EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA, SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA, UTILIZANDO O DISJUNTOR DE HAAS

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1 ASSOCIAÇÃO EDUCATIVA DO BRASIL - SOEBRAS / FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE. EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA, SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA, UTILIZANDO O DISJUNTOR DE HAAS RICARDO JANSEN OLIVEIRA DA SILVA FEIRA DE SANTANA - BA 2012

2 RICARDO JANSEN OLIVEIRA DA SILVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA, SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA, UTILIZANDO O DISJUNTOR DE HAAS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia ICS FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO FEIRA DE SANTANA como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientadora: Prof. Carolina Calabrich FEIRA DE SANTANA - BA 2012

3 DEDICATÓRIA A Deus, meus familiares e aos meus amigos.

4 AGRADECIMENTOS A minha esposa Ana Paula que sempre acreditou no meu potencial, me dando força nos momentos em que pensava que não iria conseguir, compreendendo minha ausência quando me dedicava inteiramente a este trabalho. Aos meus pais, meu sogro e minha sogra por estarem sempre presentes, os quais me deram todo o apoio necessário para execução do mesmo. A minha orientadora Carolina Calabrich, pelo profissionalismo docente, pelos ensinamentos, pela boa vontade e dedicação na elaboração desse trabalho, estando sempre disponível nos momentos em que mais precisava. Aos professores da especialização em ortodontia do IFAP, pelos ensinamentos transmitidos ao longo desses anos e que me fizeram crescer profissionalmente, minha admiração e repeito. Aos meus colegas que estiveram sempre ao meu lado, lutando juntos por um objetivo melhor, e que pela amizade tornaram este curso mais alegre. Aos pacientes que demonstraram humildade e confiança, que foram vítimas da nossa falta de experiência e que hoje contribuíram enormemente para que fossemos especialistas. Muito obrigado!

5 RESUMO A Expansão Rápida da Maxila consiste num processo mecânico e rápido, concebido para separar as metades que compõe a maxila. Com a reparação da sutura rompida, ocorre aumento na dimensão maxilar transversa, permitindo a correção das deficiências transversais. A partir de 1960, após as publicações de Haas, o procedimento obteve grande credibilidade por parte dos profissionais, os quais passaram a utilizar a técnica não só para correção das deficiências transversais. O disjuntor de Haas possui uma ancoragem mucodento-suportada, proporcionado pelas barras de conexão palatina, soldadas nas duas bandas de cada hemiarco e apoio de resina acrílica justaposto à mucosa palatina. Além dos ganhos clínicos na dimensão transversa e eficiência na correção da mordida cruzada posterior, a ERM induz alterações indesejáveis. O presente estudo tem como objetivo avaliar por meio de uma revisão da literatura, a eficiência da expansão rápida da maxila, na correção da atresia maxilar, sem assistência cirúrgica, utilizando o disjuntor de Haas. Nesse estudo, ressalta-se as formas de ativação do aparelho, tempo de contenção e as alterações dento-esqueléticas resultantes do procedimento. Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila, Mordida Cruzada Posterior, Atresia Maxilar.

6 ABSTRACT The rapid maxillary expansion is a mechanical process and fast, designed to separate the halves that make up the maxilla. With the repair of broken suture, an increase in maxillary transverse dimension, allowing for correction of transverse deficiencies. From 1960, after the publications of Haas, the procedure gained great credibility from professionals, which began using the technique not only for correction of transverse deficiencies. The Haas expander has an anchor tooth-mucosa-supported, provided by the connecting bars palate, welded in two bands and support each hemiarch acrylic resin juxtaposed to the palatal mucosa. In addition to the clinical gains in transverse dimension and efficiency in the correction of posterior crossbite, ERM induces undesirable changes. The present study aims to evaluate through a literature review, the efficiency of rapid maxillary expansion in the correction of maxillary atresia without surgical assistance, using the Haas expander. In this study, we emphasize the ways of activating the device, holding time and the dentoskeletal changes resulting from the procedure. Keywords: rapid maxillary expansion, crossbite, maxillary atresia.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

8 INTRODUÇÃO O Brasil, ao longo da sua colonização, sofreu uma vasta influência da imigração resultando numa grande miscigenação racial. Tal fator foi determinante para a diversificação dos padrões de crescimento dentofaciais que estão diretamente influenciados pelo componente hereditário. Nas populações com grande mistura de raças, a frequência das discrepâncias no tamanho dos maxilares e os transtornos oclusais são significativamente maiores comparadas às populações puras (VELLINI, 1998). O complexo craniofacial é composto de uma diversidade de estruturas que, em perfeita harmonia, são regidas por princípios estáticos e dinâmicos. Esta diversidade tem possibilitado a existência de uma série de recursos terapêuticos capazes de modificar o posicionamento, ou mesmo a morfologia desses componentes, em busca de uma oclusão ideal (LIMA, 2003). As relações maxilomandibulares deficientes nos sentidos vertical e sagital, muitas vezes, coexistem em um único indivíduo e podem ser resultantes de fatores hereditários, uma vez que, a consequência do padrão morfogenético final está na dependência da herança genética. O que se presencia com grande frequência é a vulnerabilidade da morfologia do arco dentário superior, que perde a conformação parabólica normal para assumir uma forma de aspecto triangular, caracterizando a atresia do arco dentário superior (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Na tentativa de solucionar tais problemas, os clínicos, frequentemente, recorrem a mecânicas para compensações dentárias. Nesses casos, a deficiência transversal da maxila pode ser corrigida por um método extremamente eficiente caracterizado pela disjunção maxilar (FERREIRA et al., 2007). A expansão rápida da maxila (ERM) consiste no processo mecânico intermitente e rápido, concebido para separar as metades que compõe a maxila (SILVA FILHO, 2004). Com a reparação da sutura rompida, ocorre aumento permanente na dimensão maxilar transversa, permitindo, dessa forma, a correção das discrepâncias transversais e diversos benefícios que serão alcançados pela expansão palatal bem sucedida (HAAS, 2001). Embora o primeiro relato de expansão ortopédica da maxila tenha ocorrido nos Estados Unidos em 1860, o reconhecimento garantido desse procedimento na América, com apoio declarado de todas as correntes ortodônticas, deve-se principalmente aos trabalhos clássicos publicados por Haas a partir da década de 60 (SILVA FILHO et al., 2007). Os

9 mesmos alcançaram grande repercussão e foram capazes de ressuscitar o invento de Angell, ou seja, a idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a). O aparelho desenvolvido por Haas possui uma ancoragem muco-dento-suportada, constituído por uma estrutura metálica rígida que compreende as barras de conexão palatinas, soldadas independentemente nas duas bandas de cada hemiarco e apoio de resina acrílica justaposto à mucosa palatina. O parafuso, elemento ativo do aparelho, imerge na porção acrílica exatamente sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metálica, unindo as duas metades do aparelho (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a). O procedimento clínico inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva de contenção. A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta por dia, 2/4 de volta de manhã e 2/4 volta à tarde, até a obtenção da morfologia adequada do arco dentário superior (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO,1997 a). A pressão do apoio mucoso contra o palato, durante a fase ativa da expansão propicia remodelação da abóbada palatina com consequente ganho intrabucal (SILVA FILHO, 2004). A fase de ativação estende-se de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar. Já a fase passiva do tratamento compreende a manutenção do aparelho na cavidade bucal por alguns meses, período em que se processa a reorganização sutural da maxila e as forças residuais acumuladas são dissipadas. Passando esse tempo, o aparelho expansor é retirado e substituído por uma contenção, por um período mínimo de 6 meses (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a). A expansão ortopédica tem o seu espaço garantido para correção das mordidas cruzadas posteriores na dentadura decídua e mista quando a morfologia triangular do arco dentário superior se fizer acompanhar de um bom posicionamento vestíbulo lingual dos dentes posteriores (SILVA FILHO, 2004).

10 PROPOSIÇÃO O presente estudo tem como objetivo avaliar por meio de uma revisão da literatura, a eficiência da expansão rápida da maxila, na correção da atresia maxilar, sem assistência cirúrgica, utilizando o disjuntor de Haas. Nesse estudo, ressalta-se as formas de ativação do aparelho, tempo de contenção e as alterações dento-esqueléticas resultantes do procedimento.

11 REVISÃO DE LITERATURA A primeira referência do procedimento de disjunção maxilar relatado na literatura ocorreu em 1860 em São Francisco, nos Estados Unidos. O precursor do processo, o dentista Americano Angell, acreditava na idéia do crescimento ósseo intersticial, mediante a movimentação ortodôntica evidenciada pela abertura do diastema entre os incisivos centrais superiores (SILVA FILHO et al., 2007). A descoberta de Angell, por ser considerada agressiva, com um efeito marcante, pós-disjunção, gerou grande repercussão no meio científico, não obtendo a credibilidade necessária para execução por parte dos profissionais americanos, que mantiveram afastada a idéia de disjunção ortopédica da maxila na América neste início de século (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a). O procedimento foi reintroduzido na Ortodontia americana sob influência do professor Korkhaus (1960), que obteve na Europa resultados favoráveis, incentivado a universidade de Illinois nas pesquisas sobre a disjunção (HASS, 1961). A partir daí, por volta de 1961, uma publicação de Hass sobre um estudo realizado com porcos Duroc-Poland China comprovou a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana em até 15 mm, usando ancoragem pesada para promover o efeito ortopédico sugerido por Angell. O sucesso do procedimento revelou abertura da sutura palatina mediana, seguida de neoformação óssea. Diante dos resultados favoráveis, o mesmo estudo foi realizado em humanos. Foram selecionados 10 pacientes com idade entre 9 e 18 anos, que apresentavam deficiência maxilar ou nasal. Os resultados indicaram aumento da distância intermolar; surgimento de diastema entre os incisivos centrais superiores; aumento das dimensões internas da cavidade nasal e deslocamento da maxila para anterior, obtendo total reconhecimento e apoio garantido pelos ortodontistas americanos (HASS, 1961). A partir de então, a técnica vem sendo utilizada não só como tratamento de eleição para a correção da deficiência transversal da maxila, mas também como procedimento adjunto na tração reversa da maxila em casos de Classe III esquelética, expansão indireta do arco inferior, obtenção de espaço para a correção de apinhamento dentário, correção axial dos dentes posteriores, melhora na estética do sorriso, melhora na respiração nasal, auxilio no tratamento de pacientes Classe II (LIMA FILHO, 2009). Lima Filho (2009) reportou que as deficiências maxilares transversais manifestam-se, tipicamente, nos pacientes que buscam tratamento ortodôntico, como mordida cruzada unilateral ou bilateral. Se essas deficiências não forem identificadas no exame clínico e não forem definidas no diagnóstico, se estabelecem diversas manifestações como: hipoplasia

12 maxilar, crescimento facial assimétrico, posicionamento e desvio funcional da mandíbula, estética dento-facial comprometida, respostas periodontais adversas e outros problemas funcionais decorrentes da constrição maxilar. Essa deficiência maxilar pode também não apresentar mordida cruzada posterior, visto que pode haver uma compensação pela inclinação axial dos dentes superiores para vestibular e dos inferiores para lingual (LIMA FILHO, 2009). O diagnóstico da atresia do arco superior constitui-se no critério indicativo para a expansão ortopédica, independentemente do estágio de desenvolvimento oclusal que pode estar presente desde a dentadura decídua (SILVA FILHO et al., 2003). A intervenção precoce é considerada a melhor opção para o tratamento, permitindo resultados excelentes, uma vez que o efeito ortopédico é bastante presente. Com o avanço da maturidade óssea, esse efeito diminui, havendo, consequentemente, uma compensação dentária (MARTINS et al., 2009). Portanto, Haas (1961) reportou que a expansão rápida da maxila (ERM) tem como objetivo primário a coordenação das bases dentárias superiores e inferiores, devendo o aparelho ser projetado para acentuar os efeitos ortopédicos e minimizar os efeitos ortodônticos. Baccetti et al. (2001) admitiram que para os casos diagnosticados como mordida cruzada posterior, a expansão rápida da maxila tem sido uma abordagem de tratamento muito utilizada e, quando realizada antes do pico de crescimento puberal, direciona o crescimento e o desenvolvimento transverso da maxila, possibilitando uma evolução mais harmônica da oclusão, permitindo o equilíbrio do sistema neuro-muscular. A ERM consiste num método de alteração ortopédica do crescimento craniofacial, mediante aplicação de força à maxila, utilizando os dentes como ancoragem (LIMA FILHO, 2009). Com a expansão da sutura palatina, ocorre aumento do perímetro do arco superior, permitindo uma harmonização das bases ósseas da maxila e mandíbula, sendo um procedimento rápido e seguro (SARKIS FILHO, SARKIS e SANTOS, 2002). Conforme os autores Scanavini et al. e Ferreira et al. (2007), a Ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos expansores que proporcionam o almejado aumento na largura transversal do arco dentário superior. No entanto, a correção planejada deve manter-se estável, preservar os dentes na sua correta inclinação vestíbulo-lingual e garantir a integridade do periodonto de sustentação. Assim, o fator mais importante a ser considerado na opção por um determinado procedimento de expansão diz respeito à natureza da atresia, se dentoalveolar ou esquelética (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a).

13 De acordo com Consolaro e Consolaro (2008), os maxilares se separam na sutura palatina mediana, constituída por uma linha sinuosa preenchida por tecido conjuntivo fibroso denso, ricamente vascularizado e delimitado por margens ósseas bem definidas, sendo mais evidente em pacientes jovens. Quando a sutura palatina é rompida, durante a fase ativa da disjunção ortopédica, as fibras colágenas que fazem parte da matriz extracelular são fragmentadas. Como consequência, evidencia-se a abertura gradativa do diastema entre os incisivos centrais superiores, considerado como sinal patognomônico da disjunção (HAAS, 1961). Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1997 b), depois da terceira volta completa do parafuso, os incisivos recebem o impacto da disjunção maxilar, caracterizando-se, a partir de então, uma relação direta entre a magnitude do diastema aberto e a quantidade de efeito ortopédico induzido pela expansão. O distanciamento entre os incisivos centrais implica em movimento dentário de inclinação por restrição do movimento coronário, causado pelas fibras gengivais, proporcionando uma divergência apical durante a disjunção. Uma força superior à resistência da estrutura esquelética da face é proporcionada promovendo a separação das duas metades maxilares (ZIMRING, ISAACSON, 1965). Radiograficamente, observa-se uma radioluscência triangular com maior abertura na região da espinha nasal anterior (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO 1997 b). De acordo com Silva Filho et al. (2007), isso ocorre em decorrência dos processos pterigóides do osso esfenóide, que são pilares posteriores de sustentação da maxila na base do crânio, considerado área de grande resistência à disjunção maxilar. A ruptura da sutura palatina mediana, bem como a sua calcificação subsequente, é acompanhada pela radiografia oclusal total da maxila, que deve ser solicitada na fase de préexpansão e após seis meses de contenção com o aparelho expansor passivo. Através dessa radiografia, identifica-se claramente o distanciamento dos processos maxilares e o subsequente processo de ossificação paulatina na região mais anterior do palato, indicando dessa forma, se o aparelho pode ou não ser removido (SILVA FILHO et al., 2008) (Figuras 1A a 1G).

14 Figura 1: Imagens radiográficas do arco superior antes e após o procedimento de Expansão Rápida da Maxila, com o disjuntor de Haas. Fonte: Silva Filho et al, Em relação à estabilidade em longo prazo, para evitar a recidiva, o disjuntor só deve ser removido depois de comprovada a total neoformação óssea da sutura palatina mediana. (SILVA FILHO et al., 2007). Uma vez estabilizado o parafuso expansor, os incisivos centrais retornam gradativa e espontaneamente à posição pré-expansão, devido à memória elástica das fibras gengivais responsáveis primeiramente pela aproximação das coroas e depois das raízes (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Em resposta à expansão rápida da maxila, Haas (1961) evidenciou, através da telerradiografia em norma frontal, algumas alterações dento-esqueléticas, tais como: abertura da sutura palatina em forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; inclinação dos processos alveolares, que se movem lateralmente com os maxilares; aumento nas dimensões internas da cavidade nasal; aumento nas distâncias intermolares e interincisivos, com o surgimento do diastema entre os incisivos centrais superiores (durante a ativação do aparelho); movimentação para vestibular, dos dentes inferiores posteriores, na tentativa de acompanhar os superiores e também devido às novas forças oclusais e à alteração no equilíbrio muscular, além do deslocamento da maxila para baixo e para frente, ocasionando aumento nos ângulos de convexidade facial e no SNA. Como consequência do deslocamento maxilar para baixo, a mandíbula gira no sentido horário, proporcionando aumento na convexidade da face média e dimensão vertical (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Segundo Garib, Henriques e Janson (2001), este comportamento maxilar no sentido sagital é reversível, não influenciando o padrão de crescimento facial. Haas (2001) não contra-indica o tratamento de pacientes com padrão de crescimento vertical e perfil convexo, uma vez que, a dimensão transversa cresce menos e pára de crescer mais cedo. Por outro lado, a dimensão vertical cresce mais e por um período mais longo facilitando o controle. Independentemente da faixa etária ou do estágio do desenvolvimento oclusal, a

15 maxila não se desloca anteriormente com a disjunção ortopédica, pelo menos com constância. Este comportamento sustenta a filosofia de tratamento ortopédico para má oclusão de Classe III, que acata o uso da máscara facial durante a fase passiva da expansão rápida, no intento de corrigir a deficiência ântero-posterior da face média (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Em todos os casos de disjunção, independentemente do aparelho utilizado, na correção da mordida cruzada posterior, deve-se sempre sobrecorrigir. A sobrecorreção é fundamental, pois, após expansão, os dentes posterossuperiores apresentam vários graus de inclinação, devido à compressão e distenção do ligamento periodontal e também ao dobramento dos processos alveolares. Portanto, a relação ideal é manter o contato entre as cúspides linguais dos dentes posterossuperiores com as cúspides vestibulares do posteroinferiores, evitando-se dessa forma a recidiva (LIMA FILHO, 2009). De acordo com Haas (2001), para que a resposta ortopédica seja plena o parafuso do expansor deve ser aberto pelo menos 12 mm. Para os muitos adeptos da filosofia de expansão ortopédica da maxila nos estágios de dentadura decídua e mista, a prática tem demonstrado que quando realizada em estágios que antecedem a dentadura permanente não induz a iatrogenias irreversíveis (SILVA FILHO et al., 2003). Após a fase de crescimento, que, em média, se caracteriza nas mulheres depois dos 14 anos e nos homens após os 17 anos, ocorre obliteração das suturas do esqueleto cefálico, diminuindo a possibilidade de se conseguir a separação dos ossos maxilares depois da adolescência. De acordo Alpern e Yurosko (1987), a expansão da maxila após atingir a maturidade esquelética tem muitas limitações como: resistência à expansão, compressão do tecido mole, dor, excessiva inclinação dos dentes de apoio e inclinação da parede alveolar vertical, sendo que quanto maior é a idade do indivíduo, pior o prognóstico, por predominar o efeito ortodôntico em detrimento do desejado efeito ortopédico (HAAS, 1961). Capelozza Filho e Nascimento (1999) concluíram que não há parâmetros clínicos estabelecidos para identificar os pacientes nos quais o grau de obliteração da sutura palatina poderia permitir sucesso na expansão. Segundo o autor, deste modo, a única maneira de determinar a possibilidade da ERM em pacientes com idade considerada de risco, seria fazendo o tratamento. A tolerância do paciente e não a quantidade de ativação do parafuso determina a possibilidade da expansão (CAPELOZZA FILHO, NASCIMENTO, 1999). Rossi, Araújo e Bolognese (2009) relataram que a determinação do grau de maturação esquelética por meio da análise de radiografias de mão e punho é de grande

16 importância no diagnóstico e plano de tratamento das más oclusões esqueléticas, pois, dentre as idades biológicas (idade cronológica, esquelética, morfológica, dentária, circumpuberal), a idade esquelética representa com mais fidelidade o desenvolvimento somático geral do indivíduo. Zimring, Isaacson (1965) concluíram que o tempo necessário para as forças produzidas serem dissipadas pelas ativações do aparelho, apresentava diferenças evidentes com relação à idade do paciente, uma vez que nos pacientes mais velhos o tempo requerido para liberação de forças é maior. Capelozza Filho e Silva Filho (1997 b) afirmaram que o procedimento de ERM está indicado para pacientes até aproximadamente 30 anos de idade, com boa saúde periodontal, com necessidade, no máximo, de expansão moderada da maxila ao nível ósseo, e que aceitem um provável desconforto inerente ao processo. Os autores relataram que as intercorrências poderão ocorrer após a fase de crescimento e, dependendo da intensidade com que ocorrerão, definirá o prognóstico para a ERM. Estas intercorrências podem se manifestar como dor, edema e ferida, sendo os dois primeiros controlados com analgésicos e anti-inflamatórios. Quando a ferida estiver presente, algumas medidas deverão ser tomadas como bochechos com água oxigenada 10 vol. e água morna em partes iguais, efetuados depois da higienização; administração de antibióticos e anti-inflamatórios, associados à analgesia; desgaste do acrílico na parte lesada quando o acesso é possível; remoção do expansor para alívio da área lesada, o qual deve ser desativado para ser cimentado com maior facilidade e recolocado o mais breve possível para evitar a recidiva que é rápida e significativa (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Graber, Vandersdall (1994) afirmaram que o procedimento de descruzamento da mordida em pacientes adultos pode ocasionar problemas periodontais, principalmente recessão gengival e instabilidade oclusal. Se a força dissipada pelo disjuntor palatino não for transmitida para a sutura e se concentrar no movimento de vestibularização dos dentes de ancoragem do aparelho, podem ser esperadas alterações significantes do periodonto destes dentes. Capelozza Filho e Nascimento (1999) ressaltam que a expansão rápida da maxila, sem assistência cirúrgica, em pacientes adultos, só é permitida quando houver moderada constrição maxilar. A expansão rápida da maxila é hoje frequentemente aplicada para a correção da

17 atresia maxilar, a qual, em muitos casos, está associada a problemas respiratórios (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO 1997 b). Existem evidências substanciais, a partir de exames clínicos, de fluxo aéreo e de imagem, que mostram o aumento da permeabilidade nasal, proporcionado pela expansão rápida da maxila, com consequente melhora da respiração (MARCHIORO et al., 2001). Esse benefício é resultante da localização em que ocorre a maioria das deformidades da região nasal, ou seja, na porção anterior e inferior da cavidade nasal, sendo o afastamento dos ossos maxilares capaz de promover um aumento da capacidade nasal respiratória (PULLEN, 1912). O aparelho do tipo Haas, utilizado para a ERM, propicia ancoragem dento-mucosuportada. Originalmente, esse dispositivo foi indicado para a dentição permanente. A ancoragem dentária se constituía nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares superiores. No estágio de dentição decídua ou mista houve modificação quanto à ancoragem, quando o aparelho foi então denominado de Haas modificado devido à ancoragem ser feita nos primeiros molares permanentes ou segundos molares decíduos (TANAKA, ORELLANA, RIBEIRO, 2004). Quando possível, é prudente optar pela bandagem dos segundos molares decíduos, uma vez que, há indícios de pontos de reabsorção externa nas superfícies vestibulares das raízes de dentes de ancoragem, após a disjunção palatina (BARBER, SIMS, 1981). O canino decíduo não recebe banda, e sim, uma extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em C. As barras de conexão vestibular e palatina são soldadas anterior e posteriormente, contornando fielmente a sua coroa (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO 1997 a). Conforme a figura abaixo. Figura 2 : Disjuntor de Haas modificado. Fonte: Tanaka et al, A ancoragem mucosa se constitui em um apoio de resina acrílica que se estende no palato e paredes laterais dos processos alveolares, aliviando a gengiva marginal livre, rugosidades palatinas e região distal ao primeiro molar permanente. Os dois suportes de resina acrílica, que compõe o aparelho, estão ligados pelo parafuso expansor, que é colocado sobre a

18 rafe palatina mediana, no centro sagital da estrutura metálica (RIZZATO et al., 1998). O material de escolha para a cimentação é o ionômero de vidro, devido à boa propriedade de retenção da banda à estrutura dentária e às suas propriedades preventivas de liberação de flúor (ROMANO et al., 2008). Previamente à instalação do aparelho, deve-se fazer uma profilaxia, com escova de Robinson ou taça de borracha, pedra-pomes e água em todos os dentes superiores que servirão de ancoragem para o disjuntor (TANAKA et al., 2004). A ancoragem máxima somada á magnitude de força liberada, até g, sendo a faixa usual de 4000 a 5000g, acentua o movimento ortopédico (LOPES et al., 2003), uma vez que, segundo Haas (1961), quanto mais disjunção óssea e menos expansão dentária, melhores os resultados quanto à estabilidade em longo prazo do aumento transversal maxilar. Porém, o efeito ortodôntico, representado pela vestibularização dos dentes posteriores e processo alveolar, constitui parte inerente à ERM. Por esse motivo, deve-se considerar a necessidade de sobrecorreção do arco atrésico para compensar a subsequente e inevitável verticalização dos segmentos dentoalveolares posteriores (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Em virtude do tamanho e posição que o expansor ocupa na cavidade bucal, este pode irritar a mucosa palatina e causar um leve desconforto imediato, perceptível principalmente durante a fala e deglutição, o que se torna irrelevante quando se tem um constante monitoramento profissional (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 a). O aparelho também apresenta uma limitação do fato de depender da colaboração do paciente, uma vez que as ativações ficarão em sua dependência (LOPES et al., 2003).

19 CONFECÇÃO DO DISJUNTOR DE HAAS Seguindo o modelo original descrito por Haas (1961), a confecção do disjuntor de Haas se inicia após a seleção e adaptação das bandas nos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares superiores clinicamente. Após a moldagem de transferência, o modelo de trabalho é obtido. 1) No modelo de trabalho superior bandado, fixa-se um bloco de cera utilidade no centro do modelo, para servir de apoio para as bandas (Fig. 3a e 3b); 2) Utilizando-se um fio 1,2 mm contorna-se, com alicate Trident, de canino a 2º molar de ambos os lados da arcada, e com a cera nº 7 fixá-lo sobre o modelo (Fig. 4 a 10); 3) Para a confecção das barras de conexão, que são em número de quatro, faz-se um ângulo de 90º em cada fio (1,2 mm), posicionando-os sobre o bloco de cera, de tal modo que cada fio esteja afastado de 2 a 3 mm da linha média do modelo de trabalho, direcionando-se para suas respectivas bandas (Fig. 11 a 15);

20 4) Com cera nº 7, fixa-se as barras sobre o bloco de cera (fig.16 e 17) 5) Hidrata-se o modelo com os fios fixados (Fig.18); 6) Coloca-se revestimento sobre os fios, com exceção da área a ser soldada (Fig.19 a 21) 7) Deixa-se tomar presa por alguns minutos 8) Solda-se (utiliza-se fluxo para solda prata na região a ser soldada, soldando com uso do maçarico) (Fig. 22 a 25); 9) Retira-se o revestimento e a cera com água fervente (Fig. 26); 10) Lava-se os fios com pedra pomes, sem retira-los do modelo (Fig. 27 e 28);

21 11) Fixa-se com cera nº 7 o parafuso expansor no centro do modelo, com a seta de orientação voltada para distal (Fig. 29); 12) Isola-se o modelo (Fig. 30 e 31); 13) Coloca-se o modelo submerso em água, para hidratação (Fig. 32); 14) Acriliza-se (Fig.33 a 40); 15) Limpa-se a solda, desgasta-se o acrílico (exceto na face palatina). Corta-se o acrílico ao meio com disco de carburundum e em seguida lixá-lo (Fig. 41 a 47);

22 16) Polimento (Fig. 48); 17) Aspecto final (fig. 49 e 50). Fonte: Pereira, Uma vez construído recortado e polido, o aparelho deve passar por uma avaliação da quantidade de ativações que é capaz de fornecer. Para isso, com a chave de ativação promovese sua abertura total, fazendo a contagem do número de ¼ de volta que aquele parafuso é capaz de fazer. Os parafusos da Dentaurum apresentam uma trava no final da rosca do parafuso que impede seu retorno. Este fato deve ser levado em consideração antes de esgotar as ativações do parafuso expansor (TANAKA et al., 2004).

23 DISCUSSÃO De acordo com Silva Filho et al. (1989), a mordida cruzada posterior pode ser definida como a relação inadequada dos dentes posteriores superiores sobre os inferiores, ou seja, quando as cúspides vestibulares dos dentes superiores ocluem nas fossas centrais dos antagonistas inferiores. Essa má oclusão dificilmente se autocorrige espontaneamente, indicando-se então a correção precoce, o mais tardar até o período intertransitório da dentadura mista. A disjunção palatina é um recurso de grande valia na prática ortodôntica. Para atingir os objetivos almejados deve-se obter total elucidação do diagnóstico (ALBUQUERQUE et al., 2006). Capelozza Filho et al. (1997 a) relatam que a relação lateral entre os arcos dentários em oclusão não representa um referencial seguro para o diagnóstico preciso da atresia do arco dentário superior, mesmo na ausência de discrepância sagital, isso porque a relação ântero-posterior dos arcos dentários influencia a intercuspidação da real condição transversa do arco dentário superior. A discrepância basal posteroanterior de Classe II esconde o envolvimento transversal da maxila, devido à oclusão mais posterior do arco inferior. Na discrepância transversal de Classe III, a posição do arco dentário inferior à frente do superior acentua a atresia maxilar existente ou projeta uma atresia inexistente. Dessa forma, torna-se imperioso para o profissional obter uma abordagem de diagnóstico mais objetiva e racional, avaliando a morfologia do arco dentário superior e a arquitetura da maxila, de forma isolada e, a partir daí, avaliar a interrelação sagital oclusal (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1997 b). Rossi et al. (2009) recomendam que para fazer esse diagnóstico diferencial entre deficiência transversa real ou relativa do arco maxilar, realiza-se análise dinâmica dos modelos de gesso, colocando-os em relação de chave de oclusão. Haas (1961) relatou que além dos ganhos clínicos na dimensão transversa e eficiência na correção da mordida cruzada posterior, a expansão rápida da maxila, induz alterações indesejáveis como o avanço e deslocamento maxilar para baixo, com consequente extrusão dos molares superiores e rotação mandibular no sentido horário. Os estudos de Simões et al. (2009) corroboram com os achados de Haas (1961). Ao avaliarem por meio da telerradiografia em norma lateral a altura facial inferior (anterior e posterior), de pacientes com atresia maxilar severa, tratados com o disjuntor de Haas, na dentadura permanente, através das medidas ENA-SN e ENP-SN, os autores constataram o deslocamento inferior da maxila, ratificando o aumento da altura facial anterior e posterior, sem a ocorrência de rotação do plano palatino. Entretanto, o deslocamento rotacional da mandíbula no sentido horário,

24 refletiu um maior aumento na altura facial ântero-inferior, justificada pela extrusão dos molares de ancoragem, de acordo com os valores médios de Go-PP. Lima et al. (2003), com o propósito de avaliar as alterações provenientes dos procedimentos de expansão rápida da maxila, com o uso do disjuntor de Haas, compararam os resultados pré e após a expansão. Verificou-se no final do tratamento, um aumento do FMA em 60% dos pacientes; aumento do ângulo do eixo Y, tanto em relação à Frankfurt quanto em relação a SN, em 70% dos pacientes; aumento do ângulo do plano oclusal em 65% dos pacientes. Estes resultados estão em conformidade com os trabalhos de Haas (1961) e Silva Filho (1994), os quais relataram que a expansão rápida da maxila promove extrusão dos dentes de ancoragem do aparelho e, consequentemente, aumento do ângulo e inclinação do plano oclusal. Lima et al. (2003) notaram ainda aumento dos ângulos GoGn SN e GoGn com o plano oclusal em 75% dos pacientes; aumento da altura facial inferior, em 90% dos pacientes. Estes resultados são semelhantes aos encontrados nos trabalhos de Haas (1961), Haas (1965) e Capellozza Filho et al. (1997 b), os quais observaram aumento da AFAI após a ERM devido a inclinação do plano mandibular, abertura da mordida anterior, ocasionado pelo deslocamento inferior da maxila, extrusão dos dentes de ancoragem, promovendo os contatos prematuros entre as cúspides linguais dos dentes superiores e as cúspides vestibulares dos inferiores, potencializando ainda mais as alterações verticais. Capelozza Filho et al. (1997 b), diante dos resultados favoráveis obtidos em seus trabalhos, defenderam o procedimento de expansão rápida da maxila com o aparelho expansor tipo Haas e deram ênfase ao diagnóstico da atresia maxilar que, para correção, exige o aumento de suas dimensões transversas com a expansão ortopédica em detrimento da expansão ortodôntica. Nesse mesmo trabalho, os autores contestaram o avanço da maxila como resultado da expansão ortopédica, mas acreditaram na rotação mandibular para baixo e para trás, ocasionando alterações cefalométricas, tais como aumento do ângulo do plano mandibular, dos ângulos da convexidade facial e da altura facial inferior. Entretanto, Linder et al. (1979) interpretaram o aumento da altura facial anterior como normal, uma vez que o associam ao crescimento ocorrido no período de pós-cinco anos de contenção após a ERM. Na literatura ocorre uma falta de padronização quanto às velocidades de ativação do parafuso expansor. Segundo Silva Filho (2004), o protocolo de ativação por ele defendido, consiste em acionar o parafuso expansor em uma volta completa ao dia, ou seja, 2/4 de manhã e 2/4 à noite caracterizando a locução Expansão Rápida da Maxila, tendo sido preservado

25 ao longo de sua carreira pela ausência de iatrogenia diagnosticada clínica ou radiograficamente; pela rapidez com que se esgota a fase ativa da expansão, cerca de 1 a 2 semanas de acionamento do parafuso, não exigindo participação dos pais por um período prolongado; e por fim, por criar uma rotina prática que se insere sem sobressalto na dinâmica social familiar. O autor sugere ainda: 1) instalação do aparelho expansor e orientações quanto à higiene e prováveis desconfortos temporários; 2) retorno depois de 24 horas para instrução e treinamento das ativações que serão realizadas em casa; 3) controles periódicos com o ortodontista, a cada 3 dias, durante a fase ativa da expansão; 4) fase passiva da expansão com o aparelho expansor mantido na boca, com consultas mensais para controle da higiene bucal; 5) radiografia oclusal total da maxila como controle, depois de pelo menos 3 meses na fase passiva, para avaliação da ossificação da sutura palatina mediana; 6) suspensão do aparelho expansor e instalação de contenção de acordo com o planejamento elaborado. Entre os efeitos produzidos pela ERM, Silva Filho (2004) citou os efeitos ortodônticos definidos pela inclinação do processo alveolar, vestibularização e extrusão dos dentes de ancoragem e os efeitos ortopédicos, como a separação dos maxilares que giram no plano frontal e transversal, deslocando-se para baixo e para frente. Nos pacientes que saíram da adolescência, a velocidade de ativação é mais lenta exigindo mais cautela. Inicia-se com 4/4 de volta ao dia até a ruptura da sutura palatina mediana, passando-se então a 2/4 de volta ao dia até se obter a morfologia almejada. A redução da velocidade de expansão visa reduzir a magnitude da força gerada e que não é dissipada em forma de movimento ortopédico no intervalo entre as ativações (SILVA FILHO, 2004). De acordo com Haas (2001), o uso de forças de elevada magnitude, por um curto período de tempo, em que os ossos estão sendo movidos, proporcionam menos alterações dentoalveolares e mais alterações esqueléticas. Para este autor, o protocolo de ajuste do parafuso em pacientes até os 14 anos de idade é de quatro voltas iniciais (1 mm), duas voltas (1/2 mm) por dia; em pacientes entre 15 e 18 anos duas voltas iniciais e uma volta por dia; acima dos 18 uma volta inicialmente e uma volta dia sim e dia não, com cautela, pois, caso haja qualquer desconforto, o parafuso é ativado duas vezes por semana, tendo o conforto do paciente, como referência (HAAS, 2001). Como indicações da ERM, Lopes et al. (2003) citam os casos de pacientes portadores de discrepâncias laterais que resultam em mordida cruzada, envolvendo vários dentes. Pacientes com Classe II, divisão 1, com ou sem mordida cruzada posterior, pacientes com maloclusão de Classe III, pacientes portadores de fissura lábio palatal e maxilas em

26 colapso. Já Silva Filho (2004) indica a correção da deficiência maxilar transversal na dentadura decídua somente quando a atresia repercutir na relação inter-arcos, a partir dos 5 anos de idade, desde que apresente mordida cruzada posterior e os dentes posteriores estejam bem posicionados no sentido vestíbulo-ligual ; correção da deficiência sagital da maxila, no padrão III, na tração reversa da maxila; na dentadura mista está indicada na correção da deficiência entre a massa dentária e a morfologia do arco dentário superior. Em relação às contra-indicações para a disjunção maxilar, Lopes et al. (2003) citam os casos em que os pacientes não colaboram com o tratamento; quando a mordida cruzada se apresenta em um único dente; quando há mordida aberta anterior, e plano mandibular alto; pacientes com perfil convexo; pacientes com assimetria esquelética de maxila ou mandíbula; pacientes adultos com discrepâncias esquelética, vertical e ântero-posterior severas. Em contrapartida Haas (1991) não contra indica o procedimento, desde que haja mordida cruzada posterior por deficiência transversal da maxila. Embora seja unânime a necessidade de conter as estruturas pós-expansão, existe grande divergência na literatura quanto ao tempo apropriado para essa etapa do procedimento (MARTINS et al., 2009). Portanto, abordando o tempo de contenção após a ERM, vários autores sugerem um período de três a seis meses para garantir a estabilidade, reorganização da sutura e dissipação das forças residuais acumuladas. Diante das possibilidades de recidiva, um estudo foi realizado por Martins et al. (2009) para acompanhar a evolução da neoformação óssea da sutura palatina mediana, dos pacientes submetidos à ERM, por meio de imagem digitalizada, comparando as densidades radiográficas em diferentes períodos. Diante dos resultados conclui-se que a neoformação óssea da sutura palatina mediana sofreu variações em função do tempo, nas fases analisadas, apresentando uma ossificação incompleta no período de três meses de contenção, o qual foi insuficiente para a recuperação completa da sutura. Dessa forma, para estes autores, a remoção do aparelho expansor só deve ser realizada depois que a reorganização da sutura estiver completamente concluída, e que o tempo de contenção após a ERM seja maior, com a finalidade de controlar as indesejáveis recidivas, beneficiando, portanto, a estabilidade do tratamento. Em um estudo realizado por Silva Filho et al. (2008), com o objetivo de avaliar a efetividade da radiografia oclusal da maxila no monitoramento da neoformação óssea sutural, após procedimento de ERM, concluiu-se que são necessários mais de três meses de contenção para que o processo de ossificação sutural se processe completamente. O mesmo estudo apontou que, a radiografia oclusal de maxila, é um exame confiável para determinação da

27 época correta de remoção do aparelho disjuntor. O tecido ósseo da sutura palatina mediana, imediatamente após a expansão, mostrase como tecido conjuntivo desorganizado altamente vascular, o qual posteriormente será substituído por um tecido ósseo imaturo (MARTINS et al., 2009). Finalizada a fase ativa da expansão, inicia-se um período em que o aparelho é mantido passivamente na boca até a completa ossificação da sutura palatina mediana. Este processo de neoformação óssea, avaliado por meio da radiografia oclusal de maxila, pode variar de três a seis meses, quando então o aparelho expansor é removido e uma placa de contenção removível é instalada, para estabilização da oclusão, sendo o paciente controlado por mais um ano (SILVA FILHO et al., 2007). Capelozza Filho et al. (1997 b) ressaltam que o expansor fixo só deve ser substituído pela placa de contenção removível, após a reestruturação radiográfica total, que ocorre, em média, após 3 meses. Segundo Haas (2001), os principais fatores envolvidos na recidiva da expansão maxilar são o uso de aparelho com ancoragem inadequada, ou seja, aparelho que não possui ancoragem palatal, e ativação insuficiente do aparelho. Quando o parafuso é ativado, ocorrem algumas mudanças na largura do arco maxilar, decorrentes da compressão da membrana periodontal, extrusão de dentes e arqueamento alveolar inferior e vestibular. Tais alterações são revertidas espontaneamente, de modo que, para se obter o sucesso no tratamento ortodôntico e ortopédico, torna-se imperativo que o ortodontista faça a sobrecorreção. Segundo Haas (1980), indivíduos em crescimento possuem maior estabilidade quando comparados aos adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Capelozza Filho et al. (1999) apresentaram uma abordagem de ERM sem assistência cirúrgica, dos pacientes trados em seu consultório no período de 1980 à A amostra foi constituída por 38 pacientes adultos, fora da fase de crescimento. O aparelho utilizado foi o disjuntor de Haas modificado. O desenho foi modificado para incluir bandas ou braquetes colados em todos os dentes do segmento lateral (caninos, pré-molares, 1º molares, 2º molares), unidos passivamente com um fio segmentado 0,19 X 0,025 polegada. A ativação foi de 4/4 de volta 24 horas após a cimentação, subsequentemente, 2/4 pela manhã e 2/4 à noite, até a evidência clínica do diastema entre os incisivos centrais. Após obtenção da expansão, o aparelho foi estabilizado por 3 meses e substituído por uma placa removível de contenção, permanecendo durante o alinhamento dos dentes maxilares. O autor observou que: 31 dos 38 pacientes (81,5%) apresentaram abertura da sutura mediana, evidenciada pelo diastema entre

28 os incisivos centrais, o qual foi relativamente pequeno se comparado à quantidade de abertura introduzida no parafuso, indicando uma moderada expansão da base óssea maxilar e uma inclinação muito significante do osso alveolar e dos dentes de ancoragem. Este resultado está de acordo com o estudo de Rossi et al. (2009), o qual relata que o aumento da dimensão esquelética transversa do palato promovido pela ERM, em adultos, é pequeno, sendo predominantemente dentoalveolar. As mulheres mostraram-se mais resistentes à dor em relação aos homens, com maiores porcentagens de sucesso; houve insucesso em sete pacientes, por não suportarem a dor e por não haver nenhuma evidência clínica de expansão da maxila. Quanto à sintomatologia, 32% relataram os mesmos sintomas referentes aos relatados pelos adolescentes, em 31% ocorreu dor isolada, controlada por analgésico meia hora antes da ativação do parafuso; 29% apresentou dor associada ao edema, controlada com analgésico e anti-inflamatório; 8% apresentaram dor e edema com lesões palatais, um mês após estabilização do parafuso e foram tradados com bochechos com uma solução composta de partes iguais com água e água oxigenada à 10% após à escovação, analgésico e antiinflamatório. Ribeiro et al. (2006) relataram um caso clínico de uma paciente gênero feminino, com 17 anos de idade, que apresentava atresia maxilar e mordida cruzada posterior unilateral verdadeira, tratada com a técnica de expansão maxilar rápida sem assistência cirúrgica, utilizando o disjuntor de Haas modificado, com anéis, além dos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores, também nos segundos pré-molares, afim de se obter maior ancoragem. Após 21 dias de ativações, consegui-se o contato das cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores com as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Obteve-se um ganho em expansão entre os primeiros molares de 6,5 mm, conferindo a maxila uma morfologia mais apropriada. Não foi constatado nenhum efeito colateral como dor ou edema, nem recidiva da mordida cruzada. Haas (1970) relatou que o movimento transversal das paredes laterais da cavidade nasal e o consequente afastamento das conchas nasais em relação ao septo nasal foram observados, incluindo, dessa forma, a melhora da respiração nasal, dentre os efeitos benéficos da disjunção maxilar. De acordo com Vidotti et al. (2008), essas conclusões eram baseadas em relatos subjetivos da permeabilidade nasal e na análise radiográfica da cavidade nasal, que apenas fornece informação de caráter bidimensional. Segundo o mesmo autor, buscou-se então, a utilização de métodos que permitissem uma avaliação mais objetiva das variações da permeabilidade nasal em resposta a ERM. Dentro desse contexto, Rizzatto et al. (1998)

29 utilizaram a rinomanometria, para avaliar a resistência nasal em crianças submetidas à ERM, um teste dinâmico baseado em princípios fisiológicos, que mede a resistência oferecida pela cavidade nasal à passagem do fluxo aéreo. Observaram uma redução significativa de 37,87% na resistência nasal média imediatamente após a disjunção maxilar, se mantendo estável após 90 dias de contenção. Com base nos dados obtidos, neste estudo, pode-se afirmar que a ERM proporciona como benefício adicional à correção da mordida cruzada posterior, uma redução na resistência nasal. Hahn et al. (1999) utilizaram um recurso designado por rinometria acústica para avaliar as alterações na cavidade nasal antes e após a ERM. Este exame permite a avaliação de áreas seccionais e de volumes de diferentes segmentos da cavidade nasal. A amostra foi composta por 27 indivíduos, leucodermas, sendo 11 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, em fase de dentadura mista, todos apresentando mordida cruzada posterior uni ou bilateral, com indicação de ERM. A expansão foi realizada com aparelho tipo Haas modificado, o qual foi ativado 4/4 de volta logo após sua fixação e 2/4 de volta nos dias subsequentes, até conseguir o contato das vertentes vestibulares das cúspides palatinas dos molares superiores com as vertentes linguais das cúspides vestibulares dos molares inferiores, sendo a contenção realizada pelo próprio aparelho por 90 dias. Os resultados obtidos sugerem que a ERM, por meio do aparelho tipo Haas modificado, foi capaz de beneficiar a capacidade respiratória dos indivíduos da amostra estudada, promovendo um aumento do volume da cavidade nasal em 100% dos indivíduos estudados, não sendo evidenciada diferença entre o sexo. Estes resultados corroboram com o estudo de Marchioro et al. (1997), que demonstraram, através de radiografia, rinomanometria e rinometria acústica, o sucesso no tratamento de uma paciente na fase de dentição mista, com mordida cruzada posterior, tratada pela expansão rápida da maxila, a qual proporcionou além da correção ortopédica, aumento da área mínima no volume nasal e também do fluxo aéreo transversal. O disjuntor de Haas, desde 1961, é o aparelho mais utilizado na expansão rápida da maxila (HAAS, 1965). A sua eficiência dependerá da intensidade e duração da força da estrutura acrílica sobre o palato e da estrutura metálica sobre os dentes. Este aparelho apresenta altas estabilidade e rigidez, pequeno tempo para instalação, ancoragem máxima, permitindo maior estabilidade ortopédica pós-expansão, tornando-se ideal para a tentativa de ERM em pacientes após a fase de crescimento (CAPELOZZA et al., 1999). O suporte mucoso da porção acrílica desinclina as paredes maxilares (geralmente inclinadas), e remodela o osso devido à compressão quase sempre significativa nos adultos, com prováveis efeitos sobre estruturas mais profundas, como as ramificações da artéria