Exames que geram dúvidas - o que fazer? SELMA DE PACE BAUAB
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- Carmem Pedroso de Lacerda
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1 Exames que geram dúvidas - o que fazer? SELMA DE PACE BAUAB
2 Exames que geram dúvidas - o que fazer? Como ter certeza que é BI-RADS 3? Quando não confiar na biópsia percutânea? O que fazer com resultados de BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? Em qual confiar?
3 Como ter certeza que é BI-RADS 3? Seguir os critérios específicos para a categoria BI-RADS 3 Três tipos de lesões mamográficas : Nódulo circunscrito Agrupamento de calcificações redondas ou ovais Assimetria focal Três tipos de lesões ultrassonográficas: Nódulo sólido, ovóide, com orientação paralela à pele, sem achados acústicos posteriores (ou com reforço) Microcistos agrupados Cisto com conteúdo espesso
4 Categoria BI-RADS 3 Nódulo - Ultrassonografia Microcistos Agrupados Nódulo sólido, circunscrito, não palpável, visto na mamografia Cistos complicados não palpáveis
5 Categoria BI-RADS 3 Calcificações ACHADOS LOCALIZADOS Calcificações redondas ou ovais, semelhantes entre si, de tamanhos iguais ou diferentes, agrupadas
6 Categorias BI-RADS 3 Assimetria Focal Assimetria focal com bordas côncavas e tecido adiposo de permeio na mamografia, sem distorção arquitetural, que se atenua à compressão seletiva ampliada e corresponde a imagem ecogênica ao US
7 CATEGORIA 3 ABORDAGEM INTUITIVA CRITÉRIOS RIGOROSOS LESÃO PROVAVELMENTE BENIGNA = QUASE CERTAMENTE BENIGNA
8 Esta lesão poderia ser classificada como BI-RADS 3? TRANSVERSAL LONGITUDINAL
9 Quando não confiar na biópsia percutânea? - Imagem suspeita de malignidade na mamografia, com diagnóstico cito ou histológico de benignidade Exceções - tumor de células granulares - tumor desmóide extra-abdominal
10 Quando não confiar na biópsia percutânea? Calcificações não detectadas no espécime, nem na histologia Calcificações não detectadas no espécime, mas descritas na histologia
11 Quando não confiar na biópsia percutânea? Biópsia de um nódulo destacado do tecido mamário com diagnóstico histológico de tecido mamário benigno Taxa de malignidade em repetição de biópsia de casos discordantes : 0 a 64%
12 Calcificações Benignas X Recidiva Espécime Cirúrgico Abril / 06 Novembro / 09 Histopatológico Cirúrgico (Abril / 06) Carcinoma Tubular 6X3mm Microcalcificações associadas a processo patológico benigno Mamotomia (Nov/09) Esclerose estromal e calcificações relacionadas a esteatonecrose.
13 PAAF X CORE BIOPSY 55 anos. Nódulo na mama direita há 8 meses. Punção Aspirativa com Agulha Fina Quadro morfológico compatível com neoplasia maligna com intenso infiltrado linfóide. H.D.: Carcinoma Medular Cístico Carcinoma Ductal de Alto Grau com intenso infiltrado linfóide. Histopatologia da Biópsia Percutânea Parede de cisto ductal com intensa reação inflamatória crônica. Histopatológico Cirúrgico Carcinoma Medular Cístico Dimensões da Neoplasia : 6,0 X 5,5 cm Ausência de Metátases em 14 linfonodos
14 O LAUDO DA BIÓPSIA PERCUTÂNEA Exame anterior e Instituição: Mamografia - Prefeitura de Catanduva Data: 02/07/09 Achado e Localização: Calcificações puntiformes agrupadas na mama esquerda. Categoria (BI-RADS ): 4 Biópsia percutânea com agulha grossa ("Core Biopsy") de: - Calcificações grosseiras e heterogêneas agrupadas no quadrante superior medial da mama esquerda. Abordagem: estereotáxica, abordagem craniocaudal. Calibre da Agulha: 12 Número de fragmentos: múltiplos Presença de calcificações nos espécimes: sim Documentação: radiografias pré-disparo e ampliadas dos espécimes. CATEGORIA (BI-RADS ): 4 H.D.: - Fibroadenoma calcificado? - Alteração fibrocística? CORRELAÇÃO IMAGEM / HISTOLOGIA DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: Fibroadenoma hialinizado, com calcificações intraductais. Presença de áreas de esteatonecrose. Conclusão: Diagnóstico concordante.
15 Como avaliar a extensão da lesão? DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: Carcinoma ductal " in situ", sólido e cribriforme, com necrose presente, tipo comedo.
16 CORRELAÇÃO IMAGEM / HISTOLOGIA DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Carcinoma ductal " in situ", sólido e cribriforme, com necrose presente, tipo comedo. Conclusão Diante do diagnóstico histológico e à presença de microcalcificações difusas, vistas na mamografia, sugerimos complementação do estudo com ressonância magnética mamária para avaliação da extensão tumoral.
17 Resultado não confiável X Resultado Subestimado
18 Resultados Subestimados Neoplasia Lobular Achado incidental na core biopsy Diagnóstico raro na core biopsy Melhor conduta : exérese Cicatriz Radial Lesão Esclerosante Complexa ( > 1,5 cm) Associação com - CDIS e Carcinoma Tubular (22%) - com HDA ou CLIS (18%) Conduta : exérese quando - associada a HDA - menos de 12 espécimes - imagem de distorção arquitetural
19 Resultados Subestimados Lesões Papilíferas Se associadas a atipia exérese (malignidade: 36%) Se localizadas longe da papila, contendo calcificações malignidade Papilomas Benignos massas intraductais ou intracísticas microcalcificações amorfas agrupadas (malignidade: 12% - 7,3%)
20 Resultados Subestimados Tumor Phyllodes X Fibroadenoma - fibroadenoma na core biopsy que aumentou muito no seguimento - fibroadenoma hipercelular na core bx em paciente jovem em paciente na pós-menopausa Alteração Colunar - quando associada a atipia: 30% de malignidade Tumores com mucocele - recomendado exérese (ductos preenchidos por mucina, HDA com mucina e CDIS : associados a carcinoma mucinoso)
21 O que fazer com resultados BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? CAUSAS - Interpretações equivocadas das imagens - Impossibilidade da lesão ser vista pelo outro método
22 O que fazer com resultados BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? Mamografia BI-RADS 0 Ultrassonografia BI-RADS 4 Ressonância Magnética BI-RADS 4 Mamotomia : Fibroadenoma
23 O que fazer com resultados de BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? Mamografia BI-RADS 0 Ultrassonografia BI-RADS 3 Ressonância Magnética BI-RADS 4 Não há correlação entre a localização da lesão na mamografia e no ultrassom Core Biopsy da lesão vista no US: esclerose estromal sugestiva de fibroadenoma. Conduta : Seguimento ou biópsia dirigida por RM da lesão vista na RM.
24 O que fazer com resultados de BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? Mamografia BI-RADS 0 Ultrassonografia BI-RADS 3 Ressonância Magnética BI-RADS 4 Não há correlação entre as dimensões da imagem Core Biopsy da lesão vista no US: esclerose estromal sugestiva de fibroadenoma
25 Quadrantectomia direita prévia. Nódulo na mama esquerda, cuja curva cinética se alterou na presente RM. Mamografia BI-RADS 1 Ultrassonografia BI-RADS 3 Ressonância Magnética BI-RADS 4 Core Biopsy: Fibroadenoma Dinâmico MIP
26 Quadrantectomia esquerda, seguida de radioterapia há 6 anos Ultrassonografia BI-RADS 4 Ressonância Magnética BI-RADS 1 Core Biopsy : Fibrose sem sinais de malignidade Cortesia Dr. Flavio A. A. Caldas
27 O que fazer com resultados de BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? - Reavaliar todos os exames - Fazer sempre a ultrassonografia após a RM com achados positivos - Tentar corrrelacionar todos os achados (forma, tamanho, localização) - Se o achado for real, optar pelo BI-RADS mais alto
28 O que fazer com resultados de BI-RADS diferentes na mamografia, ultrassom e ressonância magnética? Ultrassonografia 2nd look : depende de equipamento e operador Para obter um resultado ótimo, o mesmo radiologista que avalia a RM deve procurar a lesão incidental na US (taxa de sucesso de 85%) Idealmente, o médico que realiza a RM deve ter conhecimento da patologia mamária, da mamografia e da ultrassonografia mamária
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