REAÇÕES TECIDUAIS ÀS FORÇAS ORTODÔNTICAS

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1 REAÇÕES TECIDUAIS ÀS FORÇAS S DENTES ORTODONTIA FORÇA MOVIMENTO -Inicialmente,na Era Cristã, preconizava-se pressões digitais nos dentes mal posicionados visando melhorar a harmonia dos arcos dentários. - À partir daí surgiram várias teorias, explicando as razões pelas quais os dentes movimentam-se: DENTES ORTODONTIA FORÇA MOVIMENTO - Pierre Fauchard > 1723 inicia a aplicação de recursos mecânicos para movimentação dentária. - Kingsley/Farrar > Teoria da Elasticidade Óssea, onde afirmavam que o movimento era possível devido à compressibilidade e elasticidade óssea a nível alveolar > 1º trabalho cientifico, estudando o que ocorria na intimidade dos tecidos. DENTES ORTODONTIA FORÇA MOVIMENTO - Sandstedt > verificou em cães, através de exames histológicos, que havia reabsorção óssea no lado da pressão e formação óssea no lado de tração. Constatou ainda que havia modificação na disposição do trabeculado ósseo na neo formação. - Openhein > iniciou com divergências, mas confirmou tudo, e correlacionou a natureza da força em duração e intensidade com as reações teciduais. ANATOMIA DOS TECIDOS DE SUPORTE 1- Ligamento Periodontal : o dente é ligado ao osso através do ligamento periodontal, que ocupa um espaço de aproximadamente 0,5mm em largura ao redor de toda a raiz. 1

2 ANATOMIA DOS TECIDOS DE SUPORTE 2- Osso Alveolar : apresenta trabéculas ósseas maiores na região apical, principalmente no lado lingual. As paredes ósseas das faces vestibular e lingual são freqüentemente mais densas, facilitando assim os movimentos dentários no sentido mésio-distal. Paciente jovem > maior trabeculado > movimento facilitado FUNÇÃO FISIOLÓGICA DOS TECIDOS DE SUPORTE -Espaço Periodontal: apresenta sistema de proteção duplo com um componente mecânico fibroso e outro hidráulico. O dente é mantido no alvéolo pelo sistema de união fibrosa onde as fibras periodontais se inserem no cemento atravessam o espaço periodontal e inserem-se no osso alveolar. SISTEMA HIDRÁULICO FIBRAS FUNÇÃO FISIOLÓGICA DOS TECIDOS DE SUPORTE -Espaço Periodontal: As fibras colágenas são suporte suficiente, para o dente suportar os esforços funcionais a que é submetido, sendo que as fibras periodontais oferecem resistência máxima aos esforços, dentro dos limites fisiológicos. Esta resistência, contudo, não poderia ser imediata, função realizada pelo mecanismo hidráulico. FUNÇÃO FISIOLÓGICA DOS TECIDOS DE SUPORTE -Espaço Periodontal: A proteção imediata é dada pelo sistema hidráulico que é formado pelo fluído de todo espaço periodontal não formado pelo sistema fibroso. A força de resistência do suporte hidráulico é transferida suavemente para o suporte mecânico pelo escape controlado do fluído periodontal, permitindo ao dente mover-se e tensionar as fibras. FUNÇÃO FISIOLÓGICA DOS TECIDOS DE SUPORTE -Espaço Periodontal: Os componentes do sistema hidráulico são: sangue, líquido intersticial e os elementos celulares Qualquer pressão determinará primeiramente a fuga do sangue por ser mais móvel, depois haverá o movimento dos fluídos que saem mais lentamente, difundindo-se; em 3º lugar o movimento dos elementos celulares (osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos, etc..) FUNÇÃO FISIOLÓGICA DOS TECIDOS DE SUPORTE -Espaço Periodontal:Quando forças exageradas são aplicadas, pouco fluido do ligamento periodontal é comprimido no 1º segundo da aplicação da pressão; se esta é mantida, o fluido rapidamente se difunde e os dentes se deslocam dentro do espaço periodontal, comprimindo o próprio ligamento contra o osso adjacente. A dor é sentida após 3 a 5 segundos. 2

3 MOVIMENTOS DENTÁRIOS FISIOLÓGICOS São os movimentos dos dentes nos alvéolos durante : - a função - as mudanças de posição durante a erupção - mudanças naturais na posição dos dentes (desgaste oclusal e interproximal da coroa) São portanto ajustamentos ao crescimento normal e ao desgaste. MOVIMENTOS DENTÁRIOS ORTODÔNTICOS X FISIOLÓGICOS 1 - Ortodônticos são mais rápidos produzindo trocas tissulares mais extensas 2 - São freqüentemente efetuados em direção contrária ao movimento dentário fisiológico e ao ligamento periodontal RESPOSTA TISSULAR À FORÇA Conforme o efeito no periodonto a força se dividirá em : RESPOSTA TISSULAR À FORÇA Conforme o efeito no periodonto a força se dividirá em : Positiva (compressão) Positiva (estiramento) Força de Pressão Neutra (normal) Força de Tensão Neutra (normal) (sist. Hidráulico) (sist. Mecânico) Negativa (descompressão) Negativa (encurtamento) RESPOSTA TISSULAR À FORÇA RESPOSTA TISSULAR À FORÇA Tensão positiva Distensão Atividade nas fibras Osteoblástica Tensão negativa Compressão Atividade nas fibras (Fibrólise) Osteoclástica 3

4 RESPOSTA TISSULAR À FORÇA RESPOSTA TISSULAR À FORÇA Pressão positiva Reabsorção Atividade no osso (Movimento) Osteoclástica Pressão negativa Neo formação Atividade no osso (Regeneração) Osteoblástica Para cada força uma resposta Para cada força há uma resposta FORÇA Remodelamento REABSORÇÃO LEVE (Sobrevivência) FRONTAL FORÇA DOR REABSORÇÃO PESADA (NECROSE) DE DESTRUIÇÃO FORÇA PESADA : Maior redução do fluxo sangüíneo, nas áreas comprimidas do ligamento periodontal, até o ponto em que há um colapso dos vasos e o sangue não flui mais. FORÇA LEVE : Diminui o fluxo sangüíneo através do ligamento periodontal, modificando o padrão de atividade celular, estimulando o processo de diferenciação celular e o movimento ocorre. Movimento com forças leves: - Formação de células osteoclásticas, na área de compressão. - Osteoblastos precisam formar osso na área de tensão. A ATIVIDADE OSTEOCLÁSTICA É MAIS RÁPIDA QUE A OSTEOBLÁSTICA. - A diminuição do fluxo de sangue nos ligamentos estimula os monócitos sua saída dos vasos (osteoclastos), sendo que os 1ºs irão surgir aproximadamente 36 horas após a força ser aplicada. - Estas células atacam a lâmina dura, removendo osso pelo processo de REABSORÇÃO FRONTAL. 4

5 Movimento com forças pesadas : -Ocorre bloqueio completo do suprimento sangüíneo dentro do ligamento periodontal. - Não há formação de osteoclastos, e o que ocorre é uma necrose estéril dentro da área comprimida. - Esta área é chamada de HIALINIZADA, devido à sua aparência histológica de área avascular e acelular. - Não se trata de tecido conjuntivo hialinizado. - O remodelamento desse osso é realizado por células oriundas de áreas adjacentes não lesadas. Movimento com forças pesadas : -Após vários dias células de outras áreas começam a invadir essa área hialinizada (necrótica). - Osteoclastos se diferenciam na medula óssea adjacente, atacando o lado de baixo do osso, onde se encontra a área necrótica. - Esse processo recebe o nome de REABSORÇÃO DE DESTRUIÇÃO. - Nesse caso há um atraso no movimento porque ocorrem dois processos ; a hialinização e a reabsorção de destruição. REABSORÇÃO FRONTAL> Ataque constante na superfície externa da lâmina dura, resultando em movimento dental contínuo e uniforme. REABSORÇÃO DE DESTRUIÇÃO > Há um atraso até o osso adjacente ao dente ser removido, e nesse ponto o dente salta para uma outra posição, e se as forças são mantidas, ocorrerá novo atraso até que ocorra outra reabsorção de destruição. Independente do tipo de reabsorção que esteja ocorrendo, existem outros fenômenos que devem ser levados em conta. - DOR - MOVIMENTO - NÃO HÁ SÓMENTE UM TIPO DE REABSORÇÃO OCORRENDO, DIVIDINDO O MOVIMENTO EM: - Resposta Inicial - Resposta Secundária NEO-FORMAÇÃO ÓSSEA -Simultaneamente ao que ocorre no lado de compressão, observamos mudanças formativas no lado de tração. - O que precede a formação óssea é o aparecimento de fibroblastos e osteoblastos. - Essa proliferação celular na área de tensão marginal ocorre depois de 30 a 40 horas após a aplicação da força. - Pouco depois do começo da proliferação celular, se depositará tecido osteóide no lado de tensão. - Há mais formação de tecido osteóide quando a reabsorção óssea for do tipo frontal. Não há imagem radiográfica nesse momento, só espessamento da membrana. 1- Modo de aplicação da força: a: forças contínuas: mantém a da força durante um tempo indefinido. Exs: Molas, ligaduras elásticas, arcos ortodônticos, etc... b: forças interrompida: declinam abruptamente a zero, alternadamente. Ex. Aparelhos extrabucais. 5

6 1- Modo de aplicação da força: c: forças intermitentes: declinam constantemente a zero entre as ativações. Como vantagem deste tipo de força sobre as contínuas, é o período de recuperação, reorganização e proliferação celular, anteriores à aplicação da força. Exs: Molas, ligaduras elásticas, arcos ortodônticos, etc... d: forças funcionais: surgem contra os dentes apenas durante a função bucal normal. Ex: aparelhos ortopédicos funcionais. 2-Quantidade de aplicação da força. A magnitude da força determina, de alguma maneira, a duração da hialinização. Quando se aplicam forças demasiadamente intensas, ocorre um período de hialinização inicial mais prolongado, surgindo também zonas secundárias de hialinização. Cessadas as forças intensas, diminui a velocidade e área de hialinização. 3: Duração da aplicação da força. É NECESSÁRIO FORNECER AO LIGAMENTO PERIODONTAL PERÍODOS PARA QUE ESTE SE REORGANIZE. Força > Contínua e leve >Reabsorção Frontal Força >Contínua e pesada > Reab. de Destruição A: Inclinação:Coroa e raiz movem-se em direções opostas. Esse movimento é melhor produzido por forças leves e contínuas não devendo exceder a 50g. Nesse movimento a coroa se move muito mais que a raiz. B: Translação: Coroa e raiz movem-se na mesma direção e ao mesmo tempo. Início do movimento > forças mais leves > 50/75g (de 5 a 6 semanas). Resposta secundária > forças maiores > 150/200g (principalmente em caninos). Em final de fechamento de espaço deve-se usar forças de até 300g nos caninos. C: Rotação: é o movimento do dente em torno do seu longo eixo. Movimento complicado, difícil de ser efetuado e de fácil recidiva. As rotações são melhor efetuada com forças dissipantes, com períodos de reorganização entre as ativações do aparelho. Um dos fatores que explica a recidiva nesses movimentos é a secção das raízes, que são quase sempre de secção transversal ovalada, promovendo pouca remodelação óssea. 6

7 D: Intrusão: È o movimento do dente para o interior do alvéolo. São usadas forças muito leves e contínuas, e, quando aplicadas corretamente, observa-se pouca recidiva. RELATIVIDADE > Intrusão/Extrusão REAÇÕES TISSULARES > Adultos/Jovens FORÇAS > 100/200g = Reabsorções Radiculares 15/50g = Reabsorções Radiculares insignificantes. E: Extrusão: È o movimento do dente para fora do alvéolo, e são melhor realizadas usando forças contínuas muito leves. Forças intermitentes, Ex. elásticos verticais fortes, podem resultar em recidivas. MORDIDA ABERTA > SOBRECORREÇÃO. Elásticos Verticais Suaves > 25/30g DURAÇÃO > 4/5 semanas. F: Torque:Consiste no movimento de coroa e raiz em sentidos opostos simultaneamente, sendo que o maior movimento é registrado na raiz, tendo o fulcro na região do braquete. FORÇAS EXAGERADAS > (+de 60g). TORQUE PROGRESSIVO > dado pelo aumento do diâmetro dos fios retangulares. 5: Função Oclusal Muitas vezes, os movimentos ortodônticos são impedidos pela intercuspidação durante a função oclusal (descruzamentos), resultando em mobilidade exagerada. Deve-se usar placas de mordida para aliviar a situação vigente, sem fazer desgastes, pois a superfície desgastada poderá ser necessária no final do tratamento. 6: Idade. A reposta biológica às forças ortodônticas é mais lenta nos adultos que nos jovens; sendo importante a eliminação das forças oclusais nos movimentos dentários, e também a necessidade de aplicação de forças leves com períodos mais longos de repouso entre os ajustes. Existem três tipos de reabsorção radicular nos pacientes ortodônticos: 1- Microrreabsorção 2- Reabsorção Progressiva 3- Reabsorção Idiopática 7

8 1- Microrreabsorção È local, superficial, localizada no cemento e rotineiramente reparada. È observada na maioria dos dentes que foram tratados, não sendo observada radiograficamente, mas só em preparações microscópicas. 2- Reabsorção Progressiva Aparece no local de pressão apical contínua e intensa, podendo afetar todo o ápice. Difere entre pacientes, a maior ou menor tendência à reabsorção, sendo indicado controle radiográfico freqüente em pacientes que sofreram grandes movimentos durante muito tempo. 3- Reabsorção Idiopática Geralmente os pacientes mostram evidências deste estado antes da terapia ortodôntica, e as forças ortodônticas só fazem agravar este problema. Os principais movimentos que produzem reabsorção são : a- Inclinação prolongada, especialmente nos anteriores, b- Inclinação distal dos molares, provocando reabsorções nas raízes distais, Os principais movimentos que produzem reabsorção, são : c- Movimento de translação em massa em dentes pequenos, como os laterais superiores. O movimento interrompido ou o contínuo com períodos de descanso diminuirá essa ocorrência. Os principais movimentos que produzem reabsorção, são : d- Intrusão; sendo importante iniciar esse movimento com forças leves(+/-25g), com períodos freqüentes de descanso. e- Torque extenso com arco de canto nos dentes anteriores, em jovens maduros e adultos. 8

9 Dor e Mobilidade A pressão que é aplicada aos dentes provocando dor, não justifica o seu uso nesses níveis. A força apropriada sendo aplicada, o paciente sente pouco ou nada imediatamente, vindo a manifestar dor muitas horas mais tarde, durando 2 a 4 dias. Dor e Mobilidade A origem da dor, parece ser a criação de áreas isquemicas no ligamento periodontal(hialinização). Ocorre pulpite branda logo após a aplicação da força ortodôntica. Existe uma relação direta entre força e dor, e também uma grande variação individual. Dor e Mobilidade Deve-se usar estratégias para diminuir a dor, como por exemplo manter o paciente em mastigação repetitiva, durante as 8 primeiras horas após o aparelho ter sido ativado. O ideal é o uso de forças leves. Dor e Mobilidade O movimento dental ortodôntico requer remodelação do osso adjacente aos dentes e a reorganização do ligamento periodontal, onde as fibras se destacam do cemento, religando-se num período mais tarde. Radiograficamente observa-se aumento do espaço periodontal. Dor e Mobilidade Mobilidade excessiva > força excessiva, resultando em grandes destruições, onde as forças devem ser removidas até que se diminua a mobilidade. Diferente da reabsorção radicular, a mobilidade excessiva corrige-se por si só. Hereditariedade > Fatores hormonais. Movimentos dentários com forças extrabucais Também para os AEBs, forças intensas e continuas são prejudiciais. Recomenda-se forças leves e contínuas, devendo-se observar a resposta do paciente em relação a dor e mobilidade, podendo até mesmo mudar o uso para intermitente 9

10 Efeitos da força ortodôntica sobre a polpa A polpa responde normalmente, apesar de uma pequena e transitória resposta inflamatória, no início do tratamento, podendo dar um certo desconforto ao paciente. Perda de vitalidade > pouco controle das forças. Efeitos da força ortodôntica sobre a polpa Como o movimento depende do ligamento periodontal e não da polpa, dentes tratados endodonticamente, podem ser movimentados. Existem algumas evidências que dentes tratados endodonticamente, são levemente mais propensos à reabsorção radicular. Efeitos da força ortodôntica sobre a altura do osso alveolar Ap. ortodôntico > inflamação gengival, mesmo com boa higienização. Perda da altura da crista alveolar em paciente ortodôntico mede menos que 0,5mm, e dificilmente excedendo 1mm. Paciente que já tem perde excessiva na altura da crista alveolar, e está controlado, pode ter tratamento ortodôntico. Efeitos da força ortodôntica sobre a altura do osso alveolar Dentes extraídos precocemente ou agenesias, provocam um defeito permanente no osso alveolar, a menos que outro dente seja movido para a área relativamente rápido. Remoções precoces representam risco de criar um defeito alveolar impossível de superar mais tarde por tratamento ortodôntico, não se devendo tentar fechar o espaço quando ocorre estreitamento do rebordo, principalmente na mandíbula. Forças ortodônticas ótimas "São aquelas capazes de produzir resposta tissular máxima, sem dor ou reabsorção radicular, e mantém a saúde do ligamento periodontal durante todo o movimento do dente. 10

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