Capacidade aquisitiva e disponibilidade de medicamentos para doenças crônicas no setor público

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1 Investigción originl / Originl reserch Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos pr doençs crônics no setor público An Pul Helfer, 1 Aline Lins Cmrgo, 2 Noemi Urruth Leão Tvres, 3 Pnos Knvos 4 e André Dâmso Bertoldi 5 Como citr Helfer AP, Cmrgo AL, Tvres NUL, Knvos P, Bertoldi AD. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos pr doençs crônics no setor público. Rev Pnm Slud Public. 2012:31(3): resumo Plvrs-chve Objetivo. Avlir cpcidde quisitiv do trblhdor pr pgr medicmentos utilizdos no trtmento de doençs crônics e disponibilidde desses medicmentos n form de referênci, similr ou genéric pr fornecimento grtuito no setor público. Métodos. Utilizou-se metodologi preconizd pel Orgnizção Mundil d Súde (OMS) e Helth Action Interntionl (HAI) pr colet pdronizd de informções sobre preços de vend no setor privdo e disponibilidde no setor público de medicmentos em seis ciddes do Rio Grnde do Sul, Brsil. A colet de ddos ocorreu de novembro de 2008 jneiro de A cpcidde quisitiv foi estimd como o número de dis do slário que um trblhdor com rendimento de 1 slário mínimo ncionl necessit trblhr pr dquirir, em um frmáci privd, quntidde necessári de medicmento pr 1 mês de trtmento. A disponibilidde foi vlid verificndo-se presenç dos medicmentos ns frmácis do setor público. Resultdos. A pesquis incluiu 22 estbelecimentos públicos e 30 frmácis privds. Dos 21 medicmentos utilizdos no trtmento de sete doençs crônics, pens nove erm disponibilizdos grtuitmente nos seis municípios pesquisdos. O percentul médio d disponibilidde vriou de 83,3% (São Leopoldo) 97,6% (Cxis do Sul). A cpcidde quisitiv vriou de 0,4 10,5 dis de slário pr medicmentos de referênci; de 0,2 8,4 dis de slário pr medicmentos similres; e de 0,3 3,8 dis de slário pr medicmentos genéricos. Conclusões. A disponibilidde gerl dos medicmentos pesquisdos foi superior os 80% recomenddos pel OMS; porém, lguns trtmentos não estvm disponíveis, ou presentrm um disponibilidde limitd no setor público. A cpcidde quisitiv dos trblhdores nos municípios estuddos indicou um comprometimento de dis do slário que pode fetr continuidde dos trtmentos com medicmentos pr doençs crônics. Economi frmcêutic; medicmentos essenciis; preço de medicmento; doenç crônic. 1 Universidde do Vle do Rio dos Sinos (UNISI- NOS), Progrm de Pós-Grdução em Súde Coletiv, São Leopoldo (RS), Brsil. Correspondênci: ninhhelfer@yhoo.com.br 2 Universidde Federl de Ciêncis d Súde de Porto Alegre, Deprtmento de Ciêncis Básics d Súde, Porto Alegre (RS), Brsil. 3 Universidde d Região d Cmpnh, Centro de Ciêncis d Súde, Bgé (RS), Brsil. Com s mudnçs decorrentes d trnsição epidemiológic e demográfic, tornrm-se predominntes s doençs 4 The London School of Economics nd Politicl Science, London, United Kingdom. 5 Universidde Federl de Pelots, Centro de Pesquiss Epidemiológics, Pelots (RS), Brsil. crônics e sus complicções, que, muits vezes, implicm nos de utilizção dos serviços de súde. Com isso, umentm os gstos (1) e demnd por medicmentos, especilmente os de uso contínuo (2). Os gstos com medicmentos contribuem significtivmente pr o gsto totl com súde e têm umentdo o longo Rev Pnm Slud Public 31(3),

2 Investigción originl Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos do tempo, considerndo tnto os gstos d populção qunto do governo. No Brsil, os medicmentos representvm 37% dos gstos fmilires com súde em 1995 e 1996 (3), pssndo pr 40,6% em 2002 e 2003 (4) e pr 47% em 2008 (5). O gsto do governo com medicmentos pr fornecimento grtuito no Sistem Único de Súde (SUS) em relção o gsto totl com súde umentou de 5,4% em 2002 pr 10,7% em 2007 (6). Um ds polítics do governo brsileiro, implntd em 1999, que vis diminuir o gsto com súde é o estímulo o uso e à produção de medicmentos genéricos (7). No Brsil, os medicmentos industrilizdos são clssificdos em três grupos: referênci, genérico e similr. O medicmento referênci é o produto inovdor registrdo no órgão federl. Os genéricos são os medicmentos que se mostrm intercmbiáveis com o de referênci por testes de equivlênci frmcêutic e bioequivlênci. Os demis são denomindos similres e devem ser identificdos por nome comercil (7). O SUS fornece grtuitmente, pr populção, um relção de medicmentos essenciis (RENAME). Entretnto, cd município tem utonomi pr definir su própri list de medicmentos, bsed n RENAME, ms sem incluir necessrimente todos os medicmentos d list ncionl. Portnto, os medicmentos d RENAME podem não estr disponíveis nos serviços públicos municipis. Nesses csos, os indivíduos precism às vezes recorrer o setor privdo como únic lterntiv, ocsionndo gstos não previstos, que pssm consumir grnde prte do orçmento fmilir (8). Nesse contexto, o gsto com o trtmento de doençs crônics compromete um proporção importnte d rend dos trblhdores sslridos (9). O objetivo deste estudo foi vlir disponibilidde de medicmentos no setor público pr trtr sete doençs crônics relevntes em termos de súde públic (hipertensão rteril sistêmic, dibetes, sm, depressão, dislipidemi, epilepsi e úlcer péptic) e cpcidde quisitiv em dis do slário de um trblhdor com rendimento de 1 slário mínimo ncionl de pgr esses trtmentos no setor privdo. Métodos Utilizou-se metodologi preconizd pel Orgnizção Mundil d Súde (OMS) e Helth Action Interntionl (HAI) (10) pr colet pdronizd de informções sobre preços, disponibilidde e cpcidde de pgmento dos medicmentos. Ess metodologi permite comprções com ddos já existentes e entre diferentes municípios e píses. O delinemento do estudo foi trnsversl, relizdo em mostr de conveniênci que incluiu seis municípios do Estdo do Rio Grnde do Sul: cpitl, Porto Alegre (1,4 milhão de hbitntes); dois municípios com menor índice de desenvolvimento humno (IDH), n região sul do Estdo (Pelots e Bgé); um município loclizdo n região mis desenvolvid (Cxis do Sul); um município n região metropolitn d cpitl (São Leopoldo); e um município n região centrl do estdo (Snt Cruz do Sul). A populção totl desses seis municípios represent um qurto d populção totl do Estdo. Em cd município form selecionds, letorimente, qutro uniddes do setor público que dispensm medicmentos d tenção básic, o principl hospitl de tendimento pelo SUS e cinco frmácis privds, eleits pel proximidde em relção às uniddes públics de súde. Nos municípios onde dispensção er relizd em uniddes de súde específics, s mesms form incluíds e, posteriormente, selecionds s demis uniddes públics de súde. No Município de São Leopoldo, pens dois estbelecimentos públicos form incluídos, pois erm responsáveis por tod distribuição de medicmentos do setor público n cidde. A tbel 1 present o totl de estbelecimentos de súde cpcitdos dispensr medicmentos e o totl de estbelecimentos pesquisdos no setor público e privdo nos municípios estuddos. Os ddos sobre disponibilidde dos medicmentos estuddos nos hospitis não form incluídos, pois se referem o fornecimento de medicmentos pens pr pcientes interndos. No processo de seleção ds frmácis privds, não form incluíds frmácis d mesm rede no mesmo município nem em outros municípios incluídos no estudo. A colet de ddos foi relizd de novembro de 2008 jneiro de Neste estudo form utilizds informções de 21 medicmentos, usdos no trtmento de sete doençs crônics. N tbel 2 descreve-se list de comprção à qul cd medicmento pertence. A clssificção dos medicmentos em lists é preconizd pel metodologi utilizd, visndo possíveis comprções com outros píses. Pr cd medicmento form pesquisdos, ns frmácis privds, os preços de vend dos medicmentos referênci, genérico e similr de menor preço. No setor público brsileiro não ocorre vend de medicmentos, sendo coletds pens informções sobre disponibilidde dos três grupos de medicmentos. A disponibilidde foi definid como presenç de, pelo menos, um unidde comercil visível do medicmento no momento d colet dos ddos. O cálculo d disponibilidde foi relizdo pr cd cidde, dividindo-se o número de estbelecimentos onde o medicmento foi encontrdo pelo número de estbelecimentos onde ele deveri estr disponível, considerndo se este er genérico, referênci ou similr. Os resultdos form TABELA 1. Totl de estbelecimentos de súde que dispensm medicmentos e totl de estbelecimentos pesquisdos no setor público e privdo nos municípios estuddos, Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 Estbelecimentos de súde vlidos Porto Alegre Snt Cruz do Sul Cxis do Sul São Leopoldo Bgé Pelots N n b N n N n N n N n N n Setor público UBS c e ESF d Frmáci municipl Frmáci distritl ou centro de especiliddes Setor privdo Frmáci privd e Número totl de estbelecimentos. b Número de estbelecimentos pesquisdos. c UBS = Unidde Básic de Súde. d ESF = Estrtégi de Súde d Fmíli. e Ddos fornecidos pelo Conselho Regionl de Frmáci RS em gosto de Rev Pnm Slud Public 31(3), 2012

3 Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos Investigción originl TABELA 2. Medicmentos estuddos, posologi utilizd no cálculo d cpcidde de pgmento e list de comprção à qul o medicmento pertence, Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 Doenç Medicmento Apresentção pr 30 dis Posologi expressos em % do número totl de estbelecimentos que deverim disponibilizr o medicmento em cd município. A cpcidde quisitiv dos medicmentos foi estimd como o número de dis de slário que um trblhdor com rendimento de 1 slário mínimo ncionl necessit pr dquirir, em um frmáci privd, quntidde necessári de medicmento. Como s doençs crônics necessitm de trtmento contínuo, cpcidde de pgmento foi estimd pr 30 dis de trtmento. Assim, medin do preço de vend o consumidor d quntidde necessári do medicmento pr 1 mês de trtmento foi dividid pelo vlor diário do slário mínimo ncionl (R$ 12,73; US$ 5,50) vigente no período d colet de ddos, resultndo no número de dis de slário necessários pr pgr o trtmento. O slário mínimo ncionl mensl bruto no finl de 2008 er de R$ 415,00 (US$ 178,50) (11). Após dedução de 8% pr s contribuições do Instituto Ncionl d Seguridde Socil, o vlor justdo foi de R$ 381,80 (US$ 165,00), ou R$ 12,73 (US$ 5,50) por di. N tbel 2 estão presentds s sete doençs crônics estudds, os 21 medicmentos e posologi utilizd no cálculo d cpcidde de pgmento. Os List de comprção Asm Slbutmol inltório 100 mcg/dose 200 doses b Globl Beclometson inltório 250 mcg/dose 200 doses c Regionl Depressão Amitriptilin 25 mg/cp 3 cp/di b Globl Fluoxetin 20 mg/cáps 1 cáps/di c Regionl Dibetes Glibenclmid 5 mg/cp 2 cp/di b Globl Metformin 850 mg/cp 1 cp/di c Regionl Dislipidemi Sinvsttin 20 mg/cp 1 cp/di b Globl Atorvsttin 10 mg/cp 1 cp/di d Regionl Epilepsi Crbmzepin 200 mg/cp 2 cp/di c Complementr Fenitoín 100 mg/cp 3 cp/di c Regionl Hipertensão rteril sistêmic Anlodipino 5 mg/cp 1 cp/di c Regionl Atenolol 50 mg/cp 1 cp/di b Globl Enlpril 10 mg/cp 1 cp/di c Regionl Cptopril 25 mg/cp 2 cp/di b Globl Furosemid 40 mg/cp 1 cp/di c Regionl Hidroclorotizid 25 mg/cp 1 cp/di c Regionl Metildop 250 mg/cp 2 cp/di c Complementr Propnolol 40 mg/cp 3 cp/di c Complementr Verpmil 80 mg/cp 2 cp/di c Complementr Úlcer péptic Omeprzol 20 mg/cáps 1 cps/di b Globl Rnitidin 150 mg/cp 2 cp/di c Regionl cp = comprimido; cps = cápsul. b Dosgem definid segundo pdrão d OMS (10). c Dosgem definid segundo Formulário Terpêutico Ncionl de 2010 (12). d Dosgem definid segundo Micromedex (13). seguintes critérios form utilizdos pr definição d posologi: 1) pr medicmentos d list globl, dotou-se o pdrão de dosgem sugerido pel OMS/ HAI (10); 2) pr os demis medicmentos que constm no Formulário Terpêutico Ncionl de 2010 (12), dotou-se dosgem mínim de mnutenção; 3) pr torvsttin, único medicmento estuddo que não se inclui em nenhum dos critérios nteriores, dotou-se dosgem descrit n litertur (13). A entrd e nálise dos ddos form relizds em um plicção especil pr o Microsoft Excel denomind Cderno de trblho OMS/HAI versão 5.0 (10). Devido às peculiriddes do mercdo brsileiro, form nlisdos três conjuntos de ddos: referênci vs. genérico, referênci vs. similr e genérico vs. similr. A metodologi prevê nálise pens dos medicmentos de referênci e dos genéricos, relizndo-se, ssim, um dptção o contexto brsileiro. Foi efetud dupl entrd dos ddos, seguid de checgem dos possíveis erros de digitção e correção do bnco. Este estudo foi provdo pelo Comitê de Étic em Pesquis d Secretri Municipl de Porto Alegre (processo ). Todos os locis investigdos concordrm em prticipr do estudo e ssinrm termo de consentimento livre e esclrecido. Resultdos A pesquis incluiu 22 estbelecimentos públicos e 30 frmácis privds. A tbel 3 mostr disponibilidde médi dos medicmentos usdos pr trtr doençs crônics em cd município, que vriou de 83,3% (São Leopoldo) 97,6% (Cxis do Sul). Dentre os 21 medicmentos pesquisdos, o número de medicmentos fornecidos pelos municípios vriou de Os medicmentos usdos no trtmento d sm form os menos disponíveis, sendo que, em dois municípios (Bgé e Pelots), esses medicmentos não erm disponibilizdos n tenção básic. Foi encontrd disponibilidde de 100% pr medicmentos usdos nos trtmentos d dibetes e depressão. Pr HAS, disponibilidde vriou de 80,0% (Bgé e Pelots) 100,0% (São Leopoldo). N époc d colet de ddos, os medicmentos pr dislipidemi não integrvm o componente básico d ssistênci frmcêutic, e ssim não erm disponibilizdos n tenção básic dos municípios estuddos. A tbel 4 descreve disponibilidde dos medicmentos genéricos e similres no setor público. Não form encontrdos medicmentos de referênci nos locis pesquisdos. Dos nove medicmentos pesquisdos, utilizdos no mnejo d HAS, dois não erm disponibilizdos em nenhum município (nlodipino e tenolol). Pr os demis medicmentos ntihipertensivos, disponibilidde médi dos similres foi mior que 60,0%, e dos genéricos, menor que 20,0%. O enlpril foi o medicmento pr trtmento d HAS com menor disponibilidde totl (60,0%). A mior presenç dos medicmentos similres em relção os genéricos no setor público pode ser observd n tbel 4, que mostr um disponibilidde dos genéricos de 20,8% em médi, contr 84,3% dos similres. Todos os medicmentos investigdos pr trtmento de dibetes e epilepsi erm disponibilizdos pelos seis municípios. Os medicmentos utilizdos no trtmento d depressão, dibetes, epilepsi e úlcer péptic presentrm disponibilidde superior 80,0%. Em relção os medicmentos utilizdos no mnejo d sm, disponibilidde d be- Rev Pnm Slud Public 31(3),

4 Investigción originl Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos TABELA 3. Disponibilidde percentul médi dos medicmentos usdos pr trtr doençs crônics n tenção básic do setor público estrtificd por município, Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 Porto Alegre Snt Cruz do Sul Cxis do Sul São Leopoldo Pelots Bgé Doenç n b Médi c % n Médi % n Médi % n Médi % n Médi % n Médi % Asm d,e 2 62,5 2 50, ,0 2 50,0 Depressão f 1 100, , , , , ,0 Dibetes 2 100, , , , , ,0 Epilepsi f 2 100, , ,0 2 50, , ,0 HAS g 5 90,0 6 95,8 7 85, ,0 5 80,0 5 80,0 Úlcer péptic h 1 50, , , , ,0 Tods 13 83, , , , , ,0 Os medicmentos pr dislipidemi não erm disponibilizdos n tenção básic no período d colet de ddos. b Número de medicmentos pesquisdos disponibilizdos n tenção básic pelo município. c Disponibilidde médi percentul. d Medicmento pr sm dispensdo em um único estbelecimento público em Cxis do Sul. e Medicmentos pr sm não disponibilizdos n tenção básic em Pelots e Bgé. f Medicmentos sujeitos o controle pel Portri SVS/MS 344/1998 dispensdos em um único estbelecimento público em cinco ciddes e em dois estbelecimentos em Porto Alegre. g HAS = hipertensão rteril sistêmic. h Medicmentos pr úlcer péptic não disponibilizdos n tenção básic em Pelots. clometson 250 mcg/dose, encontrd em três municípios, foi de 30,0%, e do slbutmol 100 mcg/dose, encontrdo em qutro municípios, foi de 75,0%. A figur 1 present cpcidde quisitiv pr o trtmento d dibetes e d HAS. O medicmento pr dibetes que exigiri o menor número de dis de slário pr pgmento de um trtmento mensl foi glibenclmid similr (0,6 dis). Entre os medicmentos utilizdos pr trtmento d HAS, o cptopril presentou mior diferenç de preço entre o medicmento referênci e os demis (referênci = 6 dis, genérico = 1,9 di e similr = 1,3 di). O diurético hidroclorotizid, tmbém utilizdo no trtmento d HAS, foi o que consumiu o menor número de dis de slário (referênci = 0,4 dis, genérico = 0,3 dis e similr = 0,2 dis). A cpcidde quisitiv pr o trtmento d sm, dislipidemi, depressão, epilepsi e úlcer péptic prece n figur 2. Pr todos os medicmentos TABELA 4. Disponibilidde percentul médi dos medicmentos em estudo usdos pr trtr doençs crônics n tenção básic do setor público estrtificd por tipo de medicmento (genérico ou similr), Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 Doenç crônic Medicmento/form frmcêutic RENAME Disponibilidde setor Elenco de públicoc referênci REMUME b % Genérico d % Similr % Totl e Asm Beclometson inltório 250 mcg/dose Sim Sim 3 30,0 30,0 Slbutmol inltório 100 mcg/dose Sim Sim 4 75,0 75,0 Depressão f Amitriptilin cp 25 mg Sim Sim 6 16,7 83,3 100,0 Fluoxetin cáps 20 mg Sim Não ,0 100,0 Dibetes Glibenclmid cp 5 mg Sim Sim ,0 100,0 Metformin cp 850 mg Sim Sim 6 22,7 77,3 100,0 Dislipidemi Atorvsttin cp 10 mg Não Não Sinvsttin cp 20 mg Não Não Epilepsi f Crbmzepin cp 200 mg Sim Sim 6 16,7 83,3 100,0 Fenitoín cp 100 m Sim Sim 6 50,0 41,7 83,3 Hipertensão rteril sistêmic Anlodipino cp 5 mg Sim Sim Atenolol cp 50 mg Sim Sim Cptopril cp 25 mg Sim Sim 6 18,2 81,8 100,0 Enlpril cp 10 mg Sim Não ,0 60,0 Furosemid cp 40 mg Sim Sim ,0 100,0 Hidroclorotizid cp 25 mg Sim Sim 6 9,1 95,5 100,0 Metildop cp 250 m Sim Sim ,3 83,3 Proprnolol cp 40 mg Sim Sim ,0 100,0 Verpmil cp 80 mg Sim Sim 4 12,5 71,3 71,4 Úlcer péptic Rnitidin cp 150 mg Sim Sim ,0 100,0 Omeprzol cáps 20 mg Sim Não ,5 82,5 Medicmentos do Elenco de Referênci do Componente Básico d Assistênci Frmcêutic, conforme portri GM de 24 de dezembro de 2007 do Ministério d Súde. b REMUME = Relção Municipl de Medicmentos Essenciis. Número de ciddes em que o medicmento está pctudo n REMUME ou lgum outro progrm de fornecimento do governo. c No setor público não foi encontrdo nenhum medicmento de referênci, ou sej, o setor público só dispensou genéricos ou similres. d Os medicmentos beclometson, slbutmol e torvsttin não possuem versão genéric. e Disponibilidde totl independentemente d ctegori disponível. f Medicmentos sujeitos controle pel Portri SVS/MS 344/1998 dispensdos em um único estbelecimento público em cinco ciddes e em dois estbelecimentos em Porto Alegre. 228 Rev Pnm Slud Public 31(3), 2012

5 Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos Investigción originl FIGURA 1. Cpcidde quisitiv pr trtmento de dibetes e hipertensão rteril sistêmic, Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 HAS Dibetes Glibenclmid 5mg, 2 cp/di Metformin 850g, 1 cp/di Anlodipino 5mg, 1 cp/di Cptopril 25mg, 2 cp/di Enlpril 10 mg, 1 cp/di Furosemid 40mg, 1cp/di Hidroclortizid 25mg, 1cp/di Metildop 250mg, 2 cp/di Propnolol 40mg, 3 cp/di Verpmil 80mg, 2 cp/di pesquisdos, ocorreu vrição d cpcidde quisitiv de medicmentos genéricos, de referênci e similres. A fluoxetin demonstr bem ess vrição, exigindo 10,5 dis de slário pr os medicmentos de referênci, 2,8 dis pr os genéricos e 1,8 di pr os similres. No trtmento d úlcer péptic, o omeprzol consumiu menos dis de slário qundo comprdo com rnitidin. Pr o trtmento d dislipidemi, opção que consumiu menos dis de slário foi sinvsttin similr (1,3 di), enqunto que torvsttin similr requereu 8,4 dis. Discussão Atenolol 50mg, 1 cp/di Similr Genérico Referênci Número de dis gstos Número de dis de slário necessários pr pgr cd tipo de medicmento no setor privdo, considerndo-se um trblhdor com rendimento de 1 slário mínimo ncionl. De cordo com orientção d OMS (14), disponibilidde dos medicmentos essenciis deve ser superior 80% pr umentr o cesso os medicmentos. No presente estudo, o percentul médio de disponibilidde, considerndo todos os medicmentos, ficou cim desse limite, embor tenh sido menor em lguns csos específicos, como o d sm e d úlcer péptic, em lguns municípios. Em todo cso, o percentul médio d disponibilidde dos trtmentos pr doençs crônics nos municípios pesquisdos foi superior os 74% descritos em um inquérito relizdo em 2004 em cinco estdos brsileiros (9). Isso tmbém foi observdo pr medicmentos específicos, como no cso d metformin (genérico = 22% e similr = 77,3%), cuj disponibilidde foi superior à descrit por Pinto et l. em estudo desenvolvido em 30 municípios brsileiros em 2007 (15) (genérico = 3,3% e similr = 20%). No entnto, esss diferençs podem não representr relidde tul desses municípios (investigdos em 2004 e 2007), onde disponibilidde pode ter umentdo. Nos últimos nos ocorrerm mudnçs importntes n polític pr finncimento d ssistênci frmcêutic, que podem ter levdo um qulificção d estrutur orgnizcionl d ssistênci frmcêutic dos municípios. Os resultdos encontrdos no presente estudo estão de cordo com o preconizdo pel OMS. Entretnto, embor esse ddo preç positivo, é importnte ressltr que o estudo incluiu medicmentos que são prte de um list de medicmentos essenciis pr o trtmento de doençs crônics prevlentes. Portnto, o esperdo seri um disponibilidde de 100%, ddo o cráter essencil desses medicmentos. Resslt-se que os medicmentos não fornecidos pelo SUS podem levr os usuários dquiri-los no setor privdo ou não cumprir os trtmentos prescritos por impossibilidde de pgr (16). Pr um vlição dos resultdos obtidos, é importnte refletir sobre o finncimento d ssistênci frmcêutic no SUS, cuj responsbilidde é ds três esfers de gestão União, estdos e municípios. Como o levntmento de ddos foi relizdo em uniddes básics de súde, os medicmentos disponíveis deverim tender os grvos de súde trtdos ness instânci. Nem todos os medicmentos d RENAME têm finncimento definido no SUS (17). Por meio de legislção específic (18), são provds s norms de execução e finncimento d ssistênci frmcêutic n tenção básic em súde. Ess normtiv, vigente n époc do estudo, estbeleci o elenco de referênci dos medicmentos que poderim ser dquiridos com os recursos finnceiros destindos o componente básico d ssistênci frmcêutic, bem como os vlores mínimos que deverim ser plicdos por número de hbitntes/no em cd um ds três esfers de gestão pr quisição desses medicmentos. Observou-se que, dos 21 medicmentos pesquisdos, 14 possuím finncimento grntido por legislção específic, e pens nove erm integrntes d Relção Municipl de Medicmentos Essenciis (REMUME) de todos os municípios. É importnte notr que presenç do medicmento nesse elenco definido por legislção específic não signific que o município é obrigdo disponibilizr o medicmento, pois cd locl Rev Pnm Slud Public 31(3),

6 Investigción originl Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos FIGURA 2. Cpcidde quisitiv pr trtmento de sm, dislipidemi, depressão, epilepsi e úlcer péptic, Rio Grnde do Sul, Brsil, 2008 e 2009 Úlcer Péptic Epilepsi Depressão Dislipidemi Asm Beclometson Inl. 250mcg, 200 doses/mês Slbutmol Inl. 100mcg, 200 doses/mês Atorvsttin 10mg, 1 cp/di Sinvsttin 20mg, 1 cp/di Amitriptili 25mg, 3 cp/di Fluoxetin 20mg, 1 cáps/di Crbmzepin 200mg, 2 cp/di Fenitoín 100mg, 3 cp/di Omeprzol 20mg, 1 cáps/di Rnitidin 150mg, 2 cp/di Número de dis gstos Número de dis de slário necessários pr pgr cd tipo de medicmento no setor privdo, considerndo-se um trblhdor com rendimento de 1 slário mínimo ncionl. tem utonomi pr selecionr os medicmentos serem fornecidos n tenção básic, desde que não hj prejuízo pr o tendimento dos grvos prevlentes de cordo com o perfil epidemiológico d região. No entnto, o considerr os medicmentos utilizdos no mnejo d sm (beclometson e slbutmol), que possuem finncimento grntido, observ-se que esse preceito não foi respeitdo. Como não existem, disponíveis no SUS, lterntivs terpêutics esses gentes e, no momento d colet de ddos, beclometson e slbutmol estvm disponibilizdos em pens três e qutro municípios, respectivmente, verificou-se que populção desses municípios não possuí grnti de trtmento n tenção básic pr sm. Entre os resultdos do presente estudo, destcm-se centrlizção d Similr Genérico Referênci distribuição de lguns medicmentos e lists municipis de medicmentos bstnte restrits, especilmente nos municípios mis pobres. Em São Leopoldo, distribuição dos medicmentos é relizd em pens dois locis. Além disso, em todos os municípios, os medicmentos sujeitos controle especil tmbém possuem distribuição centrlizd em lguns locis. A prátic de centrlizção, embor poss presentr vntgens relcionds spectos logísticos de rmzenmento, controle de estoque e disponibilidde de recursos humnos, tmbém contribui pr dificultr o cesso, pois exige dos usuários gstos de tempo e dinheiro com deslocmento té os locis de distribuição. Em relção o número de medicmentos disponibilizdos pelos municípios, observ-se que os dois municípios mis pobres pesquisdos (Bgé e Pelots) são os que disponibilizm um menor número de medicmentos, sendo que, em Pelots, pr dus doençs, não existim medicmentos disponíveis n rede de tenção básic. Isso represent flt de cesso e compromete qulidde d ssistênci frmcêutic prestd. O processo de descentrlizção d polític de súde no Brsil, inicido em 1999 (19), levou um significtivo incremento ds tividdes e d prticipção dos municípios n provisão de serviços de súde. Assim, trouxe pr os gestores responsbilidde do ciclo d ssistênci frmcêutic. Porém, prentemente, não são todos os estdos e municípios que vêm executndo esss tividdes de form stisftóri e compromissd, o que pode levr flt de cesso os medicmentos (20). O não cesso grtuito os medicmentos, principlmente os de uso contínuo, pode levr o comprometimento d rend fmilir ou fvorecer o bndono do trtmento, o que pode ocsionr o grvmento do estdo de súde e consequente expnsão dos gstos com internções e tendimentos mbultoriis (21). Além disso, miori d populção tendid no serviço público de súde é de bix rend, sendo o fornecimento grtuito, normlmente, únic lterntiv de cesso os medicmentos (22). Os medicmentos nlodipino e tenolol não erm disponibilizdos em nenhum município. Assim, os pcientes com prescrição desses medicmentos terim que trblhr de 1 5 dis exclusivmente pr pgr o trtmento mensl em um frmáci privd. No momento d colet de ddos, os medicmentos utilizdos no trtmento d dislipidemi, cuj responsbilidde de fornecimento er d esfer estdul, não estvm disponíveis ns uniddes de tenção básic dos municípios. Pr utilizá-los, serim necessários de 1,3 8,4 dis de slário de pessos que recebem 1 slário mínimo mensl, dependendo d mrc disponível ns frmácis. Assim, esses medicmentos podem ter um forte impcto n rend. Atulmente, como resultdo de mudnçs n legislção (23), sinvsttin pssou integrr o componente básico d ssistênci frmcêutic. Os resultdos indicm que cpcidde de pgmento, nos municípios estuddos, pode estr prejudicndo os trtmentos com medicmentos pr doençs crônics. Segundo Yng et l. (24), os trtmentos que consomem Rev Pnm Slud Public 31(3), 2012

7 Helfer et l. Cpcidde quisitiv e disponibilidde de medicmentos Investigción originl di ou menos do slário do trblhdor são considerdos como cessíveis pr pgmento. Seguindo esse critério, no presente estudo, pens os medicmentos similres do proprnolol, furosemid, tenolol, enlpril, glibenclmid, omeprzol e tods s ctegoris d hidroclorotizid erm cessíveis pr pgmento. Resultdo semelhnte foi encontrdo em estudo relizdo em 30 municípios brsileiros, nos quis um trblhdor consumiri té 4 dis de trblho pr comprr o trtmento pr hipertensão (cptopril e hidroclorotizid) no setor privdo (15). Os esquems terpêuticos podem ser modificdos conforme grvidde d doenç e o perfil do pciente. Pr os medicmentos que não estão n list globl, optmos, neste estudo, por considerr o uso d dosgem mínim. Portnto, cpcidde de pgmento de lguns medicmentos pode estr subestimd. Por exemplo, pr metformin, dosgem de mnutenção pr pcientes obesos é superior à dosgem utilizd no cálculo. Assim, o número de dis do slário pr pgr o trtmento ument em 100% (genérico = 1,4 di, similr = 1,5 di e referênci = 2,4 dis). No cso d sm, cbe destcr que quntidde de medicmento utilizd no cálculo de cpcidde quisitiv pode ser suficiente pr mis de 1 mês de trtmento no cso dos pcientes com poucs crises smátics. Porém, pr pcientes grves, ess quntidde pode ser insuficiente pr 1 mês. O slário diário de um trblhdor que recebe 1 slário mínimo ncionl foi utilizdo pr estimr cpcidde quisitiv. Porém, em muitos píses, um proporção substncil d populção gnh menos do que esse vlor (25). No Estdo do Rio Grnde do Sul, cerc de 20% d populção vivem bixo d linh de pobrez (US$ 1,00/di). Pr um trblhdor com rendimento de té 1 slário mínimo ncionl, o trtmento mensl com glibenclmid similr consome 0,6 di do slário. Considerndo que um pesso receb o vlor de US$ 1,00 por di, o trtmento pss consumir 3,1 dis do slário desse indivíduo, ou sej, torn-se incessível. Nesse sentido, o desfecho mis provável, em vist d incpcidde de pgmento, é o subtrtmento, ou mesmo seu bndono. Apesr de os medicmentos similres possuírem mior disponibilidde no setor público, como já consttdo por Mirnd et l. em 2007 (26), lém de menor custo do que os genéricos, legislção (7) determin que pens os medicmentos genéricos sejm considerdos intercmbiáveis com os de referênci. No entnto, qundo os medicmentos genéricos form incorpordos o mercdo frmcêutico brsileiro, já existi um mercdo bem consoliddo de similres que não estvm sujeitos os mesmos testes de qulidde que são submetidos os genéricos e que possuím menores preços. Ess relidde ind persiste, embor, desde 2003, um mudnç de legislção exij que medicmentos similres sejm submetidos os mesmos testes exigidos pr os genéricos no momento d renovção de registro. Contudo, os przos pr dequção ess legislção não decorrerm (27). Esper-se que disponibilidde crescente dos medicmentos genéricos no mercdo venh contribuir pr cpcidde de pgmento de trtmentos com qulidde ssegurd (25). Algums limitções deste estudo devem ser considerds. A metodologi prevê que disponibilidde sej determind trvés de um list específic de medicmentos sem lterntiv de dosgem e opção terpêutic, coletd um únic vez em cd locl. Assim, disponibilidde de lguns trtmentos pode estr subestimd. Além disso, metodologi consider disponível o medicmento que presentr um unidde posológic em estoque, sendo que serim importntes informções sobre existênci de uniddes suficientes pr provisão do esquem terpêutico. Ao extrpolr os resultdos pr o Brsil, devido o perfil de morbidde de cd região e às diferentes prioriddes n tenção à súde, podem existir diferençs n disponibilidde. Entretnto, outros 45 estudos form conduzidos em 36 píses com mesm metodologi, qul é considerd um fonte confiável de informções do setor frmcêutico dos píses (15). Do mesmo modo, metodologi permite comprção de ddos entre píses com diferentes grus de orgnizção e de desenvolvimento, sendo um ferrment de colet sistemátic e de nálise pdronizd, fvorecendo vibilidde finnceir e replicção do estudo (25, 28). Novos estudos com diferentes bordgens são necessários, visndo mplir o conhecimento sobre cpcidde quisitiv. Além de outrs bordgens, é importnte que os estudos que utilizrm metodologi d OMS/HAI sejm repetidos rotineirmente como form de compnhr evolução ds polítics frmcêutics do pís pelo viés d metodologi OMS/HAI. Pr que o cesso os medicmentos necessários pr populção dos municípios brsileiros sej melhordo, é fundmentl constituição de equipes multidisciplinres locis, tecnicmente preprds, pr relizr seleção dos medicmentos serem disponibilizdos em nível municipl, com bse n RENAME e tmbém nos preceitos d medicin bsed em evidêncis. Além disso, é importnte que os gestores municipis conheçm cpcidde quisitiv dos trblhdores e o custo comprtivo dos medicmentos, de form considerr o impcto n rend dos trblhdores dos medicmentos não disponibilizdos grtuitmente. Agrdecimentos. Este projeto foi finncindo pelo Conselho Ncionl de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Os utores grdecem Mrtin Auton e Mrgret Ewen (Helth Action Interntionl) pelo poio técnico n colet, entrd e nálise dos ddos. REFERÊNCIAS 1. Wong LLR, Crvlho JA. O rápido processo de envelhecimento populcionl do Brsil: sérios desfios pr s polítics públics. Rev Brs Estud Popul. 2006;23(2): Brsil, Ministério d Súde. Assistênci frmcêutic n tenção básic: instruções técnics pr su orgnizção. 2 ed. Brsíli: Ministério d Súde; Disponível em: vos/pdf/ssistenci_frmceutic_n_ten co_bsic.pdf Acessdo em 19 de jneiro de Silveir FG, Osório RG, Piol SF. Os gstos ds fmílis com súde. Cienc Sude Coletiv. 2002;7(4): Menezes T, Cmpolin B, Silveir F, Servo L, Piol S. 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Dt were collected from November 2008 to Jnury Affordbility ws estimted s the number of slry dys required for worker receiving the ntionl minimum wge to buy, in privte phrmcy, the mount of mediction required for one month of tretment. Avilbility ws ssessed by the presence of these drugs in public helth cre system fcilities. Results. Twenty-two public fcilities nd 30 privte phrmcies were studied. Of 21 drugs used for the tretment of seven chronic disorders, only nine were vilble free of chrge in the six cities. Men vilbility rnged from 83.3% (São Leopoldo) to 97.6% (Cxis do Sul). Affordbility rnged from 0.4 to 10.5 slry dys for reference drugs, 0.2 to 8.4 slry dys for similr drugs, nd 0.3 to 3.8 slry dys for generic drugs. Conclusions. The overll vilbility of the drugs surveyed ws higher thn the 80% recommended by WHO. However, some tretments were not vilble, or hd limited vilbility in the public system. Concerning ffordbility, the number of slry dys required to buy these drugs my ffect the continution of drug tretments for chronic diseses. Economics, phrmceuticl; drugs, essentil; drug price; chronic disese. 232 Rev Pnm Slud Public 31(3), 2012