Pacientes assintomáticos apresentam infecção relacionada ao cateter venoso utilizado para terapia nutricional parenteral

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1 Uiversidade de São Paulo Biblioteca Digital da Produção Itelectual BDPI Departameto de Clíica Médica FMRP/RCM Artigos e Materiais de Revistas Cietíficas FMRP/RCM 00 Pacietes assitomáticos apresetam ifecção relacioada ao cateter veoso utilizado para terapia utricioal pareteral, v.,., p.78773, 00 Dowloaded from: Biblioteca Digital da Produção Itelectual BDPI, Uiversidade de São Paulo

2 ORIGINAL ORIGINAL CATETER VENOSO CENTRAL NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 787 Pacietes assitomáticos apresetam ifecção relacioada ao cateter veoso utilizado para terapia utricioal pareteral Asymptomatic patiets preset ifectio related to the cetral veous catheter used for total pareteral utritio Juliaa Deh Carvalho MACHADO Vivia Marques Miguel SUEN José Ferado de Castro FIGUEIREDO 3 (i memoria) Júlio Sérgio MARCHINI 3 R E S U M O Objetivo Avaliar a freqüêcia de ifecção relacioada ao cateter veoso cetral em pacietes submetidos a terapia utricioal pareteral. Métodos Foram aalisados os cateteres veosos cetrais de pacietes em terapia utricioal pareteral que tiveram a idicação de retirada do cateter veoso cetral por ifecção, alta hospitalar, ou trombose. Os pacietes com ifecção foram deomiados de Grupo e os demais de Grupo. Resultados Não houve difereça estatisticamete sigificate quato ao estado utricioal dos 8 pacietes aalisados. Foram aalisados 8 cateteres e destes 8 estavam ifectados, sedo 7 do Grupo e 8 do Grupo (assitomáticos). No Grupo, houve ifecção sistêmica em 70 dos casos, já o Grupo a hemocultura foi positiva em 7 dos casos. A coloização por Staphylococcus sp. ocorreu em 48 dos casos, seguida de Cadida sp. (), Eterococcus faecalis (), Pseudomoas aerurgiosa (0) e Proteus sp. (5). Uiversidade de São Paulo, Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto, Departameto de Clíica Médica, Hospital das Clíicas. Av. Badeirates, 300, , Ribeirão Preto, SP, Brasil. Correspodêcia para/correspodece to: J.D.C. MACHADO. <juliaa@ifoet.com.br>. Uiversidade de São Paulo, Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto, Departameto de Clíica Médica do Hospital das Clíicas, Divisão de Nutrologia. Ribeirão Preto, SP, Brasil. 3 Uiversidade de São Paulo, Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto, Departameto de Clíica Médica do Hospital das Clíicas, Divisão Moléstias Ifecciosas. Ribeirão Preto, SP, Brasil. Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

3 788 J.D.C. MACHADO et al. Coclusão A cotamiação de cateter veoso cetral utilizado para terapia utricioal pareteral é freqüete. Mesmo pacietes assitomáticos recebedo utrição pareteral têm uma icidêcia maior de ifecção por Cadida sp. Portato é ecessária a criação de barreiras que impeçam a coloização destes cateteres veosos cetrais, a fim de dimiuir a morbimortalidade de pacietes depedetes deste tipo de terapia. Termos de idexação: Ifecção. Ifecções relacioadas a cateter. Nutrição pareteral total. A B S T R A C T Objective The aim of this study was to evaluate the frequecy of cetral veous catheterrelated ifectios i hospitalized patiets receivig total pareteral utritio. Methods Cetral veous catheters were aalyzed immediately after removal due to ifectio, hospital discharge or thrombosis. The patiets with catheterrelated ifectio were amed Group ad the other patiets were amed Group. Results Eightee patiets were studied. There was o statistically sigificat differece i utritioal status betwee the two groups. A total of 8 catheters were aalyzed. Sixtyeight percet of the catheters were ifected: 7 of them were from Group ad 8 from Group (asymptomatic patiets). Systemic ifectio was diagosed i 70 of the patiets from Group. Positive blood culture was foud i 7 of the patiets from Group. The microorgaisms foud were: Staphylococcus sp. (48), Cadida sp. (), Eterococcus faecalis (), Pseudomoas aerurgiosa (0) ad Proteus sp. (5). Coclusio Cetral veous catheter ifectio is commo i hospitalized asymptomatic patiets. Patiets receivig total pareteral utritio are most frequetly ifected with Cadida sp. Therefore, the creatio of barriers that block coloizatio i the cetral veous catheter is essetial to decrease the morbidity ad mortality amog patiets that deped o total pareteral utritio. Idexig terms: Ifectio. Catheterrelated ifectios. Pareteral utritio total. I N T R O D U Ç Ã O Em 8, Dudrick et al. relataram, em estudo experimetal, a curva de crescimeto ormal em cachorros alimetados exclusivamete por utrição pareteral. Aida esta década, Shils et al. coseguiram acompahar pacietes com ecessidade de terapia utricioal pareteral domiciliar. A partir desta época a mortalidade de pacietes sem trato disgetivo fucioate dimiuiu drasticamete 3. A idicação para terapia utricioal pareteral ocorre quado pacietes possuem falêcia itestial, seja decorrete de processos obstrutivos, de ão motilidade, de ressecções itestiais itesas, defeitos cogêitos e doeças que comprometem a absorção, caracterizadas pela icapacidade de mater o equilíbrio de eergia, proteía, hidroeletrolítico e de microutrietes 4. Porém, como todo tratameto clíico, a utrição pareteral ão está iseta de complicações clíicas e a ifecção relacioada com cateter veoso cetral é uma das mais temidas e freqüetes 5. O objetivo deste estudo é comparar a icidêcia de ifecção relacioada ao cateter veoso cetral em pacietes com e sem clíica de ifecção, que estavam sedo submetidos à terapia utricioal pareteral. M É T O D O S Este foi um estudo prospectivo de cateteres veosos cetrais retirados de pacietes iterados Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

4 CATETER VENOSO CENTRAL NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 78 o Hospital das Clíicas da Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto da Uiversidade de São Paulo. Todos os cateteres foram retirados por idicação médica, tais como complicação ifecciosa ou mecâica, ou pelo térmio da terapia que idicou sua utilização. Os pesquisadores resposáveis pela pesquisa ão tiveram qualquer participação a idicação da terapia, a evolução do paciete ou a idicação da retirada do cateter. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clíicas da Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto (processo HCRP º 3050/00). Participaram do estudo pacietes do Hospital das Clíicas da Faculdade de Medicia de Ribeirão Preto que ecessitaram de acesso veoso cetral para terapia utricioal pareteral, em algumas situações os cateteres de duplo lúme também foram utilizados para admiistração de medicametos. Todos os pacietes que tiveram idicação da retirada do cateter veoso cetral foram acompahados e avaliados cliicamete, a fim de diagosticar siais clíicos que sugerissem ifecção como: hiperemia o local de iserção do cateter, secreção puruleta pericateter, taquicardia, febre, calafrios, bacteremia e sepse sem foco ifeccioso cohecido, este caso o processo ifeccioso foi atribuído ao cateter. Dessa maeira, foram avaliados cateteres veosos cetrais utilizados para utrição pareteral, que foram retirados dos pacietes por idicação médica: seja por ifecção (Grupo ), ou etão por ão ter mais idicação clíica para sua utilização, ou seja, pacietes que receberam alta médica, ou etão tiveram complicação mecâica relacioada ao cateter, como trombose, este último grupo durate a evolução ão foi cliicamete diagosticada ifecção (Grupo ). As potas dos cateteres foram submetidas à cultura semiquatitativa utilizado técicas classicamete descritas, sedo cosiderado o teste positivo quado o resultado do método semiquatitativo fosse 5 Uidades Formadoras de Colôia (UFC). Foi realizada uma aálise descritiva. Utilizouse o teste t de Studet para comparar médias populacioais, além do teste exato de Fisher. Em todas as situações, cosiderouse um ível de sigificâcia estatística de 5. Os resultados foram cosiderados duvidosos quado o p valor foi meor que 0,0 ou maior do que 0,05. R E S U L T A D O S Foram aalisados 8 pacietes submetidos à Terapia Nutricioal Pareteral (TNP), que utilizaram um total de 8 cateteres veosos cetrais. Destes perteciam ao Grupo (cliicamete ifectados) e ao Grupo (sem sial clíico de ifecção). As idicações para TNP e as pricipais características dos pacietes divididos por grupo estão descritas a Tabela, sedo a sídrome do itestio curto (8) a mais freqüete. Embora os pacietes do Grupo fossem mais hipoalbuiêmicos e mais emagrecidos do que os do Grupo, ão houve difereça etre o estado utricioal dos pacietes dos dois grupos, quato ao ídice de massa corporal, albumia sérica e glóbulos bracos (Tabela ). Observouse que dos pacietes eram lifopêicos e o Grupo apresetava maior icidêcia de lifopeia (4) do que os pacietes do Grupo (38). A Figura mostra a curva térmica axilar média dos dois grupos. Observouse que os pacietes com ifecção clíica sitomática (Grupo ) apresetavam temperatura axilar superior à do Grupo. A Figura exibe os resultados das temperaturas axilares idividualizadas de cada grupo. As características dos cateteres utilizados e o seu sítio de iserção estão resumidos a Tabela. O cateter mais utilizado o Grupo foi o de duplolúme (Arrow Iteratioal, Estados Uidos da América) com 50 das cateterizações, No Grupo, o mais utilizado foi o totalmete implatável (Portcath, Arrow Iteratioal, Estados Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

5 70 J.D.C. MACHADO et al. Tabela. Características gerais de pacietes submetidos à terapia utricioal pareteral. Ribeirão Preto (SP), 00. Características Grupo (Ifecção clíica) Grupo (Sem ifecção clíica) p M DP M DP Idade (aos) 55 0 * 5 0 * Sexo Masculio Femiio 3 43 M DP M DP Peso (kg) IMC (kg.m ) Albumia (g.l ) Leucócitos (mm 3 ) Lifócitos (mm 3 ) Lifopeia () * * 4.07 * * * * ,0 0,08 0,48 0,38 Doeças associadas SIC DM HA 55 4 DAC DPC Isuficiêcia cardíaca 8 4 Diarréia itratável Fístula etérica 4 57 Oclusão itestial Mieloma múltiplo Esclerose múltipla 4 Carcioma IMC: ídice de massa corporal; SIC: sídrome do itestio curto; HA: hipertesão arterial; DAC: doeça aterosclerótica. DPC: desutrição protéicoeergética; DP: desviopadrão; M: média. * Média e DesvioPadrão Temperatura em Celsius (ºC) 38,8 38,3 37,8 37,3 3,8 3,3 * ** *** 35, Dias Grupo Grupo Hipertemia Figura. Curva térmica axilar média de pacietes submetidos à terapia utricioal pareteral. Ribeirão Preto (SP), 00. Notas: * p<0,005; ** p<0,03, *** p<0,05. O Grupo represeta pacietes com sitomas clíicos de ifecção. O Grupo represeta os pacietes sem sitomas e siais de ifecção relacioada ao cateter. A liha potilhada represeta o poto de corte de hipertermia e febre. Dia 0 represeta o dia da retirada do cateter. Uidos da América), represetado 50 dos casos. A jugular itera foi o local de iserção mais utilizado pela equipe médica (3). A icidêcia de coloização da pota dos cateteres do Grupo foi de 8 e a do Grupo de 50, porém, dos cateteres que estavam coloizados apeas 5 da amostra do Grupo tiveram hemoculturas positivas, ou seja tiveram ifecção a correte sagüíea relacioada com o cateter (Tabela ). Já o Grupo, esta relação só ocorreu em 8 do casos. A taxa de ifecção total foi de 0,04 pacietes por ao. No Grupo foi de 0,5 pacietes por ao, equato o Grupo foi de 0,05 pacietes por ao. Os pacietes sem siais clíicos de ifecção permaeceram por mais tempo com o acesso veoso (4, DesvioPadrão DP=453 dias), versus Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

6 CATETER VENOSO CENTRAL NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 7 Temperatura (Graus Celsius) 40,0 3,3 38, 37, 37, 3,5 35, Figura. Temperatura axilar de pacietes submetidos à terapia utricioal pareteral. Ribeirão Preto (SP), 00. Notas: O Grupo represeta pacietes com sitomas clíicos de ifecção. O Grupo represeta os pacietes sem sitomas e siais de ifecção relacioada ao cateter. A liha potilhada represeta o poto de corte de hipertermia e febre. O dia 0 (zero) represeta o dia da retirada do cateter. 37 (DP=) dias do grupo com ifecção clíica (p= 0,038). Ao serem submetidas à cultura semiquatitativa observouse que 8 das potas aalisadas o Grupo foram positivas, equato que o Grupo a positividade ocorreu em 50 dos casos. Os cateteres iseridos a veia jugular foram os que apresetaram a maior freqüêcia de coloização ou de ifecção relacioada ao cateter, sedo esta de 4, seguida da femoral 50 e da subclávia 47. O staphylococcus sp. foi o microorgaismo mais freqüete ecotrado os CVC, seguido por: câdida sp., eterococcus sp., proteus, pseudomoas e escherichia coli. D I S C U S S Ã O Tempo (dias) Grupo Grupo Hipertermia Um processo ifeccioso em sempre é diagosticado cliicamete, algus pacietes, pricipalmete os imuodeprimidos, podem evoluir cliicamete sem os sitomas clássicos de Tabela. Características dos cateteres veosos cetrais de pacietes submetidos à terapia utricioal pareteral. Ribeirão Preto (SP), 00. Idicação terapêutica Terapia utricioal Hidratação Moitorização clíica Tipos Totalmete implatável Lúme simples Duplolúme Umbilical Tempo de acesso (dias) Motivo da retirada do cateter Suspesão da terapêutica Bacteremia Febre Hiperemia local iserção Trombose Cultura da pota Positiva Negativa Hemocultura 3 Positiva Negativa Grupo (Ifecção clíica) Grupo (Sem ifecção clíica) M: média; DP: desviopadrão; χ : 0,0; 3 icluem somete pacietes com cultura da pota positiva. ifecção, fato que pode dificultar o diagóstico precoce e o tratameto do processo ifeccioso, além de aumetar a morbimortalidade desta população. A subutrição produz alterações morfológicas em, virtualmete, todos os órgãos. A gravidade da disfução depede, em parte, do gasto eergético e da taxa de reovação celular de determiado tecido ou órgão. Neste aspecto, o sistema imue e o gastritestial são os mais vuleráveis. A maioria dos pacietes em TNP avaliados era desutrida e a maioria era lifopêica, fato que pode sugerir imuodepressão e justificar que, mesmos pacietes assitomáticos cursassem com coloização do cateter, ou ifecção sistêmica relacioada ao cateter. Neste estudo a lifopeia foi mais freqüete os pacietes do Grupo. Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

7 7 J.D.C. MACHADO et al. A fim de combater a desutrição em pacietes com falêcia itestial, ou aqueles em que há cotraidicação de utilizar o trato gastritestial, a TNP está idicada, sedo ecessário acesso veoso para iiciar a terapia utricioal 4. Porém, apesar de idispesável para mauteção da vida da maioria de pacietes com isuficiêcia itestial, a TNP ão está iseta de complicações clíicas, sedo a ifecção relacioada ao cateter veoso freqüete 5. Em estudo com pacietes que recebiam Nutrição Pareteral Prologada (NPP) por cateteres de loga permaêcia, Uamuo et al. 7, em estudo em Ribeirão Preto, obtiveram uma taxa relacioada ao cateter iferior à deste estudo, de 0,0 paciete. Colomb et al. 8, em um hospital pediátrico fracês, obtiveram taxas de 0,78 por paciete ao em população que também ecessitava de NPP. Vários são os fatores relacioados às ifecções de CVC detre os quais citamse a migração de microorgaismos da pele do paciete para o lúme do cateter, a maipulação do CVC para admiistração de medicametos 0, as codições clíicas dos pacietes que ecessitam do acesso cetral, como idade, e o uso de utrição pareteral. Tal fator de risco foi cofirmado por Beghetto et al., em estudo de coorte realizado o Hospital das Clíicas de Porto Alegre durate o período de um ao, comparado o fator de exposição (admiistração de utrição pareteral) em pacietes com CVC, o qual os autores observaram um risco relativo de 3,30, com itervalo de cofiaça de,38,3 da população exposta comparada à ão exposta. Aida este estudo, a desutrição, o tempo de iteração que atecedeu a iserção do CVC e a hiperglicemia sustetada ão foram fatores de risco para aumeto de ifecção. Quato à epidemiologia dos microorgaismos mais freqüetes esta população, observouse que a maioria dos cateteres foi coloizada por Staphylococcus coagulase egativo (4) e Staphylococcus aureus (4), que, somados perfazem, 48 dos casos, semelhates a resultados do Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio, que apresetam taxas de 50 de coloização de CVC por estes microorgaismos. C O N C L U S Ã O A ifecção relacioada ao CVC em pacietes submetidos à terapia utricioal pareteral é freqüete, mesmo em população assitomática, sedo ecessário cuidado ao maipular estes cateteres veosos cetrais, além de desevolver técicas de assepsia eficietes que bloqueiem ou impeçam a coloização destes dispositivos médicos. R E F E R Ê N C I A S. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Logterm total pareteral utritio with growth, developmet, ad positive itroge balace. Surgery. 8; 4():344.. Shils ME, Wright WL, Turbull A, Brescia F. Log term pareteral utritio through exteral arterioveous shut. N Egl J Med. 70; 83(7): IretoJoes C, DeLegge M. Home pareteral utritio registry: a fiveyear retrospective evaluatio of outcomes of patiets receivig home pareteral utritio support. Nutritio. 005; ():50. doi:0.0/j.ut O Keefe SJ, Buchma A, Fishbei T, Jeejeebhoy K, Jeppese P, Shaffer J. Short bowel sydrome ad itestial failure: cosesus defiitios ad overview. Cli Gastroeterol Hepatol. 00; 4(): 0. doi:0.0/j.cgh O Keefe SJ, Bures JU, Thompso RL. Recurret sepsis i home pareteral utritio patiets: a aalysis of risk factors. J Pareter Eteral Nutr. 4; 8(3): 53. doi: 0.77/ Caballero B. Global patters of child health: the role of utritio. A Nutr Metab. 00; 4(): S3S7. doi: 0.5/ Uamuo MRDL, Careiro JJ, Chueire FB, Marchii JS, Sue VMM. Uso de cateteres veosos totalmete implatados para utrição pareteral: cuidados, tempo de permaêcia e ocorrêcia de complicações ifecciosas. Rev Nutr. 005; 8():. doi: 0.50/S Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00

8 CATETER VENOSO CENTRAL NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Colomb V, Fabeiro M, Dabbas M, Goulet O, Merckx J, Ricour C. Cetral veous catheterrelated ifectios i childre o logterm home pareteral utritio: icidece ad risk factors. Cli Nutr. 000; (5):355. doi: 0.054/clu Veestra DL, Sait S, Saha S, Lumley T, Sulliva SD. Efficacy of atisepticimpregated cetral veous catheter i prevetig catheterrelated bloodstream ifectio: a metaaalysis. JAMA. ; 8(3):7. 0. Sherertz RJ. Update o vascular catheter ifectios. Curr Opi Ifect Dis. 004; 7(4):3037. doi: 0.07/0.qco Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio. Guidelies for the prevetio of itravascular catheterrelated ifectios. MMWR. 00; 5(0): 34.. Beghetto MG, Victorio J, Teixeira L, Azevedo MJ. Pareteral utritio as a risk factor for cetral veous catheter: related ifectio. J Pareter Eteral Nutr. 005; (5):3773. doi: 0.77/ Recebido em: 5//007 Versão fial reapresetada em: /8/008 Aprovado em: //00 Rev. Nutr., Campias, ():78773, ov./dez., 00