologia IPO - Porto

2 IHQ (Cg, sinaptofisina) Grading (Mitoses, %Ki67) ptnm (ENETS/AJCC)

3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA - 1

4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA - 2

5 MARCADORES TUMORAIS Valor diagnóstico Monitorização da progressão da doença Indicador da resposta à terapêutica Marcadores da metastização óssea Marcadores do coração carcinoide

6 PRINCÍPIOS DA DETERMINAÇÃO DOS MARCADORES TUMORAIS Diversos marcadores; expressão muda ao longo do tempo Cromogranina B e C, pancreastatina, substância P, neurotensina, neurocinina A, polipeptídeo pancreático O maior painel de marcadores deve ser pedido em alturas chave (diagnóstico ou recidiva) Seguimento com poucos marcadores ao longo do tempo Não é necessário pedir todos os marcadores em todas as visitas

7 MARCADORES TUMORAIS - 1

8 MARCADORES TUMORAIS - 2

9 TNE- GEP Provas Diagnósticas Carcinoide Gastrinoma Insulinoma VIPoma Glucagonoma Teste Pentagastrina Teste Secretina Prova de jejum prolongado (72h) Nenhuma Nenhuma Somatostatinoma Teste Tolbutamida (?)

10 MEN 1 Screening MEN1 nos pnets: Screening pnets nos MEN1: Cálcio ionizado PTH PRL Gastrina Insulina/proinsulina PP Glucagon CgA SS 70% α e β-hcg, VIP, gastrina, PP ECMNA 2010; 40:19

11 RESULTADOS EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE DOENTES ADMITIDOS NO IPO n =104 Joana Couto, Ana Paula Santos, Raquel Martins, Luís Antunes, Liliana Violante et al. RPEDM, Jul.-Dez

12 ORIGEM TNE GASTRO-INTESTINAIS: LOCALIZAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO

13 CLASSIFICAÇÃO OMS 2010

14 ESTADIO (ENETS) n=98

15 HIPERSECREÇÃO HORMONAL N=91

16 METASTIZAÇÃO À DISTÂNCIA 49% dos doentes Mtx hepáticas 83% 61% 8% 8% 6% 2% 15% Mtx Ósseas 16% Mtx Outros Locais 29%

17 Caso Clínico1 - GET1 F, 58A 2008: EDA por queixas dispépticas Dx: pólipo do corpo e aspeto mosqueado da mucosa do antro gástrico. Histologia: neoplasia neuroendócrina bem diferenciada, tipo carcinóide + gastrite crónica com atrofia ligeira Gastrinemia = 826 pg/ml (<90) Ac anti cel parietal - positivo FT - Nr Ac antitiroideus negativos Cintilograma com análogos SS negativo F-up com EDA anual Pólipos recidivantes, Ki %, atingimento da muscular da mucosa. Iniciou SSA com desaparecimento dos pólipos e descida da gastrinemia (valores < 300 pg/ml)

18 Caso Clínico 2 NET G1 do ileo/ Sínd. Carcinoide F, 45 A 2003 oclusão intestinal enterectomia segmentar Histologia: TNE G1 do ileon. Estadio TxN1M1 Flushing facial, fezes moles 5-HIAA = 32,8 mg/24h (<9) CgA = 220 (19-98 ng/ml) Iniciou Análogos Somatostatina : 2ª opinião em França: cir. hepática + QT 2010: Progressão lesões hepáticas embolização hepática (2 sessões). CgA = 19,52 nmol/l (<6) 68 Ga-DOTA-NOC PET/CT (Nov. 2010)

19 Caso Clínico 2 NET G1 do ileo/ Sínd. Carcinoide 123 I-MIBG Jan 2011 Tx com 131 I-MIBG? PRRNT 177Lu-DOTA-TATE x 3 sessões 68 Ga DOTA-NOC PET/CT Abril 2012

20 Caso Clínico 2 NET G1 do ileo/ Sínd. Carcinoide 2013: Agravamento dos episódios de flushing e diarreia 5-HIAA = 60,44 mg/24h (< 9,0) CgA = 392,6 nmol/l (<6,0) 68 Ga DOTA-NOC PET/CT (Março 2013) Progressão hepática no TAC Lesões ósseas de novo no PET-Ga-DOTA-NOC 18 FDG-PET (Set. 2013) Decidido repetir embolização hepática seguida de PRRNT

21 M, 52A Mts hepáticas de TNE G2 (biopsia por laparoscopia. DM inaugural ligeira Ecoendoscopia: Lesão na transição corpo/cauda do pâncreas uma formação nodular com 40x24mm. Peptídeo C = 1,28 ng/ml (Nr); Insulina = 5,65 uui/ml (Nr); Gastrina = 118 pg/ml (<108); Glucagon = 472 ng/ml ( ) CgA = 286 ng/ml (< 134) Avaliação pós-op: Caso Clínico 3 pnet 68 Ga DOTA-NOC PET/CT (Set. 2010) Pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia (Ag. 2010). Histologia: pnet G2; TNM (ENETS): T3N1M1 (MTS em 5/11 GG) Decidida embolização das MTS hepáticas (Nov. 2010)

22 Caso Clínico 3 pnet Em Jan. 2011: Tx com 177Lu-DOTA-TATE x 3 sessões 68 Ga DOTA-NOC PET/CT Avaliação Ag. 2013: Assintomático CgA = 1,36 nmol/l (< 6) Glucagon = 79,7 pg/ml (40-130) TAC - estabilidade das lesões hepáticas 68 Ga DOTA-NOC PET/CT (Agosto 2013)

23 F, 44A Micropapilar tiroide - 8 mm dx em 2009; hemitiroidectomia esq. Caso Clínico 4 NEC? Crise broncospasmo (SCI) detectado atelectasia pulmão esq. com obstrução BPE por massa pulmonar Pneumectomia radical esquerda em 01/2010. Histologia: tumor carcinoide atípico estadio pt2 N0 M0 I B. Ki67>30%. 5 -HIAA = 2,56 mg/24h (2,0-9,0) ACTH = 16,6pg/mL (7,2-63,3) Cortisol = 19,8 mcg/ml (5-25) 111 In- pentatreótido (Abr. 2010)

24 Jun.2013 MTS hepáticas no TAC (confirmadas no PET-FDG) Caso Clínico 4 NEC? Biópsia hepática: Metástase hepática de tumor carcinóide atípico, primário pulmonar, ki67 =2-20%. CgA = 2, 6 nmol/l (<6,0) 5 -HIAA = 3,9 mg/24h (2,0-9,0) 18 FDG-PET (Jul. 2013) Decidida QT OTS hipóteses: radioembolização; PRRNT 68 Ga DOTA-NOC PET/CT (Set.2013)

25 Caso Clínico 5 Gastrinoma (MEN1) M, 37 A Set IPO-Porto Motivo: TNE pancreático MEN 1 recentemente diagnosticada: HPT 1º: paratiroidectomia subtotal (1999) 3 PT excisadas hiperplasia multiglandular Microprolactinoma Estudo de ginecomastia TNE pancreático: : Dispepsia UD resistente ao tratamento; Diarreia Ecoendoscopia Nr Hipergastrinémia verificada em 2007: 396 pg/ml e pg/ml (Nr<108) RM abdominal (2009): tumor da cauda do pâncreas com cerca de 5 cm + nódulo da SR esquerda de etiologia não esclarecida Jul. 2009: Pancreatectomia caudal+ Suprarrenalectomia esquerda + Esplenectomia Histologia: TNE bem diferenciado do pâncreas

26 Caso Clínico 5 Gastrinoma (MEN1) No IPO Revisão de lâminas: - pnet G2; TNM: T2N1M0 (ENETS); T3N1M0 (AJCC/UICC) - Estadio IIIb Cg A = 1540 pg/dl (Nr:<134) Gastrina = 645 pg/dl (N<108) RM abdominal (Set 2009): Nódulo de 5x4 cm na zona da anterior cauda do pâncreas de natureza indeterminada Ausência de focos de fixação de 99mTc-Octreótido PBA da lesão pancreática: Aspirado líquido lesões de citoesteatonecrose, sem sinais de malignidade

27 Caso Clínico 5 Gastrinoma (MEN1) Jul. 2010: CgA = 2000ng/dL (Nr:<134) Gastrina = 1261pg/mL (Nr: <108) RM abdominal: Formação quística com 2 cm em topografia da cauda pancreática 68 Ga DOTANOC PET/CT Hiperfixação do radiofármaco em gânglios peripancreáticos e em adenopatia justaduodenal (plano axial L1/L2), traduzindo metástases. Hiperfixação na dependência da segunda porção duodenal. Vigilância sob análogos da somatostatina + IBP

28 F, 45A Nód. 2, 5 cm ultima ansa delgado + gg mesentéricos inferiores em ecografia abdominal de rotina por litíase biliar enviada ao IPOP com suspeita de TNE. Caso Clínico 6 tumor íleon CgA = 1,69 nmol/l < 6,0 5 -HIAA = 6,0 mg/24h 2,0-9,0 Somatostatina = 0,9 ng/ml (<5,6) 68 Ga DOTA-NOC PET/CT (Ag. 2013) 18 FDG-PET(Set. 2013)

29 Exerese LOE cerebral em Histológico - Meningioma tipo fibroblástico grau I. Caso Clínico 6 tumor íleon Entero-TAC (Dez. 13) área de espessamento parietal captante com cerca de 11mm de espessura e 5cm de extensão na última ansa ileal + densificação retráctil da gordura adjacente + formações ganglionares na sua proximidade com cerca de 13 e 12mm + Presença de várias formações ganglionares pericentimétricas lateroaórticas esquerdas e vasos ilíacos comuns esquerdos. Coexiste um densificação adjacente aos vasos ilíacos externos esquerdos de caracterização um pouco limitada (ovário esquerdo? adenopatia?). Proposta laparotomia com enterectomia segmentar +/- hemicolectomia + esvaziamento ganglionar HISTOLOGIA: DD TNE /Linfoma/GIST?

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