Extração Seriada, uma Alternativa

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2 Artigo de Divulgação Extração Seriada, uma Alternativa Serial Extraction, an Alternative Procedure Evandro Bronzi Resumo A extração seriada é um procedimento ortodôntico que visa harmonizar a diferença entre o volume dos dentes e bases ósseas maxilares deficientes, por meio da extração seqüencial de dentes decíduos e pré-molares. Apresenta resultados satisfatórios desde que sejam observados os princípios básicos de diagnóstico ao ser realizado o plano de tratamento. Será relatado um caso clínico na qual uma paciente com severa discrepância entre o tamanho dos dentes e maxilares foi submetida a uma seqüência de extrações seriadas de dentes decíduos e primeiros prémolares permanentes. INTRODUÇÃO A extração seriada é um procedimento terapêutico que propõe a remoção gradativa de caninos decíduos, primeiros molares decíduos e primeiros pré-molares, para corrigir problemas de alinhamento dentário e deficiência de espaço resultantes de um desequilíbrio entre o volume dos dentes e dos maxilares. 20 Esta terapia é indicada para pacientes jovens 5,6,12,16 portadores de má-oclusão Classe I de Angle 5,6,12,16 ou degrau mesial bilateral 16 que apresentem uma discrepância relativamente severa entre tamanho de dentes e maxilares, resultando em falta de espaço para a erupção dos dentes permanentes 5,6,12,16 e que apresentem sobremordida e sobressaliência levemente aumentadas. 5,6,16 O padrão facial deve ser ortognático ou haver apenas uma leve protrusão dento-alveolar maxilomandibular, 16 com perfil levemente convexo. 16 Todo procedimento ortodôntico, principalmente quando envolve a realização de extrações, necessita de um diagnóstico muito cuidadoso realizado no início da dentadura mista, por meio de radiografias periapicais, panorâmica, telerradiografia, modelos de estudo, fotografias, além de um minucioso exame clínico. 4,20 Quando os princípios básicos de diagnóstico são ignorados, apesar dos dentes serem extraídos com relativa facilidade durante o processo de extração seriada, os resultados poderão não ser satisfatórios. 4 Evandro Bronzi * Edvaldo Luiz Ramalli ** Enzo Pugliesi *** Ricardo Fabris Paulin **** Palavras-chave: Extração Seriada. Dentadura Mista. Tratamento Ortodôntico. * Aluno do curso de Pós-graduação em Ortodontia, nível Mestrado, Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. ** Professor Adjunto da Disciplina de Ortodontia do curso de Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP. *** Professor Assistente da Disciplina de Ortodontia do curso de Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP. **** Estagiário da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out

3 Quando baseada em diagnóstico apropriado, a extração seriada traz como vantagens: um tratamento de baixo custo, permite movimentos dentários fisiológicos, é importante para as camadas sociais de baixa renda, intercepta o desenvolvimento de uma má-oclusão mais grave, diminui o tempo de uso de aparatologia fixa, além de reduzir o tempo de contenção. 16 Contudo pode causar alguns inconvenientes como a excessiva verticalização dos incisivos levando a um aumento da sobremordida; presença de diastemas persistentes; raízes insuficientemente paralelas; aprofundamento do perfil; além de tempo prolongado de observação do paciente. 16 Normalmente é indicado tratamento com aparatologia fixa, para finalização do caso. Entretanto, para que este tratamento seja de duração reduzida, é importante seguir certas regras, além das indicações básicas já comentadas ao decidir-se por um tratamento com extração seriada. 20 O paciente deve apresentar discrepância cefalométrica negativa; 16 inclinação acentuada dos incisivos para vestibular; 16 ausência de diastemas fisiológicos na dentadura decídua; 16,20 ausência de desvio de linha mediana 20 e apresentar tendência de crescimento do tipo A ou C de Tweed. 18,19 Antes de se iniciar o tratamento se faz necessária uma análise crítica do caso, 16 considerando-se que quando baseada em diagnóstico consciente e tratamento apropriadamente executado, a extração seriada constitui-se num valioso procedimento terapêutico. 4 REVISÃO DE LITERATURA Robert Bunon (1743 apud ADUSS, 1977), descreveu pela primeira vez a extração de dentes decíduos seguida pelos permanentes para melhor posicionamento dos elementos dentários, em pacientes que apresentavam severos problemas de espaço. Este autor dividiu o procedimento em três fases, na primeira, seriam extraídos precocemente os caninos decíduos, com o intuito de melhorar as posições dos incisivos apinhados na arcada dentária; em uma segunda fase, seriam realizadas extrações dos primeiros molares decíduos, na tentativa de acelerar a irrupção dos primeiros pré-molares; e por último, seriam realizadas extrações dos primeiros prémolares, permitindo aos caninos erupcionarem em posição mais distal. Angle, 1 em 1907, relatou que o momento mais próximo do surgimento de uma alteração de desenvolvimento dentário, seria a época ideal para iniciar o tratamento ortodôntico e, também afirmou que quando bem indicadas e planejadas, as extrações seriadas poderiam apresentar muitas vantagens. Pouco havia sido escrito a respeito deste assunto 6 até que em 1948, Hotz, 10 re-descreveu esta terapia como Guia de Erupção ; e no mesmo ano, Kjellgreen, 11 publicou uma seqüência para a extração seriada, que iniciava com a extração dos caninos decíduos quando os incisivos laterais permanentes estavam erupcionando apinhados. Após um ano os primeiros molares decíduos seriam extraídos numa tentativa de acelerar a irrupção dos primeiros pré-molares e, finalmente, para facilitar a irrupção dos caninos permanentes, seriam extraídos os primeiros pré-molares. Com uma proposta chamada de Seqüência de extração do arco deficiente, Dewel, 5 em 1954, preconizou iniciar a seqüência de extração pelo arco deficiente, e determinou que somente para as más-oclusões de Classe I, a técnica clássica de extração se aplicaria. Lloyd, 12 em 1956, relatou a extração dos quatro caninos decíduos, após a erupção dos incisivos laterais superiores, chamando esta fase de Período de ajuste incisal, e recomendou a remoção em série dos dentes permanentes e decíduos, baseado na seqüência de erupção dos dentes permanentes. Dewel, 6 em 1959, afirmou que o propósito da extração seriada seria interceptar severas formas de más-oclusões na dentição mista antes destas tornarem-se deformidades completamente estabelecidas na dentição permanente e descreveu sua seqüência para extração seriada, iniciando pela remoção dos caninos decíduos, para alinhar os incisivos no arco; seguida da extração dos primeiros molares decíduos, com o objetivo de acelerar a irrupção dos primeiros prémolares; e concluindo com a remoção dos primeiros prémolares, para possibilitar o ajuste adequado dos caninos permanentes; afirmou também, que cada fase da terapia de extrações seriadas consta em média de seis meses; e que a terapia poderia sofrer modificações, sendo possível a extração dos primeiros molares decíduos antes dos caninos decíduos. Tweed, 18 em 1966, propôs uma seqüência de extração diferente, que iniciava com a extração dos primeiros molares decíduos aproximadamente aos 8 anos de idade, com a finalidade de acelerar a irrupção dos primeiros pré-molares permanentes. Argumentou que a preservação dos caninos decíduos tinha como objetivo tentar retardar a irrupção dos caninos permanentes. Após a irrupção dos primeiros pré-molares, era realizada a extração destes e dos 66 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out. 2002

4 cluiu que há poucas chances de que o paciente não necessite de tratamento ortodôntico corretivo, como resultado das extrações seriadas, ao menos que possua: má-oclusão de Classe I, com ângulo ANB satisfatório; afirmou também que antes de iniciar a extração seriada, o paciente não poderia apresentar sobremordida profunda; a tendência de crescimento deveria ser do tipo A ou C; e o ângulo FMA igual ou maior a 30 graus. Ainda segundo Tweed, 19 em 1969, a extração seriada é um método que consiste de três etapas. Este autor propõe um período de observação preliminar no qual avalia-se a tendência de crescimento facial. Na segunda etapa seria realizado todo o procedimento de extrações seguindo a seqüência proposta e posteriormente o tratamento ortodôntico para finalização do caso. Graber, 7 em 1972, dividiu a terapia das extrações seriadas em três estágios: aproximadamente aos 8 anos de idade seria realizada a extração dos caninos decíduos, posteriormente seria realizada a extração dos primeiros molares decíduos, entre 9 e 10 anos de idade, e por fim, a extração dos primeiros pré-molares, preferencialmente na fase inicial de irrupção. Mayne, 13 em 1975, descreveu sua seqüência de extração, começando pelos caninos decíduos superiores e inferiores, a fim de evitar o apinhamento dos incisivos centrais e laterais; depois seriam removidos os primeiros molares decíduos, permitindo a irrupção dos primeiros pré-molares, contribuindo para a melhora do apinhamento anterior, e finalmente seria feita a remoção dos primeiros pré-molares, o que possibilitava um posicionamento mais para distal do canino permanente que se encontrasse fora de posição, em uma seqüência pré-determinada. Mayne, 14 em 1979, afirmou que esta terapia deveria ser indicada apenas para pacientes com bom perfil, equilíbrio no sistema crânio-facial e desequilíbrio dentário. Graber e Swain 8, em 1979, conceituou extrações seriadas, como um procedimento ortodôntico interceptador, iniciado na fase precoce na dentição mista, para conciliar a discrepância entre a quantidade do material dentário e a base óssea. Graber e Swain 9, em 1987, afirmaram que a técnica de extração seriada é indicada em casos de má-oclusão Classe I com muita falta de espaço. Stanley, 17 em 1987, definiu a extração seriada como uma intervenção corretamente planejada para ser executada em dentes decíduos e permanentes, durante a dentadura mista, para diminuir o apinhamento de incisivos, permitir o bom posicionamento de dentes ainda não erupcionados, diminuir ou eliminar o tempo de tratamento ortodôntico corretivo; e o autor propôs algumas seqüências de extrações seriadas: extração de caninos, primeiros molares decíduos e primeiros pré-molares, nesta ordem; extração de caninos decíduos junto com os primeiros molares decíduos e seguido dos primeiros prémolares; extração de primeiros molares decíduos, seguido dos caninos decíduos juntamente com primeiros pré-molares; extração de caninos decíduos, primeiros molares decíduos, junto com extração dos primeiros pré-molares; extração de caninos decíduos, primeiros molares decíduos, segundos molares decíduos e primeiros pré-molares, respectivamente; e, até mesmo a extração de caninos decíduos e primeiros molares decíduos, sem extração de dentes permanentes. Baumrind et al. 3, em 1996, em um estudo realizado com clínicos, verificou que a maioria dos profissionais realizava extração seriada quando era observada a possibilidade de desenvolvimento de apinhamento nos arcos dentários. Apesar das diferentes seqüências propostas, Vellini et al. 20, em 1997, afirmou que todos os autores estão de acordo em um ponto: a necessidade de um diagnóstico correto na fase inicial da dentadura mista. Pechin et al. 15, em 1998, concluiu que a finalidade das extrações seriadas é a diminuição da discrepância entre os dentes e ossos maxilares em casos de apinhamento, facilitando e reduzindo o tempo de tratamento ortodôntico, diminuindo o grau de severidade da má-oclusão incipiente; e tal procedimento deverá ser executado por clínicos experientes, que dominem a técnica, sempre com muita cautela no diagnóstico, com acompanhamento clínico, reavaliações periódicas amparadas na documentação ortodôntica, para que não ocorram insucessos. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente T.O.E., sexo feminino, melanoderma, 10 anos e 2 meses de idade, apresentou-se para tratamento ortodôntico. A análise facial revelou padrão dolicofacial, perfil convexo e simetria facial (Figs. 1A, 1B). Ao exame intra-bucal foi observada uma má-oclusão de Classe I, severa falta de espaço para erupção dos caninos permanentes nos arcos superior e inferior, sobre R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out

5 sem assimetria de linha média. (Figs. 2A, 2B, 2C, 2D, 2E). A análise da dentadura mista realizada a partir dos modelos de estudo revelou uma discrepância negativa para os arcos dentários, de 6,2 mm para o superior e 6,4 mm para o inferior, que indicava uma necessidade de manejo de espaço para permitir a erupção dos caninos e pré-molares permanentes (Figs. 3A, 3B, 3C, 3D, 3E). A análise da telerradiografia em norma lateral (Fig. 4) mostrou uma protrusão da maxila com ANB = 7, tendência a crescimento vertical, incisivos superiores e inferiores bem posicionados e perfil convexo (Tab. 1). Foi diagnosticado ao exame clínico uma má-oclusão de Classe I de Angle com protrusão maxilar e falta de espaço para irrupção dos caninos permanentes e pré-molares. O plano de tratamento constou da extração dos primeiros pré-molares, já irrompidos, e segundos molares decíduos de forma a permitir a irrupção dos caninos permanentes e segundos pré-molares. Deve ser destacado que pelo momento em que o paciente se apresentou para tratamento ortodôntico, o procedimento de extração seriada foi realizado apenas na sua fase final, a partir da necessidade clínica individualizada para obtenção de resultado satisfatório. A paciente foi acompanhada por um período de 3 anos e 7 A B FIGURA 1 - A) Vista inicial da face em norma frontal. B) Vista inicial da face em norma lateral. A B C D E FIGURA 2 - A) Vista inicial intra-bucal do lado direito. B) Vista inicial intra-bucal frontal. C) Vista inicial intra-bucal do lado esquerdo. D) Vista inicial intra-bucal do arco superior. E) Vista inicial intra-bucal do arco inferior. 68 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out. 2002

6 TABELA 1 Análise Cefalométrica. Posição da Maxila e da Mandíbula Medida Padrão Inicial (10a 2m) Final (13a 10m) SNA A-Nperp 0 a 1mm 1mm 2mm SNB Pg-Nperp 0 ± 2; -7 ± 2 mm -13mm -11mm FNP , Relação Maxilo-mandibular ANB Wits 0/-1mm -3mm -3mm Co-A 90,5mm 97mm Co-Gn 108mm 122mm Análise Vertical AFAI 72,5mm 81mm SN.GoMe ,5 0 39,5 0 FMA , F.Pp 1 0 ± 3, Eixo facial 90 0 ± SN.Pocl Análise do Padrão Dentário 1.NA , NA 4mm 2mm 3mm 1.NB ,5 0 1-NB 4mm 7mm 8mm Pg-NB 4mm -4mm -3mm º Sts 2-3mm 5mm 7mm IMPA 87 0 ± Pp Análise do Perfil Âng. nasolabial 95 a H-nariz 9 a 11mm -6mm 0 Linha S 0/0 (sup/inf) 5/4,5 3/4 Vias Aéreas Ad (ad-pm) 4mm 4mm 3mm Am (bf-bl) 12mm 11,5mm 10mm R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out

7 A B C D E FIGURA 3 - A) Vista do lado direito dos modelos iniciais. B) Vista frontal dos modelos iniciais. C) Vista do lado esquerdo dos modelos iniciais. D) Vista oclusal do modelo superior. E) Vista oclusal do modelo inferior. FIGURA 4 - Telerradiografia cefalométrica em norma lateral inicial. A B FIGURA 5 - A) Vista final da face em norma frontal. B) Vista final da face em norma lateral. meses, até a idade cronológica de 13 anos e 9 meses (Figs. 5A, 5B), sem que nenhum tipo de aparatologia ortodôntica fosse utilizada, até que os caninos e segundos pré-molares superiores e inferiores entraram em oclusão (Figs. 6A, 6B, 6C, 6D, 6E). A análise dos modelos finais mostra uma boa intercuspidação dentária e bom alinhamento tanto no arco superior como inferior, apresentando apenas leve rotação do segundo premolar superior esquerdo e presença de pequenos espaços no arco superior (Figs. 7A, 7B, 7C, 7D, 7E). A telerradiografia em norma lateral final (Fig. 8) confirmou a melhora na relação entre maxila e mandíbula, apesar de ter sido 70 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 5, p , set./out. 2002

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