URO RESUMOS. Cirurgia vs. Fisioterapia para Incontinência Urinária de Esforço

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1 URO RESUMOS BRASIL SILVA NETO Professor Adjunto - Depto Cirurgia UFRGS Chefe do Serviço de Urologia HCPA ANDRÉ GORGEN NUNES Médico Residente - Serviço de Cirurgia Geral HCPA Cirurgia vs. Fisioterapia para Incontinência Urinária de Esforço Julien Labrie, Bary L.C.M. Berghmans, Kathelijn Fischer et al. NEJM, 369; de setembro de 2013 BASE TEÓRICA Fisioterapia envolvendo treinamento da musculatura do assoalho pélvico é proposta como tratamento de primeira linha para incontinência urinária de esforço; cirurgia de sling de uretra média é geralmente recomendada quando a fisioterapia não funciona. Faltam dados de ensaios clínicos randomizados comparando essas duas opções como terapia inicial. MÉTODOS Nós realizamos um ensaio clínico randomizado e multicêntrico para comparar fisioterapia com cirurgia de sling de uretra média em mulheres com incontinência urinária de esforço. O cruzamento entre os grupos foi permitido. O desfecho primário foi a melhora subjetiva, em 12 meses, medida pelo questionário Patient Global Impression of Improvement. Nós randomizamos 230 mulheres para cirurgia e 230 mulheres para fisioterapia. Dessa amostra, um total de 49% das mulheres no grupo da fisioterapia e de 11,2% do grupo da cirurgia trocou de grupo para o tratamento alternativo. Na análise por intenção de tratar, a melhora subjetiva foi relatada em 90,8% das mulheres no grupo da cirurgia e em 64,4% das mulheres no grupo fisioterapia (diferença absoluta de 26,4 pontos percentuais; 95%IC, 18,1 34,5). As taxas de cura subjetiva foram de 85,2% no grupo cirurgia e 53,4% no grupo fisioterapia (diferença absoluta de 31,8 pontos percentuais; 95%IC 22,6 40,3), enquanto as taxas de cura objetiva foram de 76,5% e 58,8%, respectivamente (diferença absoluta, 17,8 pontos percentuais; IC 7,9 27,3). Uma análise post-hoc por protocolo mostrou que as que cruzaram para o grupo da cirurgia tiveram desfechos similares àquelas inicialmente designadas para cirurgia, e que ambos os grupos tiveram desfechos superiores às mulheres que não cruzaram para o grupo cirurgia. Para mulheres com incontinência urinária de esforço, cirurgia de sling de uretra média, quando comparada com fisiotera- 32 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

2 BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO pia, resulta em maiores taxas de melhora subjetiva e de cura subjetiva e objetiva em 1 ano. COMENTÁRIO Intervenções não farmacológicas são, usualmente, introduzidas na prática clínica rotineira sem serem formalmente validadas em ensaios clínicos. Mais ainda, terapias distintas para um mesmo problema clínico difi cilmente são comparadas neste mesmo contexto de delineamento. O estudo acima buscou, de maneira bem sucedida, mostrar o oposto. Comparando o tratamento cirúrgico (sling de uretra média) vs. Fisioterapia para incontinência urinária de esforço (IUE), mostrou o desempenho comparativo de terapias consagradas no tratamento da IUE, de intensidade média a alta, conforme o delineamento proposto. Foram randomizadas 460 mulheres (230 por grupo) e o cruzamento entre os grupos foi livremente permitido, o que, na análise por intenção de tratar, aumenta a validade externa do estudo. Os desfechos primários e secundários (melhora subjetiva e cura subjetiva e objetiva) foram adequadamente medidos. Os resultados demonstraram uma ampla vantagem do tratamento cirúrgico comparado ao tratamento fi sioterápico na IUE de média a alta intensidade. O cruzamento voluntário das pacientes também permitiu demonstrar a superioridade do tratamento cirúrgico, apesar de o grande número de pacientes que cruzaram para o grupo cirurgia introduzir um viés de seleção na análise estatística. Em resumo, trata-se de um estudo bem delineado, que busca responder a pergunta da pesquisa de maneira objetiva, com consistência na análise e no seguimento das pacientes (12 meses), o que deve ser informado às mesmas, quando do seu diagnóstico e tomada de decisão terapêutica. Caberia uma análise posterior, em 24 meses, para verifi car a constância da resposta ao tratamento cirúrgico em comparação ao que foi obtido com o tratamento fi sioterápico. Impacto do 18 F-fluorodeoxyglucose(fdg)- positron-emission tomography/ computed tomography (pet/ct) no manejo de pacientes com carcinoma músculoinvasivo da bexiga Laura S. Mertens, Annemarie Fioole-Bruining*, Erik Vegt,Wouter V. Vogel, Bas W. van Rhijn e Simon Horenblas BJU Int 2013; 112: OBJETIVO Avaliar o impacto clínico do exame 18 F-fl uorodeoxyglucose (FDG)-positron-emission tomography/ computed tomography (PET/CT), comparado com o estadiamento convencional com tomografi a computadorizada, com contraste. PACIENTES E MÉTODOS Os resultados do FDG-PET/ CT de 96 pacientes consecutivos, com câncer de bexiga, foram analisados. Pacientes incluídos neste estudo foram submetidos à TC com contraste convencional de tórax e abdômen, menos de 4 semanas antes do FDG-PET/ CT. Baseado nos relatórios originais e estadiamento antes e depois do FDG-PET/ CT, a estratégia de tratamento antes e depois do exame foram determinadas para cada paciente, usando um guideline multidisciplinar institucional. Um dos seguintes tratamentos foi escolhido: 1) tratamento curativo local; 2) quimioterapia neoadjuvante/ indução; ou 3) paliação. As alterações na escolha do tratamento antes e depois do FDG-PET/ CT foram avaliadas. O intervalo mediano (variação) entre TC convencional e FDG-PET/ CT foi de 0 (29 dias). Em 21,9% dos pacientes, o estadiamento no FDG-PET/ CT V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 33

3 URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES e TC convencional foi diferente. Um aumento no estadiamento foi mais frequente que o contrário (19,8 vs 2,1%). O manejo clínico mudou para 13,5% dos pacientes, como resultado do estadiamento com FDG- -PET/ CT. Em 8 pacientes, FDG-PET/ CT detectou um segundo tumor primário, e isto levou a mudanças no tratamento do câncer de bexiga em outros 4 de 96 pacientes (4,2%). Todas as modifi cações terapêuticas foram realizadas após confi rmação, por análise histológica, das lesões adicionais. FDG-PET/ CT acrescenta importante informação adicional para o estadiamento, o que infl uencia no tratamento de quase 20% dos pacientes com carcinoma músculo-invasivo de bexiga. A seleção de pacientes para quimioterapia neoadjuvante/ indução melhorou e tentativas infrutíferas de tratamento curativo em pacientes com doença metastática foram evitadas. COMENTÁRIOS A peculiaridade biológica dos tumores de bexiga traz em si um dilema usual, que é o de conseguir propiciar ao paciente o tratamento mais adequado e proporcional à agressividade da sua doença. Para isso, o aperfeiçoamento de métodos diagnósticos, laboratoriais ou de imagem é fundamental no aumento da acurácia do estadiamento clínico dos pacientes com neoplasia vesical. Neste contexto, o presente estudo apresenta a análise comparativa de desempenho, por um lado, do FDG-PET/ CT com a tomografi a computadorizada convencional no estadiamento clínico dos pacientes com tumores de bexiga e, por outro, a perspectiva de mudança de conduta terapêutica, uma vez confi rmada, histologicamente, a presença de metástases em sítios não localizados pela TC convencional. Ressalvadas as limitações do delineamento, esta série de casos demonstrou que, em torno de 20% dos pacientes, o estadiamento da doença aumentou com o uso do FDG-PET/ CT, refl etindo, porém, alteração na decisão terapêutica em apenas 4 de 96 pacientes, entre cistectomia, com ou sem QT de indução, ou tratamento paliativo. Um ensaio clínico randomizado comparando os dois métodos, acrescido de estudos econômicos de custo-efetividade, é necessário para a determinação do real papel do FDG- -PET/ CT neste cenário clínico. Sobrevida em longo prazo dos participantes do Prostate Cancer Prevention Trial Ian M. Thompson, Jr., M.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Paul A. Godley, M.D., Ph.D., M. Scott Lucia, M.D., e Leslie G. Ford, M.D. The New England Journal of Medicine, vol 369 n.7, 15 de agosto de 2013, 369: BASE TEÓRICA No Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), fi nasterida reduziu signifi cativamente o risco de câncer de próstata, mas foi associada ao aumento do risco de doença de alto grau. Com seguimento de até 18 anos, foram analisadas as taxas de sobrevida entre todos os participantes do estudo e entre aqueles com câncer de próstata. MÉTODOS Foram coletados dados sobre a incidência de câncer de próstata entre os participantes do PCPT, por mais um ano, depois do primeiro estudo publicado em 2003, e foi pesquisado o Social Security Death Index para avaliar o status de sobrevida até 31 de outubro de Entre os homens elegíveis, que foram submetidos à randomização, o câncer de próstata foi diagnosticado em 989 dos (10,5%) no grupo 34 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

4 BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO da finasterida e em de (14,9%) no grupo placebo (risco relativo no grupo finasterida de 0,70, com intervalo de confiança de 95% [IC] 0,65-0,76, P<0,001). Dos homens que foram avaliados, 333 (3,5%) no grupo da finasterida e 286 (3%) no grupo placebo tiveram câncer de alto grau (escore de Gleason de 7 a 10) (risco relativo 1,17, IC 95% 1-1,37, P= 0,05). Dos homens que morreram, estavam no grupo finasterida e estavam no grupo placebo, com taxas de sobrevida de 15 anos de 78% e 78,2%, respectivamente. A razão de chances não ajustada para óbito no grupo finasterida foi de 1,02 (IC 95%, 0,97-1,08, P= 0,46). As taxas de sobrevida em 10 anos foram de 83% no grupo finasterida e de 80,9% no grupo placebo, em homens com câncer de próstata de baixo grau, e de 73% e 73,6%, respectivamente, naqueles com câncer de próstata de alto grau. Finasterida reduziu o risco de câncer de próstata em cerca de um terço. Câncer de próstata de alto grau foi mais comum no grupo fi nasterida do que no grupo placebo, mas após os 18 anos de seguimento, não houve diferença signifi cativa entre os grupos nas taxas de sobrevida global ou de sobrevida após o diagnóstico de câncer de próstata. No presente estudo, os autores buscaram, no banco de dados do PCPT, os pacientes que tiveram diagnóstico de câncer de próstata durante o estudo, e compararam as sobrevidas globais dentre os que haviam utilizado finasterida e os expostos a placebo, 18 anos após a randomização do primeiro paciente. Ao atingir a sua maioridade, o estudo chega a duas conclusões: a primeira é a de que não há diferença de sobrevida entre os pacientes que usaram finasterida ou placebo, mesmo entre aqueles com diagnóstico de tumores de alto grau. A segunda, a de que, mesmo diminuindo a incidência do diagnóstico, a intervenção preventiva com finasterida não traz benefício na sobrevida dos pacientes, lugar comum de muitos estudos sobre câncer de próstata. Além dos já muito discutidos vieses de detecção, inerentes ao delineamento e análise do PCPT, o presente estudo não faz parte do protocolo original, teve caráter retrospectivo na obtenção dos dados de seguimento e mortalidade e deve-se registrar que nele há muitas perdas, em virtude da não localização de pacientes participantes do estudo. Após mais uma publicação importante do grupo do PCPT, a próxima pergunta a ser feita é: o presente estudo mudou a sua opinião sobre quimioprofilaxia para o câncer de próstata com finasterida? A minha não. COMENTÁRIO O PCPT ainda reverbera seus achados sobre o estudo do câncer de próstata. Trouxe a informação de que a finasterida é capaz de diminuir a incidência da neoplasia maligna prostática em 25%, mas que seus usuários apresentam um risco 27% maior de desenvolver câncer de próstata de alto grau - Escore de Gleason maior ou igual a 7. A discussão acerca do uso da finasterida sempre esbarrou na informação trazida pelo PCPT a respeito da maior incidência de tumores de alto grau e uma suposta maior incidência de morte por câncer de próstata dentre esses pacientes. Foi essa preocupação que fez o FDA - Food and Drug Administration - americano retirar a licença para o uso profilático da finasterida no câncer de próstata em Desfechos Patológicos em homens com Câncer de Próstata de baixo risco e muito baixo risco: Implicações na prática da vigilância ativa Jeffrey J. Tosoian,* Eric JohnBull,* Bruce J. Trock, Patricia Landis, Jonathan I. Epstein, Alan W. Partin,Patrick C. Walsh e H. Ballentine Carter The Journal of Urology, 190, , outubro 2013 OBJETIVOS Avaliamos os desfechos oncológicos da cirurgia em homens com câncer de próstata de baixo risco V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 35

5 URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES (BR) e de muito baixo risco (MBR), que eram candidatos à vigilância ativa (VA). MATERIAL E MÉTODOS Em uma coleta prospectiva em um banco de dados institucional, foram identifi cados indivíduos elegíveis para a vigilância ativa, que foram submetidos à prostatectomia radical retropúbica. Os candidatos foram designados como sendo de baixo risco (estágio T1c/ T2a, antígeno prostático específi co [PSA] de 10 ng/ ml ou menos e escore de Gleason de 6 ou menos) ou muito baixo risco (estágio T1c, densidade do PSA de 0,15 ou menos, escore de Gleason de 6 ou menos, 2 ou menos fragmentos positivos na biópsia, 50% ou menos de envolvimento por neoplasia por fragmento) e o estudo foi baseado em dados pré-operatórios. Desfechos adversos foram defi nidos, como o aumento no escore do Gleason (escore de 7 ou mais) e neoplasia não confi nada ao órgão na patologia cirúrgica. O risco relativo de desfechos adversos em homens com doença de baixo risco em relação à doença de muito baixo risco foi avaliado por uma análise multivariada, utilizando o modelo de regressão de Poisson. Um total de indivíduos preencheu critério para doença de baixo risco e 153 para doença de muito baixo risco. A proporção de indivíduos de baixo risco que tiveram aumento do escore de Gleason ou neoplasia não confi nada ao órgão na patologia foi de 21,8% e 23,1%, respectivamente. Valores correspondentes naqueles com muito baixo risco foram de 13,1% e 8,5%, respectivamente. Após ajuste para idade, raça, ano da cirurgia, índice de massa corporal e PSA no momento do diagnóstico, o risco relativo de aumento do escore de Gleason em homens com doença de baixo risco versus muito baixo risco foi de 1,89 (IC 95% 1,21-2). O risco relativo de neoplasia não confi nada ao órgão foi de 2,06 (IC 95% 1,19-3,57). Homens com câncer de próstata com muito baixo risco tiveram, signifi cativamente, menos desfechos adversos na cirurgia, em comparação àqueles com doença de baixo risco. Estes dados dão suporte para a estratifi cação de câncer de baixo risco na seleção e no aconselhamento dos homens que podem ser apropriados para vigilância ativa. COMENTÁRIO No tratamento do câncer de próstata, a vigilância ativa (VA) é caracterizada pelo adiamento da terapia defi nitiva, instituindo-a apenas se houver evidência clínica de progressão da doença. A VA vem sendo indicada como uma opção de abordagem para neoplasias malignas prostáticas com baixo risco, sendo seu objetivo evitar as complicações do tratamento defi nitivo do câncer de próstata em pacientes com tumores de baixa morbimortalidade. Para esses pacientes, o tratamento defi nitivo poderá ser oferecido mais tarde, sem prejuízo nos desfechos oncológicos. O sucesso da VA envolve a adequada seleção dos pacientes. O critério ideal para seleção dos pacientes ainda é controverso, mas o mais aceito é o preconizado pelo National Institute of Health, que defi ne como candidatos à VA os portadores de tumores de Baixo Risco (BR), estágio T1c/ T2b, PSA menor que 10ng/ ml e Gleason menor ou igual a 6, e de tumores de muito baixo risco (MBR), estágio T1c, densidade de PSA menor ou igual 0,15, Gleason 6 ou menos, 2 ou menos fragmentos positivos na biópsia e 50% ou menos de envolvimento de neoplasia por fragmento. Os autores desenvolveram modelo de coorte incluindo todos os pacientes submetidos à prostatectomia radical em sua instituição, desde Destes, pacientes preencheriam critério para VA, como BR e 153 como MBR. Analisaram o risco de progressão do Gleason e risco de ocorrência de doença extraprostática na patologia da peça da prostatectomia radical. Ao fim, evidenciou-se que pacientes do grupo de 36 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013

6 BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO BR têm um risco significativamente maior de desenvolver progressão do Gleason e de apresentar doença extraprostática. Demonstraram os fatores que poderiam estar associados a esse maior risco, concluindo que ano da cirurgia, idade, raça branca, PSA no diagnóstico e índice de massa corporal estão associados tanto a um risco elevado de progressão do Gleason quanto à ocorrência de doença extraprostática. Os autores concluem que a VA seria mais segura para pacientes com tumores de MBR. Entretanto, devemos ter cautela na interpretação dos desfechos analisados (progressão do Gleason e ocorrência de doença extraprostática). Ademais, devemos atentar para o número muito pequeno de indivíduos do grupo MBR. Reservar a estratégia de VA apenas para os pacientes que apresentem tumores MBR seria privar um número muito grande de pacientes desta estratégia. É necessária uma melhor estratificação destes pacientes para a otimização da VA. V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL 37