A. Heidenreich(presidente), J. Bellmunt, M.Bolla, S. Joniau,T.H. van der Kwast, M.D. Mason, V.Matveev, N.Mottet, H-P. Schmid,T. Wiegel, F.

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1 DIRETRIZES SORE ÂNER DA PRÓSTATA (Texto atualizado em março de 2011) A. Heidenreich(presidente), J. ellmunt, M.olla, S. Joniau,T.H. van der Kwast, M.D. Mason, V.Matveev, N.Mottet, H-P. Schmid,T. Wiegel, F. Zattoni Eur Urol 2008 Jan;53(1):68-80 Eur Urol 2011 Jan; 59 (1): Eur Urol 2011 Apr;59(4): Introdução Atualmente, o câncer da próstata (ap) é a segunda causa mais comum de morte por câncer em homens. Nos países desenvolvidos o ap corresponde a 15% dos cânceres em homens, comparado a 4% dos cânceres em homens em países em desenvolvimento. Na Europa também observam-se grandes diferenças regionais nas taxas de incidência de ap. Existem três fatores de risco bem estabelecidos para ap: aumento da idade, origem étnica e predisposição genética. Os dados clínicos sugerem que fatores de risco exógenos, como dieta, padrão de comportamente sexual, consumo de álcool, exposição a radiação ultravioleta e exposição ocupacional também podem ter papel importante para desenvolvimento de ap. A introdução de um exame de sangue eficaz, a dosagem do antígeno prostático específico (PSA prostate specific antigen ), aumentou a frequência do diagnóstico precoce de câncer da próstata em estadio inicial, possibilitando a adoção de tratamentos curativos. Entretanto, se os procedimentos diagnósticos eficazes forem utilizados inapropriadamente em homens idosos com curta prespectiva de vida, pode surgir o super-diagnóstico e o super-tratamento. onsequentemente, o mesmo estadio de cancer da próstata pode necessitar de diferentes estratégias de tratamento dependendo da expectativa de vida individual de cada paciente. 1

2 Sistema de estadiamento A classificação da 7ª edição da Union Internationale ontre le ancer (UI) - Tumor Linfonodo Metástase (TNM) - é utilizada para estadiamento (Tabela 1). Tabela 1: lassificação Tumor Linfonodos Metastases (TNM) do câncer da próstata T Tumor primário TX Tumor primário não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor primário T1 Tumor clinicamente não aparente, não pálpavel ou não visibilizado em estudos de imagem T1a Achado histológico incidental de tumor em 5% ou menos de tecido ressecado T1b Achado histológico incidental em 5% ou mais de tecido ressecado T1c Tumor identificado por biópsia com agulha (por exemplo, devido a PSA elevado) T2 Tumor confinado ao interior da próstata 1 T2a Tumor envolve metade de um lobo ou menos T2b Tumor envolve mais da metade do lobo, porém não os dois lobos T2c Tumor envolve ambos os lobos T3 Tumor estende-se além da cápsula da próstata 2 T3a Extensão extracapsular (unilateral ou bilateral) T3b Tumor invade a(s) vesícula(s) seminal(is) T4 Tumor está fixado ou invade estruturas adjacentes outras além das vesículas seminais : esfincter externo, reto, elevador do ânus e ou parede pélvica N Linfonodos regionais 3 NX os linfonoddos regionais não podem ser avaliados N0 ausência de metástases em linfonodos regionais N1 metástases em linfonodos regionais Metástases à distância MO Ausência de metástases a distância 2

3 M1 Metástases à distância M1a Linfonodo(s) não regionais M1b Osso (s) M1c Outro(s) local(is) 1. Tumor encontrado em um ou ambos os lobos nas biópsias por agulha, porém não palpável ou visível em exames de imagem, é classificado como T1c. 2. Invasão do ápice da próstata, ou para dentro (não abaixo) da cápsula prostática, não é classificada como T3, mas como T2. 3. Os linfonodos regionais são os linfonodos da pelve verdadeira, que essencialmente incluem os linfonodos abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns. A lateralidade não afeta a classificação N 4. Quando há metástases presentes em mais de um local, deve ser utilizada a categoria mais avançada Sistema de Graduação de Gleason O sistema de graduação mais comumente utilizado para ap é o sistema de graduação de Gleason. Diagnóstico e estadiamento A decisão em realizar mais exames diagnósticos ou para estadiamento é orientada por quais opções de tratamento estão disponíveis para o paciente, levando em consideração a idade e as co-morbidades. Procedimentos que não afetem a decisão de tratamento geralmente podem ser evitados. O relato sinóptico das amostras cirúrgicas fornece um relato patológico mais transparente e mais completo. A utilização de uma lista de verificações é estimulada e dois exemplos são aqui apresentados. Lista de verificações para relato patológico das biópsias da próstata 1. Tipo histológico do carcinoma 2. Graduação histológica (global ou a mais elevada) 3

4 Grau primário Secundário (= grau mais elevado) 3. Fração de biópsias envolvidas Número de biópsias envolvidas pelo carcinoma Número total de biópsias 4. Quantificação do tumor Porcentagem de tecido prostático envolvido pelo carcinoma ou comprimento total do cancer em mm. 5. Extensão do tumor Identificação de invasão perineural Identificação de extensão extraprostática Identificação de invasão da vesícula seminal Lista de verificações para processamento e relatório patológico de peças cirúrgicas retiradas por prostatectomia radical (PR) 1. Processamento das amostras de PR Prefere-se a fixação total da peça de prostatectomia, tanto por seccionamento convencional (por quadrante) ou seccionamento da peça total. A superfície total das amostras de PR deve ser corada antes de serem seccionadas para avaliar a margem cirúrgica O ápice deve ser examinado separadamenre utilizando o método de cone com seccionamento sagital e radial 2. Tipo histológico 3. Grau histológico Grau primário (predominante) Grau secundário Grau terciário (se exceder >5% do volume do ap) Escore global de Gleason 4

5 Porcentagem aproximada de Gleason grau 4 ou 5 (opcional) 4. Quantificação do tumor (opcional) Porcentagem de tecido prostático envolvido Tamanho do tumor do nódulo dominante (se identificado), maior dimensão em mm 5. Estadiamento patológico (ptnm) Presença de extensão extraprostática (focal ou extensa), locais específicos Presença de invasão da vesícula seminal Presença de metástases em linfonodos, número de linfonodos removidos e número de linfonodos positivos 6. Margens cirúrgicas Presença de carcinoma na margem Se presente, local(is) específico(s) e invasão extra e intra-prostática 7. Outros Se identificada, presença de angioinvasão Localização (local, zona) do tumor dominante (opcional) Invasão perineural (opcional) Se presente, especificar invasão extra ou intra-prostática Um breve resumo das diretrizes do diagnóstico e estadiamento de ap é apresentado na Tabela 2. Tabela 2 : Diretrizes do diagnóstico e estadiamento de ap Diagnóstico de ap 1. O exame de toque retal digital anormal ou dosagem elevada de PSA podem indicar ap. O nível exato de cut-off (corte) do que é considerado como valor normal de PSA ainda deve ser determinado, porém valores ao redor de <2-3ng ml são geralmente utilizados para homens mais jovens GR 5

6 2. O diagnóstico de ap depende de confirmação histopatológica (ou citológica) A biópsia e outras investigações só são indicadas se afetarem o tratamento do paciente 3. A biópsia transretal dirigida por ultrassom (TRUS transrectal ultrasound ) é o método recomendado na maior parte dos casos de suspeita de ap. São recomendadas no mínimo 10 biópsias de locais diferentes porém sistematizadas, com talvez mais biópsias em próstatas de grande volume. As biópsias da zonas de transição não são recomendadas no primeiro conjunto de biópsias devido as baixas taxas de detecção. Aconselha-se a repetição de um conjunto de biópsias nos casos de suspeita persistente de ap (toque retal anormal, PSA elevado ou achados histopatológicos sugestivos de malignidade na biópsia inicial) Não se pode estabelecer recomendações para outros ( três ou mais) conjuntos de biópsias; a decisão deve ser baseada individualmente para os diferentes pacientes 4. Para analgesia eficaz, pode-se utilizar injeção peri-prostática transretal com anestésico local em pacientes que serão submetidos a biópsia de prostata Estadiamento do ap 1. O estadiamento local (estadio T) de um ap é baseado nos achados de toque retal e possível imagem de ressonância magnética (RNM). Outras informações são fornecidas pelo número e locais afetados na biópsia de próstata, o grau do tumor e a concentração sérica de PSA. Apesar da alta especificidade na avaliação da extensão extracapsular (EE) e invasão ou envolvimento da vesicula seminal (EVS), o TRUS é limitado pela má resolução do contraste, resultando em baixa sensibilidade e tendência a sub-estadiamento do ap. Mesmo com o advento do Doppler colorido e de maior potência para identificação da vascularização do tumor, a precisão do TRUS no estadiamento local 6

7 permanece inadequada. omparativamente ao toque retal, ao TRUS e a tomografia computadorizada, a RNM demonstra uma maior precisão para avaliação da doença uni ou bilobar (T2), EE e EVS (T3), assim como da invasão de estruturas adjacentes (T4).Entretanto, a literatura mostra uma ampla variação da acurácia do estadiamento T através da RNM, entre 50 a 92%. A adição de RNM amplificada por contraste dinâmico (DE-MRI: dynamic contrast-enhanced MRI ) pode ser útil em casos duvidosos. A adição de ressonância magnética de imagem por espectroscopia (MRSI = magnetic resonance spectroscopic imaging ) a RNM convencional também aumenta a precisão e diminui a variabilidade inter-observador na avaliação de EE. 2. O estado de comprometimento dos linfonodos (estadiamento N) é importante apenas quando se planeja tratamento potencialmente curativo. Os pacientes com estágio T2 ou menos, PSA<20ng ml e escore de Gleason 6 apresentam uma probabilidade inferior a 10% de apresentar metástases em linfonodos e podem ser poupados da linfadenectomia. Devido as limitações significativas das imagens pré-operatórias para detecção de metástases pequenas(<5mm), a dissecção dos linfonodos pélvicos permanece sendo o único método de estadiamento confiável para ap clinicamente localizado. Atualmente, parece que apenas os métodos com alta sensibilidade de detecção histológica de metástases em linfonodos, como dissecção de linfonodo sentinela ou linfadenectomia estendida, são adequados para estadiamento correto de linfonodos em ap. 3. As metástases no esqueleto (estadiamento M) são melhor avaliadas por mapeamento ósseo. Ele pode não ser indicado para pacientes assintomáticos se a concentração sérica de PSA for inferior a 20ng ml na presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados Em casos duvidosos, PET T com 11 -colina, 18 F-flluoreto ou RNM de corpo inteiro podem ser úteis para pacientes individuais 7

8 T=tomografia computadorizada ; DE-MRI= ressonância magnética amplificada por contraste dinâmico; EE= extensão extracapsular; RNM= ressosância magnética; MRSI= ressonância magnética de imagem por espectroscopia; ap = cancer da próstata; PET= tomografia por emissão de pósitrons; PSA=antígeno prostático específico; IVS = invasão da vesícula seminal; TRUS= ultrassom transretal. Tratamento do câncer de próstata Uma visão geral das opções de tratamento para pacientes com ap, subdivididos em estadios de diagnóstico, é apresentada na Tabela 3. Devido a falta de estudos controlados randomizados sobre ap, uma opção de tratamento não pode ser considerada superior a outra. Entretanto, com base na literatura atual disponível, as recomendações apresentadas na Tabela 3 podem consideradas. Tabela 3: Diretrizes para o tratamento primário do ap Estadio Tratamento omentário GR T1a Observar e Tratamento padrão para aguardar ( watchful waiting ) adenocarcinoma escore de Gleason 6 e 7 e < 10 anos de expectativa de vida Vigilância ativa Em pacientes com expectativa de vida> 10 anos, recomenda-se reestadiamento com ultrassom transretal e biópsia Prostatectomia Opcional para pacientes mais jovens radical com uma maior expectativa de vida, especialmente para adenocarcinomas com escore de Gleason 7 Radioterapia Opcional para pacientes mais jovens 8

9 T1b- T2b T1a- T2c com maior expectativa de vida, particularmente em tumores pouco diferenciados. Riscos de complicações mais elevados após RTUP, especialmente com radiação intersticial Hormonal Não é uma opção A ombinação Não é uma opção Vigilância ativa Opção de tratamento para pacientes com ct1c-ct2a, PSA <10ng ml, biópsia com escore de Gleason 6, 2 biópsias positivas, 50% envolvimento por câncer em cada biópsia Paciente com expectativa de vida <10 anos Paciente com expectativa de vida >10 anos, desde que informado sobre a falta de dados de sobrevida após 10 anos Pacientes que não aceitam as complicações relacionadas ao tratamento Prostatectomia Tratamento padrão para os pacientes A radical com expectativa de vida >10 anos que aceitam as complicações relacionadas ao tratamento Radioterapia Pacientes com expectativa de vida >10 anos que aceitam as complicações relacionadas ao tratamento Pacientes com contra-indicações para cirurgia Pacientes não candidatos a cirurgia, 9

10 com 5-10 anos de expectativa de vida e tumores pouco diferenciados (o tratamento combinado é recomendado; ver abaixo) raquiterapia A braquiterapia com doses baixas pode ser considerada para pacientes com ap de baixo risco, com volume da próstata 50 ml e IPSS 12 Hormonal Pacientes sintomáticos, que necessitam alívio dos sintomas e que não estão aptos ao tratamento curativo. Antiandrogênios estão associados a pior resultado quando comparados a vigilância ativa e não são recomendados ombinação Para pacientes de alto risco, o tratamento hormonal neoadjuvante e o tratamento hormonal concomitante associados a radioterapia resultam em aumento da sobrevida total T3-T4 Observar e Opção para pacientes assintomáticos aguardar com tumores T3 bem diferenciados ou ( watchful moderadamento diferenciados e waiting ) expectativa de vida <10 anos, que não são candidatos ao tratamento local Prostatectomia Opcional para pacientes selecionados radical com T3a, PSA<20ng ml, escore de Gleason na biópsia 8 e expectativa de vida >10 anos A 10

11 Radioterapia Hormonal Os pacientes devem ser informados que a PR está associada a maior risco de margens cirúrgicas positivas, histologia não favorável e linfonodos positivos e que, portanto, poderão vir a necessitar de tratamento adjuvante ou de resgate como radioterapia ou regime de privação de andrógenos. T3 com > 5-10 anos de expectativa de vida. Aumento de dose >74 Gy parece ser benéfico. A associação com tratamento hormonal pode ser recomendada (ver abaixo) Pacientes sintomáticos, com tumores T3-T4 extensos, PSA elevado (>25-50 ng ml), tempo de duplicação do PSA < 1 ano. A A Escolha do paciente; para pacientes sem condições clínicas A monoterapia hormonal não é uma opção para pacientes com condições clínicas suficientes para radioterapia ombinação A sobrevida total é aumentada pela A terapia hormonal concomitante e adjuvante (3 anos) combinada a radiação externa Tratamento hormonal neoadjuvante associado a prostatectomia radical: sem indicação. N+,M0 Observar e Pacientes assintomáticos. Escolha do 11

12 aguardar paciente (PSA < 20-50ng ml), PSA ( watchful tempo de duplicação do PSA >12 waiting ) meses. Requer seguimento muito rigoroso Prostatectomia radical Opcional para pacientes selecionados com expectativa de vida >10 anos, como parte da abordagem de tratamento multimodal. Radioterapia Opcional em pacientes selecionados com expectativa de vida >10anos, tratamento adjuvante com privação de andrógenos por 3 anos é mandatória. Hormonal Tratamento adjuvante padrão quando mais de um linfonodo foi positivo no caso de radioterapia ou prostatectomia radical como tratamento local primário. O tratamento hormonal deve apenas ser utilizado como monoterapia em pacientes que não são considerados aptos para qualquer tratamento local. ombinação Não é uma opção padrão. Escolha do paciente. M+ Observar e Não é uma opção padrão. Pode levar a aguardar menor sobrevida mais complicações do ( watchful que o tratamento hormonal imediato. waiting ) Requer seguimento muito rigoroso Prostectomia Não é uma opção radical Radioterapia Não é uma opção com intenção curativa; opção terapêutica associada a privação de andrógenos para o A 12

13 tratamento de sintomas locais derivados do câncer. Hormonal Opção padrão. Mandatória em A pacientes sintomáticos IPSS= Escore internacional de sintomas prostáticos ;PSA=antígeno prostático específico; TRUS= ultrassom transretal; RTUP= ressecção transuretral da próstata. Para informações mais detalhadas e discussão sobre tratamento num segundo momento, favor consultar a versão completa das diretrizes. Seguimento de Pacientes com âncer da Próstata A determinação do PSA sérico, história específica da doença e o toque retal são fundamentais para o seguimento dos pacientes com ap. Os exames de imagem de rotina em pacientes estáveis não são recomendados e somente devem ser utilizados em situações específicas. Tabela 4: Diretrizes para o seguimento após o tratamento com intenção curativa GR Em pacientes assintomáticos, a história específica da doença e o PSA sérico associado ao toque retal são exames recomendados no seguimento de rotina. Eles devem ser realizados aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento, e depois a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Após PR, a concentração sérica de PSA >0,2ng ml pode estar associada a doença residual ou recidiva Após radioterapia, uma elevação da concentração de PSA >2 ng ml acima do nadir do PSA, mais do que um valor limite específico, é o sinal mais confiável de doença persistente ou recidiva. 13

14 Tanto a presença de nódulo pálpavel como uma elevação do PSA sérico podem ser sinais de recidiva local da doença A detecção de recidiva local por ultrassom transretal e biópsia é recomendada apenas se for afetar o plano de tratamento. Na maioria dos casos o ultrassom transretal e biópsia não são necessários antes de tratamento de segunda linha. Metátases podem ser detectadas na T RNM ou mapeamento ósseo. Em pacientes assintomáticos, estes exames podem ser omitidos se a concentração sérica de PSA for <20ng ml, porém os dados sobre este tópico são escassos Os mapeamentos ósseos de rotina e outros exames de imagem não são recomendados para pacientes assintomáticos. Se o paciente apresentar dor óssea, deve ser considerada a realização de um mapeamento ósseo independentemente da concentração sérica de PSA. T= tomografia computadorizada; RNM= ressonância magnética; PSA= antígeno prostático específico; TRUS= ultrassom transretal Tabela 5 : Diretrizes para seguimento após tratamento hormonal Os pacientes devem ser inicialmente avaliados aos 3 e 6 meses após o início do tratamento. Os exames devem incluir pelo menos uma dosagem do PSA sérico, toque retal, testosterona sérica e avaliação cuidadosa dos sintomas para avaliar a resposta ao tratamento e os efeitos colaterais. Se os pacientes receberem privação intermitente de andrógenos, o PSA e a testosterona devem ser monitorizados em intervalos de 3 meses durante a pausa do tratamento O seguimento deve ser ajustado para cada paciente individualmente, de acordo com os sintomas, fatores prognósticos e GR 14

15 o tratamento administrado Pacientes com doença em estadio M0 com boa resposta ao tratamento, devem ser avaliados a cada 6 meses, e deve-se incluir pelo menos a história específica da doença, toque retal e dosagem do PSA sérico. Em pacientes com doença em estadio M1 com boa resposta ao tratamento, o seguimento é agendado a cada 3 a 6 meses. O seguimento deve incluir pelo menos a história específica da doença, toque retal, dosagem do PSA sérico, frequentemente complementadas por dosagens da hemoglobina, creatinina sérica e fosfatase alcalina. Pacientes (especialmente em estadio M1b) devem ser orientados sobre os sinais clínicos que podem indicar compressão da medula espinal Quando a doença progredir, ou se o paciente não responder ao tratamento, as necessidades de seguimento devem ser individualizadas. Exames de imagem de rotina em pacientes estáveis não são recomendados GR=grau de recomendação; PSA=antígeno prostático específico A Tratamento de recidivas após tratamento curativo Deve ser feito um esforço para diferenciar a probabilidade de falha local isolada versus falha à distância (+ - local). A patologia inicial, quanto tempo depois do tratamento primário ocorre a recidiva do PSA e quão rápida é a elevação dos valores do PSA são fatores que podem auxiliar na diferenciação entre a falha local e a falha à distância. Tumores mal diferenciados, recidiva precoce do PSA e tempo curto para duplicação do PSA são todos sinais de falha à distância. O tratamento pode ser direcionado ao local presumido da falha, a condição geral do paciente e as preferências pessoais. Os 15

16 exames de imagem têm valor limitado em pacientes com somente recidiva precoce do PSA. Tabela 6: Diretrizes para tratamento num segundo momento após tratamentos curativos GR Falha local Os pacientes com apenas falha local presumida presumida após podem ser candidatos a radioterapia de prostatectomia radical resgate. Ela deve ser administrada com pelo menos Gy e preferencialmente antes do PSA se elevar acima de 0,5 ng ml. Outros pacientes podem permanecer em observação por um determinado período de tempo (monitorização ativa), e provavelmente serão submetidos mais tarde a tratamento hormonal Falha local Pacientes selecionados podem ser candidatos presumida após a prostatectomia radical de resgate e devem ser radioterapia informados sobre o alto risco de complicações, como incontinência e disfunção erétil. A prostatectomia de resgate deve ser realizada apenas em centros com grande experiência A ablação criocirúrgica da próstata é outra opção de tratamento local para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia Outros pacientes podem ser mantidos por um período de observação ativa (monitorização ativa), com possível tratamento hormonal mais tarde. Falha presumida Existem algumas evidências de que o à distância tratamento hormonal precoce pode ter 16

17 benefícios no retardo da progressão da doença por falha à distância ( + -local), e possivelmente obter um benefício de maior sobrevida em comparação ao tratamento postergado. Os resultados são controversos. O tratamento local não é recomendado exceto por motivos paliativos. Tratamento da recidiva após o tratamento hormonal O ap refratário à castração (apr) geralmente é uma doença debilitante, que atinge em geral pacientes idosos. A abordagem multidisciplinar é necessária, com a participação de médicos oncologistas, urologistas, enfermeiras, psicólogos e assistentes sociais. Na maioria das vezes a decisão de se tratar ou não é baseada na orientação individual do paciente, o que limita o papel das diretrizes. Tabela 7: Diretrizes para tratamento hormonal secundário para pacientes com apr GR O tratamento anti-androgênico deve ser interrompido quando for documentada a progressão do PSA Não há recomendação clara sobre a droga mais eficaz para manipulação hormonal secundária, pois os dados de estudos randomizados são escassos. Entretanto, abiraterona e MDV3100 poderão vir a ser utilizados nesses casos tão logo terminem e sejam analisados os estudos clínicos randomizados de Fase III. PSA= antígeno prostático específico. 17

18 omentário: uma eventual suspensão do efeito anti-androgênico deve ser observada após 4-6 semanas da suspensão da flutamida ou bicalutamida. Tabela 8: Diretrizes do tratamento citotóxico para pacientes com apr GR Os pacientes com apr devem ser orientados, abordados e tratados por uma equipe multidisciplinar Nos casos de apr não metastáticos, o tratamento citotóxico deve ser utilizado apenas em ensaios clínicos Em pacientes apenas com elevação do PSA, duas concentrações aumentadas consecutivas de PSA acima do nível prévio de referência devem ser documentadas Antes do tratamento, as concentrações de testosterona devem ser inferiores a 32ng ml Antes do tratamento, as concentrações séricas de PSA devem ser > 2ng ml para se certificar da interpretação correta da eficácia terapêutica. Os benefícios potenciais do tratamento citotóxico e os efeitos colaterais esperados devem ser discutidos individualmente com cada paciente Em pacientes com apr metastático que são candidatos a A tratamento citotóxico, a droga de escolha é o docetaxel 75mg m 2 a cada 3 semanas, pois mostrou um benefício significativo na sobrevida Em pacientes com metástases ósseas sintomáticas devido a A apr, tanto docetaxel ou mitoxantrona com prednisona ou hidrocortisona são opções terapêuticas válidas. Se não for contraindicado, o docetaxel é o agente de escolha, devido a vantagem significativa sobre o alívio da dor. 18

19 Em pacientes com recidiva após quimioterapia num primeiro momento com docetaxel, resultados de estudos randomizados prospectivos de fase III fazem com que seja considerado o uso de cabazitaxel e abiraterona como as primeiras opções para o tratamento num segundo momento. O docetaxel num segundo momento pode ser considerado para pacientes com resposta prévia ao docetaxel. Outros tratamentos devem ser ajustados para o paciente individualmente. No caso do paciente não poder usar cabazitaxel ou abiraterona, o uso de docetaxel é uma opção. A A Tabela 9: Diretrizes para o tratamento paliativo de pacientes com apr GR Pacientes com metástases ósseas sintomáticas e extensas não se A beneficiam do tratamento médico em relação ao prolongamento da vida O tratamento destes pacientes deve ser direcionado para melhorar a A qualidade de vida e reduzir a dor O principal objetivo do tratamento médico eficaz é a obtenção dos A melhores resultados com menor frequência de efeitos colaterais Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico) devem ser A oferecidos aos pacientes com massas no esqueleto para prevenção de complicações ósseas. Entretanto, os benefícios devem ser analisados frente a toxicidade destes agentes, em particular deve-se evitar a necrose da mandíbula. Os tratamentos paliativos, como radionucleotídeos, radioterapia externa e uso adequado de analgésicos devem ser considerados precocemente no tratamento de metástases ósseas dolorosas. A cirurgia espinal ou radioterapia descompressiva são cirurgias de A 19

20 emergência que devem ser consideradas em pacientes com sintomas neurológicos críticos apr = âncer da próstata resistente a castração Resumo O câncer de próstata é uma doença complexa, na qual vários aspectos da própria doença e do paciente afetado devem ser considerados antes de se tomar decisões sobre procedimentos diagnósticos, tratamento e seguimento. Este texto resumido baseia-se nas diretrizes mais abrangentes da EAU (ISN ) disponíveis para todos os membros da European Association of Urology no website-http: guidelines online-guidelines. 20