Alta morbidade e mortalidade nas cirurgias pancreáticas

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1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem LESÕES CÍSTICAS DE PÂNCREAS 02/07/2009 Matheus Gonzalez Lopes R3

2 Contexto Atual Prevalência crescente nos exames de imagem: Melhor resolução e maior demanda Hutchins G F;World J Gastroenterol (1):48-54 Aumento na detecção: 17x / 10anos Carpizo D R; Surgeon (5): Desafio para radiologistas e cirurgiões Alta morbidade e mortalidade nas cirurgias pancreáticas Ressecção Pancreática: morbidade 20-50% / mortalidade 6-20% Colecistectomia Idosos: morbidade até 5-10%/ mortalidade até 1%

3 Patologia e Potencial Maligno (PM) Lesão Cística de Pâncreas Necrótico Degenerativo Adenocarcinomas* Neuroendócrinos* Pseudopapilares Revestida por Epitélio Mucinosas Estroma Tipo Ovariano Não Revestida Pseudocistos Serosas TIMP Ducto* PM 60 a 92% TIMP Ramo PM 6 a 46% Cística Mucinosa PM 6 a 36% Hutchins G F;World J Gastroenterol (1):48-54 Simeone D M; J Gastrointest Surg (8):1475-7

4 Abordagem Lesão Cística de Pâncreas Unilocular Microcístico Parte Sólida Macrocístico ou Nódulo Pancreatite + Pancreatite - Pseudocisto Outros Seroso Maligno Mucinoso TIMP (-) Sintoma (+) Sintoma (-) Sintoma (+) Sintoma < 2cm > 2cm Seguir Cirurgia Seguir Cirurgia Cirurgia Cirurgia Sahani D V; Radiographics 2005; 25(6):

5 Como Caracterizar: TC x RM RM: Melhor contraste de tecidos moles Capacidade multiplanar MDTC: Sem diferença significativa com a RM Melhora da resolução da imagem Protocolo específico para lesão pancreática RM Melhor: Acompanhamento (baixa radiação) Correlação na dúvida diagnóstica. TIMP (MRCP) - Não é consenso. Visser B C; AJR (3): Katz D S; AJR (3):

6 Artigo

7 Objetivos Primários Quantificar a frequência de apresentação das características de imagem mais comuns, de uma variedade de lesões císticas pancreáticas. Proporção de cada tipo de lesão cística que se apresenta com características típicas.

8 Objetivo Secundário Determinar qual combinação de características de imagem e dados de história clínica, melhor distiguem lesões malignas de benignas.

9 Materiais e Métodos Pesquisa no banco de dados da instituição por pacientes com lesões císticas pancreáticas, ressecadas entre janeiro de 1994 e janeiro de 2005

10 Materiais e Métodos 818 pacientes 100 pacientes TC com colimação fina 718 pacientes TC protocolo não adequado s/lesão cística distinta Citologia s/diag 73 pacientes TC em 3 meses da: Ressecção Cir (71) Biópsia Cir (2) 13 Pseudocistos Comprovados* 27 pacientes 14 Comprovação EUS + FNA ** *Debridamento cirurgico, drenagem por catéter ou acompanhamento até resolução **2 pseudocistos, 4 cistos simples, 4 lesões mucinosas, 3 TIMP s e 1 outro tumor

11 Materiais e Métodos Os exames foram realizados em aparelhos: 1 detector (HiSpeed CT/I ; GE Medical Systems ) 2 detectores (Elscint Twin ; Elscint) 4 detectores (Lightspeed Qx/I ; GE Medical System) 16 detectores (Sensation 16; Siemens Medical Systems) Fase s/contraste do abdome superior (5,0mm espessura) Fases c/contraste ml a 3,0mL/seg* Pancreática 40 a 45seg / 2,5 a 3,0mm de espessura / intervalo reconstrução 1,25 a 1,5mm / FOV 18 a 24 cm Portal 70seg / 5,0mm de espessura / FOV habitual *Iohexol 350mg/mL 844 mosml/kg ( baixa)

12 Materiais e Métodos Avaliação retrospectiva em consenso, por 2 radiologistas de abdome experientes, cegos para todas informações. Características avaliadas em cada imagem: Diâmetro da lesão Diâmetro do maior cisto ( 2 ou <2cm) Número de cistos (>6 ou 6) Localização (cabeça, corpo, cauda, processo uncinado, difuso) Septação (unilocular, multilocular) Espessura da parede (fina ou grossa, ponto de corte 2mm) Presença e padrão das calcificações (central e/ou periférica) Dilatação do ducto pancreático principal Metastases hepáticas Linfadenopatia

13 Materiais e Métodos Avaliação Retrospectiva Cega Categorização por tipo Diagnóstico Final Revelado TÍpica 3 características Atípica <3 características Proporção por tipo Determinação adicional por tipo: 4 características 1. Idade 2. Sexo 3. Sintomas 4. Pancreatite

14 Cistos Simples: Ausência de pancreatite Unilocular Apresentação Típica Baixa atenuação uniforme Paredes imperceptíveis Sem realce Sahani D V; Radiographics 2005; 25(6):

15 Pseudocisto: Uni ou multilocular Atenuação variável Paredes espessas Apresentação Típica Sinais de pancreatite aguda Sinais de pancreatite crônica

16 Apresentação Típica Tumores Serosos: Multilocular Mais de 6 cistos Cistos menores que 2cm Calcificação estrelada central Cabeça Ausência de dilatação ductal Computed Body Tomography with MRI Correlation 4th Ed. J K T Lee

17 Cistadenoma Mucinoso: Uni ou multilocular Apresentação Típica Cistos >2cm (maior parte) Corpo / cauda Calcificação periférica Com ou sem dilatação ductal

18 Apresentação Típica Cistadenocarcinoma Mucinoso: Macrocística Paredes espessas ou mal-definidas Nódulo mural com realce Infiltração de grandes vasos Linfadenopatia Nishino M; Radiographics 2003, 23(1):45

19 Apresentação Típica Tumor Mucinoso Papilar Intraductal (TIMP): Cistos conglomerados Dilatação ductal segmentar ou difusa Nódulos ductais Cabeça / processo uncinado Kim S Y; AJR 2006, 187(5):1192

20 Apresentação Típica Outras neoplasias com componente cístico predominante: Metástases de etiologia epitelial ovariana Linfangiosarcoma cístico Adenocarcinoma ductal cístico Neoplasias Pseudopapilares sólidas (SPENs) Tumor de Frantz SPENs: Massa bem definida Corpo e cauda Componente cístico e sólido variável Mulher jovem/meia-idade

21 Análise Estatística Regressão logística passo a passo (stepwise) 10 Características de imagem 4 Características clínicas Combinação de variáveis melhor para distinguir maligno vs benigno. Curvas ROC (receiver operating characteristic): Determinar a acurácia desta diferenciação Baseada nas variáveis significantes determinadas na regressão estatística.

22 Dados demográficos: 60 mulheres 40 homens Resultados Idades 18 a 84 anos (média:57,4anos) Maior parte (79%) realizaram TC por sintomas clínicos: 68% Dor / vômitos 7% Perda de peso 5% Icterícia Diferenciação: Benigno (cistadenomas serosos, pseudocistos e cistos simples) Maligno (lesões mucinosas e outros tumores císticos)

23 Resultados Dados demográficos e apresentação clínica: Seroso Mucinoso TIMP Outros Pseudocisto Cisto Simples Número Média idade 60,3 64,2 59,2 37,5* 56,2 59,3 Sexo(%) Masculino * Feminino * Sintomas(%) ,5 Pancreatite(%) 5, *Devido predominantemente às Neoplasias Pseudopapilares Sólidas

24 Resultados Lesões Benignas: (%) Seroso Pseudocisto Cisto Simples Apres. Típica Número Cistos (>6) Cistos ( 2cm) Septações Paredes Espessas Calcificação Central 33/(86) 0 0 Periférica 6/(14) 10 0 Localização Cabeça P. Uncinado Corpo Cauda Metas Hepáticas 6* 0 0 Linfadenopatia 6* 3 0

25 Resultados Lesões Malignas: (%) Mucinoso TIMP SPEN Apres. Típica 64 NR NR Número Cistos ( 6) Cistos ( 2cm) Septações Paredes Espessas Calcificação Central 9/(25) 8 0 Periférica 27/(75) 8 0 Localização Cabeça/Uncinado Corpo Cauda Dilatação Ducto Metas Hepáticas 9* 0 0 Linfadenopatia 9* 8 25

26 Resultados TIMP: mulher, 35 anos, lesão macrocística, multiloculada no corpo do pâncreas Cistadenoma mucinoso: mulher, 48 anos, lesão microcística, multiloculada, na cauda do pâncreas.

27 Resultados Regressão logística passo a passo: Preditores de malignidade vs benignidade Intervalo de confiança (95%) - P 0.05 Parâmetros P Intervalo de Confiança Clínicos Pancreatite negativo < Sintomas* Imagem Cistos ( 2cm) Calcificação periférica * Dor abdominal, náuseas e vômitos

28 Resultados Curva ROC: AUC : (95% IC) 4 variáveis Importância de considerar todas as variáveis. 0.8 a 0.9: Bom 0,7 a 0.8: Razoavel

29 Conclusão Grande proporção de apresentações atípicas (>30%) Importância de considerar critérios clínicos na avaliação. Combinação de 4 critérios pode ajudar: Sintomas, antecedente de pancreatite Cisto grandes ( 2cm), calcificação periférica 100% pseudocistos com antecedente positivo. Inverso não é realidade Outros critérios radiológicos e clínicos devem ser considerados.

30 Artigo original. Estudo de acurácia. Avaliação do artigo Bom número de pacientes (protocolo de TC/histologia). Viés de seleção difícil evitar. Dois radiologistas em consenso vs independentes Imagens de boa qualidade. Apresentação confusa dos resultados. Conclusões confirmam conceitos pregressos. Resultados controversos: Cistoadenoma mucinoso em homem (40%/9casos)

31 Avaliação do artigo

32 Avaliação do artigo

33 Avaliação do artigo

34 Avaliação do artigo

35 Artigos Brasileiros

36 Artigo Brasileiro

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