Alta morbidade e mortalidade nas cirurgias pancreáticas

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Sílvia Pedroso Ferreira
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1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem LESÕES CÍSTICAS DE PÂNCREAS 02/07/2009 Matheus Gonzalez Lopes R3

2 Contexto Atual Prevalência crescente nos exames de imagem: Melhor resolução e maior demanda Hutchins G F;World J Gastroenterol (1):48-54 Aumento na detecção: 17x / 10anos Carpizo D R; Surgeon (5): Desafio para radiologistas e cirurgiões Alta morbidade e mortalidade nas cirurgias pancreáticas Ressecção Pancreática: morbidade 20-50% / mortalidade 6-20% Colecistectomia Idosos: morbidade até 5-10%/ mortalidade até 1%

6(5):298-307 Desafio para radiologistas e cirurgiões Alta morbidade e mortalidade nas cirurgias pancreáticas

3 Patologia e Potencial Maligno (PM) Lesão Cística de Pâncreas Necrótico Degenerativo Adenocarcinomas* Neuroendócrinos* Pseudopapilares Revestida por Epitélio Mucinosas Estroma Tipo Ovariano Não Revestida Pseudocistos Serosas TIMP Ducto* PM 60 a 92% TIMP Ramo PM 6 a 46% Cística Mucinosa PM 6 a 36% Hutchins G F;World J Gastroenterol (1):48-54 Simeone D M; J Gastrointest Surg (8):1475-7

Ovariano Não Revestida Pseudocistos Serosas TIMP Ducto* PM 60 a 92% TIMP Ramo PM 6 a 46% Cística

4 Abordagem Lesão Cística de Pâncreas Unilocular Microcístico Parte Sólida Macrocístico ou Nódulo Pancreatite + Pancreatite - Pseudocisto Outros Seroso Maligno Mucinoso TIMP (-) Sintoma (+) Sintoma (-) Sintoma (+) Sintoma < 2cm > 2cm Seguir Cirurgia Seguir Cirurgia Cirurgia Cirurgia Sahani D V; Radiographics 2005; 25(6):

Maligno Mucinoso TIMP (-) Sintoma (+) Sintoma (-) Sintoma (+) Sintoma < 2cm > 2cm

5 Como Caracterizar: TC x RM RM: Melhor contraste de tecidos moles Capacidade multiplanar MDTC: Sem diferença significativa com a RM Melhora da resolução da imagem Protocolo específico para lesão pancreática RM Melhor: Acompanhamento (baixa radiação) Correlação na dúvida diagnóstica. TIMP (MRCP) - Não é consenso. Visser B C; AJR (3): Katz D S; AJR (3):

lesão pancreática RM Melhor: Acompanhamento (baixa radiação) Correlação na dúvida diagnóstica.

6 Artigo

7 Objetivos Primários Quantificar a frequência de apresentação das características de imagem mais comuns, de uma variedade de lesões císticas pancreáticas. Proporção de cada tipo de lesão cística que se apresenta com características típicas.

uma variedade de lesões císticas pancreáticas.

8 Objetivo Secundário Determinar qual combinação de características de imagem e dados de história clínica, melhor distiguem lesões malignas de benignas.

9 Materiais e Métodos Pesquisa no banco de dados da instituição por pacientes com lesões císticas pancreáticas, ressecadas entre janeiro de 1994 e janeiro de 2005

10 Materiais e Métodos 818 pacientes 100 pacientes TC com colimação fina 718 pacientes TC protocolo não adequado s/lesão cística distinta Citologia s/diag 73 pacientes TC em 3 meses da: Ressecção Cir (71) Biópsia Cir (2) 13 Pseudocistos Comprovados* 27 pacientes 14 Comprovação EUS + FNA ** *Debridamento cirurgico, drenagem por catéter ou acompanhamento até resolução **2 pseudocistos, 4 cistos simples, 4 lesões mucinosas, 3 TIMP s e 1 outro tumor

Pseudocistos Comprovados* 27 pacientes 14 Comprovação EUS + FNA ** *Debridamento cirurgico, drenagem por

11 Materiais e Métodos Os exames foram realizados em aparelhos: 1 detector (HiSpeed CT/I ; GE Medical Systems ) 2 detectores (Elscint Twin ; Elscint) 4 detectores (Lightspeed Qx/I ; GE Medical System) 16 detectores (Sensation 16; Siemens Medical Systems) Fase s/contraste do abdome superior (5,0mm espessura) Fases c/contraste ml a 3,0mL/seg* Pancreática 40 a 45seg / 2,5 a 3,0mm de espessura / intervalo reconstrução 1,25 a 1,5mm / FOV 18 a 24 cm Portal 70seg / 5,0mm de espessura / FOV habitual *Iohexol 350mg/mL 844 mosml/kg ( baixa)

s/contraste do abdome superior (5,0mm espessura) Fases c/contraste 100-125ml a 3,0mL/seg* Pancreática 40 a 45seg / 2,5 a 3,0mm de

12 Materiais e Métodos Avaliação retrospectiva em consenso, por 2 radiologistas de abdome experientes, cegos para todas informações. Características avaliadas em cada imagem: Diâmetro da lesão Diâmetro do maior cisto ( 2 ou <2cm) Número de cistos (>6 ou 6) Localização (cabeça, corpo, cauda, processo uncinado, difuso) Septação (unilocular, multilocular) Espessura da parede (fina ou grossa, ponto de corte 2mm) Presença e padrão das calcificações (central e/ou periférica) Dilatação do ducto pancreático principal Metastases hepáticas Linfadenopatia

(cabeça, corpo, cauda, processo uncinado, difuso) Septação (unilocular, multilocular) Espessura da parede (fina ou grossa, ponto de

13 Materiais e Métodos Avaliação Retrospectiva Cega Categorização por tipo Diagnóstico Final Revelado TÍpica 3 características Atípica <3 características Proporção por tipo Determinação adicional por tipo: 4 características 1. Idade 2. Sexo 3. Sintomas 4. Pancreatite

Atípica <3 características Proporção por tipo Determinação

14 Cistos Simples: Ausência de pancreatite Unilocular Apresentação Típica Baixa atenuação uniforme Paredes imperceptíveis Sem realce Sahani D V; Radiographics 2005; 25(6):

15 Pseudocisto: Uni ou multilocular Atenuação variável Paredes espessas Apresentação Típica Sinais de pancreatite aguda Sinais de pancreatite crônica

16 Apresentação Típica Tumores Serosos: Multilocular Mais de 6 cistos Cistos menores que 2cm Calcificação estrelada central Cabeça Ausência de dilatação ductal Computed Body Tomography with MRI Correlation 4th Ed. J K T Lee

estrelada central Cabeça Ausência de dilatação ductal

17 Cistadenoma Mucinoso: Uni ou multilocular Apresentação Típica Cistos >2cm (maior parte) Corpo / cauda Calcificação periférica Com ou sem dilatação ductal

18 Apresentação Típica Cistadenocarcinoma Mucinoso: Macrocística Paredes espessas ou mal-definidas Nódulo mural com realce Infiltração de grandes vasos Linfadenopatia Nishino M; Radiographics 2003, 23(1):45

Nódulo mural com realce Infiltração de grandes

19 Apresentação Típica Tumor Mucinoso Papilar Intraductal (TIMP): Cistos conglomerados Dilatação ductal segmentar ou difusa Nódulos ductais Cabeça / processo uncinado Kim S Y; AJR 2006, 187(5):1192

20 Apresentação Típica Outras neoplasias com componente cístico predominante: Metástases de etiologia epitelial ovariana Linfangiosarcoma cístico Adenocarcinoma ductal cístico Neoplasias Pseudopapilares sólidas (SPENs) Tumor de Frantz SPENs: Massa bem definida Corpo e cauda Componente cístico e sólido variável Mulher jovem/meia-idade

ductal cístico Neoplasias Pseudopapilares sólidas (SPENs) Tumor de Frantz SPENs:

21 Análise Estatística Regressão logística passo a passo (stepwise) 10 Características de imagem 4 Características clínicas Combinação de variáveis melhor para distinguir maligno vs benigno. Curvas ROC (receiver operating characteristic): Determinar a acurácia desta diferenciação Baseada nas variáveis significantes determinadas na regressão estatística.

22 Dados demográficos: 60 mulheres 40 homens Resultados Idades 18 a 84 anos (média:57,4anos) Maior parte (79%) realizaram TC por sintomas clínicos: 68% Dor / vômitos 7% Perda de peso 5% Icterícia Diferenciação: Benigno (cistadenomas serosos, pseudocistos e cistos simples) Maligno (lesões mucinosas e outros tumores císticos)

23 Resultados Dados demográficos e apresentação clínica: Seroso Mucinoso TIMP Outros Pseudocisto Cisto Simples Número Média idade 60,3 64,2 59,2 37,5* 56,2 59,3 Sexo(%) Masculino * Feminino * Sintomas(%) ,5 Pancreatite(%) 5, *Devido predominantemente às Neoplasias Pseudopapilares Sólidas

24 Resultados Lesões Benignas: (%) Seroso Pseudocisto Cisto Simples Apres. Típica Número Cistos (>6) Cistos ( 2cm) Septações Paredes Espessas Calcificação Central 33/(86) 0 0 Periférica 6/(14) 10 0 Localização Cabeça P. Uncinado Corpo Cauda Metas Hepáticas 6* 0 0 Linfadenopatia 6* 3 0

25 Resultados Lesões Malignas: (%) Mucinoso TIMP SPEN Apres. Típica 64 NR NR Número Cistos ( 6) Cistos ( 2cm) Septações Paredes Espessas Calcificação Central 9/(25) 8 0 Periférica 27/(75) 8 0 Localização Cabeça/Uncinado Corpo Cauda Dilatação Ducto Metas Hepáticas 9* 0 0 Linfadenopatia 9* 8 25

26 Resultados TIMP: mulher, 35 anos, lesão macrocística, multiloculada no corpo do pâncreas Cistadenoma mucinoso: mulher, 48 anos, lesão microcística, multiloculada, na cauda do pâncreas.

27 Resultados Regressão logística passo a passo: Preditores de malignidade vs benignidade Intervalo de confiança (95%) - P 0.05 Parâmetros P Intervalo de Confiança Clínicos Pancreatite negativo < Sintomas* Imagem Cistos ( 2cm) Calcificação periférica * Dor abdominal, náuseas e vômitos

28 Resultados Curva ROC: AUC : (95% IC) 4 variáveis Importância de considerar todas as variáveis. 0.8 a 0.9: Bom 0,7 a 0.8: Razoavel

29 Conclusão Grande proporção de apresentações atípicas (>30%) Importância de considerar critérios clínicos na avaliação. Combinação de 4 critérios pode ajudar: Sintomas, antecedente de pancreatite Cisto grandes ( 2cm), calcificação periférica 100% pseudocistos com antecedente positivo. Inverso não é realidade Outros critérios radiológicos e clínicos devem ser considerados.

30 Artigo original. Estudo de acurácia. Avaliação do artigo Bom número de pacientes (protocolo de TC/histologia). Viés de seleção difícil evitar. Dois radiologistas em consenso vs independentes Imagens de boa qualidade. Apresentação confusa dos resultados. Conclusões confirmam conceitos pregressos. Resultados controversos: Cistoadenoma mucinoso em homem (40%/9casos)

31 Avaliação do artigo

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34 Avaliação do artigo

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