Ultrassonografia terapêutica (HIFU) para o câncer da próstata

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1 IMAGEM EM UROLOGIA Marcelo L. Bendhack Professor da Pós-Graduação Universidades PUC-PR e Positivo Presidente da Sociedade de Oncologia Urológica Seção Latino América - UROLA Curitiba - PR Ângela V. Ribeiro Médica residente em Urologia Hospital da Cruz Vermelha Curitiba - PR Ultrassonografia terapêutica (HIFU) para o câncer da próstata Introdução ultrassonografia transretal diagnóstica A está muito bem documentada. A ultrassonografia terapêutica (HIFU, sigla em inglês que representa high intensity focused ultrasound) vem sendo realizada, no Brasil, no Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba, com o equipamento Sonablate 500. A diferença entre estas formas está na freqüência e intensidade da energia acústica aplicada, além de sua profundidade no tecido (penetração). A HIFU determina elevação focal da temperatura e promove necrose de coagulação. (Figura 1) FIGURA 1 Diferenças físicas entre a ultrassonografia diagnóstica e terapêutica (HIFU). HIFU permite concentração à pequena distância da fonte, elevação da temperatura e conseqüente necrose de coagulação. Ultrassonografia diagnóstica Ultrassonografia terapêutica HIFU 46

2 A posição do transdutor no reto (com as duas formas de ultrassonografia e Doppler colorido) e apresentação do ponto focal se faz conforme apresentado na figura 2. O Doppler colorido permite identificar os feixes neurovasculares (figura 3). FIGURA 2 Esquemas de posicionamento do transdutor no reto, ao realizar o procedimento. Na figura inferior (B) se pode identificar a próstata em azul e os pontos focais em amarelo. A somatória de tratamento dos vários pontos focais, nas regiões anterior, média e posterior da próstata, permite determinar a ablação completa da mesma. Ponto Focal Prostata Transdutor FIGURA 3 Apresentação com Doppler colorido, na imagem transversal da próstata (lado esquerdo), dos feixes neurovasculares (coloridos em tons laranja e azul). Isto permite a identificação dos mesmos, em tempo real, durante o tratamento. U R O L O G I A E S S E N C I A L 47

3 A HIFU primária deve ser considerada, sobretudo, para pacientes com idade mais elevada e comorbidades importantes, e àqueles que não aceitam tratamento cirúrgico. O paciente ideal apresenta: 1- diâmetro antero-posterior da próstata 3,7cm A FIGURA 4 Apresentação da próstata (transversal e longitudinal) e definição de área de tratamento (linhas vermelhas) na região anterior, em tempo real. Figura A com porção média da próstata e figura B com posição pouco mais inferior (caudal). B 48

4 (pode ser reduzido por hormonioterapia e/ou ressecção transuretral); 2- calcificações prostáticas 1.0cm; 3- PSA total 10ng/mL; A 4- escore de Gleason 7 e 5- câncer restrito ao órgão. Para compreensão do campo de tratamento e definição do mesmo, ver figuras 4 e 5. FIGURA 5 Apresentação da próstata (transversal e longitudinal) e definição de área de tratamento (linhas vermelhas) na região posterior, em tempo real. Figura 5a com porção inferior da próstata e figura 5b com posição média (mais cranial que a primeira). B U R O L O G I A E S S E N C I A L 49

5 HIFU primária apresenta taxas de eliminação da doença entre 92,4% 1 (média de 346 dias) e 83% 2 (8 anos). O uso de terapias minimamente invasivas para o câncer da próstata localizado oferece o potencial intermediário entre seguimento ativo e tratamentos radicais. 1 HIFU está aprovada em países como França, Canadá, México e Argentina. As indicações de HIFU de salvamento incluem falhas após cirurgia radical (desde que se permita visualizar área de recidiva; figuras 6 e 7), falhas após radioterapia externa e/ou braquiterapia. Para falhas nestes 2 últimos modos, a taxa livre de recidiva bioquímica em 5 anos (após HIFU) foi de 52%3. HIFU de salvamento pode ser considerada opção promissora de tratamento. 3,4 FIGURA 6 Ressonância nuclear magnética com bobina endoretal: imagens axiais na seqüência 3D LAVA ponderada em T1, associada à administração do contraste endovenoso (ácido gadotérico) (cortesia de CETAC, Curitiba, Paraná). Paciente com 8 anos após prostatovesiculectomia radical e recidiva bioquímica (PSA elevado). Ao exame se identifica área compatível com tumor recidivado na projeção do tecido periuretral posterior (ver área circundada), junto à anastomose vésico-uretral. Paciente recebe indicação para HIFU de salvamento. FIGURA 7 Imagem sagital de ultrassonografia transretal (cortesia da Clínica de Uro- Oncologia de Curitiba) do mesmo paciente da figura 6 (8 anos após prostatovesiculectomia radical e com recidiva bioquímica). Ao exame se identifica área compatível com tumor recidivado (seta) na projeção do tecido periuretral posterior, junto à anastomose vésico-uretral. Paciente recebe indicação para HIFU de salvamento. 50 Referências 1. Ahmed HU, Zacharakis E, Dudderidge T, Armitage JN, Scott R, Proc Mar 9; 1215(1): Calleary J, et al. High-intensity-focused ultrasound in the treatment of primary prostate cancer: the first UK series. Br J Cancer. High-intensity focused ultrasound as salvage therapy for patients 3. Uchida T, Shoji S, Nakano M, Hongo S, Nitta M, Usui Y, et AL Jul 7;101(1): with recurrent prostate cancer after external beam radiation, 2. Uchida T, Nakano M, Shoji S, Omata T, Harano Y, Nagata Y et al. brachytherapy or proton therapy. BJU Int Feb;107(3): Ten-year biochemical disease-free Survival After High-intensity 4. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev Focused Ultrasound (HIFU) for localized prostate cancer: comparison with four different generation device. In: 9th Internationagnosis, and Treatment of Clinically Localised Disease. Eur. urol. V, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Dial Symposium on Therapeutic Ultrasound: Istu AIP Conf. 2010; 59(1):

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