Impacto da terapia antirretroviral conforme diferentes consensos de tratamento da Aids no Brasil

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1 Investigción originl / Originl reserch Impcto d terpi ntirretrovirl conforme diferentes consensos de trtmento d Aids no Brsil Silvi Mri Gomes de Rossi, 1 Eline Cesrio Pereir Mluf, 2 Denise Siqueir Crvlho, 2 Cle Elis Lopes Ribeiro 3 e Celi Regin Pissini Bttglin 3 Sugestão de citção Rossi SMG, Mluf ECP, Crvlho DS, Ribeiro CEL, Bttglin CRP. Impcto d terpi ntirretrovirl conforme diferentes consensos de trtmento d Aids no Brsil. Rev Pnm Slud Public. 2012;32(2): resumo Plvrs-chve Objetivo. Comprr s crcterístics dos pcientes com Aids e os resultdos dos trtmentos n vigênci de três diferentes consensos de terpi ntirretrovirl preconizdos pelo Ministério d Súde do Brsil. Métodos. Form construíds coortes retrospectivs de pcientes com sobrevid de té 5 nos pós dignóstico. Os ddos form obtidos de prontuários, formulários de dispensção de medicmentos e declrções de óbitos dos pcientes residentes no município de Curitib (PR), Brsil. Form elegíveis 600 pcientes referentes os 6 primeiros meses dos nos seguintes à implntção dos consensos (1992, 1997 e 2002). Resultdos. A rzão de msculinidde pssou de 6,5:1 em 1992 pr 1,4:1 em Ocorreu um umento proporcionl n populção com mis de 50 nos, que pssou de 1,4% em 1992 pr 9,9% em A letlidde diminuiu de 81,9% pr 33,9% no período estuddo. A nálise dos que sobreviverm té pelo menos 5 nos pós dignóstico mostrou que frequênci de pcientes trtdos umentou, sendo 46,2, 94,0 e 91,7%, respectivmente, pr os nos de 1992, 1997 e A nálise multivrid mostrou ssocição positiv e esttisticmente significnte entre sobrevid té 5 nos pós o dignóstico de Aids e nos de estudo, fix etári, no de dignóstico, tipo de terpi ntirretrovirl e desão o trtmento (todos com P < 0,001). Conclusões. O primormento d terpi ntirretrovirl preconizd pelo Ministério d Súde teve impcto positivo n sobrevid. Houve ssocição entre letlidde e menor escolridde, mior fix etári, dignóstico obtido em 1992, tipo de terpi ntirretrovirl e desão incomplet o trtmento ntirretrovirl. Síndrome de imunodeficiênci dquirid; sobrevid; letlidde; fármcos nti-aids; Brsil. 1 Infectologi, Secretri Estdul d Súde do Prná, Curitib, Prná, Brsil. Envir correspondênci pr Silvi Mri Gomes de Rossi, silviderossi@gmil.com 2 Súde Comunitári, Universidde Federl do Prná, Curitib, Prná, Brsil. 3 Centro de Epidemiologi, Secretri Municipl d Súde de Curitib, Curitib, Prná, Brsil. Os vnços n terpi ntirretrovirl (TARV) levrm à diminuição d morbidde e d mortlidde por Aids, e estudos populcionis (1) mostrm melhor n sobrevid dos pcientes com ess doenç, hvendo, os 25 nos, um expecttiv medin de vid de 32,5 nos desde o momento em que começm o trtmento. Trblho recente, com bse em modelos prognósticos, com pcientes holndeses portdores do HIV, vlidos no período de , estim que expecttiv médi de vid de um pciente dignosticdo os 25 nos, que ind não teve doenç oportunist e tem cesso o trtmento, é de mis 52,4 nos. A expec- Rev Pnm Slud Public 32(2),

2 Investigción originl Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil ttiv médi d populção gerl nesse mesmo modelo é de mis 53,1 nos (2). Entre 1986 e 1997, medin de sobrevid er de 10,3 meses (3). Esse foi o período crítico d epidemi, pois se conheci pouco sobre Aids, e o mnejo ds infecções oportunists er incipiente. Em 1986, gênci norte-mericn reguldor de remédios e limentos (Food nd Drug Administrtion FDA) provou zidovudin pr trtmento d Aids e, no Brsil, el pssou ser fornecid pelo Ministério d Súde (MS) em Ness époc, TARV er bsed n monoterpi. Outrs drogs form desenvolvids, umentndo s opções de trtmento. Entre 1993 e 1994, surgirm os primeiros trblhos sobre combinções de drogs, TARV dupl (4), que pssou ser TARV pdrão no Brsil. A TARV dupl er indicd pr pcientes com contgem de linfócitos TCD4 (CD4) entre 200 e 500 cels/ml, podendo ser utilizd ssocição zidovudin + didnosin, zido vudin + zlcitbin ou zidovudin + lmivudin, incluindo o uso de um inibidor de protese (IP) se houvesse pior clínic ou imunológic, se fosse pciente grve virgem de TARV ou intolernte à zidovudin ou didnosin. A TARV tríplice, mis eficz, tornou-se pdrão no mundo em Pr determinr proporção de pcientes que pssrm utilizr TARV tríplice, foi constituíd um coorte com dultos com Aids nos Estdos Unidos, compnhdos entre jneiro de 1996 e jneiro de 1998, mostrndo que proporção de pcientes em uso dess ssocição umentou 70% (5). Outro trblho, feito no Brsil com dultos com Aids, mostrou sobrevid medin de 18 meses pr pcientes dignosticdos em 1995 e de 58 meses pr queles que o form em 1996; pós justes esttísticos, concluiu-se que melhor foi devid à TARV (6). O MS editou um novo consenso de TARV (7) em 2001 recomendndo esquem ntirretrovirl tríplice em todos os csos que inicirim trtmento, tendo CD4 < 350 cels/ml, lém dos sintomáticos. Estudo relizdo no Brsil nlisou s txs de mortlidde entre 1982 e 2002 e observou qued nesss txs desde 1996, qundo d introdução d TARV tríplice. Ess qued foi menor entre mulheres, dultos jovens e pessos com menor nível socioeconômico, diminuindo prtir de 1999, provvelmente pel necessidde de dignóstico mis precoce e cesso fcilitdo à ssistênci (8). Vários trblhos mostrm redução n hospitlizção e n mortlidde por Aids, ms procur trdi por dignóstico e trtmento fz com que ind ocorrm csos somente dignosticdos pós doenç oportunist, umentndo o risco de trnsmissão e diminuindo chnce de respost o trtmento (9). O MS brsileiro fornece tulmente medicção ntirretrovirl pr proximdmente pcientes, sendo no Prná, n região Sul do pís, e, destes, estão em Curitib, cpitl do Estdo. O Boletim Epidemiológico do no de 2007, publicdo pelo MS, present ddos de estudo feito com pcientes dignosticdos com Aids em 2002 e nlisdos 5 nos depois. O boletim revel que, té 2007, 90% dos pcientes vivos estvm no Sudeste, 82% no Sul, 81% no Nordeste, 80% no Centro-Oeste e 78% no Norte. A médi dos pcientes que form óbito té 1 no pós o dignóstico foi de 6,1% no Brsil como um todo (10). Considerndo-se existênci de poucos estudos comprndo s resposts os diferentes consensos, est pesquis teve como objetivo comprr s crcterístics dos pcientes com Aids e os resultdos dos trtmentos n populção mior de 13 nos de idde de Curitib n vigênci de três diferentes consensos de TARV, té 5 nos pós o dignóstico. MATERIAIS E MÉTODOS Trt-se de um estudo com três coortes retrospectivs. Form incluídos todos os indivíduos com dignóstico de Aids notificdos o Serviço de Epidemiologi nos primeiros 6 meses dos nos de 1992, 1997 e 2002, já que os consensos form implntdos em 1991, 1996 e Os pcientes erm de mbos os gêneros, cim de 13 nos de idde. As informções form coletds em formulários específicos preenchidos prtir de consult os prontuários e complementds junto o Sistem de Informções de Mortlidde e formulários de dispensção de medicmentos, sem identificção dos pcientes. As vriáveis constntes d fich utilizd form no do dignóstico de Aids, idde, gênero, nos de estudo, ctegori de exposição, dt do início do trtmento, se houve desão o trtmento, se TARV utilizd foi monoterpi, terpi dupl ou tríplice, se o pciente foi óbito e dt do óbito. Pr vlir desão, form nlisds s notções nos prontuários e ns fichs de dispensção dos medicmentos, sendo considerdos derentes os pcientes que comprecim às consults gendds e retirvm os medicmentos menslmente. Form excluídos os csos com ddos incompletos, os que form óbito por cuss externs (ssssintos e suicídios) e os csos trnsferidos pr outrs locliddes durnte o estudo. Form considerdos como sem trtmento os pcientes que nunc fizerm uso de ntirretroviris porque não hvi indicção e queles em que o tempo de uso d medicção foi menor que 180 dis, considerdo o przo pr que o vírus fique bixo do limite de detecção de 50 cópis/ml, possibilitndo mior recuperção imunológic e menor risco de resistênci virl (11). Os ddos form digitdos em plnilh do Excel e nálise foi relizd nos progrms Epi-Info 6.4 e Stt versão 9. Após nálise descritor ds vriáveis, vlirm-se s possíveis ssocições com chnce de óbito por Aids. Inicilmente, foi relizd nálise bivrid, plicndo-se o teste do qui-qudrdo. Pr fzerem prte d nálise multivrid, form selecionds s vriáveis que presentrm um vlor p 0,20, método stepwise forwrd, e dotou-se o nível de significânci de 0,05 pr interpretção dos resultdos. Este trblho foi provdo pelos Comitês de Étic do Hospitl de Clínics d Universidde Federl do Prná e d Secretri Municipl d Súde de Curitib, e teve concordânci d 2 Regionl de Súde d Secretri Estdul d Súde do Prná pr relizção d pesquis em sus dependêncis e cesso os respectivos bncos de ddos. Resultdos Neste estudo, form seleciondos inicilmente 708 csos, sendo 90 em 1992, 350 em 1997 e 268 em Deste número, form excluídos 108 pcientes, 103 porque form trnsferidos e perdeu-se informção ntes que fosse completdo o tempo de estudo ou porque não se conseguiu obter sobre eles os ddos necessários o projeto, e 5 form excluídos porque su morte deveu-se cuss externs, sem relção com Aids. Em 1992, tx de letlidde foi de 81,9%, diminuindo pr 31,2% em 1997 e pr 33,9% em Rev Pnm Slud Public 32(2), 2012

3 Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil Investigción originl O gênero msculino predominou em todos os períodos estuddos, embor tenh diminuído o longo do tempo, com rzão de msculinidde pssndo de 6,5:1, em 1992, pr 1,4:1, em Houve predomínio em todos os períodos d fix etári entre 20 e 49 nos. No entnto, em 1997 e 2002, já se notou um umento proporcionl de csos n populção com mis de 50 nos, que correspondi 1,4% do totl dos csos em 1992, pssndo pr 9,9% em Houve mudnç qunto o tipo de trnsmissão, diminuindo entre os homossexuis, entre os bissexuis e mesmo entre os usuários de drogs injetáveis (UDI), como se pode ver n figur 1. Já entre os heterossexuis, houve umento n trnsmissão (de 33,9%, em 1992, pr 61,4%, em 2002). Qundo foi nlisd escolridde segundo o gênero, verificou-se que os homens presentrm mior porcentul (61,5%) entre os csos com mior escolridde (de 8 mis de 12 nos de estudo) em comprção com 48,5% ds mulheres (p < 0,001), como mostr tbel 1. N nálise específic do gênero msculino, consttou-se que populção homossexul foi responsável pel mior escolridde entre os homens (p < 0,001). Entre os UDIs e os heterossexuis, hvi mior concentrção de csos entre 4. série complet do Ensino Fundmentl e o Ensino Médio incompleto, respectivmente 51 (83,6%) e 178 csos (75,1%), com p < 0,001 (tbel 2). Qunto à relizção do trtmento, observou-se que queles com mior escolridde fzem mis trtmento, tnto regulr qunto irregulr (p < 0,001), como visto n tbel 3. Entre os indivíduos trtdos, 91,4% deles usrm TARV tríplice em 2002, coincidindo com introdução dos novos consensos de trtmento do MS, como se vê n tbel 4. Nos nos nteriores, grnde prte dos pcientes pssou por vários tipos de TARV, refletindo s orientções d époc, com predomínio de monoterpi em 1992 e de terpis dupl/tríplice e tríplice em 1997 e tríplice em Observndo-se regulridde do trtmento segundo ctegori de exposição, verificou-se que um tx menor de UDI (29,9%, P = 0,030) fez trtmento regulr em comprção com os demis grupos. FIGURA 1. Distribuição proporcionl dos csos de Aids referentes os nos de 1992, 1997 e 2002, segundo ctegori de exposição o HIV, Curitib (PR), Brsil % Homossexul Bissexul Heterossexul UDI Snguíne Trnsmissão verticl UDI: usuários de drogs injetáveis. TABELA 1. Distribuição dos csos de Aids identificdos no período estuddo segundo nos de estudo e ctegori de distribuição sexul, Curitib (PR), Brsil Anos de estudo Feminino Msculino heterossexul Msculino homossexul No. % No. % No. % 0 < ,7 3 1,1 2 1,9 4 < , , ,0 8 < {{ 34,4 83 {{ 31,3 31 {{ 28, ,5 12, ,5 21, ,1 27,1 > ,8 24 9, ,1 Totl , , ,0 Form excluídos 65 csos com nos de estudos ignordos; período estuddo: primeiro semestre dos nos de 1992, 1997 e Em relção à regulridde no trtmento, em 1992 est não influenciv sobrevid, ms, em 1997 e 2002, diferenç entre o trtmento regulr ou irregulr er evidente (65,6% e 58% versus 28,4% e 23,7%). Dos pcientes que sobreviverm té 5 nos pós o dignóstico, mior prte fez trtmento, mesmo que de form irregulr, sendo 94% em 1997 e 91,7% em 2002; já em 1992, o uso d medicção não levou à mior sobrevid, pois somente 46,2% dos que fizerm trtmento estvm vivos pós 5 nos (tbel 5). Os ftores vlidos, que estiverm relciondos o óbito n nálise multivrid form menos de 4 nos de estudo, fix etári mior que 50 nos, não relizção de TARV e flt de desão o trtmento, e o no de dignóstico sendo Discussão O trtmento do pciente com Aids tem sido um desfio. Conhecer os diferentes ftores que podem influencir n respost terpêutic é fundmentl pr reduzir letlidde d doenç. No Brsil, especilmente n região Sudeste, entre 1986 e 1996, ocorrênci de Aids entre os homens conteceu de form independente d escolridde; já entre s mulheres, houve umento entre s de menor instrução (12). Estudo feito em São José (SC), no Sul do Brsil, pesr de não seprr nálise por gênero, consttou que 50,6% dos pcientes estuddos completrm o 1 gru, o que equivle 8 nos de estudo, e que 15,3% não tinhm nenhum gru de instrução (13) Neste trblho, os homens presentrm mior escolridde. Ao se grupr o gênero msculino em heterossexuis e homossexuis, foi consttd que mior escolridde foi devid, em grnde prte, os homossexuis. Nos Estdos Unidos, dos pcientes notificdos com Aids entre junho de 1990 e jneiro de 1993, somente 9% dos homossexuis brncos tinhm menos de 12 nos de estudo (14). Anlisndo influênci d escolridde sobre o trtmento, evidenciou-se, nest pesquis, que os pcientes com mis nos de estudo se trtrm mis e com mior regulridde, tlvez refletindo um mior compreensão d importânci e d necessidde do trtmento, ssim como d desão, devido o risco de selecionr vírus HIV resistentes os ntirretroviris em uso. Rev Pnm Slud Public 32(2),

4 Investigción originl Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil TABELA 2. Distribuição dos csos de Aids identificdos no período estuddo segundo ctegori de exposição e nos de estudo, Curitib (PR), Brsil Anos de estudo Homossexul Bissexul Ctegori de exposição o HIV Heterossexul Usuário de drogs injetáveis Snguíne Trnsmissão verticl 0 < < < > Totl Form excluídos 65 csos com nos de estudos ignordos e 76 csos com ctegori de exposição ignord (sendo 18 csos com nos de estudo e ctegori de exposição ignordos o mesmo tempo); período estuddo: primeiro semestre dos nos de 1992, 1997 e TABELA 3. Distribuição dos csos de Aids no período estuddo segundo nos de estudo e trtmento Anos de estudo Trtmento Não/nunc Sim/irregulr Sim/regulr No. % No. % No. % 0 < , , ,7 > , , ,3 Totl , , ,0 Form excluídos 65 csos com nos de estudo ignordos; não/nunc: quem não trtou ou o fez por menos de 180 dis; período estuddo: 1992, 1997 e TABELA 4. Distribuição dos csos de Aids no período estuddo, segundo tipo de terpi ntirretrovirl (TARV) e evolução, Curitib (PR), Brsil TARV Evolução Vivos Mortos No. % No. % Tríplice , ,2 270 Dupl + tríplice 91 27, ,1 112 Mono + dupl + tríplice 5 1, Mono + tríplice 7 2,1 1 0,8 8 Dupl 8 2, ,4 27 Mono + dupl 1 0,3 6 4,9 7 Mono ,6 29 Totl , ,0 458 Form excluídos 142 pcientes que não usrm terpi ntirretrovirl; período estuddo: primeiro semestre dos nos de 1992, 1997 e Totl Apresentrm mior chnce de morrer os indivíduos com menor escolridde, tlvez por terem mis dificuldde de cesso os serviços de súde e, ssim, o dignóstico precoce e à indicção mis precis do trtmento específico, bem como mior dificuldde em compreender importânci desse trtmento. No Rio Grnde do Norte, houve bix desão (crcterizd como interrupção do trtmento) pós os pcientes terem lt hospitlr, entre usuários de drogs e queles com históri de trtmento psiquiátrico, bixo gru de escolridde ou idde entre 25 e 34 nos (15). Trblho que vliou sobrevid de pcientes com Aids relizdo em Blumenu (SC) (16) mostrou, pós nálise multivrid, um sobrevid menor entre os pcientes com menos nos de estudo, bix contgem de CD4 e sem tendimento especilizdo. No Rio de Jneiro, em pesquis com 945 pcientes, o bndono do trtmento teve ssocição negtiv com nível de escolridde mis lto, utilizndo-se o modelo proporcionl de Cox (17). Os resultdos d nálise ds crcterístics dos pcientes incluídos neste estudo mostrrm que, já em 1997, começou umentr o número de csos dignosticdos em indivíduos com mis de 50 nos de idde. Ess consttção tem correspondênci com os ddos do Brsil, com csos té junho de 2008 (9% do totl de csos), sendo 66% em homens (18). Esse fto é preocupnte, pois se somm os ftores inerentes à senescênci àqueles cusdos pelo HIV: um inflmção crônic que ger mis rápido envelhecimento circultório. Tl ssocição foi vist em trblho prospectivo feito nos Estdos Unidos com 122 pcientes e igul número de controles, mostrndo que queles infectdos pelo HIV tinhm mior prevlênci de hipertensão, hipertrigliceridemi, bix densidde minerl ósse e lipodistrofi, lém de fzerem mis uso de medicção ntihipertensiv e hipolipeminte (19). A fix etári foi ssocid com mior chnce de óbito, hvendo mior risco nquel cim de 50 nos de idde (n nálise bivrid, odds rtio OR foi de 1,77 com intervlo de confinç IC de 95% entre 1,44 e 2,02), tlvez por dificuldde de cesso o dignóstico precoce e pel mior incidênci de comorbiddes. Os ddos pesquisdos mostrrm que sobrevid umentou, com 18,1% dos csos dignosticdos em 1992 tendo sobrevivido 5 nos pós o dignóstico em Curitib, enqunto isso conteceu com 68,8% e 66,1% dqueles dignosticdos em 1997 e 2002, respectivmente. Isso provvelmente deve-se um melhor no trtmento, que, no princípio, er bsedo em monoterpi sequencil, depois um ssocição de dois medicmentos e, finlmente, pssndo pr um ssocição de três ntirretroviris, diminuindo, dess form, o risco de eclosão de vírus com mutções de resistênci à TARV em uso. Tmbém se deve ressltr que os pcientes que nunc receberm TARV (24,6%) e sobreviverm provvelmente não presentvm indicção clínic ou imunológic pr o início do trtmento, mostrndo provvelmente importânci do dignóstico precoce. N Espnh, form estuddos 610 pcientes interndos entre jneiro de 1995 e dezembro de 2000, sendo nlisdos ntes e depois d introdução d TARV tríplice, e este trblho mostrou que morbidde e mortlidde diminuírm, precendo, no entnto, um umento no número de internções e óbitos por doençs trdicionlmente não 120 Rev Pnm Slud Public 32(2), 2012

5 Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil Investigción originl TABELA 5. Ftores relciondos o óbito nálise multivrid Crcterístic No. Mortos % OR (IC95%) P Anos de estudo < ,8 1,57 (1,23 2,01) < 0,001 Fix etári > 50 nos ,3 1,44 (1,13 1,83) < 0,001 Ano do dignóstico ,3 2,09 (1,40 3,11) < 0,001 Terpi ntirretrovirl diferente d tríplice ,0 1,16 (1,04 1,28) = 0,010 Flt de desão o trtmento ntirretrovirl ,3 3,74 (2,54 5,52) < 0,001 Form excluídos 65 csos com nos de estudo ignordos; OR: odds rtio; IC95%: intervlo de confinç de 95%. definidors de Aids, como infecções respirtóris, doençs do prelho digestivo e hepátics (20). Aind n Espnh, form comprds s resposts o trtmento em dus épocs diferentes, logo pós (1996) e bem depois (2001) d introdução d TARV tríplice, sendo encontrdo que s diferençs de respost o trtmento entre os níveis de escolridde bixo e lto diminuírm 70% em 2001, pelo efeito do trtmento mis eficz (21). Nest investigção, consttou-se que os pcientes que receberm TARV tríplice trtrm-se mis, tnto regulr qunto irregulrmente, do que queles que receberm outrs forms de TARV (p < 0,001), hvendo 66,5% deles vivos 5 nos pós o dignóstico. Esse resultdo reflete su mior eficáci e, tlvez, um melhor indicção de seu uso, com um dignóstico mis precoce, ntes d imunidde estr muito comprometid ftores que influencim n desão o trtmento. Resslt-se que flt de desão à TARV tríplice está ssocid o umento d mortlidde (22). O impcto de trtmentos nteriores foi estuddo em pcientes d Clifórni, Estdos Unidos, sendo visto que ser virgem de trtmentos nteriores teve efeito positivo n desão e n melhor tnto no número de céluls CD4 qunto nos níveis de viremi, provvelmente pel não seleção de vírus HIV resistentes, o que é mis comum em trtmentos menos eficzes (23). Em São Pulo, 90% dos pcientes vivos pós 10 nos estvm usndo TARV combind (82% com 3 ou mis drogs, e 8% com 2), e 10% continuvm sem medicção (24). Neste estudo, mior prte dos que sobreviverm mis do que 5 nos pós o dignóstico fez trtmento, e este, mesmo irregulr, teve reflexos no umento d sobrevid, o contrário de quem não trtou ou o fez por muito pouco tempo pr tingir lgum resultdo. Esse ddo reflete importânci d indicção no momento dequdo e do uso d melhor TARV disponível, pr se obter mior sobrevid. Em 1997, 65,6% e, em 2002, 58% dos pcientes fizerm trtmento regulr e estvm vivos 5 nos pós o dignóstico, enqunto dos que fizerm trtmento irregulr somente 28,4%, em 1997, e 23,7%, em 2002, permnecerm vivos. Em 1992 não houve ess diferenç porque o uso de monoterpi (n époc er disponível somente zidovudin) não tinh miores reflexos no umento d sobrevid, principlmente pós 5 nos de dignóstico; tmbém em relção esse no, verificou-se que os pcientes não presentvm diferenç n relção d desão com escolridde, provvelmente porque, ness époc, o trtmento, bsedo n monoterpi, não sofri impcto d desão, como mostr trblho relizdo com pcientes com Aids nos Estdos Unidos: o tempo entre dignóstico e óbito umentou de 0,56 nos (IC95%: 0,50 0,64) no tempo d monoterpi pr 5,08 nos (IC95%: 2,39 10,79) já n er d TARV tríplice (25). Estudo tmbém relizdo nos Estdos Unidos mostrou que o risco de infecções oportunists diminuiu 81% qundo se comprm s ers d monoterpi e TARV tríplice (26). Neste trblho, constt-se que 91,4% dos pcientes que inicirm trtmento em 2002 o fizerm com esquem contendo três drogs, refletindo s orientções do consenso ncionl. Evidenci-se ind que, entre os pcientes que não receberm trtmento, mior prte foi óbito té o 5 o no pós o dignóstico de Aids, ssim como os chdos de estudo feito com 536 homens com dt de infecção pelo HIV conhecid, nos Estdos Unidos, e compnhdos por 13 nos, que evidenciou mior tempo pr desenvolver Aids e mior sobrevid, lém de interrupção d qued ds céluls CD4 pós introdução d TARV tríplice (27). Avlindo desão o trtmento com relção à ctegori de exposição, not-se que somente um terç prte dos UDIs fizerm trtmento regulr, em comprção com os demis grupos. Esse vlor é semelhnte o de um trblho relizdo no Brsil (28) comprndo o cesso e respost o trtmento entre UDI e homossexuis msculinos, pontndo mior risco de morte entre os UDIs (OR: 1,94, IC95%: 1,84 2,05). Os UDIs, comprdos com os homossexuis msculinos, chegm ter 33% menos oportunidde de inicir trtmento, menor supressão d crg virl (CV) e mortlidde 2,5 vezes mior, segundo ddos coletdos n Espnh entre pcientes (29). Nos Estdos Unidos, incidênci reltiv de doençs definidors de Aids entre UDI em trtmento foi mior que entre os não usuários de drogs, sugerindo dificulddes no uso correto d TARV entre os UDIs (30). Tem-se presente que desão à TARV, como em qulquer trtmento que envolv ntimicrobinos, é extremmente importnte, pois, se s concentrções destes diminuem, os micro-orgnismos conseguem se multiplicr. Entre os que conseguem, lguns podem ter sofrido um mutção que confir resistênci os medicmentos em uso. Apesr de dificilmente os índices de desão chegrem os 100%, sbe-se que, qunto mis ltos, menor o risco de mutntes resistentes serem seleciondos (31). A concentrção séric do HIV diminui em proximdmente 99% ns dus primeirs semns pós o início de terpi eficz, seguindo um pdrão bifásico, em que, n segund fse, CV diminui grdtivmente (32). Um CV cim do nível de detecção pós 6 meses de trtmento é gerlmente considerd flênci terpêutic. A primeir limitção no presente trblho foi ser um pesquis retrospectiv, com ddos secundários e consequente dificuldde em coletá-los. Não foi possível obter tods s informções de 103 csos, pesr do esforço em tentr verigur se, entre eles, ocorreu lgum óbito no período estuddo for de Curitib. A segund limitção veio d comprção entre diferentes períodos, considerndose que houve vnços tecnológicos que influencirm indicção mis precis d TARV. Est pesquis mostrou que o primormento d TARV preconizd pelo MS do Brsil teve impcto positivo n sobrevid dos pcientes estuddos, principlmente levndo-se em cont escolridde, fix etári, o no de dignóstico d Aids, o tipo de TARV e desão o trtmento. Não foi evidencid ssocição entre sobrevid, gênero e ctegori de exposição. Rev Pnm Slud Public 32(2),

6 Investigción originl Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil A importânci de se identificrem ftores que reduzem sobrevid do pciente com Aids está em contribuir no plnejmento ds ções de redução d morbimortlidde d doenç pois, de posse desss informções, poderão ser elbords estrtégis e efetudos investimentos direciondos pontos específicos, como importânci do dignóstico precoce, d necessidde d Aids ser pensd como dignóstico diferencil de váris enfermiddes, e d observção tent de possíveis lterções ns ctegoris de trnsmissão pr um melhor direcionmento ds medids preventivs, lém ds tulizções com relção à melhor terpêutic disponível e melhor desão o trtmento. Mostrrm-se ind s vntgens n existênci de consensos de trtmento, pois otimizm os custos dentro d lógic do mior benefício os pcientes, lém de reduzir resistênci medicmentos decorrente de seu uso indiscrimindo. REFERÊNCIAS 1. Lohse N, Hnsen AB, Pedersen G, Kronborg G, Gerstoft J, Sørensen HT, et l. 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7 Rossi et l. Terpi ntirretrovirl pr Aids no Brsil Investigción originl higher mortlity mong HIV-infected injecting drug users in Spin. AIDS Res Hum Retrov. 2006;22(8): Moore RD, Keruly JC, Chisson RE. Differences in HIV disese progression by injecting drug use in HIV-infected persons in cre. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;35(1): Lim VD, Hrrign R, Murry M, Moore DM, Wood E, Hogg RS, et l. Differentil impct of dherence on long-term tretment response mong nïve HIV-infected individuls. AIDS. 2008;22(17): Wu H, Kuritzkes DR, McClernon DR, Kessler H, Connick E, Lndy A, et l. Chrcteriztion of virl dynmics in HIV type 1 infected ptients treted with combintion ntiretrovirl therpy: reltionships to host fctors, cellulr restortion, nd virologic end points. J Infect Dis. 1999;179: Mnuscrito recebido em 17 de setembro de Aceito em versão revisd em 10 de junho de bstrct Impct of ntiretrovirl therpy under different tretment regimens Key words Objective. Compre the chrcteristics of AIDS ptients nd tretment outcomes under three different ntiretrovirl tretment regimens dvocted by the Ministry of Helth of Brzil. Methods. Retrospective cohorts of ptients who hd survived up to five yers fter dignosis were constructed. The dt were obtined from medicl records, mediction dispensing forms, nd deth certifictes of ptients in Curitib, in the Brzilin stte of Prná. Six hundred ptients were selected from the first six months following the doption of ech of the tretment regimens (1992, 1997, nd 2002). Results. The rtio of men to women fell from 6.5:1 in 1992 to 1.4:1 in There ws proportionte rise in the number of people over 50, which incresed from 1.4% in 1992 to 9.9% in The cse ftlity rte dropped from 81.9% to 33.9% in the period in question. An nlysis of those who survived t lest five yers from the dte of dignosis showed tht the percentge of ptients treted incresed from 46.2% in 1992 to 94.0% in 1997, finishing t 91.7% in Multivrite nlysis yielded positive nd sttisticlly significnt ssocition between survivl up to five yers fter n AIDS dignosis nd yers of schooling, ge group, yer of dignosis, type of ntiretrovirl therpy, nd tretment dherence (ll with P < 0.001). Conclusions. Continuous improvement of the ntiretrovirl therpy recommended by the Ministry of Helth hd positive impct on survivl. There ws n ssocition between cse ftlity nd fewer yers of schooling, membership in n older ge group, dignosis obtined in 1992, the type of ntiretrovirl therpy, nd suboptiml dherence to ntiretrovirl tretment regimens. Acquired immunodeficiency syndrome; survivorship (public helth); lethlity; nti- HIV gents; Brzil. Rev Pnm Slud Public 32(2),