O tipo facial e a morfologia do arco dentário no planejamento ortodôntico

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1 Caso Clínico O tipo facial e a morfologia do arco dentário no planejamento ortodôntico Alexandre de Almeida Ribeiro* Resumo A morfologia do arco dentário está relacionada diretamente com as demais partes que formam o complexo craniofacial, que juntas determinam o tipo facial de cada indivíduo. Reconhecer as características do arco dentário é essencial para a manutenção, ao final do tratamento, do estado de equilíbrio entre os dentes e os tecidos musculares. Anomalias como a agenesia dentária podem induzir alterações alveolares na base óssea, masca- rar a sua verdadeira morfologia e causar confusão no diagnóstico. No caso clínico apresentado, as alterações indesejáveis no início do tratamento foram causadas por um diagnóstico incorreto, decorrente da não-observação das partes que compunham o complexo craniofacial do paciente. Felizmente, tal situação pôde ser revertida, o que evidencia ainda mais o papel de destaque de um planejamento correto como aspecto fundamental de um bom tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Morfologia. Arco dentário. Tipo facial. * Mestre e especialista em Ortodontia pela URFJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro). 90 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov. 2009

2 Alexandre de Almeida Ribeiro INTRODUÇÃO O reconhecimento da morfologia do arco dentário é de fundamental importância para o sucesso do tratamento ortodôntico. O seu formato está relacionado diretamente com as demais partes do complexo craniofacial, as quais, juntas, determinam o tipo de face de cada indivíduo, que pode ser classificado como braquifacial, mesofacial ou dolicofacial 3. Originário do grego brakhuképhalo, o termo braquicéfalo tem o significado literal de cabeça curta (Dicionário Houaiss) e indica claramente a preponderância da dimensão transversa da face em relação à dimensão vertical. A determinação genética para essa condição atua similarmente no comprimento e dimensão transversa da base do crânio, assim como no desenho parabólico do arco dentário. Essa premissa torna lícita a afirmação de que indivíduos braquifaciais apresentem também arcos dentários onde a largura é predominante, determinando um aspecto morfológico quadrado, considerando-se, é claro, que o crescimento tenha sido pleno e sem interferências funcionais 2,3,4,5. Já a categoria dos dolicofaciais apresenta a predominância da altura em relação à largura da face, assim como arcos dentários mais atrésicos e de aspecto triangular. Enquanto isso, os indivíduos mesofaciais tendem a apresentar um equilíbrio entre as dimensões transversal e vertical que formam o complexo craniofacial 2,3,4,5. O reconhecimento das características morfológicas do arco dentário é essencial para a correta abordagem ortodôntica especialmente na ausência de atresias, pois a preservação das mesmas pouco afetará o estado de equilíbrio entre os dentes e os tecidos musculares 4,5. A negligência dessas características será prontamente visualizada no decorrer do tratamento como alterações no posicionamento dos incisivos e na distância intercaninos. Fatores ambientais, como hábitos nocivos de sucção digital e/ou interposição lingual, podem originar alterações morfológicas, especialmente no arco dentário superior. No entanto, o caso clínico que será apresentado parece sugerir que ausências dentárias podem, também, levar a alterações esqueléticas alveolares e de posicionamento dentário, mascarando a verdadeira caracterização genética que determina o tipo facial e, consequentemente, o padrão morfológico do arco dentário. CASO clínico A observação da face da paciente nas normas frontal e lateral demonstrava equilíbrio funcional musculoesquelético, inserido em um perfil reto, o que indicava uma má oclusão de origem estritamente dentária, concentrada exclusivamente no aspecto dentoalveolar (Fig. 1A). Tais características pressupunham o correto posicionamento espacial das bases ósseas dentárias entre si e em relação à base do crânio, morfologicamente corroborado pelo aspecto de selamento labial passivo, ângulo nasolabial adequado e sulco mentolabial bem formado, pela igual participação do mento e lábio na sua caracterização. A predominância da dimensão transversa da face, em detrimento da dimensão vertical, caracterizava o tipo facial da paciente como braquifacial (Fig. 1B). Essa informação foi corroborada pela análise da radiografia em norma lateral, que mostrava claramente a hipodivergência entre os planos cefalométricos representados pelas linhas S-N (base do crânio), ENA-ENP (plano palatino) e da base óssea mandibular. Além disso, o ângulo goníaco fechado era mais uma característica que denunciava a braquicefalia apresentada pela paciente. Ainda nesse aspecto radiográfico, a relação entre o longo eixo do incisivo superior e o plano palatino (ENA-ENP) se encontrava ideal, com os incisivos centralizados entre as tábuas ósseas vestibular e palatina na base óssea maxilar. Já citada anteriormente, a boa conformação do ângulo nasolabial estava diretamente condicionada a esse bom posicionamento dentário (Fig. 2). A avaliação clínica intrabucal mostrava características distintas entre as formas dos arcos dentários superior e inferior. De aspecto morfológico retangular, ou quadrado, o arco superior correspondia prontamente ao tipo facial da paciente, com predominância da dimensão transversa em sua conformação. Esse arco dentário se encontrava pleno, sem ausências dentárias, e com pequeno apinhamento na região anterior. Paradoxalmente, o arco inferior se apresentava com morfologia triangular. Na região anterior, além do leve apinhamento e da ausência de dois incisivos, notava-se a pobre reabilitação proporcionada por uma prótese adesiva atuando como um terceiro incisivo, localizado exatamente sobre a linha média (Fig. 3A, B). O diagnóstico radiográfico confirmava a agenesia de dois incisivos inferiores, mostrando ainda a inclinação do pôntico direito, o que inviabilizou a colocação de prótese sobre implante na época dessa reabilitação (Fig. 4). Na relação interarcos, verificou-se bases ósseas bem posicionadas e uma sobremordida profunda bem característica dos indivíduos braquifaciais, assim como sua etiologia: incisivos centrais superiores extruídos e arco inferior com acentuada curva de Spee. Em outras palavras, extrusão e retroinclinação dos dentes anteroinferiores. Além, é claro, da óbvia discrepância de Bolton por deficiência de massa dentária inferior (agenesia dos incisivos) que, sabidamente, proporciona a ocorrência desse tipo de má oclusão (sobremordida), podendo estar associada também ao trespasse horizontal acentuado 1,6,9 (Fig. 3C, D, E). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov

3 O tipo facial e a morfologia do arco dentário no planejamento ortodôntico A FIGURA 1 - Fotografias faciais iniciais em normas: A) lateral e B) frontal. B FIGURA 2 - Radiografia cefalométrica inicial, com hipodivergência dos planos cefalométricos. A B C D FIGURA 3 - Fotografias intrabucais iniciais. E FIGURA 4 - Diagnóstico radiográfico confirmando a ausência de dois incisivos inferiores e o malposicionamento do pôntico direito. OBJETIVOS DO PLANO DE TRATAMENTO Considerando-se as características da má oclusão apresentada, foi possível enumerar os objetivos do tratamento. Dentre eles, a preservação das características essenciais, como o posicionamento anteroposterior dos incisivos superiores, devido ao íntimo relacionamento com os lábios, assim como a correção dos trespasses horizontal e vertical e a obtenção de espaço para a colocação de um implante na região dos incisivos. A coordenação tradicional dos arcos de nivelamento, devido às características do arco inferior, se mostraria um equívoco frente ao diagnóstico apresentado. As alterações indesejáveis decorrentes desse ledo engano, assim como sua intervenção e correção, são discutidas a seguir. 92 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov. 2009

4 Alexandre de Almeida Ribeiro DISCUSSÃO CLÍNICA Ao levarmos em consideração a morfologia do arco superior isoladamente, esse notadamente se encontrava quadrado, com os incisivos centrais e laterais se apresentando praticamente em linha reta, como se formassem um platô naquela área do arco dentário. Ainda, a relação entre o longo eixo do incisivo superior e o plano palatino se encontrava ideal, com os incisivos centralizados entre as tábuas ósseas vestibular e palatina na base óssea maxilar. O ângulo nasolabial bem formado comprovava tal fato e, além disso, os lábios finos da paciente não suportariam qualquer vestibularização dos incisivos superiores. Esse bom posicionamento podia ser também percebido pelo ângulo reto formado, na radiografia em norma lateral, entre a superfície vestibular do incisivo superior e a linha imaginária do plano horizontal. Essa condição é essencial para a estética do sorriso, tanto na norma frontal quanto na lateral. Dessa maneira, em nenhuma hipótese o torque dos incisivos superiores poderia ser alterado. Na relação interarcos, o relacionamento anteroposterior entre as bases ósseas não poderia ser melhor, com molares e caninos em relação de Classe I, condizente com o perfil facial apresentado. Os trespasses horizontal e vertical, no entanto, se encontravam aumentados, o que se explicava pela diminuição do comprimento do arco dentário inferior em virtude da discrepância de Bolton (deficiência de massa dentária pela agenesia de dois incisivos), da acentuada curva de Spee e do apinhamento dentário anterior. No planejamento ortodôntico típico, o arco superior deve se ajustar ao arco dentário inferior. Para esse caso apresentado, no entanto, importante ressalva deveria ter sido levada em conta, já que o arco inferior é que deveria ser coordenado ao superior. A justificativa para tal atitude é centrada na relação direta entre o tipo facial, a morfologia da base do crânio e a forma dos arcos dentários. Ao se considerar o arco inferior como modelo para a coordenação dos arcos dentários, problemas começaram a surgir, especialmente no posicionamento dos incisivos centrais superiores. Além da clara inclinação vestibular que empobrecia a estética do sorriso e do suporte labial, existia também o desalinhamento das bordas incisais. A investigação da origem desses problemas trouxe ao cerne da questão a morfologia parabólica do arco superior, que claramente estava sendo alterada de uma forma quadrada para uma triangular. Essa mudança levava a uma diminuição da distância intercaninos, e consequentemente do perímetro anterior do arco para o nivelamento dos incisivos, gerando apinhamento e inclinação dentária (Fig. 5A, B). A correção para os problemas gerados no arco superior se baseou na recuperação da morfologia original pela manipulação do arco de nivelamento, restabelecendo a distância intercaninos original e planificando a região anterior da parábola, o que paulatinamente dirimiu as irregularidades geradas pelo desrespeito à morfologia natural do arco dentário (Fig. 5C). A partir desse momento, e contra todas as prerrogativas do tratamento ortodôntico convencional, o arco inferior é que passou a ser coordenado de acordo com a morfologia do superior, já que era esse que se encontrava pleno e em acordo morfológico com as características braquifaciais da paciente em questão. O arco inferior se apresentava triangular provavelmente pelo reposicionamento mesial dos caninos inferiores em virtude das duas agenesias encontradas. A morfologia triangular associada à severa curva de Spee e ao apinhamento na região anterior foram, de certo modo, acalentadores, já que o simples alinhamento e nivelamento do arco inferior naturalmente dirimiu tais irregularidades. Isso é explicado a seguir. Como o alinhamento e o nivelamento são de natureza expansiva e extrusiva, a simples sequência de fios corrigiu o problema da curva acentuada e do apinhamento anterior à custa de forte projeção dos incisivos e alguma expansão na área de caninos. A anatomia da sínfise mandibular farta em sua dimensão, como é característica dos braquifaciais favorecia esse tipo de movimento. A preservação da área de gengiva ceratinizada na região dos incisivos, ao final do tratamento, corrobora tal fato. A inclinação vestibular somada à nova morfologia quadrada do arco inferior corrigiram os trespasses horizontal e vertical e propiciaram espaço mesiodistal não só para o aumento das coroas dos incisivos, mas também para a colocação da prótese sobre implante (Fig. 6). O aumento da massa dentária inferior por meio de um procedimento de Dentística dirimiu a discrepância de Bolton, presente ao início do tratamento devido à deficiência de massa dentária inferior 6,7,8. A projeção dos dentes anteriores favoreceu a correção do trespasse horizontal, assim como da sobremordida, por uma intrusão relativa dos incisivos, causada pelo efeito de vestibularização desses dentes. A força de reação ao movimento dos incisivos estimulou alguma extrusão posterior, perfeitamente aceitável para as características musculares de um paciente braquifacial. Degraus de intrusão associados ao torque vestibular na região dos incisivos superiores auxiliaram na correção da sobremordida profunda, pela intrusão por movimento de translação dos quatro dentes anteriores (Fig. 7). Previamente à remoção do aparelho fixo e da clareação dentária, procedeu-se a reabilitação estética inferior, pelo aumento coronário, inserção do implante osteointegrado na linha média e confecção da prótese sobre implante (Fig. 8). Ao final do tratamento, os incisivos centrais superiores se Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov

5 O tipo facial e a morfologia do arco dentário no planejamento ortodôntico encontravam muito próximos do posicionamento do início da terapia ortodôntica (Fig. 9, Tab. 1), fundamental para a preservação do posicionamento do lábio superior. O arco superior mostra a manutenção de sua morfologia, enquanto no inferior é nítida a alteração morfológica, notadamente pelo ganho na dimensão transversa (Fig. 10). A B C FIGURA 5 - A) Morfologia parabólica do arco superior de aspecto quadrado ; B) alteração da morfologia natural para um aspecto triangular, causando a diminuição da distância intercaninos, assim como do espaço para a correta acomodação dos incisivos, que se encontravam desnecessariamente apinhados; C) correção da forma natural do arco e do espaço para os incisivos, agora devidamente alinhados, pela simples manipulação do arco de nivelamento. A B C FIGURA 6 - A) Morfologia triangular inicial do arco inferior, B) mecânica preservando as características iniciais e C) arco finalizado, após a coordenação segundo as características do arco superior, com expressivo ganho na dimensão transversa do arco. A B C FIGURA 7 - Degrau de intrusão entre os incisivos laterais e os caninos, e a acentuação do torque vestibular no arco retangular, o que possibilitou a intrusão por movimento de translação dos incisivos superiores. 94 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov. 2009

6 Alexandre de Almeida Ribeiro tabela 1 - Medidas cefalométricas relacionadas ao posicionamento dos incisivos superiores e inferiores entre si e em relação às suas respectivas bases ósseas. MEDIDAS PRÉ-TRATAMENTO PÓS-TRATAMENTO 1.NA 29 32,5 1-NA 8mm 8mm 1.PP NB NB 3mm 5mm IMPA FIGURA 8 - Reabilitação com prótese sobre implante na área dos incisivos inferiores. A FIGURA 9 - Radiografias cefalométricas inicial (A) e final (B): o posicionamento dos incisivos superiores se encontra satisfatório ao final do tratamento, mantendo o padrão facial da paciente, enquanto é nítida a inclinação vestibular dos incisivos inferiores em decorrência da mecânica ortodôntica aplicada. B FIGURA 10 - Fotografias intrabucais finais. Clareação dentária realizada, trespasses horizontal e vertical corrigidos. Coroa provisória na prótese sobre implante, que aguardava o final da clareação para ser substituída. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov

7 O tipo facial e a morfologia do arco dentário no planejamento ortodôntico FIGURA 11 - Fotografias intrabucais após um ano de contenção. CONCLUSÃO As alterações morfológicas apresentadas no arco inferior, possivelmente em decorrência das agenesias dentárias, mascararam, no aspecto dentoalveolar, a verdadeira morfologia da base óssea mandibular. O equívoco de considerar como correta a forma do arco dentário inferior, indo contra todas as características anatômicas do complexo craniofacial, trouxe alterações estéticas e funcionais indesejáveis ao longo do tratamento. O planejamento inicial foi imprudente ao neglicenciar a localização real do problema oclusal, e poderia resultar facilmente em insucesso ao final do tratamento. Felizmente, tal situação pode ser revertida, destacando ainda mais o papel do planejamento como aspecto fundamental de um bom tratamento ortodôntico. Reconhecer as características anatômicas de cada indivíduo, e preservá-las ao longo do tratamento ortodôntico, é condição essencial para se atingir a estabilidade funcional ao longo do período de contenção (Fig. 11). Essa condição somente será possível por meio do equilíbrio musculoesquelético das partes que compõem o sistema estomatognático. 96 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov. 2009

8 Alexandre de Almeida Ribeiro Facial type and dental arch morphology in orthodontic treatment plan Abstract The morphology of the dental arch is directly related to the other parts that form the craniofacial complex, which together determine the facial type of each individual. Recognize the characteristics of the arch is essential for the maintenance, at the end of treatment, of the equilibrium state between the teeth and muscle tissues. Abnormalities such as tooth agenesis can induce alveolar changes in the bone basis, masking their true morphology Keywords: Morphology. Dental arch. Facial type. and cause confusion in diagnosis. In the case presented, the undesirable changes in the beginning of treatment were caused by an incorrect diagnosis, due to the nonobservation of the component parts of the patient s craniofacial complex. Fortunately, this situation could be reversed, which further highlights the important role of a correct planning as a fundamental aspect of a good treatment. Referências 1. BOLTON, W. A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod., Appleton, v. 28, p , CAPELOZZA FILHO, L. C. Diagnóstico em Ortodontia. 1. ed. Maringá: Dental Press, ENLOW, D. H. Crescimento facial. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PROFITT, W. R. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby, RAMOS, A. L.; SUGUINO, R.; TERADA, H. H.; FURQUIM, L. Z.; SILVA FILHO, O. G. da. Considerações sobre a análise da discrepância dentária de Bolton e a finalização ortodôntica. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 1, n. 2, nov./ dez ROSA, M.; ZACHRISSON, B. U. Integração da Ortodontia: fechamento de espaço e da Odontologia estética no tratamento de pacientes com agenesia. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 1, n. 1, p , fev./mar , SOUZA, R. A. et al. Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton. R. Dental Press Estét., Maringá, v. 3, n. 4, p , out./dez VELINI, F. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, Endereço para correspondência Alexandre de Almeida Ribeiro Rua Belisário Távora 221 / 303 CEP: Rio de Janeiro / RJ Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov

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