EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSITÊNCIA CIRÚRGICA.

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ROSIMERY DA SILVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSITÊNCIA CIRÚRGICA. Aracaju, 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSITÊNCIA CIRÚRGICA. ROSIMERY DA SILVA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Msc. Cezar Andraus Aracaju, 2009

3 Catalogação na Publicação Serviço de Documentação Odontológico Instituto de Ciências da Saúde Funorte / Soebrás Núcleo Avançado de Aracaju-Se Silva, Rosimery da Expansão Rápida da Maxila Sem Assistência Cirúrgica. Revisão da Literatura. \Rosimery da Silva; Orientador: Msc. Cezar Andraus, p., 27 fig., 30 cm. Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia) - ICS FUNORTE/SOEBRAS - Núcleo Avançado de Aracaju-Se 1. Expansão Maxilar 2. Técnica de Expansão Palatina 3. Ortodontia Corretiva. AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADO A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Aracaju-Se 16/02/2009 Assinatura:

4 ROSIMERY DA SILVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA Data / / Resultado: Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO ARACAJU, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Banca Examinadora 1) Prof. (a) Msc.(a): Julgamento : Assinatura: 2) Prof. (a) Julgamento : Assinatura: 3) Prof. (a) Julgamento : Assinatura:

5 DEDICATÓRIA A Deus Pelo dom da vida, pela contínua proteção e por esta conquista. Aos meus queridos pais, Por sempre estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida.

6 AGRADECIMENTOS Aos meus irmãos, Riselda, Rinaldo e Wellington, sempre apoiando, orientando e torcendo por mim; Agradeço aos meus familiares por sempre comemorarem todas as minhas conquistas. Ao Professor Msc. Cezar Andraus, meu orientador e coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia, pelos ensinamentos transmitidos, pela singular simplicidade e cordialidade; A todos os professores pela dedicação ao ensino e pelos conhecimentos transmitidos para minha formação como especialista; À colega Vânia Cristina Santana pela atenção e orientação no projeto desta monografia; Aos colegas do curso de especialização pela amizade, companheirismo e por compartilharem seus conhecimentos; Aos funcionários do CAP pela dedicação, carinho e atenção com que sempre me atenderam; Aos pacientes minha eterna gratidão; E a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a obtenção deste título. Agradeço de coração!

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A

8 LISTA DE ABREVIATURAS (SÍMBOLOS) ERM - Expansão Rápida da Maxila RX - Radiografia P.A - Póstero-anterior TC - Tomografia Computadorizada mm - Milímetro M - Maxilas Z - Zigomáticos N - Nasais F - Frontal Ap. - Aparelho

9 RESUMO A Expansão Rápida da Maxila é um recurso clínico adotado pelos ortodontistas no tratamento das más oclusões com deficiência transversa real ou relativa da maxila. Esta modalidade de tratamento inclui uma fase ativa, que promove a desarticulação dos ossos maxilares por meio da sutura, e uma fase passiva, onde uma série de eventos leva à remodelação óssea e restauração da sutura, com o aumento clínico na largura do palato. Discute-se qual a melhor época para a disjunção e o tempo necessário para que haja a perfeita remodelação óssea. Por meio de exames radiográficos e da tomografia computadorizada obtém-se as imagens das bases ósseas permitindo uma análise descritiva de suas condições em todas as etapas do tratamento. Palavras-chaves: Expansão Maxilar, Técnica de Expansão Palatina, Ortodontia Corretiva.

10 ABSTRAT The Rapid Maxillary Expansion of the Jawbone is a clinical resource adopted by the orthodontists in the treatment of the malocclusions with deficiency transverse real or relative of the jawbone. This treatment modality includes a phase it activates, that promotes the desarticulacion of the bones maxillaries through the suture, and a passive phase, where a series of events takes to the bony remodelacion and restoration of the suture, with the clinical increase in the width of the palate. It is discussed which the best time for the expansion and the necessary time so that there is the perfect bony remodelacion. Through exams radiografics and of the computerized tomography it is obtained the images of the bony bases allowing a descriptive analysis of your conditions in all the stages of the treatment. Key Word: Maxillary Expansion, Palatal Expansion Technique, Orthodontics Corrective.

11 10 1 INTRODUÇÃO A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento ortopédico coadjuvante no tratamento ortodôntico que, através do rompimento da sutura palatina mediana, visa aumentar o diâmetro do arco com o mínimo de movimento dentário, em um espaço de tempo relativamente curto (HAAS, 1961 e 1970). Atualmente, a ERM é indicada para a correção das deficiências transversas da maxila em crianças e adultos jovens. Entretanto, em indivíduos adultos é necessário uma avaliação criteriosa, devido às limitações nos resultados e recidivas, muitas vezes acompanhada de seqüelas indesejáveis como dor, ulcerações, inclinação dos elementos dentários posteriores, retrações gengivais e perfurações alveolares na face vestibular dos elementos dentários de suporte (CAPELLOZA; SILVA FILHO, 1997). Para a correção dessas más-oclusões de ordem esqueléticas pode-se utilizar terapias ortopédicas ou ortodôntico-cirúrgicas, dependendo do crescimento ósseo e da magnitude da expansão desejada. Dentro da filosofia de tratamento foram estabelecidos, basicamente, dois grupos de expansores: o aparelho originalmente descrito por Haas (ancoragem dento-muco-suportada) e o aparelho expansor tipo Hirax (ancoragem dento-suportada). O disjuntor palatino, em seu procedimento clínico, inclui uma fase ativa que libera forças laterais excessivas e outra passiva, de contenção, geralmente, acompanhada pelo tratamento ortodôntico convencional subseqüente. As alterações transversais identificadas clinicamente pela transformação na morfologia do arco dentário podem ser confirmadas através de exames radiográficos (Rx oclusal superior e telerradiografia PA), onde se evidencia a separação das duas metades da maxila. Um novo método utilizado para o

12 11 diagnóstico e avaliação: a tomografia computadorizada (TC) possibilita avaliar e comparar os efeitos ortopédicos, ortodônticos e periodontais da disjunção maxilar. Desta forma, este trabalho tem por objetivo apresentar, de acordo com a literatura, as indicações e contra-indicações do tratamento das discrepâncias transversas do arco através da expansão rápida da maxila não assistida cirurgicamente.

13 12 2 PROPOSIÇÃO O presente trabalho visa apresentar as indicações e contra-indicações da disjunção maxilar sem assistência cirúrgica no tratamento da discrepância transversa do arco, a partir de uma revisão da literatura, tendo como fonte de dados artigos científicos, livros e sites (Bireme, Sciello, Dental Press e Dental Review). Utilizando como palavras chaves: expansão maxilar, técnica de expansão palatina, ortodontia corretiva.

14 13 3 REVISÃO DA LITERATURA Hass (1961) determinou que o princípio da ERM consiste na utilização de um aparelho expansor capaz de aplicar forças ortopédicas sobre os dentes e o palato duro, possibilitando a separação da sutura palatina mediana em um curto intervalo de tempo. A expansão decorrente da abertura da sutura foi caracterizada como expansão esquelética quando constatava, clinicamente, o aparecimento de diastema entre os incisivos centrais superiores. Nos exames radiográficos observou que a abertura da sutura palatina ocorria de forma triangular, com base voltada para a região anterior e o vértice localizado na junção dos ossos palatinos. Haas, em seus experimentos na década de 70, observou que o procedimento expansivo promovia a separação dos maxilares com movimentação para baixo dos processos palatinos e alargamento do nariz, o que favorecia a respiração nasal e o reposicionamento da arcada dentária superior sobre a inferior. Tais observações o levaram a indicar a ERM não assistida cirurgicamente, como uma opção de tratamento para a discrepância transversa da maxila relacionada aos casos de classe III com deficiência maxilar relativa, capacidade nasal inadequada, fenda palatina e problemas de comprimento do arco. Bell (1982) estimou que a fase de dentição decídua ou mista era a mais propícia para a correção das oclusões posteriores, quando as respostas sutural e esquelética são mais favoráveis ao tratamento devido à intensa atividade celular e o grande potencial de reparação. Após uma revisão da literatura, concluiu que os benefícios da obtenção de uma oclusão mais harmoniosa leva a minimizar ou

15 14 eliminar os fatores deletérios de um crescimento comprometido por uma oclusão cruzada. As avaliações cefalométricas realizadas por Silva Filho et al. (1994) demonstraram que a ativação do aparelho expansor promove a disjunção da maxila com conseqüente aumento real do perímetro do arco dentária superior, deslocamento inferior da maxila acompanhada de rotação mandíbular no sentido horário, aumento do trespasse horizontal entre os incisivos e da altura facial ânteroinferior, imediatamente após a disjunção. De acordo com Silva Filho et al. (1997), os efeitos ortodônticos da ERM são impositivos e manifestam-se, por excelência, com a vestibularização dos dentes de ancoragem e a abertura do diastema entre os incisivos centrais. Observaram que durante a separação dos incisivos, as coroas movimentam-se menos que as raízes, porém, durante o fechamento do diastema ocorre um movimento contrário, permanecendo as raízes mais divergentes no final desta movimentação. Cabrera, C. e Cabrera, M. (1997) comprovaram que a disjunção maxilar promove como efeito imediato um deslocamento da maxila para baixo e, ocasionalmente, para frente. Afirmaram também que estes fenômenos beneficiam os portadores de mordida profunda e retroposicionamento maxilar, entretanto, é prejudicial para a mordida topo a topo, mordida aberta e classe II com protrusão maxilar.

16 15 Segundo Capelozza e Silva Filho (1997a), a atresia do arco dentário e a mordida cruzada posterior promovem alterações na conformação parabólica normal da maxila, assumindo uma forma de aspecto triangular. A correção das mordidas cruzadas através do procedimento clínico da ERM inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa tem início 24 horas após a cimentação do expansor acionando o parafuso dois quartos de volta de manhã e à tarde, ou seja, uma volta completa ao dia. Dependendo da magnitude da atresia maxilar, a ativação tem duração de uma a duas semanas. Durante a fase de contenção, o aparelho deve permanecer passivo na cavidade bucal por um período de três meses, para processar a reorganização e remineralização da sutura maxilar, fechamento do diastema entre incisivos centrais e dissipação das forças residuais acumuladas. Logo após este período, recomendaram instalar uma placa acrílica removível por mais seis meses. Estes mesmos autores ainda em 1997b, com o auxílio da telerradiografia póstero-anterior (PA), comprovaram que a separação da sutura palatina mediana impulsiona a maxila para baixo, levando consigo os molares de ancoragem e, consequentemente, rotacionando a mandíbula para baixo e para trás. De acordo com León et al. (1998), a ERM promove deslocamento da maxila no sentido ântero-inferior, abertura da mordida e aumento do ângulo do plano mandibular. Tais alterações são indesejáveis nos indivíduos com face longa e padrão vertical de crescimento. Para estes casos, preconizaram um aparelho expansor com cobertura oclusal, objetivando o controle do deslocamento vertical da maxila e mandíbula.

17 16 Capelozza (1999) afirmou que a resistência à expansão ortopédica da maxilar manifesta-se através de complicações moderadas (dor) a severas (dor, edema e lesões palatais). A condição periodontal, a excessiva vestibularização dos elementos dentários de apoio e a inclinação da parede alveolar comprometem o sucesso do tratamento em adultos. Para minimizar o deslocamento inferior da maxila, a alteração espacial da mandíbula em relação à base do crânio, a abertura da mordida, a inclinação do plano oclusal, o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo Y de crescimento, Almeida et al. (2000) preconizaram o aparelho expansor com cobertura acrílica, colado aos elementos dentárias superiores. Cameron et al. (2002) avaliaram, a longo prazo, as mudanças dentárias e esqueléticas induzidas pela terapia expansionista através da análise cefalométrica PA. Após oito anos de investigação comprovaram que os efeitos da terapia podem induzir a normalização dos elementos dentários e das bases ósseas craniofaciais. McNamara Jr et al. (2003) afirmaram que o critério indicativo para ERM é a presença de apinhamento dentário associado a arcos estreitos. Após seis anos de investigação, comparando as mudanças em indivíduos tratados com os não tratados, concluíram que a ERM associada à aparelhagem ortodôntica fixa pode induzir mudanças favoráveis e estáveis na largura e profundidade dos arcos dentários.

18 17 De acordo com Sari et al. (2003), dos diversos métodos usados para correção da mordida cruzada posterior, a expansão rápida não cirúrgica é considerada o método mais usado pelos ortodontistas para os casos de atresia esquelética da maxila, porém, os efeitos ortopédicos tendem a ser menos significantes em adultos devido à rigidez das articulações da maxila com os demais ossos craniofaciais. Dentro da filosofia ortopédica transversal, Silva Filho, Freitas e Barbosa (2004) afirmaram que a ERM representa a abordagem terapêutica para os estágios que antecedem a maturidade oclusal, podendo também ser realizada em adultos, porém, com cuidados especiais. Na dentadura decídua, indicaram a expansão para correção das mordidas cruzadas posteriores e ancoragem intrabucal na tração reversa da maxila com deficiência sagital. Na dentadura mista, acrescentaram a essas duas indicações o aumento da base óssea com finalidade de correção do apinhamento dentário. Apresentaram dois grupos principais de expansores: o aparelho originalmente descrito por Haas (ancoragem dento-muco-suportada) e o aparelho expansor tipo Hirax (ancoragem dento-suportada). Baseado em evidências científicas, Capelozza (2004) preconizou a ERM associada à tração reversa da maxila durante a fase de crescimento para a correção das discrepâncias transversa e sagital das bases ósseas. Objetivando comparar a ação dos aparelhos expansores dento-suportado e dento-muco-suportado, Garib et al. (2004) avaliaram através da tomografia computadorizada (TC), oito casos de mordida cruzada posteriores submetidos a ERM. Os resultados foram semelhantes e mostraram maior aumento das dimensões

19 18 transversais no arco dentário que nas bases ósseas devido a vestibularização dos elementos dentários de suporte. Sendo que o aparelho dento-suportado promoveu maior inclinação axial destes elementos, especialmente nos primeiros pré-molares. Numa revisão sistemática da literatura referente às mudanças das dimensões do arco dentário após a ERM, Lagravere et al. (2005) verificaram que, a longo prazo, o aumento da distância inter-molar apresenta-se estável nos adolescentes tratados durante a fase pré-puberal de crescimento. Ainda em 2005, Lagravere et al. comprovaram através de uma revisão sistemática da literatura que as mudanças esqueléticas apresentam-se estáveis, a longo prazo, nos indivíduos submetidos ao tratamento antes do pico de crescimento puberal. Já as mudanças dento - alveolares são mais freqüentes em indivíduos maduros, submetidos ao tratamento durante a fase de crescimento pós-puberal Henriques et al. (2005) afirmaram que as alterações no sentido transversal podem ser diagnosticadas na fase de dentadura decídua e não se corrigem espontaneamente, sendo necessário intervenção precoce devido a maior bioestabilidade do esqueleto jovem e menor resistência à expansão da sutura em crescimento, o que facilita a correção da discrepância apical. Villano et al. (2005), ao avaliarem os efeitos da ERM em indivíduos com perda auditiva e constrição maxilar, perceberam, através de exames audiométricos, uma melhora auditiva em todos os pacientes e a recuperação da elasticidade da membrana timpânica, após a correção da anatomia palatina

20 19 Holberg e Rudzki-Janson, em 2005, ao analisarem a distribuição das tensões cranianas após a implementação da ERM perceberam que em indivíduos jovens a base craniana sofre tensões moderadas, porém, em adultos, por causa da elasticidade reduzida das estruturas ósseas, surgem tensões consideráveis no processo pterigóideo, especialmente na região dos forames redondo, oval e orbital superior, que poderiam conduzir a microfraturas com dano nas estruturas nervosas e vasculares. Como medida de segurança, recomendaram que a conexão pterigomaxilar deve ser cortada em ambos os lados antes da ERM em adultos. Avaliando os efeitos dento-esqueléticos e periodontais provocados pelo aparelho expansor tipo Hyrax, Garib et al. (2005) evidenciaram através da TC, um aumento transverso em todas as regiões aferidas com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea, deiscência óssea vestibular dos elementos dentários de suporte, redução da espessura da tábua óssea vestibular e aumento da tábua óssea lingual. Ao analisarem telerradiografias PA realizadas antes e após a ERM, Barreto et al. (2005) perceberam que a correção da mordida cruzada posterior com o aparelho Hirax ocorre em função da abertura da sutura palatina mediana e da inclinação dos molares, resultando no aumento do perímetro do arco dentário e da largura da cavidade nasal. Comparando cefalometricamente os efeitos ortopédicos dos aparelhos Haas e Hirax, Scanavini et al. (2006) observaram que os resultados obtidos são

21 20 semelhantes, não sendo definitivo o deslocamento anterior da maxila evidenciado imediatamente após a disjunção palatina. Ribeiro et al. (2006) preconizaram a ativação do parafuso expansor até que as cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores ocluam com as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Quando se requer expansão maxilar maior que oito milímetros, ou existe significativa recessão gengival, recomendam a ERM assistida cirurgicamente. Segundo Albuquerque e Eto (2006), a disjunção palatina é caracterizada pelo rompimento da sutura mediana e desorganização das demais suturas do complexo craniofacial. Para conhecer o potencial de crescimento dos indivíduos indicados à expansão maxilar, realizaram exames radiográficos de mão e punho, antes do tratamento expansor. Concluíram que a ERM continua sendo um procedimento incerto e sujeito a danos periodontais em pacientes com maturação esquelética adiantada, sendo impossível determinar a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina considerando apenas a ossificação do osso rádio. Garib et al. (2006) avaliaram as mudanças periodontais ocorridas nos elementos dentários de suporte por meio de TC. Comparando os resultados obtidos, evidenciaram que o expansor dento-suportado promove maior reabsorção da crista óssea vestibular dos pré-molares de suporte que o expansor dento-mucosuportado.

22 21 Ao avaliarem, radiograficamente, a inclinação dentoalveolar promovida pela ERM, Pinto et al. (2006) perceberam que os incisivos centrais superiores separamse verticalizando e inclinando para lingual. No período de contenção, as fibras gengivais transeptais tencionam as coroas e as raízes para suas inclinações axiais originais. Definiram que o período ideal para a expansão é entre oito e quinze anos de idade, em decorrência da calcificação da sutura palatina mediana. Lagravere et al. (2006), numa revisão de literatura com aplicação de metaanálise dos resultados obtidos, confirmou que as maiores alterações ocorridas imediatamente à ERM são verificadas no plano transversal, obtendo-se o ganho de largura mais por inclinação dentária que por expansão esquelética verdadeira. Silva Filho et al. (2007) evidenciaram através da TC, que a sutura palatina mediana sofre disjunção até a sua extremidade mais posterior contígua aos processos pterigóides do osso esfenóide, considerados pilares de resistência à disjunção maxilar, porém, a sua ossificação ocorre em média após oito meses de contenção. Também afirmaram que o critério indicativo para o tratamento expansivo é o diagnóstico estrutural da atresia, independente do estágio de desenvolvimento oclusal. Garib et al. (2007), com o intento de minimizar o efeito ortodôntico da expansão, potencializar o efeito ortopédico, aumentar o perímetro do arco dentário, estabilizar a expansão, preservar a anatomia e a saúde periodontal em longo prazo, idealizaram um sistema inédito para ERM com ancoragem absoluta suportada sobre implante. O aparelho com parafuso expansor tipo Hirax apresentava-se ancorado,

23 22 posteriormente, aos primeiros molares superiores e, anteriormente, a dois implantes inseridos no palato, entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar, bilateralmente. Neste experimento laboratorial em crânio seco, os implantes suportaram a força gerada pela ativação do parafuso expansor, redundando na separação transversal das hemi-maxilas mantendo os dentes posteriores centralizados no rebordo alveolar, demonstraram que o procedimento é anatômica e operacionalmente viável. O próprio aparelho poderá ser mantido como ancoragem prolongada, dispensando o uso das placas removíveis de contenção e permitindo iniciar o nivelamento do arco dentário superior. Ferreira et al. (2007) evidenciaram, cefalometricamente, que os possíveis efeitos dento-esqueléticos ântero-posterior e vertical desaparecem, em médio prazo, não contra-indicando a disjunção palatina para indivíduos com mordida aberta. Garib et al. (2007), após cinco anos de estudos em 25 pacientes submetidos à ERM, constataram que os efeitos ântero-posterior e vertical evidenciados imediatamente à expansão não são significantes à longo prazo. Por isso, não contraindicaram este procedimento em pacientes com padrão vertical de crescimento ou perfil facial extremamente convexo. Consolaro, A. e Consolaro, M. (2008) afirmaram que a sutura palatina mediana humana, em vista frontal, é sinuosa e imbricada em suas margens ósseas, o seu tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento apresenta-se organizado em várias camadas celulares. Além da sutura intermaxilar, outras suturas circunjascentes do esqueleto fixo da face são envolvidas nos procedimentos de

24 23 ERM, podendo afetar inclusive as suturas fronto-orbitárias, muitas vezes gerando tensão nas estruturas da base do crânio. No final do período de ativação, a maxila estará quase solta nas suas relações suturais com os demais ossos da face e da base do crânio, sendo facilmente expandida lateralmente e protraída para corrigir distorções de posicionamento e crescimento no terço médio da face. Silva Filho et al. (2008) observaram que há uma variação individual quanto ao período necessário para a neoformação óssea durante a fase de contenção. O expansor deve ser removido somente depois que a nova sutura estiver completamente estabelecida, sendo necessários pelo menos três meses para que seja evidenciada radiograficamente. Entretanto, recomendaram que o aparelho fosse mantido passivo pelo menos seis meses devido à variação individual de ossificação da sutura e visando menor efeito de recidiva. Muniz, Junior e Carlini (2008) observaram através de uma revisão da literatura que a disjunção maxilar provoca aumento da cavidade nasal, diminuição da resistência nasal, como também aumento do fluxo aéreo, porém, com variabilidade individual. Ressaltaram que o diagnóstico do caso a ser tratado, em que se espera uma melhora da função nasal, deve sempre envolver o ortodontista e otorrinolaringologista.

25 24 4 DISCUSSÃO De acordo com a literatura estudada, a ERM é destinada ao tratamento das mordidas cruzadas posteriores associadas a atresia esquelética da base óssea maxilar (BELL, 1992; HAAS, 1961; SARI et al., 2003; SILVA FILHO, 1994) que, etiologicamente, podem estar relacionadas a fatores, como: hábitos de sucção, obstrução das vias aéreas com conseqüente respiração bucal, contatos prematuros em caninos decíduos, padrão de erupção dentária, fissura palatina ou labial e até fatores hereditários (CAPELLOZA e SILVA FILHO 1997a; HAAS, 1970). A terapêutica ortopédica também poderá ser aplicada nos casos de apinhamento dentário (McNAMARA et al., 2003; SILVA FILHO, FREITAS e BARBOSA, 2004), classe III relacionada à deficiência maxilar real ou relativa diagnosticada durante a fase de crescimento (ALMEIDA et al., 2000; CAPELOZZA, 2004; CONSOLARO, A. e CONSOLARO, M., 2008; SILVA FILHO, 1994). A terapêutica expansionista é indicada, principalmente, para os estágios que antecedem a maturidade oclusal quando as respostas suturais e esqueléticas são mais favoráveis ao tratamento devido à intensa atividade celular e ao grande potencial de reparação (BELL, 1982; CAPELOZZA, 2004; HENRIQUES et al., 2005; LAGRAVERE et al., 2005; SILVA FILHO, FREITAS e BARBOSA, 2004). Segundo, Pinto et al. (2006) o período ideal para a ERM é entre oito e quinze anos de idade, uma vez que ao final do crescimento há aumento da rigidez dos componentes esqueléticos do complexo craniofacial. Apesar das controvérsias quanto à possibilidade de obtê-la em adultos, Capelloza (1999) obteve sucesso em indivíduos de até 28 anos, aproximadamente, que necessitavam expansão moderada da base

26 25 óssea maxilar de no máximo quatro milímetros. Entretanto, a ERM em adultos pode conduzir a micro-fraturas com dano nas estruturas nervosas e vasculares devido à reduzida elasticidade das estruturas ósseas, muitas vezes gerando tensões consideráveis nas estruturas da base do crânio (CONSOLARO, A. e CONSOLARO, M., 2008; HOLBERG e RUDZKI-JANSON, 2005). O fator patognomônico da disjunção dos processos maxilares é aferido, clinicamente, com base no surgimento de diastema entre os incisivos centrais superiores, sendo confirmado através de radiografia póstero-anterior e Rx oclusal da maxila (HAAS, 1961; SILVA FILHO et al., 1994; SILVA FILHO et al., 1997). No entanto, em adultos nem sempre é possível visualizar diastema entre os incisivos centrais superiores (RIBEIRO et al., 2006). Ao comparar a ação do expansor dento-suportado com o dento-mucosuportado, através da tomografia computadorizada, foram evidenciadas maior inclinação axial dos elementos dentários de suporte e maior reabsorção óssea vestibular quando submetidos à ERM com aparelho dento-suportado (GARIB et al., 2004; GARIB et al., 2006). Porém, quando comparados cefalometricamente, os efeitos ortodônticos e ortopédicos apresentaram-se semelhantes para ambos disjuntores (SCANAVINI et al., 2006). O expansor com ancoragem dento-muco-suportada tem como objetivo promover a disjunção palatina distribuindo as forças de ativação entre a base óssea maxilar e os elementos dentários de suporte (HAAS, 1970). Apesar do apoio mucoso de acrílico beneficiar o efeito ortopédico do aparelho, paradoxalmente, pode trazer iatrogenias devido à compressão e a dificuldade na higienização, possibilitando o

27 26 surgimento de lesões na mucosa palatina (SILVA FILHO e CAPELOZZA, 1997; FERREIRA et al., 2007). Os resultados obtidos com esta abordagem terapêutica são caracterizados pelo aumento do perímetro dos arcos dentários, aumento das dimensões transversas da maxila e ganho real de tecido ósseo (ALMEIDA et al., 2000; GARIB et al., 2004; HAAS, 1961; SARI et al., 2003; SILVA FILHO, FREITAS e BARBOSA, 2004). Além desses efeitos, observou-se que a maxila sofre um deslocamento para baixo e para frente, tendo como conseqüência rotação mandibular no sentido horário, sendo prejudicial para os casos de mordida topo a topo, mordida aberta e padrão vertical de crescimento (CABRERA, C. e CABRERA, M. 1997; CAPELOZZA, SILVA FILHO, 1997b; LEON, 1998; SILVA FILHO et al., 1994). Os recentes estudos comprovaram que os efeitos dento - esqueléticos ântero-posterior e vertical evidenciados imediatamente após a ERM são insignificantes à médio e longo prazo, não contra-indicando a disjunção para indivíduos com mordida aberta, padrão vertical de crescimento ou perfil facial convexo (FERREIRA et al., 2007; GARIB et al., 2007; SCANAVINI et al., 2006). Os autores recomendam a sobrecorreção e a contenção pós-expansão como indispensáveis para o sucesso do tratamento, prevenindo a recidiva da má-oclusão e dissipando as forças acumuladas durante a fase ativa propriamente dita (CABRERA, C. e CABREARA, M., 1997; CAPELLOZA e SILVA FILHO, 1997; HAAS, 1970; SILVA FILHO, 2007). No entanto, McNamara Jr et al. (2003) comprovaram, durante seis anos de investigação, que a ERM associada à aparelhagem ortodôntica fixa pode induzir mudanças favoráveis e estáveis na largura e profundidade dos arcos dentários.

28 27 A clínica ortodôntica reconhece e as evidências científicas comprovam que ainda não é possível determinar a previsibilidade de sucesso da ERM em pacientes com maturidade esquelética (ALBUQUERQUE e ETO, 2006). No entanto, baseado na literatura estudada, pode-se afirmar que a ERM sem assistência cirúrgica é um recurso clínico incorporado integralmente à mecanoterapia moderna (MUNIZ, 2008).

29 28 5 CONCLUSÃO É possível concluir, por meio da revisão da literatura, que o sucesso da expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica depende dos seguintes fatores: 1. A correta seleção de casos, sendo indicada para a correção das mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais associadas a atresia esquelética da maxila; 2. A fase que antecede a maturidade esquelética, ou seja, nas dentaduras decíduas e mistas, caracteriza-se como ideal para o tratamento; 3. Após o período de crescimento, apenas indivíduos com moderada constrição maxilar são candidatos para este procedimento; 4. Contra-indica-se o emprego da disjunção palatina em adultos com discrepância transversa acima de 4mm e/ou com problemas periodontais. 5. As principais complicações são as reações dolorosas, o edema, as lesões da mucosa palatina, a deiscência óssea vestibular e as tensões nas estruturas da base do crânio; 6. Em relação ao periodonto, a perda de inserção é maior em adultos, por isso deve-se observar, cautelosamente, a região vestibular das unidades dentárias superiores antes da ERM; 7. A fase de contenção deve ser aplicada conforme os padrões preconizados pela literatura e baseada nas evidências científicas.

30 29 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, R.R.; ETO, L.F. Previsibilidade de sucesso na disjunção palatina avaliada pelo estágio de maturação esquelética. Estudo piloto. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 2, p , mar./abril ALMEIDA, R.R; SIQUEIRA, D.F.; BRAMANTE, F.S.; FREITAS, M.R., FUZIY,A. Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: Técnica de construção e aspectos clínicos. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.5, n.4, p.62-71, jul/ago BARRETO, G.M.; GANDINI Jr.; RAVELI, D.B.; OLIVEIRA, A.O. Avaliação transversal e vertical da maxila, após expansão rápida, utilizando um método de padronização das radiografias póstero-anteriores. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v. 10, n. 6, p , nov./dez BELL, R.A., A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient s age, American Journal Orthodontics, St. Louis, v. 81, n.1, p. 32-7, jan CABRERA, C.A.G.; CABRERA, M.C., Disjuntores palatinos fixos(haas Modificado ou Hirax), Ortodontia Clínica II, 1ª edição, Curitiba, Ed.Produções Interativas, 1997, p CAMERON, C.G.; FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; McNAMARA Jr, J.A. Long-term effectd of rapad maxillary expansion: A posteroanterior cephalometric evalution. American Journal of Orthod. and Dentofacial Orthopedics, v.121, n.2, p , feb CAPELOZZA FILHO, L. Expansão rápida da maxila em adultos sem assistência cirúrgica.. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.4, n.6, p.76-83, nov/dez CONSOLARO,A.; CONSOLARO, M.F. M-O., Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas e técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva: extrapolação de conhecimentos prévios para fundamentação biológica, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 1, p , jan./fev FERREIRA, C.M.P.; URSI, W.; ATTA, J.Y.; LYRA, M.C.O.; LYRA, F.A. Efeitos dentais e esqueletais mediatos da E.R.M. utilizando o disjuntor Hyrax, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago GARIB, D.G.; HENRIQUES, J.F.C.; JANSON, G.; FREITAS, M.R.; COELHO, R.A. Rapid maxillary expansion tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: A computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. The Angle Orthodontist, v.75, n.4, p , set

31 30 GARIB, D.G.; HENRIQUES, J.F.C.; JANSON, G.; COELHO, R.A. Avaliação da expansão rápida da maxila por meio da tomografia computadorizada: relato de um caso. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v. 10, n. 4, p , jul./ago GARIB, D.G.; HENRIQUES, J.F.C.; JANSON, G.; FREITAS, M.R.; FERNANDES, Y. Periontal effets of rapis maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: A computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.129, n.6, p , june GARIB, D.G.; NAVARRO, R.L.; FRANCISCHONE, C.E.; OLTRAMARI, P.V.P. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura permanente. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 3, p , maio/jun GARIB, D.G.; HENRIQUES, J.F.C.; CARVALHO, P.E.G.; GOMES, S.C. Longitudinal Effects of Rapid Maxillary Expansion: A Retrospective Cephalometric Study. Angle Orthodontist, v. 77, n. 3, p , HAAS, A. J., Rapid Expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture, American Journal Orthodontics, Cuyahoga Falls, Ohio, 73-90, April, HAAS, A. J., Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics, American Journal Orthodontics, Cuyahoga Falls, Ohio, , Mar, HENRIQUES, J.F.C.; PATEL, M.P.; JANSON, G.; FREITAS, M.R.; CAFFER, D.C. Correção das alterações transversais da maxila e da má oclusão de classe II com aparelho expansor de Haas e distalizador Jones Jig. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 4, n. 1, p fev./mar HOLBERG, C.; RUDZKI-JANSON, I. Stresses at the Cranial Base Induced by Rapid Maxillary Expansion. The Angle Orthodontist, Vol. 76, No. 4, pp jul/2005 LAGRAVERE, M.O.; MAJOR, P.W.; FLORES-MIR,C.; ORTH, C. Long-term dental arch changes after rapid maxillary expansion treatment: A systematic review. The Angle Orthodontist, v.75, n.2, p , LAGRAVERE, M.O.; MAJOR, P.W.; FLORES-MIR,C. Long-term skeletal changes with rapid maxillary expansion: A systematic review. The Angle Orthodontist, v.75, n.6, p , LAGRAVERE, M.O.; HEO, G.; MAJOR, P.W.; FLORES-MIR, C.; ORTH, C. Metaanálise das alterações imediatas com tratamento de expansão maxilar rápida. JADA, V.6, N.4, P , jul/ago LEON, A.P.F.; HENRIQUES, J.F.C.; MARTINS, D.R.; ALMEIDA, R.R. Aparelho expansor colado com cobertura acrílica para o controle vertical, durante a

32 31 expansão rápida da maxila: apresentação de um caso clínico. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.3, n.3, p.25-33, mai/jun McNAMARA Jr, J.A.; BACCETTI, T.; FRANCHI,L.; HERBERGER, T.A. Rapid Maxillary expansion followed by fixed appliances: A long-term evaluation of changes in arch dimensions. Angle Orthodontist, v.73, n.4, p , MONTALVA, R.V.; CAMACHO, J. Propuesta de expansor maxilar modificado para toda dentición. Revista Estomatol Herediana, Peru, 16(1), p , mayo MUNIZ, R.F.L.; CAPPELLETTE Jr, M.; CARLINI, D. Alterações no volume nasal de pacientes submetidos a disjunção da maxila, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 1, p , jan./fev PINTO, A.S.; ROSSI, T.C.; GANDINI Jr, L.G.; BARRETO, G.M. Avaliação da inclinação dentoalveolar e dimensões do arco superior em mordidas cruzadas posteriores tratadas com aparelho expansor removível e fixo. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 4, p , jul./ago RIBEIRO, G.L.U.; VIEIRA, G.L.; RITTER, D.; TANAKA, O.M.; WEISSHEIMER,A. Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr/maio SARI, Z.; UYSAL, T.; USUMEZ, S.; BASCIFTCI, F.A. Rpid maxillary expansion. Is it better in the mixed or in the permanent dentition? Angle Orthodontist, v.73, n.6, p , SCANAVINI, M.A.; REIS, S.A.B.; SIMÕES, M.M.; GONÇALVES, R.A.R. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v. 11, n. 1, p , jan./fev SILVA FILHO, O.G.; CARICATI, J.A.P.; CAPELOZZA FILHO, L; CAVASSAN, A.O. Expansão rápida da maxila na dentadura permanente: Avaliação cefalométrica, Ortodontia, Bauru, v.27, n.2, p , mai SILVA FILHO, O.G.; JÚNIOR, P.J.M.; CAVASSAN, A.O. Comportamento dos incisivos centrais superioes após a expansão rápida da maxila na dentadura mista: Um estudo piloto longitudinal radiográfico, Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.2, n.1, p.68-85, jan/fev SILVA FILHO, O.G.; CAPELOZZA FILHO, L. Expansão rápida da maxila: Considerações gerais e aplicação clínica. Parte I, Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.2, n.3, p , mai/jun SILVA FILHO, O.G.; CAPELOZZA FILHO, L. Expansão rápida da maxila: Considerações gerais e aplicação clínica. Parte II, Rev. Dental Press Ortod. e Ortop. Facial, Maringá, v.2, n.4, p , jul/ago 1997.

33 32 SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, P.Z.; SILVA, V.B. Aparelho expansor fixo dentomucosuportado: considerações clínicas sobre a mucosa palatina. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.3, n.1, p.57-63, fev/mar SILVA FILHO, O.G.; LARA, T.S.; SILVA, H.C.; BERTOZ, F.A. Comportamento da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante imagem de tomografia computadorizada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 3, p , maio/jun SILVA FILHO, O.G.; GRAZIANI, G.F.; LAURIS, R.C.M.C.; LARA, T.S. Ossificação da sutura palatina mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 2, p , mar./abr VILLANO A.; GRAMPI B.; FIORENTINI R.; GANDINI P. Correlations between Rapid Maxillary Expansion (RME) and the Auditory Apparatus. The Angle Orthodontist, Vol. 76, No. 5, pp May/2005

34 33 ANEXO A Figuras utilizadas na apresentação da monografia: Fig. 1 Maxilas (M) e suas relações suturais com outros ossos da face como os zigomáticos (Z), nasais (N) e frontal (F). Fonte: CONSOLARO, A. e CONSOLARO, M.,2008. Fig.2 Exemplo de arco superior com atresia. Fonte: MONTALVA e CAMACHO, 2006.

35 34 Fig 3 Expansor tipo Haas. Fonte: HAAS, 1961 Fig. 4 Haas modificado colado nos caninos e bandado nos primeiros molares decíduos. Fonte: Silva Filho, Freitas e Barbosa, 2004

36 35 Fig.5 Haas modificado bandado nos prémolares e primeiros molares permanentes. Fonte: RIBEIRO et al., Fig.6 Expansor tipo Hirax. Fonte: GARIB et al., 2005.

37 36 Fig. 7 Expansor com cobertura oclusal de acrílico (encapsulado). Fonte: LEON et al., Fig.8 Expansor Hirax antes da ativação. Fonte: GARIB et al., 2005.

38 37 Fig.9 Expansor Hirax após ERM. Fonte: GARIB et al., Fig.10 Após a fase ativa da expansão, fixa-se o parafuso com resina acrílica. Fonte: GARIB et al., 2005.

39 38 Fig.11 Contenção após remoção do aparelho Hirax. Fonte: GARIB et al., Fig. 12 Incisivos centrais antes da ERM. Fonte: MONTALVA e CAMACHO, 2006.

40 39 Fig. 13 Diastema entre os incisivos centrais superiores após ERM. Fonte: MONTALVA e CAMACHO, Fig. 14 Ap. expansor fixo instalado. Fonte: SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997b.

41 40 Fig. 15 Abertura da sutura após ERM Fonte: SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997b. Fig. 16 Rx PA antes da ERM. Fonte: RIBEIRO et al., 2006.

42 41 Fig. 17 Rx PA após ERM. Fonte: RIBEIRO et al., Fig. 18 TC da sutura palatina antes da ERM. Fonte: SILVA FILHO et al., 2007

43 42 Fig. 19 Abertura da sutura palatina após ERM. Fonte: SILVA FILHO et al., 2007 Fig.20 Rx oclusal da sutura palatina após ERM. Fonte: SILVA FILHO et al., 2008.

44 43 Fig.21 Rx oclusal após neoformação óssea. Fonte: SILVA FILHO et al., Fig.22 TC reconstrução ortorradial, perpendicular ao contorno do arco dentário, passando pelo centro da coroa do primeiro premolar superior direito após da ERM. Evidência de deiscência óssea. Fonte: GARIB et al., 2005.

45 44 Fig.23 Lesão na mucosa palatina após ERM com expansor Haas. Fonte: SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997 Fig.24 Avulsão de decíduos durante remoção do expansor com cobertura oclusal. Fonte: ALMEIDA et al., 2000.

46 45 Fig.25 Expansor com cobertura oclusal após a remoção. Fonte: ALMEIDA et al., Fig. 26 Expansor Hirax com minimplante. Fonte: GARIB et al., 2007.

47 46 Fig. 27 Expansor Hirax com minimplante após ativação. Fonte: GARIB et al., 2007.

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