Ortho In Lab. Resumo PROSTHESIS

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1 Planejamento e individualização da aparatologia ortodôntica conjugada aos mini-implantes ( DATs) Parte I Sítios de instalação uma área de risco controlado. Individualization of planning and orthodontic appliance with mini-implantes. Part I Installation zone a controlled area of risk. 283 Ortho In Lab Cristiane Barros André 1 Walter Iared 2 Jefferson Vinícius Bozelli 3 Renato Bigliazzi 3 Aline de Oliveira Silva Magalhães 3 Resumo Com o advento da ancoragem esquelética a ortodontia alcançou um novo patamar em seus resultados. Entretanto, é possível aumentar o nível de excelência em seus resultados com o auxílio de dispositivos com design especifico para cada movimentação desejada. Isso é conquistado com a parceria ortodontista e ortotécnico. O presente artigo é a primeira parte de uma série na qual discutiremos algumas destas possibilidades. A parte I apresenta a região PENA como sítio preferencial de instalação, devido à grande segurança de instalação e estabilidade. Descritores: Ortodontia, mini-implantes, procedimentos de ancoragem ortodônticos e pontos de referência anatômicos. 1 Ortotécnica responsável do curso de esp. em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba. 2 Prof. do curso de esp. em Ortodontia Ciodonto Salvador. 3 Prof. do curso de esp.em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. Correspondência com o autor: kika.orto@hotmail.com Recebido para publicação: 05/09/2012 Aprovado para publicação: 10/09/2012

2 284 PROSTHESIS Introdução A busca por uma oclusão ideal criou a necessidade da individualização da aparatologia ortodôntica criando novos dispositivos, que atendessem o novo conceito da ortodontia atual, como a ancoragem absolutapor meio dos DATs (dispositivo de ancoragem temporária). Adaptando assim as aparatologias existentes aos DATs e asmovimentações ortodônticas com dispositivos únicos, seguindo a filosofia descrita a seguir: - Fase única de aparatologia: Desenvolvimento da aparatologia, sem necessidade de trocas, por quebras ou substituições. - Redução do tempo de uso da aparatologia tradicional (braquetes). - Redução da cooperação do paciente: Desenvolvimento da aparatologia visando o menor envolvimento do paciente, seja por uso, ativações ou incômodos. - Forças leves: O componente de movimentação por meio das fibras transeptais agrega mais valor ao tratamento tendo uma movimentação dentária sem forças demasiadas. - Preferência para a carga imediata. - Conclusão previsível do caso: - Eliminar resultantes desfavoráveis; - Redução do tempo da terapia; - Consultas mais rápidas e previsíveis; - Menor periodicidade de retorno; - Processo cirúrgico de risco controlado devido ao conhecimento do sítio de instalação; - Dinâmica de forças guiadas e controladas; - Efetividade, qualidade, estabilidade e design confortável que também evite o acúmulo de placa bacteriana. O conhecimento da anatomia, tipo de osso, sítio de instalação,seus desafios como as limitações profissionais e crescimento da face (suturas), são fundamentaispara o sucesso do planejamento e individualização da aparatologia ortodôntica conjugada aos mini-implantes. A parte I deste trabalho, apresenta um sítio de instalação de excelente qualidade óssea, sem interferências à instalação dos DATs, independente do tipo de movimentação e do design do aparelho que será discutido posteriormente no artigo Planejamento e individualização da aparatologia ortodôntica conjugada aos mini-implantes ( DATs) Parte II Biomecânica Fatores relacionados aos movimentos. Métodos de avaliação do sítio de instalação dos DATs Na ortodontia, a espessura óssea e inclinação dos dentes/raízes são fundamentais para a avaliação cirúrgica na instalação dos DATs. Entretanto, os métodos comumente utilizados têm demonstrado que não há especificidade adequada para a avaliação do sítio de instalação dos DATs, pois a radiografia panorâmica e a periapical, são imprecisas, pela visão bilaminar das estruturas, além de poder apresentar magnificações, distorções e sobreposição das estruturas (Figura 1). As imagens tridimensionais por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) incorporam e permitem quantidade e qualidade de informações, tendo precisão (proporção direta) dessas informações anatômicas, em uma relação de 1/1 4 (Figura 2). A qualidade de resolução e nitidez da TCFC, proporciona uma alta acuráciada imagem, distinguindo dentina, cavidade pulpar, esmalte e cortical alveolar, além da redução dos artefatos produzidos por restaurações metálicas 5 nos permitindo um maior e preciso conhecimento das espessuras ósseas e axiais dos dentes. Os softwares de manipulação de imagens nos permitem a instalação virtual, avaliação e delimitação precisa das três dimensões do sítio de instalação dos DATs, quando o meio de diagnóstico utilizado for uma TCFC (Figura 2). Figura 1 - Radiografia cefalométrica lateral de cabeça. Imagem em 2D com sobreposições.

3 285 Figura 2 - TCFC e software de manipulação de imagens realizando a instalação virtual dos DATs. Sítio de instalação uma área de risco controlado Devido a complexidade anatômica e as características teciduais de cada área específica, concluímos que os sítios de instalação tem seus desafios biológicos e assim a região anatômica escolhida para o posicionamento dos DATs, de menor risco é na região paramediana e em direção à espinha nasal anterior (PENA) 2, (Figura 3). Sabe-se que avaliação do sítio e a presença de alterações na ortobiogenese da dentição, pode acarretar transtornos de diagnóstico e na confecção da aparatologia, como por exemplo caninos impactados, supra numerários na região PENA, assim contraindicando a utilização deste sitio (Figura 4). Esta região é a única que permite a confecção do aparelho previamente à instalação dos DATs, sendo que para outros sítios como o de inserção entre as raízes dos dentes (Figuras 5A, B e C), o DAT deve ser instalado previamente à moldagem, sendo impraticável o uso da carga imediata. A escolha da ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes no palato, na região PENA, se deve ao fato desse sitio ser uma região óssea espessa, densa, de excelente qualidade, onde não há raízes, forames, nervos ou vasos sanguíneos que dificultem a instalação dos mini-implantes. Na região palatina mediana a maxila direita articula com a maxila esquerda, consistindo uma articulação sinartrose (fibrosa linear) que tende a se calcificar, entretanto no paciente em fase de crescimento essa articulação ainda não está completamente calcificada, por isso a região paramediana objetiva estabilidade primária 6, aossificação da sutura palatina mediana é variável e estará concluída somente após os 27 anos 7,9. A inserção na região paramediana deve ser a 3 mm lateralmente a sutura palatina mediana (Figura 6), onde sua mucosa apresenta espessura adequada 1 (Figura 7). Figura 3 - Região PENA (André 2011).

4 286 PROSTHESIS Figura 5 A - Radiografia Panorâmica. Imagem das inclinações das raízes. Figura 4 - Radiografia periapical. Imagem de canino impactado, impossibilitando a instalação do DAT na região PENA. Figura 5 C - Exame clínico. Impossibilidade de avaliação precisa de espaço entre raízes. Figura 5 B - TCFC Corte Sagital. Imagem das inclinações das raízes. Figura 7 - TCFC linha amarela espessura da mucosa. Linha rosa direção da espinha nasal anterior. Linha verde direção das raízes dos incisivos centrais. Figura 6 - TCFC 3mm lateralmente a sutura palatina. Figura 8 - TCFC linha rosa altura do incisivo central superior. Figura 9 - TCFC Espessuras de espinha nasal da região anterior à posterior.

5 287 A inserção dos DATs se localiza 25 mm apicalmente à incisal dos incisivos centrais superiores 3, (Figura 8). Os mini-implantes devem ser posicionados respeitando essa linha e obliquamente direcionadopara a espinha nasal anterior, a fim de não correr riscos de inseri-los nas raízes dos incisivos (Figura 7). Essa linha pode variar de acordo com a anatomia bucal, sendo que sua posição nem sempre vai coincidir com os primeiros pré-molares superiores 2. Desta forma, o sítio paramediano evita o risco de inserção do DAT em área de suporte inadequado. Considerações cirúrgicas A aparatologia pode ser utilizada como guia cirúrgico na instalação dos DATs, que consiste em um processo rápido e evitando riscos desnecessários no momento cirúrgico. Além da possibilidade da carga imediata, visto que a aparatologia se encontra confeccionada e individualizada. A abordagem cirúrgica deverá ser feita pelo cirurgião dentista. Após a avaliação das condições de saúde geral e bucal do paciente e constatada a possibilidade cirúrgica, deve-se iniciar a escolha do DAT a ser inserido. Os DATs de 6 mm de comprimento, são indicados para a região PENA para evitar a penetração na cavidade nasal proporcionando uma boa margem de segurança (Figura 9). Em virtude da espessura de tecido mole presente no palato, o perfil transmucoso de eleição deverá ser de 2 a 3 mm (Figura 7). O diâmetro do DAT deve ser entre 1,4 a 1,6 mm em virtude de resistência óssea encontrada no momento da instalação. Diâmetros menores aumentam o risco de fratura do DAT por torque excessivo e os diâmetros maiores dificultam a inserção em decorrência da maior área de contato com a cortical hospedeira 10. Com relação ao formato da parte ativa dos DATs, atualmente há uma preferência pelo autoperfurante, visto que o seu formato proporciona vantagens operacionais e maior facilidade na instalação 8. Em virtude das condições de acesso à região PENA, as chaves manuais são contra-indicadas, havendo a necessidade de uso da chave digital. Em alguns casos, essa condição leva a uma dificuldade na inserção manual devido a tensão na cortical óssea do palato. Frente a esta situação faz-se necessário o auxílio do acesso cirúrgico com instrumentos rotatórios, sendo fundamental os cuidados com controle de torque e evitar o aquecimento excessivo da região hospedeira 8. Considerações finais Com base na literatura pertinente e nas condições clínicas observadas pelos profissionais que vem atuando com o sitio PENA em sua rotina clínica, essa região vem se mostrando como uma opção biologicamente segura e biomecanicamente eficaz. É importante ressaltar que este é o único sitio de instalação no qual a confecção do aparelho pode ser prévio à instalação dos DATs. Para outro local de inserção, o DATdeve ser instalado previamente à moldagem, sendo impraticável o uso da carga imediata. Para uma análise minuciosa da área anatômica, o CD deve considerar os exames radiográficos, tomográficos, assim como o uso de softwares de manipulação de imagens. O local do DAT influencia a direção das forças aplicadas, o que exige um maior planejamento e individualização da aparatologia, desenvolvendo alternativas de configurações do sistema de forças e design da aparatologia, eliminando uma movimentação desfavorável. Essa observação será melhor elucidada nas considerações biomecânicas (parte II). A qualidade do tratamento depende diretamente do planejamento individualizado da aparatologia. A função do ortotécnico é conhecer as diversas filosofias ortodônticas e ortopédicas faciais; a biomecânica ortodôntica, a anatomiade sua região de trabalho; as limitações clínicas e científicas de cada profissional e oportunamente utilizar seu bom senso para adequar seus conhecimentos à construção de um dispositivo que além de proporcionar a correção da má oclusão, se torne a melhor opção terapêutica. Referências bibliográficas: 1 Alves Jr. M, Baratieri C, Marquezan M, Nojima LI, Pacheco MCT, Araújo MTS. Palato: o que saber previamente à instalação de mini-implantes? Rev. Clín. Ortod Dental Press fev-mar;11(1): André, C.B.; Screw-dis ( dispositivo com parafuso distalizador e ancoragem esquelética) para o tratamento da classe II. ProsthesisLaboratory in Science Camargo HA; Ribeiro JF. Correlação entre comprimento da coroa e comprimento total 00 dente em incisivos, caninos e pré-molares, superiores e inferiores. Rev. Odont. UNESP, São Paulo, v. 20, p ; Faltin, R.M, A era digital 3D na Ortodontia e Ortopedia Facial, Ver Clín. Ortod Dental Press abr-maio;10(2):8-20 parte 1. Faltin, R.M, A era digital 3D na Ortodontia e Ortopedia Facial, Ver Clín. Ortod Dental Press abr-maio;10(2):27-39 parte 2. 5 Garib, D.G, Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia, R Dental Press Ortodon.Ortop. Facial 139 Maringá, v. 12, n. 2, p , mar./abr Ladeia JrL, Ladeia LE. Mini-implantes um guia teórico-prático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista. Napoleão; Nanda R. Estratégias Biomecânicas e estéticas na clínica ortodôntica. Santos; Nanda R. Dispositivos de Ancoragem Temporários na ortodontia. Santos; Nanda R, Kapila S. Terapias Atuais em Ortodontia. Elsevier; Nova, M.F.P.; Carvalho, F.R.; Elias, C.N.; Artese,F. Avaliação do torque para inserção, remoção e fratura de diferentes mini-implantes ortodônticos.rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial. 2008, vol.13, n.5, pp