FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FERNANDO BAIER APARELHOS ORTOPÉDICOS DE AVANÇO MANDIBULAR

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FERNANDO BAIER APARELHOS ORTOPÉDICOS DE AVANÇO MANDIBULAR SANTA CRUZ DO SUL-RS 2012

2 FERNANDO BAIER APARELHOS ORTOPÉDICOS DE AVANÇO MANDIBULAR Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso SANTA CRUZ DO SUL RS 2012

3 FERNANDO BAIER APARELHOS ORTOPÉDICOS DE AVANÇO MANDIBULAR Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Data da apresentação : 10 de agosto de 2012 Resultado: BANCA EXAMINADORA Profa.Dra. Soo Young Kim Weffort Prof.Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof.Dr. Augusto Ricardo Andrighetto

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha esposa Marcia e ao meu filho Leonardo pelo amor incondicional, pelo carinho, e pela compreensão nas inúmeras vezes em que meu cansaço, preocupações e ausências foram compartilhados com vocês e com muita sabedoria e serenidade souberam me incentivar a seguir em frente e superar os obstáculos. Este trabalho é o meu presente para vocês! Eu amo vocês!

5 AGRADECIMENTOS À Deus por me conduzir nesta vida com muitas conquistas e alegrias. Aos meus pais Adalberto e Lourdes pelo incentivo e apoio nesta nova jornada de estudos. Ao meu irmão Eduardo pelo apoio e incentivos recebidos em alguns momentos difíceis. A minha sobrinha Milena e minha cunhada Enedir pelos incentivo e imensos favores recebidos em momentos que fora difícil a minha presença devido ao meu trabalho. A minha colega de especialização Fernanda que tanto me ajudou na elaboração deste trabalho e na sua dedicação nos momentos em que estive ausente em alguns dias de atendimento na clínica de especialização. Ao meu colega de especialização Leonardo pelos debates e conversas além dos ensinamentos na confecção de vários aparelhos ortopédicos e ortodônticos. Ao meu professor e orientador Luís Fernando Corrêa Alonso, uma pessoa que admiro muito pela sua dedicação em prol de uma ortodontia de qualidade, pela oportunidade de me aperfeiçoar na Ortodontia, pela orientação neste trabalho, pela amizade e convivência nestes três anos. Aos meus colegas do curso de especialização pela convivência amigavel nestes três anos de estudos. Aos funcionários do Instituto Parizotto pela dedicação e amizade.

6 Não devemos ter medo das novas ideias. Elas podem significar a diferença entre o triunfo e o fracasso. (Napoleon Hill)

7 RESUMO O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão de literatura sobre aparelhos ortopédicos de avanço mandibular para o tratamento da Classe II. Apresentamos dispositivos removíveis e fixos pesquisados nos últimos dez anos, as indicações, os efeitos esqueléticos e dentários, as vantagens e desvantagens no emprego de cada aparelho na correção da Classe II. Palavras Chave: maloclusão de Classe II; Aparelhos ortopédicos de avanço mandibular; tratamento classe II esquelético.

8 ABSTRACT The objective of this study was to review the literature on orthopedic mandibular advancement in the treatment of Class II. Here is removable and fixed devices surveyed in the last ten years, the indications, the skeletal and dental effects, advantages and disadvantages in the use of each appliance in Class II correction Keywords: Malocclusion of Class II; Ortopédics devices of mandibular advance; treating skeletal Class II.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Extra-Bucal de Thurow Modificado...15 Figura 2 - Aparelho APM IV...18 Figura 3 - Aparelho Jasper Jumper...19 Figura 4 - Componentes do JasperJumper...20 Figura 5 - Reação adaptativa da ATM...22 Figura 6 - Relação normal disco articular-côndilo em boca fechada...22 Figura 7 - Relação normal disco articular-côndilo em boca aberta...23 Figura 8 - Cefalograma utilizado por Pires...24 Figura 9 - AEB ortopédicos...25 Figura 10 - Tração Extrabucal AEB Ortopédico...25 Figura 11 - Posição do côndilo na cavidade Glenóide...26 Figura 12 - Pontos e Planos utilizados por Katsavrias (2003)...26 Figura 13 - Ângulos e medidas lineares utilizadas por Katsavrias (2003)...27 Figura 14 - Imagem transcraniana do Côndilo...29 Figura 15 - Aparelho extrabucal de Kloehn...30 Figura 16 - Aparelho extrabucal conjugado...31 Figura 17 - Aparelho Herbst bandado...34 Figura 18 - Aparelho APM 3 instalado...34 Figura 19 - Análise cefalométrica Almeida et al (2006)...39 Figura 20 - Análise cefalométrica de Pancherz...39 Figura 21 - Aparelho Twin Block...40 Figura 22 - Aparelho Twin Block vista anterior, lateral e oclusal...45 Figura 23 - Cefalograma utilizado por Lima (2007)...46 Figura 24 - Componentes do aparelho Jasper Jumper...46 Figura 25 - Aparelho Jasper Jumper instalado...47

10 Figura 26 - Bionator modificado de contenção...47 Figura 27 - Aparelho Ativador conjugado ao extrabucal...47 Figura 28 - Aparelho ortodôntico corretivo...48 Figura 29 - Componentes do Jasper Jumper...49 Figura 30 - Aparelho Jasper Jumper...49 Figura 31 - Componentes do aparelho Bionator...49 Figura 32 - Bionator modificado por Ascher...50 Figura 33 - Ativador de Klammt vista oclusal e frontal...51 Figura 34 - Ativador de Klammt vista frontal e lateral...51 Figura 35 - Aparelho Herbst com expansor tipo Hass...52 Figura 36 - Kit MARA...54 Figura 37 - Coroas de aço para molares inferiores e superiores...54 Figura 38 - Peças para o avanço do MARA...54 Figura 39 - Aparelho MARA instalado...55 Figura 40 - Tratamento com aparelho Mara...55 Figura 41 - APM I,II,III e IV...56 Figura 42 - Jasper Jumper vista frontal e lateral...57 Figura 43 - Aparelho Herbst integrado...58 Figura 44 - Variáveis cefalométricas da análise de Jarabak...59 Figura 45 - Variáveis cefalométricas utilizadas no Quociente de Jarabak...59 Figura 46 - Variáveis cefalométricas utilizadas no VERT de Rickets(modificado)...60 Figura 47 Bionator modificação Alonso (BMA) vista frontal e oclusal inferior...61 Figura 48 - Bionator modificação Alonso (BMA) vista oclusal e frontal superior...61 Figura 49 - Bionator modificação Alonso (BMA) vista lateral esquerda e direita...62 Figura 50 - Aparelho Twin Block superior preconizado por Clarck...63 Figura 51 - Aparelho Twin Block inferior preconizado por Clarck...63 Figura 52 - Conjunto mecânico do APM-3 Modificado...64

11 Figura 53 - Seleção do Tamanho Do Jasper Jumper...65 Figura 54 - Aparelho Dynamax...70 Figura 55 - APMMC (Aparelho de protrusão mandibular de Morales e Carvalho)...71 Figura 56 - APMMC com elásticos intermaxilares...,,,,,,,...71

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 80

13 12 1. INTRODUÇÃO Segundo Freitas (2002), a má oclusão de Classe II apesar de ser a segunda maloclusão em prevalência é o problema ortodôntico que mais leva os pacientes a procurar atendimento em clinicas e consultórios ortodônticas sendo a sua prevalência em cerca de 55% dos casos. A má oclusão de Classe II se caracteriza pela relação discrepante entre as arcadas superior e inferior provocada tanto por alterações dentarias e esqueléticas ou ambas simultaneamente em que a arcada superior se coloca em posição mais anterior que a inferior levando geralmente a criar problemas estéticos e funcionais que podem ser de graus variados dependendo da severidade da má oclusão e seu reflexo nos tecidos moles ( SILVA FILHO et al,1990; MCNAMARA JR et al, 1997). O tratamento dessa maloclusão depende de fatores como a idade do paciente, seu comprometimento estético e das alterações oclusais. A correção da má oclusão de Classe II constitui um dos assuntos mais estudados e controversos da Ortodontia contemporânea, em função dos diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do tratamento, destacando-se o tratamento em uma única fase (aparelhos fixos) e em duas fases (aparelhos ortopédicos e ortodônticos fixos). Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos anteroposterior e transversal, contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos ortopédicos, fixos ou removíveis, deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o posicionamento das bases ósseas, redirecionando o crescimento da maxila e liberando o da mandíbula, gerando uma nova situação mais estável e equilibrada (OLIVEIRA JUNIOR, 2002; SCHÜTZ et al., 2003; PIRES et al., 2005; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007). Os aparelhos ortopédicos removíveis apresentam como características favoráveis o seu baixo custo de confecção, facilidade no caso de ajustes e pode ser utilizado na dentição mista o que leva ao seu uso na idade adequada de crescimento dos pacientes segundo seus defensores e como características desfavoráveis ao seu uso certo grau de desconforto no seu uso relatado pelos pacientes e por ser

14 13 removível depende muito da colaboração dos pacientes além de que normalmente ser necessário uma complementação no tratamento com ortodontia fixa. Essas características negativas dos aparelhos ortopédicos removíveis levaram a inúmeros estudos sobre a utilização de aparelhos ortopédicos fixos que não podem ser removidos pelos pacientes e atuam de forma permanente, mas que também apresentam seus problemas característicos como o grande número de quebras, dificuldades na higienização do aparelho e dificuldades na fala e deglutição dos pacientes ( ALVES et al., 2006; KAMACHE et al., 2006). O mecanismo de ação dos aparelhos ortopédicos removíveis já foram relatados em inúmeros trabalhos da literatura e seus resultados já são bem conhecidos porem nos últimos anos inúmeros trabalhos surgiram na literatura sobre aparelhos ortopédicos de avanço mandibular fixos devido a sua principal característica de evitar o tratamento em duas fases e comprovando a sua eficiência comparada ao aparelhos ortopédicos removíveis. Inúmeros trabalhos também apresentam a evolução destes aparelhos demonstrando uma melhora nos seus principais problemas e mais recentemente vários aparelhos estão sendo apresentados em novas versões e aparelhos novos aparelhos sendo apresentados demonstrando a sua crescente evolução reduzindo as sua deficiências como o alto numero de quebras e o alto custo para o paciente (COELHO FILHO, 2002; PANCHERZ et al., 1998; Schütz et al., 2002; SILVA FILHO et al., 2002). O presente trabalho tem como objetivo principal por meio de uma revisão de literatura dos últimos 10 anos sobre os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular e relatar os tipos de aparelhos estão sendo pesquisados e analisar suas principais características positivas e negativas no seu uso.

15 14 2. REVISÃO DE LITERTURA Pinto et al. (2001), através de um caso clínico relataram o uso do aparelho Extra-Bucal de Thurow Modificado no Tratamento da Classe II com Mordida Aberta. O aparelho utilizado consiste em um aparelho extra-bucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal sobre os molares superiores denominado de Splint Maxilar acrescido de uma grade lingual e um expansor, com direção da puxada para cima e para trás. A incorporação da grade lingual teve como objetivo conter a interposição lingual devido à mordida aberta já existente e também à causada pelo acrílico oclusal na região dos dentes posteriores. A ponte acrílica afastada do palato direciona a ação da força exclusivamente sobre a oclusal dos dentes. O expansor pode ser incorporado quando houver necessidade de adequação transversal do arco superior. Este aparelho tem a finalidade de conter o crescimento vertical de maxila e permitir uma rotação anti-horária da mandíbula, tendo como resultado uma adequação do terço inferior da face, proporcionando um correto posicionamento maxilo-mandibular. A fim de se obter um maior controle da força aplicada, o arco externo do extra-bucal foi cortado na altura dos 1ºs molares permanentes superiores e foi angulado levemente para cima proporcionando uma força para trás e para cima. Dessa forma, a força gerada pelo elástico passa próximo à tuberosidade maxilar onde se localiza o centro de resistência da maxila, com a finalidade de restringir o crescimento vertical da mesma. O paciente, uma criança do gênero masculino com 10 anos de idade, padrão dolicofacial, perfil convexo e altura facial inferior ligeiramente aumentada, diagnosticado como Classe II divisão 1 subdivisão direita, com coincidência de linhas médias superior e inferior, mordida aberta anterior, sobressaliencia de 4 mm e curva de spee acentuada. O paciente apresentava também hábito de interposição lingual ao deglutir. Na análise cefalométrica foi observado que a maxila estava protruída em relação à base do crânio enquanto a mandíbula estava bem posicionada em relação à base do crânio. A mandíbula apresentava ainda o comprimento menor que o indicado quando relacionada ao tamanho da maxila. A análise vertical mostrou que a altura facial ântero-inferior estava aumentada e tendendo a um crescimento vertical. Quanto ao padrão dentário, os incisivos superiores estavam bem posicionados em relação às bases ósseas e os incisivos inferiores protruídos em relação às bases ósseas. O objetivo tratamento foi a correção da relação maxilo-mandibular anteroposterior e vertical. A

16 15 sobreposição total dos traçados cefalométricos inicial e final mostrou que houve restrição do crescimento maxilar tanto no sentido anteroposterior como vertical, enquanto a mandíbula projetou-se mais para frente que no sentido vertical, ou seja, o contrário do que se esperaria no crescimento normal. A sobreposição parcial da maxila mostrou ter havido controle de erupção do molar e extrusão dos incisivos, enquanto que a sobreposição parcial da mandíbula mostrou ter havido controle de erupção dos molares e incisivos e acentuado crescimento condilar. Concluindo que o aparelho extra-bucal de Thurow modificado mostrou ser capaz de restringido crescimento da maxila tanto no sentido vertical como anteroposterior além de permitir uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário, o que é indicado no tratamento dos casos de Classe II com mordida aberta. Figura 1: Extra-Bucal de Thurow Modificado Fonte : PINTO et al. (2001) Dominguez, Hirschheimer e Vigorito (2001), publicaram um estudo sobre as alterações transversais das arcadas dentarias decorrentes do tratamento com Bionator de Balters em pacientes em crescimento com mal oclusão Classe ll divisão 1 no qual foram avaliados 62 modelos de gesso superiores e inferiores obtidos no inicio e ao final do tratamento de 31 pacientes em crescimento sendo 18 meninos e 13 meninas divididos em dois grupos controle com 13 pacientes e grupo tratado com 18 pacientes com idade media inicial de 10 anos e 7 meses e idade media ao final do tratamento de 12 anos e 2 meses sem mordida cruzada e apinhamento severo. As medidas transversais foram divididas em região anterior superior cuja distancia avaliada foi entre o ponto mais profundo no encontro das arestas das cúspides

17 16 vestibular e palatina dos primeiros pré-molares superiores, região anterior inferior cuja distancia avaliada foi o ponto de contato entre os primeiros e segundos prémolares inferiores, região superior posterior medida entre entro os pontos mais profundos das fossas centrais dos primeiros molares superiores e a região inferior posterior medida entre as pontas de cúspides centrais dos primeiros molares inferiores. O grupo tratado apresentou um aumento de 1,41 mm na região anterior superior, 1,26 mm na região posterior superior, 0,54 mm na região anterior inferior e 1,26 mm na região posterior inferior enquanto que o grupo não tratado apresentou um aumento nas medidas de 0,06 mm na região anterior superior, 0,16 mm na região superior posterior, 0,74 na região anterior inferior e 0,22 na região posterior inferior levando ao resultado de diferença media de aumento entre o grupo tratado e controle de 1,43 mm na região anterior superior, 1,14 mm na região superior posterior, 0,10 mm na região anterior inferior e 0,99 mm na região posterior inferior. Estes resultados levaram os autores a concluir que no grupo controle não apresentaram mudanças transversais durante o período de observação, que o grupo tratado com o Bionator de Balters apresentou um aumento dimensional transversal da arcada superior nas regiões anterior e posterior e na arcada inferior na região posterior e que as diferenças entre o grupo controle e o grupo tratado foram significantes demonstrando que o efeito do tratamento aconteceu independente do crescimento natural e estes incrementos foram importantes para coordenar as arcadas entre si fornecendo um suporte estrutural mais adequado à musculatura. Schütz et al. (2002), avaliaram cefalometricamente as modificações dento alveolares e do perfil facial decorrentes do tratamento da mal oclusão de Classe ll divisão 1 com o aparelho Herbst com splints acrílicos. O estudo se realizou através de 46 telerradiografias de norma lateral iniciais e finais com medidas angulares e lineares derivadas de varias analises cefalométricas de 23 pacientes sendo 17 homens e 6 mulher leucodermas com mal oclusão Classe ll, divisão 1 por retrognatismo mandibular, dentadura permanente e estagio de maturação esquelética 3 ou 4 segundo Helm et al. A idade média inicial era de 12 anos e 11 meses e 14 anos e 2 meses a final e o tempo médio do tratamento com o aparelho de Herbst foi de 12 meses e 1 dia e após foi finalizado o tratamento ortodôntico com aparelho fixo. Após o tratamento os resultados apontaram que os incisivos superiores retruiram e inclinaram para em direção a lingual e também extruiram. Os

18 17 molares superiores distalizaram e mantiveram suas posições verticais. Os incisivos inferiores protuiram e vestibularizaram e não extruiram e os molares inferiores mesializaram e extruiram. A sobressaliencia e a sobremordida diminuíram e a relação de Classe l foi obtida em todos os casos. Von Bremen e Pancherz (2002), publicaram um estudo sobre a eficiência do tratamento precoce e tardio nas mal oclusões de Classe ll divisão 1 onde estudaram 204 pacientes divididos em três grupos de acordo com seus estágios de evolução dentaria sendo o primeiro grupo no inicio da dentição mista com os incisivos completamente irrompidos, o segundo grupo com dentição mista tardia, ou seja, com caninos e pré-molares em erupção e o terceiro grupo com dentição permanente com todos os caninos e pré-molares totalmente erupcionados sendo os grupos avaliados através de modelos de gesso obtidos antes do tratamento e depois de finalizado todo o tratamento. No estudo foram utilizados 4 tipos de terapias sendo uma em que foi utilizado somente aparelho funcional, com ou sem expansão da maxila, terapia com uma combinação de aparelho funcional e ortodontia fixa, terapia com Herbst e aparelho fixo e somente com aparelho ortodôntico fixo. Todos os pacientes foram avaliados no inicio e fim do tratamento em 5 quesitos que foram apinhamento anterior, severidade da mal oclusão, overjet, overbite e desvio da linha media. Como resultados obtiveram que os pacientes na dentição mista foram tratados por 57 meses, os pacientes na dentição mista tardia por 33 meses e os do grupo da dentição permanente tratados por 21 meses. Quanto ao tipo de terapia os pacientes tratados somente com aparelhos funcionais foram tratados por 38 meses, o grupo tratado com a combinação funcional e fixo por 49 meses, o grupo Herbst e fixo por 19 meses e o grupo do aparelho ortodôntico fixo por 24 meses. Concluíram os autores baseados neste estudo que o tratamento da mal oclusão Classe ll divisão 1 foi mais eficiente na dentição permanente do que na dentição mista precoce ou tardia e que o tratamento com aparelho Herbst e aparelho fixo são mais eficientes que o tratamento com aparelho funcional ou combinação de funcional e fixo. Coelho Filho (2002), apresentou a quarta versão do aparelho de Protração mandibular através de dois casos clínicos evidenciando algumas características que facilitam o seu emprego com a possibilidade de fabricação pelo próprio profissional ou auxiliar, fácil instalação e o fato de poder ser utilizado concomitantemente com qualquer mecânica, associado ao aparelho fixo, não necessitando de um estágio à

19 18 parte. A concepção inicial do APM (Aparelho Protração Mandibular), foi representada por um modelo extremamente simples, o APM I (COELHO FILHO, 1995), o qual apesar de mostrar resultados clínicos muito bons, apresentava também aspectos negativos tais como limitação da abertura da boca, quebras freqüentes e instabilidade durante os movimentos de abertura e fechamento da boca do paciente. Esses problemas foram sendo gradativamente corrigidos nas versões II (COELHO FILHO, 1995; 1997), III (COELHO FILHO, 1998) e finalmente IV (COELHO FILHO, 2001). A principal modificação do APM IV em relação à versão III foi o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, o que complementou o processo de dar estabilidade ao aparelho. A estabilização durante os movimentos de abertura e fechamento da boca já havia sido sensivelmente melhorada na versão III (COELHO FILHO, 1998), quando a adaptação da haste mandibular ao arco inferior foi modificada. O processo foi complementado no modelo IV. No primeiro caso clinico tratou uma criança do sexo feminino, com 14 anos de idade, com Maloclusão Classe II, div. 1, tratada com APM IV, sem extrações durante 28 meses. No segundo caso um paciente do sexo masculino, 11 anos de idade, Classe II, div. 1 tratado com APM IV, sem extrações. Durante 23 meses. Em ambos os casos foram tomadas telerradiografias lateral no inicio e fim do tratamento que demonstrara com resultado a efetiva correção da má oclusão CLII, divisão I. Concluiu que o dispositivo mostrou eficiência clínica semelhante à dos modelos anteriores quanto aos resultados finais, sem ocorrência de quebras rotineiras e demonstrando ótima estabilidade, considerando o autor este modelo como indispensável para os clínicos que optam pela simplificação dos procedimentos mecânicos sem abdicar de protocolos de tratamento que levem aos melhores resultados. Figura 2: Aparelho APM IV Fonte: COELHO FILHO, 2002

20 19 Oliveira Junior (2002), comparou 75 jovens através de 150 telerradiografias em norma lateral os efeitos dentoesqueléticos promovidos pelo Jasper Jumper e o AEB (Arco Extra-Bucal), com ancoragem cervical ambos associados à aparelhagem fixa no tratamento da Classe II, divisão 1, de Angle divididos em três grupos de 25, sendo 13 do gênero masculino e 12 do gênero feminino. Os jovens do grupo I não receberam nenhum tipo de tratamento para a Classe II, divisão I e apresentaram uma idade media de 11,82 anos e foram observados num tempo médio de 1,95 anos. O grupo II utilizou o aparelho Jasper Jumper (foto ) com idade media inicial de 11,85 anos e tempo médio de observação de 1,96 anos. O terceiro grupo utilizou o aparelho extra bucal com ancoragem cervical e apresentou uma idade média inicial de 12,29 anos e tempo médio de observação de 1,90 anos. Os resultados demonstraram que os dois aparelhos promoveram efeitos específicos em que o crescimento anterior da maxila foi restringido significantemente pelo aparelho extra bucal com ancoragem cervical enquanto o crescimento mandibular demonstrou um comportamento semelhante nos três grupos estudados embora discretamente maior no grupo do aparelho Jasper Jumper. No entanto a relação maxilomandibular evidenciou uma melhora significante nos dois grupos tratados. A análise do padrão de crescimento craniofacial não revelou alterações significantes entre os grupos. O efeito mais significante do componente dento alveolar superior foi a retrusão dos incisivos superiores pelo aparelho extra bucal com ancoragem cervical. No grupo do aparelho Jasper Jumper ficou mais evidenciado principalmente os efeitos sobre o componente dento alveolar inferior por meio de uma inclinação vestibular e protrusão dos incisivos inferiores e uma verticalização, mesialização e extrusão dos molares inferiores em relação ao grupo controle. Concluiu, portanto, que a correção da Classe II ocorreu principalmente pela alteração do componente dento alveolar e não pelo componente esquelético. Figura 3: Aparelho Jasper Jumper Fonte: OLIVEIRA JUNIOR, 2002.

21 20 Figura 4: Componentes do Jasper Jumper Fonte: OLIVEIRA JUNIOR, Silva Filho et al. (2002), publicaram uma revisão de literatura sobre o aparelho Herbst e as alterações adaptativas na ATM com o objetivo de verificar na literatura e divulgar informações sobre os efeitos a curto e longo prazo na ATM do aparelho de Herbst através de estudos que utilizaram imagens radiográficas, ressonância magnética, histologia animal. A revisão de trabalhos que utilizaram imagens radiográficas com meio de estudo como Pancherz (1979), Hansen et al. (1991) e Croft et al. (1999), demonstrou que após os tratamentos que o côndilo que havia avançado até a eminência articular no momento da instalação do aparelho de Herbst retornou a sua posição inicial de concentricidade da fossa articular na maioria dos casos mantendo-se estável e sem alterações significantes no espaço articular levando a concluir que nenhuma alteração estrutural adversa ocorreu no côndilo, fossa ou eminência articular(figura 2). Em relação aos poucos estudos que utilizaram o diagnóstico pela imagem da ressonância eletromagnética como Ruf & Pancherz (1998) e (1999, 2000), Pancherz et al (1999)e Ruf & Pancherz (2000) em que é possível identificar, além da estrutura óssea, o comportamento do disco articular e tecidos moles intra-articulares, verificaram nestes estudos o interesse com a remodelação das estruturas ósseas da ATM ou seja a remodelação condilar, a remodelação da fossa articular e a relação geométrica côndilo-fossa e também as alterações no complexo disco articular-côndilo e ressaltando que a ressonância é o único meio não invasivo de se avaliar o disco articular. Os estudos revelaram que a

22 21 imagem da ATM no início do tratamento evidencia o côndilo saindo da fossa articular em direção ao limite inferior da eminência articular. A partir de então, desencadeiase remodelação na ATM e os côndilos são recolocados em direção posterior na fossa articular. A remodelação condilar consistiu na neoformação óssea na margem posterior e superior da cabeça do côndilo, enquanto que na fossa articular a remodelação óssea foi vista na superfície anterior da espinha pósglenóide. Os artigos baseados em estudos histológicos afirmaram que o avanço ortopédico da mandíbula exerce influência sobre o crescimento da cartilagem condilar ao estimular a atividade mitótica dos pré-condroblastos e também um aumento no tamanho do côndilo como resultado da intensificação da ossificação endocondral (deposição óssea) na superfície posterior do côndilo, acompanhado de deposição óssea no ramo ascendente da mandíbula. Baseados na literatura consultada reafirmaram que não existem motivos sólidos, com base no comportamento a curto, médio e longo prazos da ATM, para se contra indicar o uso do aparelho de Herbst que tem mostrado um saldo médio positivo, promovendo algum efeito ortopédico, remodelação na ATM e variado grau de compensação dento alveolar alem de ser fixo, o que na prática aproveita como nenhum outro aparelho o potencial latente de crescimento mandibular. Ressaltaram os autores que não se devem esperar efeitos miraculosos com o seu emprego pois o seu efeito, a despeito da sua notável desenvoltura, em última análise dependerá da magnitude da resposta ortopédica induzida pelo reposicionamento mandibular, que é individual, variável e imprevisível. E, por fim, o ganho ortopédico obtido não está livre de recidiva.

23 22 Figura 5: Reação adaptativa da ATM Fonte: SILVA FILHO et al.,2002. Figura 6: Relação normal disco articular-côndilo em boca fechada Fonte: SILVA FILHO et al.,2002.

24 23 Figura 7: Relação normal disco articular-côndilo em boca aberta Fonte: SILVA FILHO et al.,2002. Pires et al. (2003), publicaram um estudo cefalométrico comparativo das alterações verticais ocorridas em pacientes submetidos ao uso do AEB ortopédico, considerando dois diferentes pontos de aplicação de força: anterior e posterior. A amostra deste trabalho consistiu de 60 telerradiografias de 30 crianças brasileiras da região de Lavras e Belo Horizonte, com idade variando de 8 anos a 13 anos e 7 meses, com idade média de 10 anos, sendo 20 pacientes do sexo masculino e 10 do sexo feminino, portadores de má-oclusão classe II, divisão 1a, por protrusão maxilar, divididas em três grupos, sendo dez em cada grupo. O grupo A constituiu de dez indivíduos portadores de má-oclusão classe II por protrusão maxilar com as três relações verticais existente, ou seja, mordida profunda, mordida aberta e relação vertical normal e que não receberam nenhum tratamento. Este grupo foi considerado controle, e foi definido com o objetivo de se observar desenvolvimento de alterações próprias da classe II. O grupo B composto de dez indivíduos portadores de máoclusão classe II por protrusão maxilar com mordida aberta anterior ou relação vertical normal que foram tratados com AEB ortopédico posterior. A denominação de AEB ortopédico posterior refere se ao AEB ortopédico convencional, também chamado de AEB conjugado ou splint maxilar, que se utiliza de um ponto de aplicação de força (braço interno do arco facial) posicionado no splint maxilar, entre pré-molares ou molares decíduos. O grupo C composto por dez indivíduos

25 24 portadores de má-oclusão classe II por protrusão maxilar com predominância de pacientes portadores de sobremordida profunda que foram tratados com AEB ortopédico anterior. A denominação de AEB ortopédico anterior refere se ao aparelho que se utiliza de um ponto de aplicação de força (braço interno do arco facial) posicionado mais anteriormente, ou seja, entre incisivo lateral e o canino superior. Foram utilizadas duas telerradiografias tomadas em norma lateral da cabeça de cada paciente, sendo uma antes da instalação do aparelho e outra após a sua remoção. O grupo controle teve tempo médio de observação de 8,6 meses, com a tomada de uma telerradiografia antes do período de observação e outra ao término deste. O grupo B teve tempo médio de tratamento de 14,7 meses, e o grupo C de 15 meses. Traçados cefalométricos das telerradiografias proporcionaram avaliação das alterações verticais ocorridas durante a terapia com o AEB ortopédico anterior e posterior bem como daquelas do grupo controle. As medidas cefalométricas utilizadas foram SN.PP, SN.GoMe, PP.GoMe, ENA-ENA e ENP-ENP. No grupo A, SN.PP, ENA-ENA e ENP-ENP demonstraram posicionamento inferior do plano palatino, tendendo à rotação horária. No grupo B, observaram o deslocamento para baixo de ENA. No grupo C ocorreu mínima alteração de SN.PP e tendência de constância de ENA. Concluíram com estes resultados que o grupo AEB Ortopédico Posterior apresentou alterações similares às do grupo controle, ou seja, apresentaram deslocamento para baixo da porção anterior maxilar possibilitando raciocinar que a correção da mordida aberta anterior, associada à classe II, seria beneficiada por este aparelho. Contrariamente, o AEB Ortopédico Anterior trataria má-oclusão classe II com sobremordida profunda, pois os resultados sugeriram maior controle vertical maxilar segundo os autores. Figura 8: Cefalograma Pires et al.(2003) Fonte: PIRES et al., 2003.

26 25 Figura 9: AEB ortopédicos Fonte: PIRES et al., Figura 10: Tração Extrabucal AEB Ortopédico Fonte: PIRES et al., Katsavrias (2003), realizou um estudo sobre o efeito dos aparelhos ortopédicos funcionais na posição do côndilo utilizando-se de tomografias laterais direita e esquerda de 35 crianças sendo 18 do sexo masculino e 17 do sexo feminino portadores da má oclusão Classe ll divisão 1 com uma idade media no inicio do tratamento de 11,56 anos. Os pacientes foram tratados com o aparelho de protrusão mandibular Ativador. O tempo de tratamento variou de 10,2 meses a quase 2 anos e em todos os casos o registro para o avanço mandibular foi colocar os incisivos topo a topo independente do overjet e overbite. Como resultado alcançou que não houve estatisticamente diferenças na posição condilar após o tratamento apesar de que houve um pequeno deslocamento do côndilo para baixo e para frente e ambos os lado direito e esquerdo não apresentaram também

27 26 diferenças significantes estatisticamente. Concluiu neste estudo que os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular não alteram a nível estatisticamente significante a posição do côndilo dentro da fossa. Figura 11: Posição do côndilo na cavidade Glenóide Fonte: KATSAVRIAS,2003. Figura 12: Pontos e Planos utilizados por Katsavrias Fonte: KATSAVRIAS,2003.

28 27 Figura 13: Ângulos e medidas lineares utilizadas por Katsavrias Fonte: KATSAVRIAS,2003. Schütz, Vigorito e Dominguez (2003), publicaram um estudo com o título de Avaliação cefalométrico-radiográfica das modificações esqueléticas e do perfil facial decorrentes do tratamento com o aparelho Herbst em adolescentes com maloclusão Classe ll divisão 1ª de Angle onde foram estudados 23 indivíduos sendo 17 homens e seis mulheres com idade media inicial de 12 anos e 11 meses e idade final de 14 anos e 2 meses leucodermas com maloclusão Classe ll divisão 1ª e retrognatismo mandibular, dentadura permanente e estagio 3 ou 4 de maturação esquelética segundo Helm et al. Através de 46 radiografias de norma lateral iniciais e finais foram avaliado as alterações no padrão esquelético, na relação maxilomandibular, no tipo facial e no perfil dos tecidos moles. Os pacientes utilizaram numa primeira faze o aparelho de Herbst com splint maxilar por 24 horas por dia somente removido para higienização bucal e limpeza do aparelho num período médio de 12 meses e 1 dia e após foi finalizado o tratamento com ortodontia fixa. Como

29 28 resultados obtiveram que esqueleticamente o posicionamento anterior da maxila foi mantido, o comprimento efetivo da mandíbula aumentou e houve um deslocamento ântero inferior desta na face, a dimensão vertical do terço inferior da face aumentou porem o angulo do plano mandibular permaneceu estável e o tipo facial dos pacientes não foi alterado. Concluíram neste trabalho que o aparelho de Herbst promove o crescimento do corpo da mandíbula, não altera o posicionamento maxilar e foi eficaz no controle vertical evitando a rotação da mandíbula no sentido horário. Concluíram também que não houve mudanças no tipo facial dos pacientes e o aparelho Herbst promoveu uma melhora no perfil facial dos pacientes, mas mantendo o perfil convexo dos mesmos. Conti (2004), fez um trabalho com o objetivo de avaliar a participação da protrusão Mandibular e da posição condilar na prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM). A amostra foi composta de 60 pacientes com idade media de 12,58 anos sendo a idade mínima de 7 anos e a máxima de 23 anos. Quanto ao gênero a amostra constituía de 26 homens e 34 mulheres divididos proporcionalmente em três grupos de 20, sendo o primeiro de pacientes com má oclusão de CL II indicados para o tratamento com o Bionator, o segundo grupo foi avaliado durante o tratamento com o Bionator e o terceiro grupo constituído por pacientes já submetidos ao tratamento com esse aparelho. Os pacientes foram avaliados através de um questionário relativo aos principais sintomas de DTM (Disfunção Temporomandibular) com o objetivo de classificar a amostra de acordo com a presença e severidade da disfunção. Também foi realizado o exame de palpação dos músculos mastigatórios e cervicais e da articulação temporomandibular (ATM) além da detecção de ruídos articulares e analise da movimentação mandibular. Radiografias transcranianas da ATM direita e esquerda foram executadas com a boca fechada e abertura máxima.como resultado foi obtido que 66,67% da amostra foram classificados com ausência de DTM, 30 % com DTM leve apenas 3,33 % com DTM moderada sem diferença entre os grupos estudados. Quanto a concentricidade condilar o grupo II apresentou os valores de menor concentricidade (côndilos mais anteriorizados), não encontrando uma associação entre concentricidade condilar e a prevalência de DTM. Conclui que a protrusão mandibular ortopédica, apesar de alterar a posição dos côndilos, não alterou a prevalência de DTM na população estudada.

30 29 Figura 14: Imagem transcraniana do Côndilo Fonte: CONTI, Martins et al. (2004), realizaram um estudo com o propósito de avaliar respostas cefalométricas ao tratamento com aparelho extra bucal de Kloehn associado ao aparelho fixo Edgewise convencional. Utilizaram telerradiografias iniciais e finais 60 pacientes portadores da maloclusão Cl II, divisão 1, que foram selecionadas e definidas pelo índice cefalométrico de Jarabak para determinação do padrão esquelético craniofacial em dois grupos, um chamado de grupo favorável composto de 30 pacientes sendo 26 do gênero feminino e 4 do gênero masculino com idade media inicial de 11,03 anos e final de 14,72 anos com um tempo médio de tratamento de 3,6 anos e o grupo chamado de desfavorável composto de 20 pacientes do gênero feminino e 10 pacientes do gênero masculino com uma idade media inicial de 11,51 anos e final de 15,1 anos e com um tempo médio de tratamento de 3,4 anos. Os pacientes foram tratados com o aparelho extra bucal de Kloehn seguido do aparelho fixo de Edwiges sem extrações dentarias e outro tipo de tratamento ortodôntico ou ortopédico. Os resultados demonstraram não haver diferenças estatisticamente significantes na resposta cefalométrica no tratamento com o aparelho extra bucal de Kloehn associados ao aparelho fixo Edgewise quanto aos padrões faciais favoráveis e desfavoráveis. O tratamento promoveu uma restrição do deslocamento anterior maxilar e um menor deslocamento anterior mandibular. Quanto à movimentação dentária maxilar, houve uma restrição do movimento mesial e extrusivo dos molares superiores no grupo favorável, enquanto que o movimento dos dentes inferiores foi mínimo no sentido anterior e vertical.

31 30 Figura 15: Aparelho extrabucal de Kloehn Fonte: MARTINS et al., Almeida-Pedrin et al. (2005), analisou em um estudo cefalométrico as alterações dentárias e esqueléticas em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tratados com o aparelho extra bucal conjugado (splint maxilar) e com o Bionator comparados a um grupo de jovens portadores da mesma má oclusão que não receberam tratamento, pareados pelo gênero, idade, tempo de observação e grandezas cefalométricas iniciais. A amostra constou de 180 telerradiografias em norma lateral de 90 jovens, divididos em três grupos de 30, sendo 15 do gênero masculino e 15 do feminino. Os jovens do grupo 1 foram mantidos como grupo controle sem tratamento e apresentaram uma idade inicial média de 10,02 anos e foram observados pelo período médio de 1,49 anos. O grupo 2 foi submetido ao tratamento utilizando o aparelho extra bucal conjugado (splint maxilar), com idade

32 31 inicial média de 10,02 anos e tempo de observação de 1,78 anos. O grupo 3 foi tratado com o Bionator por um tempo médio de 1,52 anos e os jovens apresentavam idade inicial média de 10,35 anos. A análise dos resultados mostrou que o tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão com o AEB conjugado e com o Bionator resultou de efeitos específicos e inerentes a cada aparelho. O Bionator promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que o AEB conjugado mostrou efeitos esqueléticos menos evidentes. No entanto, ambos os aparelhos estudados produziram um aumento nos comprimentos efetivo e do corpo da mandíbula, com valores maiores para o grupo 2. A relação maxilomandibular melhorou significantemente nos grupos tratados em comparação ao grupo controle. A análise do padrão de crescimento craniofacial e das alturas faciais não revelou alteração significante entre os grupos. Em relação às alterações dentoalveolares ambos os aparelhos provocaram inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores, porém os efeitos do AEB conjugado foram significantemente mais intensos. Os incisivos inferiores foram afetados de maneira distinta pelos aparelhos. No grupo tratado com o AEB conjugado, os incisivos lingualizaram e retruíram enquanto que o grupo tratado com o Bionator apresentou inclinação para vestibular e protrusão destes dentes. Os molares inferiores apresentaram um maior desenvolvimento vertical e horizontal nos grupos 2 e 3. Os primeiros molares superiores distalizaram no grupo tratado com o AEB conjugado, enquanto nos grupos 3 (Bionator) e houve controle da mesialização. Deste modo, verificou que ambos os protocolos de tratamento propiciaram alterações esqueléticas, dentárias e tegumentares, distintas e clinicamente relevantes para a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Figura 16: Aparelho extra bucal conjugado Fonte: ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005

33 32 Kamache et al. (2006), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar, cefalometricamente, os efeitos dentários e esqueléticos provocados pelos aparelhos APM3(aparelho de protração mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e imediatamente após o avanço mandibular. A amostra consistiu de 34 pacientes em fase de crescimento e com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular divididos em três grupos. O Grupo 1 em que os pacientes foram tratados com APM3 consistiu de 14 jovens sendo 7 do gênero masculino e 7 do gênero feminino com uma idade média de 12 anos e 6 meses. No grupo 2 em que os pacientes foram tratados com o aparelho Jasper Jumper, consistiu de 10 jovens, sendo 4 do gênero masculino e 6 do gênero feminino, com uma idade média de 12 anos e 4 meses. O grupo 3 (controle) foi composto por dez jovens não tratados ortodonticamente, sendo 7 do gênero masculino e 3 do gênero feminino, com uma idade média de dez anos e nove meses. No grupo 1 (APM3) foram tomadas de cada paciente telerradiografias de norma lateral antes da instalação do aparelho fixo e uma imediatamente após a remoção do APM3. No grupo 2 uma telerradiografia antes da instalação do aparelho fixo e uma imediatamente após a remoção do aparelho Jasper Jumper e no grupo 3(controle) duas telerradiografias com intervalo de 8 meses e 29 dias entre cada uma. As medidas cefalométricas utilizadas para avaliação foram IMPA (ângulo formado pelo plano mandibular e o incisivo inferior), 1.PP (ângulo formado pelo incisivo superior e o plano palatino), NperpA (distância da linha Nperp ao ponto A), NperpP (distância da linha Nperp ao ponto P), FMA (ângulo formado pela plano horizontal de Frankfurt e pelo plano mandibular). Como resultado obtiveram avaliando primeiro as alterações dentarias baseado na alteração do IMPA em que os incisivos inferiores vestibularizaram tanto no grupo 1(APM) como no grupo 2((Jasper Jumper) com mais intensidade e não ocorreu alteração no grupo controle. Quanto às alterações esqueléticas baseado na medida NperpA todos os grupos não apresentaram alterações significativas entre as medidas iniciais e finais. Na avaliação do deslocamento da mandíbula (NperpP) e em relação ao ângulo do plano mandibular (FMA) ambos os grupos não apresentaram alterações significativas. Concluíram neste estudo que tanto o APM3 como o Jasper Jumper não provocaram alterações esqueléticas e o aparelho Jasper Jumper tem maior tendência de provocar uma maior inclinação para a vestibular dos incisivos inferiores.

34 33 Alves et al. (2006), publicaram um estudo cefalométrico, em norma lateral, visando comparar os efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares em pacientes portadores de má oclusão Classe II mandibular, submetidos a tratamento com o Aparelho de Herbst e com o Aparelho de Protração Mandibular (APM).A amostra constituiu-se de 43 jovens, divididos em três grupos, sendo o Grupo I(Herbst) composto de 12 jovens, sendo 8 do gênero masculino e 4 do gênero feminino com idade média de 12 anos e 4 meses, tratados com o Aparelho de Herbst por um período médio de 8,7 meses; o Grupo II (APM) composto de 15 jovens, 7 do gênero masculino e 8 do gênero feminino com uma idade média de 13 anos e 2 meses, tratados com o Aparelho de Protração Mandibular por um período médio de 8,3 meses e o Grupo III (Controle) composto de 16 jovens, com uma idade média de 10 anos e 4 meses composto de 16 indivíduos sendo 9 do gênero feminino e 7 do gênero masculino, que não se submeteram a nenhum tipo de tratamento e foram acompanhados por um período de 10 meses. Foram feitas duas telerradiografias em norma lateral de cada paciente nos seguintes momentos: no grupo I (Herbst) as tomadas das telerradiografias foram feitas antes da instalação do aparelho de Herbst e logo após a remoção do mesmo, antes de iniciar a fase com aparelho fixo. No grupo II (APM) foram feitas antes do início da terapia com aparelho fixo, que precede a instalação do APM, e logo após a remoção do APM e no grupo III (Controle) as duas telerradiografias foram feitas com um intervalo de 10 meses. As medidas avaliadas nos traçados cefalométricos foram divididas em esqueléticas (Nperp- A,Nperp-P,Co-Gn), dentarias (1.PP,IMPA)e tegumentares (ANL Ângulo Naso Labial,Linha S). Como resultado avaliando a medida Nperp-A, grandeza cefalométrica que relaciona a maxila com a base do crânio, apresentou uma alteração não significante para os três grupos. Na avaliação da medida Nperp-p, que relaciona a mandíbula com a base do crânio, também não apresentou mudanças estatisticamente significantes entre os três grupos estudados. A grandeza cefalométrica CoGn, que equivale ao comprimento efetivo da mandíbula, apresentou um aumento significante a 1%, nos três grupos avaliados. Sendo que a maior alteração foi observada no grupo II (APM), apresentando um aumento do CoGn de 6,27mm, seguido pelo grupo I (Herbst), com um aumento de 3,75mm e o grupo III (controle) que apresentou um aumento de 1,93mm que segundo os aurores foi devido ao próprio crescimento craniofacial inerente à idade esquelética em que foi realizado o estudo. Nas alterações dentárias avaliando a medida 1.PP, não foi

35 34 encontrada nenhuma alteração estatisticamente significante em nenhum dos três grupos. Avaliando o IMPA, que representa a inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular, foi observado um aumento na inclinação dos incisivos inferiores nos dois grupos tratados, aumento de 4,87º para o grupo Herbst e de 3,60º para o grupo APM, e estes aumentos foram significantes a 1% para ambos os grupos enquanto no grupo III, como era esperado, não ocorreu alteração, estatisticamente significante, apresentando uma diferença entre as médias de apenas 0,10º. Na avaliação das alterações tegumentares avaliando o ângulo nasio labial dos três grupos verificaram que não houve alterações significativas. Na avaliação da linha S superior que mede a projeção do lábio superior constataram uma redução desta medida nos grupos I e II, de 1,04 e 1,97, respectivamente. No grupo III ocorreu uma diminuição de 0,13mm, que não foi estatisticamente significante. Concluíram que tanto o Aparelho de Herbst como o APM provocaram em relação ao grupo controle um aumento do comprimento mandibular sendo este maior no APM, uma inclinação vestibular dos incisivos inferiores e apresentaram o lábio superior mais retruído sem diferenças estatisticamente significantes entre os aparelhos. Figura 17: Aparelho Herbst bandado Fonte: ALVES et al., 2006 Figura 18: Aparelho APM 3 instalado Fonte: ALVES et al., 2006

36 35 Ruf e Pancherz (2006), realizaram um estudo cefalométrico sobre a utilização do aparelho Herbst seguido de ortodontia fixa na idade adulta e tardia. Foram tratados 23 pacientes sendo 19 do gênero feminino e 4 do gênero masculino com uma idade media no inicio do tratamento de 21,9 anos, o mais jovem com 15,7 anos e o mais velho com 44,4 anos, com má oclusão de classe ll divisão 1ª. Foram realizadas analises cefalométricas dos pacientes em três etapas, a primeira antes do inicio do tratamento (T1), a segunda depois de concluído o tratamento com o Herbst (T2) e a terceira depois de finalizado o tratamento com ortodontia fixa (T3). Todos os pacientes foram tratados com sucesso na correção do overjet e overbite e as alterações foram analisadas em três períodos sendo o primeiro compreendido entre T1 e T2, fase de utilização do Herbst com duração de 7 a 9 meses, a fase de ortodontia fixa entre T2 e T3 e avaliaram as alterações durante todo o tratamento (T1 a T3). Devido ao pequeno numero de amostra do gênero masculino as diferenças entre os gêneros não foram analisadas e os resultados foram agrupados. Na avaliação cefalométrica os resultados demonstraram que a posição sagital da maxila (SNA) não foi afetada e as variáveis mandibulares SNB e SNPg mostraram um aumento angular de 1,22 e 0,93 graus respectivamente na fase T1-T2 e uma redução de 0,40 e 0,23 respectivamente na fase T2-T3. Durante o período total de observação houve um aumento médio do ângulo SNB de 0,82 graus e do SNPg de 0,70 graus e uma correspondente diminuição media do ANB de 0,70 graus e do ANPg de 0,60 graus e WITTS uma redução de 1,08 mm em media. Considerando ainda as alterações clinicamente significativas os autores encontraram no período total de observação (T1-T3) uma redução do SNB em 70 por cento dos indivíduos e em 30 por cento não foi alterado e em relação ao ângulo ANB 61 por cento dos pacientes tiveram uma redução, 31 por cento não tiveram alteração no ângulo e apenas um paciente teve o ANB aumentado. Em consideração a relação vertical não houve alterações nos ângulos ML/NSL, NL/NSL e ML/NL durante a fase do Herbst (T1-T2) e apresentaram uma redução angular de 0,83, 0,57, 0,20 respectivamente na faze ortodôntica fixa (T2-T3) sendo significativa clinicamente a redução do ângulo ML/NSL e ao longo de todo o período de observação (T1-T3) houve uma significativa redução do ângulo ML/NSL de 0,69 graus. Levando em conta individualmente os pacientes os autores observaram que ao longo de todo o período de tratamento (T1- T3) uma redução do ângulo ML/NSL em 56 por cento dos pacientes, um aumento em 22 por cento dos pacientes e em 22 por cento permaneceu inalterada. Os

37 36 autores compararam as alterações verticais do grupo estuda com os padrões normais de crescimento e detectaram que houve uma diminuição dos ângulos ML/NSL e NL/NSL provocando uma rotação anterior da base mandibular e maxilar o que não ocorre no padrão de crescimento normal. O overbite mudou significativamente em todas as fases de observação sendo que houve uma redução media de 3,85 mm durante a fase Herbst (T1-T2) e aumentou em media 1,37 mm durante a fase ortodôntica (T2-T3) resultando numa redução media total de 2,48 mm(t1-t3). Em comparação ao crescimento normal o overbite foi significantemente reduzido com o tratamento numa diferença de 2,64 mm. Em relação à altura da face anterior inferior e posterior tiveram suas medidas aumentadas em media 1,14 e 1,98 mm respectivamente durante a fase Herbst (T1-T2) e recuperaram parcialmente na fase ortodôntica (T2-T3) em media 0,72 e 0,95 mm respectivamente resultando um aumento no período total de observação (T1-T3) em media de 0,42 mm na altura inferior anterior e 1,03 na altura inferior posterior e compararam com o crescimento normal observaram que apenas a parte posterior do índice de altura facial foi significativamente alterada pelo tratamento com Herbst e ortodontia fixa aumentando em media 0,74 mm a mais do que o esperado no crescimento normal. Quanto às alterações da convexidade dos tecidos moles e esqueléticos os autores encontraram uma redução da convexidade na faze do Herbst (T1-T2) e uma ligeira recuperação na fase ortodôntica (T2-T3) e no período total (T1-T2) houve uma alteração significativa na melhora dos perfis sendo que a maior redução foi nos tecidos moles excluindo o nariz e comparando estas alterações com o crescimento normal observaram que as alterações foram significativas. Os autores analisaram também a posição dos lábios inferior e superior que apresentaram uma protrusão no inferior e uma retrusão no superior na fase do Herbst (T1-T2) e na fase ortodôntica (T2-T3) ocorreu o oposto com uma protrusão do lábio superior e retrusão do lábio inferior resultando em que apenas o lábio superior apresentou mudança durante todo o período de observação (T1-T3) retruindo. Na comparação com o grupo padrão ambos os lábios foram afetados no tratamento, pois no grupo padrão eles se tornaram mais protusivos sendo a maior alteração encontrada no lábio superior. O overjet alterou em todas as fases de observação sendo reduzido durante a fase do Herbst (T1-T2) em media 9,98mm e algumas recaídas durante a fase ortodôntica (T2-T3) em media de 3,23 mm totalizando uma redução em media de 6,75 mm. Observaram os autores que a correção do overjet foi 21 por cento esqueléticas e 79

38 37 por cento dentaria na fase do Herbst (T1-T2) e no período total foi de 13 por cento esqueléticas e 87 por cento dentarias. Na avaliação da correção molar observaram que a relação Classe ll mudou para Classe l ou sobre corrigiu durante a fase Herbst (T1-T2) em media 6,82 mm e recuperou-se parcialmente em media de 2,71 mm na fase ortodôntica (T2-T3)alcançando ao longo do período de observação (T1-T3) uma melhora na relação molar em media de 4,11mm. Observaram ainda que na fase Herbst (T1-T2) a correção molar foi 31 por cento por alterações esqueléticas e 69 por cento por alterações dentárias e no período total (T1-T3) a correção molar foi 22 por cento por alterações esqueléticas e 78 por cento por alterações dentárias. Através destes resultados os autores concluíram que numa avaliação a curto prazo a combinação Herbst e ortodontia fixa pode ser uma poderosa ferramenta para o tratamento sem extração da Classe ll divisão 1 em pacientes adultos. Almeida et al. (2006), publicaram um estudo em que avaliaram as alterações cefalométricas dentárias e esqueléticas produzidas pelo aparelho de Herbst em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão durante a dentadura mista. A amostra constituiu de 60 pacientes com ma oclusão Classe ll divisão 1 com uma relação de molar distal bilateral maior que ½ cúspide, presença do 2º molar decíduo inferior, ângulo ANB 4,5 e um trespasse horizontal maior que 4 mm divididos em dois grupos, o primeiro chamado de grupo tratado e o segundo de grupo controle. O grupo tratado constitui de 30 jovens, 15 do gênero masculino e 15 do gênero feminino com uma idade média inicial de 9 anos e 10 meses e uma idade media final de 10 anos e 10 meses e foram tomadas as telerradiografias iniciais duas semanas após a instalação do aparelho de Herbst e as finais após 4 semanas da remoção do aparelho de Herbst para eliminar qualquer avanço postural da mandíbula causado pelo aparelho. O grupo controle foi constituído por 30 jovens, 15 do gênero masculino e 15 do gênero feminino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle não submetidos a nenhum tipo de tratamento ortodôntico com uma idade media inicial de 9 anos e 8 meses e final de 10 anos e 8 meses. As telerradiografias foram avaliadas por dois métodos, um contendo mensurações convencionais composto por grandezas angulares e lineares e outra pelo método cefalométrico proposto por Pancherz em 1982 que permite quantificar em milímetros e porcentagem as alterações oclusais e sagitais resultantes do efeito do aparelho de Herbst na maxila, mandíbula, dentes superiores e inferiores. Como resultados encontraram em relação

39 38 ao componente maxilar em que foram avaliadas quatro grandezas cefalométricas (SNA, Co-A, A-FHp, ENA-FHp) verificaram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos Herbst e controle. Quanto ao componente mandibular verificaram que o comprimento mandibular (Co-Gn) aumentou 3,2 mm no grupo controle e 4,8 mm no grupo tratado com o Herbst alcançando uma diferença estatisticamente significante, também obtida em relação à grandeza Ar-Gn com um aumento de 1,5 mm no grupo controle e 2,9 mm no grupo tratado e ainda uma alteração no ângulo SNB de -0,1 no grupo controle e 0,5 no grupo do Herbst. Em relação maxilomandibular houve uma redução do ângulo ANB de -1,4 no grupo Herbst enquanto que no grupo controle permaneceu quase que inalterado com uma variação de 0,4 em media estatisticamente insignificante. Na relação vertical não observaram diferenças estatísticas na analise do ângulo do plano mandibular e do plano palatino e também não observaram diferenças entres os dois grupos no aumento da AFAI, nem da Altura facial posterior (S-Go). Quanto aos dentes superiores os incisivos foram lingualizados em 4,9 e retraídos 1,1 mm no grupo Herbst e no sentido vertical o aparelho Herbst restringiu o desenvolvimento vertical dos molares em 0,4mm a mais do que no grupo controle na avaliação da medida 6- PP. Em relação aos dentes inferiores os autores verificaram que os incisivos inferiores protuiram 1,2mm e vestibularizaram 5,7 no grupo tratado e os molares inferiores sofreram maior extrusão (1,4mm) em comparação ao grupo controle (0,7mm). Conforme os resultados os autores concluíram que a curto prazo os efeitos do tratamento do aparelho de Herbst utilizado na dentadura mista ocorre uma melhora significativa na relação sagital maxilomandibular, não ocorre alterações no crescimento anterior da maxila, ocorre um modesto porem significante aumento no comprimento mandibular e de menor magnitude do que aquele observado em outros estudos de pacientes tratados com o Herbst, não altera significantemente o padrão de crescimento craniofacial ou a altura facial anterior, produz uma protrusão e vestibularização dos incisivos inferiores e uma retrusão dos incisivos superiores, um aumento na altura dento alveolar póstero-inferior e uma discreta extrusão dos molares superiores. Concluíram ainda que a correção do overjet ocorreu devido a 22% de alterações esqueléticas e 78% de alterações dentarias e a relação molar ocorreu devido a 27% de alterações esqueléticas 73% alterações dentarias.

40 39 Figura 19: Analise cefalométrica utilizada por Almeida et al. Fonte: ALMEIDA et al., Figura 20: Anàlise cefalométrica de Pancherz Fonte: ALMEIDA et al., Olibone, Guimarães e Atta (2006), publicaram uma revisão de literatura sobre a Influência do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular. Os autores realizaram buscas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (de 1970 a 2003) e BBO, com as palavras chaves Twin-Block, crescimento mandibular, crescimento condilar, ortopedia funcional, má oclusão Classe II divisão 1, retrognatismo mandibular como descritor do assunto sendo todas em português e inglês. O objetivo da revisão de literatura foi com a intenção de obter o caráter evolutivo dos aparelhos ortopédicos funcionais e em especial o aparelho Twin-Block. No total de 114 artigos encontrados 77 foram selecionados para a pesquisa e levaram aos autores os resultados baseados na revisão de literatura feita que o

41 40 crescimento das dimensões mandibulares, assim como do côndilo, foram significantemente maiores nos grupos tratados com aparelho ortopédico funcional Twin Block, em relação aos grupos controles. Também verificaram que maior parte dos autores afirmou que o crescimento maxilar é significativamente influenciado pelo tratamento com Twin Block, indicando uma restrição no seu deslocamento anterior, que o aparelho propulsor mandibular Twin Block propiciou uma melhora significativa na relação maxilomandibular e na convexidade facial, porém com aumento na altura facial ântero-inferior, que os incisivos inferiores sofreram vestibularização, enquanto os incisivos superiores retroinclinaram durante o uso do aparelho ortopédico Twin- Block e a maioria dos autores recomenda o uso do aparelho na fase de pico de crescimento puberal. Figura 21: Aparelho Twin Block Fonte: OLIBONE, GUIMARÃES E ATTA, 2006 Vigorito e Dominguez (2007), realizaram um estudo onde avaliaram dos efeitos dento esqueléticos decorrentes do tratamento realizado em duas fases (com aparelho de Herbst e aparelho fixo pré-ajustado) em adolescentes com retrognatismo mandibular. A amostra constitui de 20 pacientes adolescentes leucodermas, 14 do gênero masculino com media de idade de 12 anos e 8 meses e 6 do gênero feminino com media de idade de 11 anos e 11 tratados com o aparelho tipo Herbst com splints acrílicos seguido de aparelho fixo pré ajustado com duração media de cada fase de 13 meses totalizando um período médio de observação de

42 41 26 meses. Toso os pacientes se encontravam no surto de crescimento da adolescência avaliado pela idade óssea. Foram obtidas documentações ortodônticas completas nos três tempos de tratamento, T1(Inicial), T2(após o Herbst), T3 (final do tratamento), compostas por fotografias extra bucais e intrabucais, modelos ortodônticos, radiografias panorâmicas, de mão e punho, telerradiografias em norma lateral e frontal. As alterações cefalométricas foram avaliadas segundo a metodologia proposta por Pancherz (1982) e levaram os atores aos resultados de que na faze ativa do Herbst (T1-T2) observaram que as características esqueléticas e dento alveolares iniciais da má-oclusão modificaram-se de forma favorável, com preservação do padrão facial ocorrendo uma projeção anterior da maxila em 1,2 mm e da mandíbula de 4,3 mm destacando que a projeção mandibular foi 3,5 vezes maior que a da maxila o que contribuiu de forma determinante no ajuste anteroposterior maxilomandibular. A posição do ponto condílio não sofreu mudanças enquanto que o ponto articular se deslocou em media 0,3 mm para a região anterior. No comprimento sagital total da mandíbula observaram aumentos significativos de 4 mm em media confirmando no estudo a eficiência do aparelho Herbst no tratamento do retrognatismo mandibular. Na avaliação dento alveolar os autores registraram a distalização dos molares superiores em media de 1,2mm e mesialisação dos molares inferiores em 1,1 mm em media e os incisivos superiores sofreram inclinação significativa para a palatina em media de 1os incisivos inferiores uma inclinação para a vestibular em media de 1,8mm. A sobressaliencia que no inicio apresentava uma media de 9,6 mm diminuiu de forma favorável para em media de 3 mm levando os autores a afirmar que a correção da sobressaliencia ocorreu em virtude da soma das mudanças do componente esquelético e dento alveolar. A inclinação do plano mandibular, em relação à linha S-N (SN.PM), não sofreu alteração, enquanto que o plano oclusal (SN.LO) apresentou rotação em sentido horário. Avaliando as mudanças ocorridas na fase pós Herbst (T2-T3) em que todos os pacientes apresentavam a correção da ma oclusão de Classe ll divisão 1 e do retrognatismo mandibular e manutenção do perfila facial observaram uma projeção significante na maxila de 1 mm em média e um discreto incremento na mandíbula de 0,75mm sem significância estatística. A posição do ponto condílio e do ponto articular não sofreram mudanças estatisticamente significantes. Na avaliação dento alveolar registraram uma mesialisação dos molares superiores de 1,4mm em media e mesialisação dos molares inferiores em media de 0,75mm levando os autores

43 42 constatarem que esses movimentos somados ao menor incremento da mandíbula nesta fase em relação à fase anterior uma recidiva parcial da relação molar. O s incisivos superiores não sofreram mudanças de inclinação significativas enquanto que os incisivos inferiores inclinaram de forma significativa para a lingual, direção contraria da observada na fase anterior em media de 1 mm aumentando a sobressaliencia que no final de T2 apresentava um valor médio de 3 mm e em T3 aumentou desfavoravelmente para 4 mm em media. A inclinação do plano mandibular em relação à linha S-N não sofreu alteração, enquanto que o plano oclusal apresentou rotação em sentido anti-horário de -1,9 em media, isto é, em sentido contrário ao observado na fase anterior. Numa visão geral do tratamento após a fase ativa do Herbst e fase pos Herbst os autores obtiveram as metas ideais alcançadas pelo tratamento ortodôntico/ortopédico como a harmonia do padrão esquelético facial, oclusão dentaria normal, equilíbrio muscular da face, estética facial, sistema mastigatório eficiente e estabilidade do tratamento. Na Avaliação esquelética verificaram que apos finalizado o tratamento ma projeção da maxila de 2,2 mm em media e da mandíbula de 5 mm em media destacando que a projeção anterior da maxila ocorreu de forma gradual sendo 55% na fase ativa do Herbst (T1- T2) e 45% na fase pós Herbst (T2-T3) e na mandíbula houve uma projeção maior na fase do Herbst (T1-T2) cerca de 85% e menor na fase pós Herbst (T2-T3) cerca de 15%%. Os autores também verificaram que o ponto condílio e o ponto articular não sofreram alterações significantes ao termino das duas fases que houve um maior incremento no comprimento absoluto na mandíbula na fase T1-T2 (80%) do que na fase T2-T3 (20%). Na avaliação dento alveolar no final do tratamento as não houve alteração no posicionamento dos molares superiores, muito embora tenham apresentado mudanças deposição considerando as duas fases de tratamento por separado. O movimento foi neutralizado já que, na Fase Ativa, foram distalizados e na fase pós-herbst houve mesialização dos mesmos. Em relação aos molares inferiores ocorreu mesialização gradativa de 1,8 mm ± 2,1, sendo T1-T2 (58%) e T2- T3 (42%). Em T3 observou-se uma favorável correção da relação molar, decorrente do comportamento da posição dos molares superiores e inferiores e das modificações de crescimento ósseo. Em relação às suas respectivas bases ósseas, a inclinação significativa para a palatina observada nos incisivos superiores, aconteceu essencialmente na Fase Ativa do Herbst, enquanto que os incisivos inferiores não sofreram inclinação significativa no geral, embora tenham apresentado

44 43 mudanças de posição considerando as duas fases de tratamento por separado. O movimento foi neutralizado já que na Fase Ativa foram vestibularizados e na fase pós Herbst houve uma recidiva no sentido lingual. Aproximadamente 90% das mudanças oclusais pós-tratamento ocorreram durante os primeiros seis meses póstratamento e são pela maior parte de origem dentária: os dentes superiores moveram-se anteriormente e os dentes inferiores moveram-se posteriormente (os incisivos inferiores verticalizaram). A sobressaliencia, que no início apresentava um valor médio de 9,6 mm ± 2,6 diminuiu de forma favorável para 4,1 mm ± 1,25. Baseados nisso os autores afirmaram que a redução em -5,5 mm em media da sobressaliencia aconteceu em virtude da soma das mudanças do componente esquelético e dento alveolar, decorrente do incremento no comprimento absoluto da mandíbula somado às inclinações para a palatina dos incisivos superiores. A inclinação do plano mandibular foi mantida de T1 a T3, com a preservação do padrão facial e a inclinação do plano oclusal também foi mantida de T1 a T3, porém, apresentaram mudanças de rotações considerando as duas fases de tratamento por separado, mas movimento de rotação foi neutralizado já que na fase Ativa houve rotação em sentido horário e na fase pós Herbst houve rotação em sentido antihorário, isto é, em sentido contrário ao observado na fase anterior. Esses resultados levaram os autores concluir que na correção da má-oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular deste grupo de pacientes, o uso do aparelho ortopédico funcional de Herbst durante a primeira fase, teve impacto terapêutico determinante sobre os componentes dento alveolares e esqueléticos que caracterizavam inicialmente a má-oclusão e na fase pós Herbst observaram uma desaceleração do crescimento, particularmente na mandíbula e recidiva dos movimentos dentários dos molares superiores e dos incisivos inferiores, porém, sem comprometer as relações dentárias ideais. Brunharo et al. (2007), fizeram um estudo através de uma revisão de literatura para discutir se aparelho funcional Twin Block atua efetivamente no crescimento do corpo e côndilo mandibulares favorecendo a correção da má oclusão Classe II por retrognatismo mandibular em pacientes em fase de crescimento. Os 14 trabalhos revisados relataram que clinicamente o Twin Block proporcionou nos pacientes tratados um avanço do ponto B e um reposicionamento do pogônio em relação à base anterior do crânio alterando favoravelmente a posição da mandíbula

45 44 no sentido anteroposterior na correção da Classe II esquelética. Verificaram também que nos pacientes que utilizaram o Twin Block ocorreu um aumento no tamanho total da mandíbula sugerindo que nos estudos analisados houve um aumento da medida Co-Gn justificado pelo excelente controle do uso do Twin Block por parte dos pacientes por ser confortável e estético. Na revisão observaram que a melhor época para a atuação do Twin Block seria a faze de pré-surto de crescimento puberal e que esta alteração no crescimento mandibular se mantem após o tratamento desde que se utilize uma contenção por um longo período após a remoção do Twin Block. Os estudos relataram também uma alteração no perfil esquelético dos pacientes tornando-os mais retos devido mais ao avanço e crescimento mandibular do que a distalização do ponto A e consequentemente apresentando uma melhora no perfil dos tecidos moles. Baseados nos trabalhos revisados concluíram que o Twin Block promove um crescimento condilar concomitantemente com um crescimento do corpo mandibular e que estudos para que saibamos o real mecanismo de crescimento da mandíbula devem ser realizados em que será possível desenvolver terapias que possibilitem a correção das discrepâncias esqueléticas anteroposteriores ocasionadas por retrognatismo mandibular. Figura 22: Aparelho Twin Block vista anterior, lateral e oclusal. Fonte: BRUNHARO et al., 2007.

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