Melhora no estadiamento do câncer de próstata e urotelial

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Milton de Almeida Escobar
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1 Instituto de Radiologia Hospital das Clínicas da FMUSP Melhora no estadiamento do câncer de próstata e urotelial Dr. Ronaldo Hueb Baroni Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do HC-FMUSP Coordenador Médico do Setor de RM do Hospital Israelita Albert Einstein

Ronaldo Hueb Baroni Assistente Doutor do Instituto de Radiologia

2 Próstata

3 RM DA PRÓSTATA: ONTEM e HOJE Outwater et col.: sensibilidade global < 50% para penetração capsular Radiology 1994; 193: Cornud et col.: 71 pacientes com tumor clinicamente localizado - Eficácia da RM na extensão extraprostática: Redução de 42% para 22% no subestadiamento clínico Somente 1 falso-positivo (especificidade de 96% para EEC) Brit. Journ. Urology 1996; 77: Ogura et col. 38 pacientes (inclui T1 pós-gd dinâmico) Acurácia: - 84% penetração capsular - 97% invasão de VS - 97% invasão de feixe vasculo-nervoso Urology 2001; 57 (4):

clínico Somente 1 falso-positivo (especificidade de 96% para EEC) Brit. Journ. Urology 1996; 77: 843-850 Ogura et col.

4 RM : especificidade Baixo sinal em T2 na ZP pode ser devido a : câncer hemorragia prostatite crônica HPB (5% na ZP) displasia intraglandular trauma terapia local RM funcional!!

5 RM funcional em urologia RM funcional Espectroscopia Difusão Estudo dinâmico pós-gd Combinação de 2 ou mais técnicas: RM multiparamétrica

6 Zona periférica: normal x CaP Normal CaP

7 Localização tumoral: resultados não tão bons assim Weinreb, J. C. et al. Radiology 2009;251:

8 DIFUSÃO Movimento Browniano - colisão randomizada de moléculas de água nos tecidos A distância percorrida pelas moléculas de água é de poucos micrômetros durante uma aquisição típica de RM (100 msec) > restrição à difusão: > densidade celular e interface de membranas

de poucos micrômetros durante uma aquisição típica de RM (100

9 DIFUSÃO T2 Mapa de ADC Acrescenta especificidade na detecção tumoral em relação ao T2 1 Melhora a detecção tumoral quando combinada com ERM 2,3 1 Haider et al. AJR 2007;189(2): Reinsberg et al. AJR 2007;188(1): Mazaheri et al. Radiology 2008;246:

10 RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE: permeabilidade e fração de volume extracelular 3TP Combinação T2 + 3TP: Especificidade para EEC: 95 % Sensibilidade para EEC: 82-91% (25% maior que T2 isolado) Bloch BN. Radiology 2007 Oct. 245:

Especificidade para EEC: 95 % Sensibilidade para EEC:

11 RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE

12 RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE Detecção tumoral: resultados promissores > 90 % de acurácia na localização de tumores (volume de 0,01 a 6,4 cc) 1 Somente contraste EV (gadolínio) Rápido (5 minutos) Sem custo adicional Auxilia no estadiamento local (acurácia de 87%) 3 1 Fütterer et al. Radiology 2006;251: Choi et al. RadioGraphics 2007; 27: Fütterer et al. Radiology 2005;237:

minutos) Sem custo adicional Auxilia no estadiamento local (acurácia de 87%) 3 1 Fütterer et al.

14 Nomogramas: valor incremental da RM Liang Wang, MD, Michael W. Kattan, PhD, Peter T. Scardino, MD and Hedvig Hricak, MD, PhD P =.022 P <.01 P <.05 Predição de extensão extracapsular 344 pacientes RM: melhor variável na análise univariada e multivariada Predição de doença órgão confinada 229 pacientes RM ainda melhor para pacientes de risco intermediário e alto Predição de invasão de VVSS 573 pacientes RM: maior curva ROC dentre todas as variáveis isoladas Radiology 2004;232: Radiology 2006;238: Radiology 2006;242:

05 Predição de extensão extracapsular 344 pacientes RM: melhor variável na análise univariada e multivariada Predição de doença órgão

15 RM 3 TESLA SEM BOBINA Melhor aceitação por urologistas e pacientes Mesma resolução espacial (voxel size) da RM 1,5 T com bobina Eficácia comparável na identificação de tumor 1 Grande aplicabilidade na detecção tumoral e pesquisa de recidiva 2 Grande perspectiva de aplicabilidade no estadiamento loco-regional 1 Sosna J, et al. Academic Radiology 2004; 11(8): Miao et al. Eur J Radiol Feb;61(2):

tumoral e pesquisa de recidiva 2 Grande perspectiva de aplicabilidade no estadiamento loco-regional 1

16 PSA 13, Bx Gleason 4+3, TR +

17 PSA 5,2 2 Bx com ASAP

18 Tumores significantes x insignificantes Tumores insignificantes Mortalidade da doença x morbidade do tratamento Opção de tratamentos alternativos: Crioterapia Ultrassom focado de alta frequência (HIFU) Terapia fotodinâmica (laser) Observação vigilante Clínica: PSA < 10 Gleason biópsia 6 TR (-) ou localizado unilateral AP: Volume < 0.5 cc Gleason peça 6 Estadio pt2 Marberger et al. UROLOGY 72 (Suppl 6A):36 43

Terapia fotodinâmica (laser) Observação vigilante Clínica: PSA < 10 Gleason biópsia 6 TR (-) ou

20 Recidiva pós-prostatectomia RM T2: até 95% sensibilidade, 100% especificidade Sella et al. Radiology 2004;231:

21 RM funcional na recidiva linfonodal Acurácias no estadiamento: ADC = 85% versus >0,8 cm = 66% Invest Radiol Jan;45(1):15-23.

22 Ca urotelial

23 Estadiamento TNM (revisado): CCT vesical Ta Tis T1 T2a T2b T3a T3b T4a T4b N0 N1 N2 N3 M0 Noninvasive papillary carcinoma Carcinoma in situ: "flat" tumor Tumor invades subepithelial connective tissue Tumor invades superficial muscle (inner half) Tumor invades deep muscle (outer half) Tumor invades perivesical tissue microscopically Tumor invades perivesical tissue macroscopically Tumor invades prostate or uterus or vagina Tumor invades pelvic wall or abdominal wall No regional lymph node metastasis Metastasis in a single lymph node < 2 cm in greatest dimension Metastasis in a single lymph node > 2 cm but < 5 cm in greatest dimension, or multiple lymph nodes Metastasis in lymph node > 5 cm in greatest dimension No distant metastasis

24 Ca de células transicionais Tumores sincrônicos do trato alto: 2 a 20% (alto grau) Tumores metacrônicos: 1 a 38% (risco progressivo) Rabbani et al. JCO, 19(1):

25 Uro-TC Racional: a TC é o único método capaz de avaliar cálculos, alterações vasculares, lesões parenquimatosas renais, do sistema coletor e da bexiga. TC multislice: sequências mais rápidas, cortes mais finos (reconstruções multiplanares e 3D) Problemas: técnica adequada, custo, radiação, uso de contraste iodado

26 Uro-TC: eficácia Uro-TC em 102 pacientes com hematúria ou dor no flanco: 40 urolitíases: 39 identificadas 24 tumores: todos identificados 4 alt. congênitas: todas identificadas 34 processos inflamatórios ou estenoses: todos identificados Uro-TC em 95 pacientes com hematúria micro: MDCT 16 canais 73% causa identificada 14 cálculos 26 tumores M, 2 tumores B 16 outros Uro-TC: excelente eficácia: 2 FN (1 Tu vesical perdido) 2 FP 7 CCT < 0,5 cm identificados Lin WC et al. J Chin Med Assoc. 2004;67(2):73-8 Caoili et al. Radiology 2002;222:

27 Carcinoma in-situ

28 Ca células transicionais T2a

29 Ca células transicionais T3b

30 Ca células transicionais T4b

31 CCT multifocal

32 Câncer vesical: RM RM: estudo dinâmico pós-gd 71 pacientes T2 + T1 dinâmico pós-gd Acurácias: 85% superficial x invasivo 82% confinado x extra-vesical AJR 2005; 184:

33 Uro-RM: T2b Matsuda H et al. Hinyokika Kiyo Jun;42(6):411-5 T1 T2 FLAIR T1 pós-gd

34 Ca células transicionais T4a

35 Perspectiva: sequência de difusão na RM Thoeny et al. Eur Urol Apr;55(4):770-2.

36 CCT de baixo grau T2 Acurácia T2 x T3 > 80% BJU Int. Epub ahead of print

37 Instituto de Radiologia Hospital das Clínicas da FMUSP Obrigado! Dr. Ronaldo Hueb Baroni

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