Existe indicação de biópsia em massa renal?

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1 Existe indicação de biópsia em massa renal? Lucas Nogueira Grupo de Uro-Oncologia HC / UFMG

2 Biópsia Renal: quando? Epidemiologia Cerca de 3% das neoplasias malignas (EUA) Estimativa 2012: novos casos óbitos Aumento da incidência e da mortalidade (1971) Incidência 5 x Mortalidade 2 x 7.1 / 10 5 em / 10 5 em 2002 Jemal et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2008:58(2): Siegel R et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. Jan 2012;62(1):10-29.

3 Biópsia Renal: quando? biópsias devem ser realizadas apenas em pacientes com suspeita de doença de origem não renal, caso haja necessidade do diagnóstico histológico... Campbell s Urology, 7th Edition, 1997

4 Biópsia Renal: quando? Lesão metastática Abcesso Renal Linfoma Doença renal metástatica sem perspectiva de nefrectomia cito-redutora. Tratamento cirúrgico não necessário em caso de diagnóstico Campbell s Urology, 7th Edition, 1997

5 Biópsia Renal: quando? Baixa Acurácia Falha Amostragem Complicações Sem alteração na conduta Campbell s Urology, 7th Edition, 1997

6 Tumores Renais Pequenos Small Renal Masses - SRM Incidência das lesões entre 3 e 4 cm cresceu de 1 para 3.3/10 5 Benignos 20 a 30% dos pacientes operados AML Oncocitoma Adenoma metanéfrico Cisto Hemorrágico Alguns tumores com histologia favorável e comportamento indolente

7

8 Tamanho x Tumores Benignos pts 311 (12%) benignos OR 1 cm 1.16 (95% CI ) p<0.001 Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

9 Tamanho x Agressividade 1523 Conv RCC 311 (12%) benignos OR 1 cm OR 1.25 (95% CI ; p<0.001). Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

10 Tamanho x Metástases Thompson H, Russo P et al. LANCET ONCOLOGY, 2009

11 Carcinoma Renal é uma doença heterogênea Histologia prevalente: Células Claras RCC Tipo Clear Cell Papilar tipo1 Papilar tipo2 Cromófobo Oncocitoma Incidencia 75% 10% 5 % 5% 5% Mutações VHL c-met FH - 1-1, -Y, 11q associadas BHD = Birt-Hogg-Dubé; FH = fumarate hydratase; VHL = von Hippel-Lindau. Modified from Linehan et al. J Urol. 2003;170:

12 Chromophobe Oncocytoma Papillary.7.6 Conventional (Clear Cell) p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< Chromophobe vs. Clear Cell p< Oncocytoma vs. Clear Cell 5 year ONC 99% CHR 97% PAP 91% CLR 76%

13 Tratamento Ca Renal NParc NParc + NRad + NRad T1a T1b T2 T3 NRad - NParc - Phé V, BJU Int 2011

14 Tratamento Ca Renal NParc NParc + NRad + NRad T1a T1b T2 T3 Termo - Ablação Vigilância Ativa NRad - NParc - Phé V, BJU Int 2011

15 Crescimento Tumoral Chawla et al., 2006 N=300 TRMs seguidos por 2 a 3 anos 0,28 cm/ano (0,1 a 0,9 cm) 4 metástases (1,1%) Porém, CCR= 0,40 cm /ano N= 61 5/6 casos com 0 cm de crescimento: malignos Não há tamanho seguro para câncer ZERO!

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17 0,13 cm / ano

18 Terapias Ablativas Objetivos: Reprodução dos resultados oncológicos da nefrectomia parcial. Diminuição de complicações, hospitalização e convalescência Apenas dados de curto e médio prazo Terapias Ablativas: Crioterapia Radio-frequência HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) Micro-ondas, Radio-cirurgia

19 Resultados Oncológicos Estudo N Tamanh o (cm) Sobrevida livre 5a Gill ,3 98% (3a) Hegarty ,3 98% (5a) Davol, ,6 98% (5a) Davol PE, Urology 2006 Hegarty, J Endourol 2006 Gill IS, J Urol 2005.

20 Biópsia Renal: quando? História Natural Tamanho não prediz taxa de crescimento Tx Cresc. pode não predizer: maligno / benigno Ausência de crescimento não prediz benigno Chawla et al J Urol 2006 / Bosniak et al, 2005

21 Os métodos de imagem tem melhorado USG com micro bolhas PET CT, PET RNM Imuno PET Todas elas falham pra predizer agressividade e histologia Phé V, BJU Int 2011

22 Difícil definir a histologia ou potencial biológico... Conteúdo cístico Nefroma cístico Cisto hemorrágico Linfoma TB CCR Massas densas Leiomioma Fibroma Metástases Sarcoma Oncocitoma Linfoma CCR Gordura AML Lipoma Lipossarcoma

23 Biópsia Renal: quando? Acurácia N = estudos Período % Falha % patol. Indet. Falso Neg % Falso Pos % Acurácia % Antes 2001 Após ,5 4,4 1,2 80 5,2 3,8 0, Lane et al, J Urol 2008

24 Biópsia Renal: quando? Concordância subtipos: Bx vs Espécime Cel Claras - 91%, Papilífero 91%, Cromófobo 100%, Concordância Grau de Fuhrman: Bx vs Espécime 83% Neuzillet et al, J Urol % Wunderlich et al, J Urol 2005 Variação: 1 grau 100% - baixo grau vs alto grau Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

25 Marcadores de imuno-histoquímica Anidrase carbônica IX Marcador de CCR Cél.Claras : Prognóstico e resposta a terapia sistêmica com citoquinas Lam JS, Urology 2005 Marcadores melanocíticos (HMB 45) Fat Poor angiomiolipoma ou AMP melanocítico Huang et al.,2007 Citoqueratinas Diferenciação de oncocitoma de CCR cromófobo Bui et al.,2003 Expressão tecidual de VHL e HIF Melhor resposta a terapia com inibidores da TK J Urol, 2008

26 AUTORES DESENHO GRUPO RESULTADOS Tissugen Pty e col., JUrol 2008 Oct;180(4):1257 Prospectivo, 7 anos casos incid., pt1 < 5,0cm CT Western - Australia 22% Tecido normal, Benignos, fibrose e coágulos. 75% Malignidade e 25% Benignidade Acurácia de 98% /Fuhrman da cirurgia Lesões benig. 88% estáveis / 5 anos Volpe A e col., JUrol 2008 Dec;180(6):2333 Retro. 7 anos, 100 casos, pt1 Agulha, 18G. University of Toronto Implante 0% 78% Malignidade e 21% Benignos. Concordância Histológica 100% - Peça Wang R e col., Urology 2009 Mar; 73(3):586 Retro. 7 anos, 110 casos, pt1 Média 2,7 cm University of Michigan Ann Arbor 9% - Material insuficiente 65% Malignidade e 35% Benignos 7,2% Complicações e 1,8% hematomas 100% de concordância com A-P final. Schmidbauer J e col., Eur Urol 2008 May; 53(5):1003 Prospectivo, 78 casos pt1 CT e 18G. University of Vienna, Austria Sensibilidade de 93% e especificidade de 90% para RCC. 1 caso de pneumotórax. Grau de Fuhrman correto em 80%.

27 Biópsia Renal: quando? Complicações Raras Relacionadas tamanho da agulha 15 vs 21 G 3% vs 0,3% 18 vs 21 G ndn Sangramento Infecção Fístula AV Pneumotórax Implante tumoral Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

28 Biópsia Renal: quando? Disseminação Tumoral no Trajeto < 0.01% Somente 6 casos, último em 1992 Maioria ocorre em tumores pouco diferenciados Fatores associados: múltiplas biópsias agulhas não cortantes Volpe et al, Exp Rev Anti 2009

29 A Bx vai mudar a conduta? Mudança de conduta relatada em até 62% Maturen KE, AJR Am J Roent 2007

30 Biópsia Renal: quando? Conduta Repetir Bx Indeterm Nefrect Biópsia Baixo Grau Termo Ablação Vigilância Alto Grau Nefrectomia Volpe, 2009

31 Vias de mtor, VEGFR2, PDGFR e B-Raf Bevacizumabe 34

32

33 Biópsia Renal: quando? Conclusões Em 2013, a biópsia de massas renais: Segura Confiável Acurácia > 95% Raros FN Impacto na conduta

34 Biópsia Renal: quando? Conclusões Indicações clássicas: Linfoma, abcesso renal Doença metastática Tumores renais pequenos: Vigilância ativa Terapias ablativas Crio, RF Terapia sistêmica neo-adjuvante Sahni, Cancer Ima 2009; Volpe, J Urol 2007; Lane, J Urol 2008

35 Biópsia Renal: quando? Futuro Marcadores moleculares Estudos prospectivos multi-cêntricos

36 OBRIGADO!!!

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