Manipulação de Tecido Mole ao Redor de Implantes na Zona Estética

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1 Manipulação de Tecido Mole ao Redor de Implantes na Zona Estética Figura 9 1A Diagrama de secção transversal mostrando um implante no local do incisivo. A forma côncava do rebordo vestibular é evidenciada. Figura 9 1B A incisão é feita para permitir o desenvolvimento de um retalho de espessura parcial com uma base palatina.

2 Figura 9 1C O retalho palatino é divulsionado e a base palatina é incisada e direcionada para o lado vestibular. Figura 9 1D Porção palatina não epitelizada do tecido é divulsionada para vestibular, permitindo a reaproximação da mucosa palatina.

3 Figura 9 1E Secção transversal apresentando uma coroa e um rebordo alveolar vestibular côncavo, sem nenhum procedimento para sua regularização. Figura 9 1F Secção transversal mostrando o tecido palatino livre de epitélio, que forma uma dobra sob a gengiva vestibular para aumentar a largura do rebordo e promover uma forma mais convexa.

4 Figura 9 2A Este paciente de 33 anos tem agenesia do incisivo lateral esquerdo. O canino foi ortodonticamente posicionado no espaço do incisivo lateral esquerdo porque tinha erupcionado ao lado do incisivo central. Ela tem uma linha de sorriso alta e ossos adequados para a colocação do implante. Figura 9 2B Um guia cirúrgico é confecionado a partir de uma configuração estética. As incisões aplicadas visam a preservação das papilas. No entanto, as incisões sulculares teriam sido uma alternativa adequada, pois o suporte ósseo dos dentes adjacentes é excelente. O implante é colocado, assegurando que o ângulo de emergência é ligeiramente palatino à borda incisiva da restauração planejada. O guia cirúrgico foi cortado para prescrever o local com precisão para o cirurgião.

5 Figura 9 2C Implante em sua posição final antes da sutura. O rebordo excelente é observado. Figura 9 2D Leve escurecimento da gengiva é visto no local do implante quatro meses após a sua colocação, provavelmente devido à visualização do metal do parafuso de cobertura do implante.

6 Figura 9 2E A incisão no rebordo é feita com a elevação da papila e um retalho de espessura total é elevado do lado vestibular. O pilar de cicatrização de 5 mm é colocado e o retalho é suturado. Uma sutura horizontal é utilizada para evitar a sutura através da papila. A altura da margem do retalho é mostrada. Este retalho é escolhido para transpor a gengiva imediatamente para o aspecto vestibular do implante Figura 9 2F Após 4 semanas, a margem do retalho retraiu ao nível original do tecido. Este achado é comum quando a borda repousa contra o metal dos pilares.

7 Figura 9 2G O pilar definitivo é colocado quatro meses mais tarde. Os contornos dos tecido mole ficam bem adequados após a colocação de uma prótese provisória anatomicamente correta. Figura 9 2H Restauração final. (Próteses do Dr. Gerald Chiche).

8 Figura 9 3A Incisivo lateral direito de um paciente de 29 anos de idade com indicação de exodontia por reabsorção externa. Figura 9 3B O dente é extraído sem elevação do retalho. Existe perda de inserção óssea vestibular de 3 mm e o osso vestibular é delgado.

9 Figura 9 3C O alvéolo é preenchido com osso mineralizado e recoberto com uma membrana de colágeno. Figura 9 3D Imagem vestibular mostrando excelente contorno naquele estágio do procedimento.

10 Figura 9 3E Após quatro meses o paciente retorna para a colocação do implante. Verifique o aspecto plano do rebordo em relação à prótese provisória. Figura 9 3F Quando a prótese temporária é removida, uma pequena depressão do rebordo é observada.

11 Figura 9 3G Pela vista oclusal, o rebordo plano pode ser observado. Figura 9 3H A incisão no rebordo é combinada com incisões sulculares para permitir a colocação de um implante de pequeno diâmetro. Observe o contorno da crista plana. Neste paciente, nenhum enxerto de recobrimento é colocado.

12 Figura 9 3I Depois de três meses de cicatrização, o patamar plano do rebordo ainda está presente. Para conseguir uma restauração estética, um enxerto de tecido conjuntivo é necessário. Figura 9 3J Contorno plano do rebordo é bem apreciado a partir da vista oclusal.

13 Figura 9 3K Após a administração de anestesia local, uma lâmina 15 é utilizada para criar um bolsa de tecido mole de forma acentuada no plano do tecido periosteal. A lâmina de bisturi é direcionada distalmente para desenvolver o aspecto distal da bolsa. Figura 9 3L A lâmina é voltada para mesial, e a face mesial da bolsa é criada rapidamente. A bolsa deve guardar a profundidade da gengiva vestibular.

14 Figura 9 3M Um descolador de periósteo pequeno é colocado para mostrar ao cirurgião que o bolsa é suficiente para receber o enxerto. Figura 9 3N Um pequeno pedaço de papel alumínio, da embalagem da sutura, modela o local do enxerto planejado. A folha é então colocado sobre o local da coleta para delinear o tamanho do enxerto.

15 Figure 9 3O Uma incisão é feita paralelamente aos dentes, cerca de 3 mm a partir da margem da mucosa palatina dos dentes. A lâmina 15 é usado para criar uma bolsa, mantendo se perto da mucosa palatina e permitindo que o tecido subjacente permaneça espesso para a coleta. A lâmina geralmente tem 10 mm de comprimento, que é a largura normal do enxerto. Figura 9 3P Após o tamanho adequado da bolsa, a lâmina é girada 90º e as bordas do tecido são cortadas através do enxerto e periósteo.

16 Figura 9 3Q Todos os quatro lados do enxerto devem ser separados do palato. Aqui, a lâmina está cortando a borda anterior. Figura 9 3R A lâmina corta e define a borda do enxerto mais próximo dos dentes.

17 Figura 9 3S A última borda geralmente é ao longo do lado mais medial do enxerto. Se o sangramento ocorre, a origem é a partir do canto medial posterior. Figura 9 3T O enxerto é separado do osso com um pequeno descolador de periósteo e seguro com uma pinça atraumática.

18 Figura 9 3U O enxerto é colocado sobre o molde da folha. Figura 9 3V Para a colocação do enxerto, uma agulha é transpassada através da gengiva não inserida, saindo até a incisão do rebordo e deixando um espaço na bolsa.

19 Figura 9 3W A sutura é passada através da borda do enxerto, que ficará posicionada mais apical. Figure 9 3X A sutura é levada de volta através da incisão do rebordo, saindo pela gengiva não inserida.

20 Figura 9 3Y O enxerto é suavemente acomodado dentro da bolsa. Figura 9 3Z Após a sua acomodação, o enxerto é suavizado para permitir a formação da proeminência radicular na gengiva.

21 Figura 9 3AA A sutura é posicionada para definir a posição vertical do enxerto. Suturas simples são colocados em cima do rebordo. Figura 9 3BB Prótese provisória é colocada em posição.

22 Figura 9 3CC Após uma semana da cirurgia, a formação da proeminência radicular é observada. Figura 9 3DD Seis semanas após a cicatrização do enxerto de tecido conjuntivo. Observe o pontilhado rosa da gengiva, com pelo menos 1,5 mm de espessura da gengiva vestibular.

23 Figura 9 4A O canino direito permanente de uma paciente de 29 anos de idade foi removido, por ser impactado e a tração ortodôntica estar contraindicada. O canino decíduo foi mantido até o alinhamento às expensas da ortodontia e preparo para o implante. Por causa da perda óssea de 2 mm na superfície adjacente do incisivo lateral, a incisão escolhida foi a de preservação das papilas. Figura 9 4B O dente é extraído no momento da colocação do implante.

24 Figura 9 4C A localização do orifício piloto é prescrita com auxílio do guia cirúrgico. Figura 9 4D Para compactar o osso e aumentar o rebordo, osteótomos são de grande valia para preparar e expandir a loja receptadora.

25 Figura 9 4E O implante é colocado na profundidade prevista. Figura 9 4F Depois de três meses, um tecido mole deficiente é observado, apesar da expansão do rebordo anterior. Uma bolsa subepitelial é feita com incisões mínimas, e um modelo a partir da folha da embalagem de sutura é recortada.

26 Figura 9 4G Enxerto de tecido conjuntivo é coletado e cortado nas proporções do molde. Figura 9 4H Sutura vestibular de retenção é colocada a partir do vestíbulo, emergentes no rebordo. A sutura é passada através do enxerto e colocada através da incisão da crista para surgir no vestíbulo. O enxerto é colocado na bolsa, com a sutura de retenção ligada para controlar a posição vertical do enxerto. Em seguida suturas são passadas através do enxerto de gengiva vestibular, enxerto e gengiva palatina para aumentar ainda mais a estabilidade.

27 Figura 9 4I Após seis semanas, um perfurador de tecido é usado para expor o implante. Figura 9 4J Pilar temporário é instalado em duas semanas.

28 Figura 9 4K A restauração definitiva é instalada após oito semanas da exposição do implante. Observe as pequenas cicatrizes verticais e o volume adequado de gengiva para uma restauração estética. (Prótese do Dr. Thomas Salinas.)

29 Figura 9 5A Este paciente de 34 anos perdeu seu incisivo central direito decorrente à reabsorção externa e doença periodontal crônica. O dente foi extraído oito semanas antes desta tomada fotográfica. A ausência dental promoveu mudança na textura normal da gengiva e do seu tom e existe um defeito horizontal de 3 mm de largura.

30 Figura 9 5B Como a distância entre a área de contato do incisivo central e da crista óssea é maior do que 7 mm, incisões preservando as papilas são combinados com incisões verticais para expor o alvéolo. Um implante rosqueável 3.8 de 16 mm é colocado. O contorno do rebordo é deficiente e uma fenestração apical está presente. Figura 9 5C Um enxerto de partículas densas de hidroxiapatita (HA) é colocado sem a necessidade de membrana, já que o porção coronária do implante está coberta com osso. A camada de HA é de aproximadamente 2 mm de espessura.

31 Figura 9 5D Após quatro meses, o protesista pede um enxerto de tecido conjuntivo para ajudar a restaurar a qualidade da gengiva e melhorar o contorno do rebordo. Figura 9 5E Um enxerto de 2 mm de tecido conjuntivo é coletado a partir do palato.

32 Figura 9 5F Através de uma bolsa subepitelial, o enxerto é suturado na área receptora. Figura 9 5G Após seis semanas, os implantes estão prontos para exposição. Alguma melhora no contorno do rebordo é observada. No entanto, um defeito horizontal de pelo menos 1,5 mm ainda merece correção.

33 Figura 9 5H Aspecto gengival saudável e com melhor qualidade. Figura 9 5I Um perfurador de tecido é usado para expor o implante. O recorte é palatino ao implante para permitir uma dimensão mais espessa de rebordo tecidual, que será empurrada para vestibular.

34 Figura 9 5J Pilar de cicatrização é colocado. Alguma melhora no contorno do rebordo é imediatamente observada. Figura 9 5K A prótese definitiva é contornada para corrigir um defeito horizontal mínimo do tecido mole.

35 Figura 9 5L A prótese definitiva mostra um contorno gengival adequado com o retorno de textura normal e saudável. (Prótese do Dr. Thomas Salinas.) Figura 9 5M Diagrama do rebordo antes da colocação do enxerto de tecido conjuntivo. A seta indica o local da incisão planejada na crista óssea alveolar. As partículas de hidroxiapatita são colocadas sem uma membrana sobre o osso delgado.

36 Figura 9 5N Diagrama do enxerto de tecido conjuntivo no interior da bolsa e sutura de retenção vestibular (A) Sutura da crista; (B) Enxerto (C). O enxerto foi colocado diretamente sobre as partículas de hidroxiapatita consolidadas ao longo do implante. Figura 9 5O Diagrama do rebordo antes da colocação do enxerto de tecido conjuntivo. As partículas de hidroxiapatita HA são colocadas sem uma membrana sobre a deiscência óssea, que está presente na região da face média do implante.

37 Figura 9 5P Diagrama do enxerto de tecido conjuntivo no interior da bolsa e sutura de retenção vestibular (A); Sutura da crista (B); Enxerto (C). O enxerto de tecido conjuntivo foi colocado diretamente sobre as partículas de hidroxiapatita, consolidadas dentro de uma firme massa sobre o implante. Figura 9 5Q Radiografia periapical pré operatória mostrando a ausência dental e osso suficiente para colocação do implante.

38 Figure 9 5R Tomografia da região edêntula mostra a colocação de um tubo em uma dispositivo estético duplicado na localização ideal do implante. Uma deficiência horizontal deve ser abordada à colocação do implante.

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