MARCOS PRADEBON TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II: REVISÃO DE LITERATURA

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS- FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MARCOS PRADEBON TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II: REVISÃO DE LITERATURA Santa Cruz do Sul 2013

2 MARCOS PRADEBON TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da FUNORTE núcleo de Santa Cruz do Sul, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Luis Fernando Corrêa Alonso. Santa Cruz do Sul 2013

3 MARCOS PRADEBON TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de especialização em Ortodontia da FUNORTE-núcleo Santa Cruz do Sul, para obtenção do grau de Especialista em Ortodontia. Data da apresentação: 11 de janeiro de Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof.Dr. Ricardo Fidos Horliana Prof. Ms. Mário Lania de Araujo

4 3 AGRADECIMENTOS Ao orientador Prof. Luis Fernando Corrêa Alonso. A todos os colegas que me ajudaram na confecção deste trabalho. Aos funcionários do IPO, Alessandra e Maclovi.

5 4 RESUMO Esta revisão de literatura teve por objetivo analisar as formas de tratamento da má oclusão classe II nos últimos anos. Podemos dividir o tratamento da Classe II em pacientes em crescimento e em pacientes que não apresentam mais crescimento. No caso de pacientes em crescimento o tratamento mais usado pelos autores foi o uso de aparelhos que promovem o avanço e reposicionamento da mandíbula e promovem um estimulo de crescimento mandibular, estes aparelhos podem ser móveis, como o Bionator de Balters, ou fixos como o aparelho de Herbst. A época ideal de tratamento destes pacientes é no inicio do surto de crescimento puberal. Já em pacientes adultos que não apresentam mais crescimento, o tratamento normalmente inclui a extração de dois ou quatro pré-molares, dependendo da severidade da má oclusão e presença de apinhamento ou não, seguida da retração da bateria anterior. Outra forma de tratamento proposta para adultos foi a distalização do primeiro molar superior com o uso de mini implantes ou com aparelho extra bucal para ancoragem. Palavras chave: tratamento; má oclusão classe II; ortodontia; ortopedia.

6 5 SUMÁRIO 1. Introdução Revisão de literatura Proposição Discussão Conclusão Referências

7 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1: fotografias intraorais iniciais 10 Figura 2: AeB conjugado 11 Figura 3: fotografias intraorais finais 11 Figura 4: arco de intrusão de Connecticut 13 Figura 5: diagramas ilustrando medidas lineares e angulares usadas 15 figura 6: mudanças ocorridas na mandíbula 16 Figura 7: aparelho de Thurow usado pelo paciente 17 Figura 8: paciente com aparelho de Thurow, mostrando sentido de força parietal aplicada Figura 9: Bionator de Balters Figura 10: aparelho Jasper Jumper 21 Figura 11: vista superior e vista lateral do BMA 25 Figura 12: aparelho Jumper mordida cantilever 27 Figura 13: A antes do tratamento; B fabricação do CBJ; C após tratamento 27 Figura 14: diagrama de Pichfork 30 Figura 15: fotografias intraorais iniciais 33 Figura 16: fotografias intraorais de controle, 3 anos e 4 meses após término do tratamento Figura 17: aparelho pendulum, demonstrando fase inicial e pós distalização Figura 18: aparelho Twin Block usado no estudo 36 Figura 19: fotos intrabucais iniciais 37 Figura 20: fotos intrabucais de controle, 4 anos e 5meses após tratamento 37

8 7 Figura 21: aparelho fixo conjugado ao dispositivo resistente a fadiga FORSUS 38 Figura 22: inicio do tratamento ortopédico com Bionator de Balters 39 Figura 23: vista inicial e após seis meses de tratamento com o BMA 40 Figura 24: grupo1; aparelho funcional fixo resistente a fadiga FORSUS 41 Figura 25: grupo2; tratado com o uso de mini implantes para ancoragem 42 Figura 26: componente de forças do grupo FORSUS 42 Figura 27: componente de forças do grupo tratado com mini implantes 42

9 8 1.INTRODUÇÃO A má oclusão de classe II pode ser definida como uma relação deficiente entre os arcos dentários, com a cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo no espaço entre a cúspide vestibular do primeiro molar inferior e a face distal da cúspide vestibular do segundo pré-molar inferior. A arcada inferior se encontra em relação distal com a arcada superior.( ANGLE,1928). Segundo Brunharo et al., 2006 a classe II esquelética é uma alteração que pode ocorrer devido a diferentes disposições dos ossos basais, tais como, mandíbula retruída, maxila protruída e/ou uma combinação das duas características ósseas. Por conseguinte o relacionamento dentário pode se tornar incorreto e estar associado a problemas funcionais e estéticos. A má oclusão de classe II pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, de acordo com a intensidade da sobressaliência (overjet) dentária e de sua interação com as estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e auto estima do paciente, assim o tratamento desta má oclusão é importante para a ressocialização do paciente e de grande interesse para o ortodontista, sendo que a demanda pelo tratamento é significante para a clinica ortodôntica, uma vez que esta má oclusão tem o maior percentual nas clinicas ortodônticas de todo mundo, podendo chegar a índices de até 55% dos pacientes. ( ALMEIDA-PEDRIN, et al.,2005 ) Considerando-se os protocolos de tratamento, a má oclusão de classe II pode ser tratada com ou sem extrações. O protocolo com extrações consiste, basicamente, em extrair quatro pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores, ou apenas dois pré-molares no arco superior, enquanto o tratamento sem extrações pode ser realizado utilizando-se a ancoragem extra bucal, os aparelhos ortopédicos e funcionais, os elásticos de classe II associados a aparelhos fixos ou mais recentemente os distalizadores intrabucais ancorados em mini-implantes. (JANSON, et al.,2009) O planejamento ortodôntico varia de acordo com a natureza da má oclusão, a qual resulta de um desequilíbrio entre as estruturas dentárias, esqueléticas e musculares. A má oclusão de classe II apresenta diversas características, e a determinação do planejamento mais

10 9 adequado deve ser em função do problema específico do paciente, com base em suas evidências clinicas e cefalométricas. (GIMENEZ, BERTOZ,BERTOZ,2007) Uma vez vista a importância desta má oclusão para a clínica ortodôntica, este trabalho se propôs a fazer uma revisão de literatura sobre as formas de tratamento da má oclusão de classe II nos últimos 10 anos.

11 10 1. REVISÃO DE LITERATURA Freitas et al., (2003) apresentaram um caso clínico em que se realizou a correção da má oclusão classe II, divisão 1. A paciente, do gênero feminino, leucoderma, brasileira e a época do inicio do tratamento tinha 8 anos e 11 meses. A paciente apresentava perfil facial convexo, altura facial aumentada, padrão facial de classe II, prognatismo da maxila e retrognatismo da mandíbula, ausência de selamento labial passivo, respiração bucal, deglutição atípica, musculatura mentoniana hipotônica e hábito de sucção do polegar. Ao exame intrabucal constatou-se trespasse horizontal de 8 mm, mordida aberta de 4 mm, má oclusão de classe II com ausência de apinhamento superior e inferior (figura 1 ).O planejamento consistiu na utilização de um aparelho removível conjugado ao AEB com grade palatina, com uso indicado de 20horas por dia durante 10 meses e uma placa lábio ativ ( PLA) (figura 2). Entretanto a paciente não colaborou com o uso da PLA, sendo necessária a instalação de um arco lingual de Nance, com uma mola soldada na região antero-inferior para vestibularizar os caninos inferiores. Após este período observou-se a correção da classe II e foi iniciado o período de contenção, onde a paciente usou o AEB soldado a PLA, com uso noturno durante 30 meses. Completado o período de contenção, quando a paciente apresentava dentição permanente, foi instalado aparelho ortodôntico fixo de prescrição Roth, com tempo de tratamento de 8 meses. O caso foi finalizado com boa relação molar e perfil harmonioso, proporcionado pela restrição de crescimento maxilar e liberação de crescimento mandíbula(figura3). Figura 1 : Fotografias intraorais iniciais Fonte: FREITAS et al., (2003)

12 11 Figura 2: AeB conjugado Fonte: FREITAS et al., (2003) Figura 3: fotografias intraorais finais Fonte: FREITAS et al., (2003) Montero, Takahash, Reichenbach (2003), analisaram as alterações do lábio superior em seu comprimento, espessura e posição ântero-posterior, decorrentes da retração dos incisivos superiores em pacientes portadores da má oclusão classe II, divisão 1 de angle, submetidos a extração de quatro pré-molares. A amostra utilizada pertence ao curso de especialização em ortodontia e ortopedia facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. Foram analisadas 60 telerradiografias, em norma lateral, de 30 indivíduos leocodermas, sendo 19 do gênero feminino e 11 do gênero masculino, divididas em 30 telerradiografias antes do tratamento e 30 após o tratamento. Todos apresentavam má oclusão dentária classe II, divisão 1 de Angle e classe II esquelética, tendo ângulo ANB

13 12 superior a 4. O tempo médio de tratamento foi de 3 anos e 10 meses, sendo a idade média no início do tratamento de 14 anos e 10 meses e a idade média final de 18 anos e 8 meses, o tratamento foi igual para todos e seguiu a técnica Edgewise convencional, com extração de 4 pré-molares. A análise das mudanças provocadas pelo tratamento ortodôntico foi feita utilizando-se o método de comparação entra as médias das medidas cefalométricas dos cefalogramas iniciais e finais. O tratamento ortodôntico associado à extração de pré-molares provocou uma retração média de 4,68 mm dos incisivos superiores, vindo a influenciar a posição ântero-posterior, a espessura e o comprimento do lábio superior. A análise do comprimento do lábio superior neste estudo revelou que, com o tratamento, este teve um aumento médio de 0,94 mm, este aumento pode ser explicado pela redução da sobressaliência dentária, proporcionado pela retração dos incisivos superiores, propiciando assim a diminuição da projeção labial e consequentemente alivio de sua tensão, isto fez com que o lábio superior girasse para baixo, aumentando sua altura e permitindo melhor selamento labial. Quanto a espessura do lábio superior houve um aumento médio de 3,19 mm, este aumento se deu devido a presença de tensão labial no inicio do tratamento, esta tensão diminuiu ou desapareceu completamente após a retração dos dentes anteriores superiores, fazendo com que o lábio superior aumentasse sua espessura. Quanto ao posicionamento ântero-posterior do lábio superior houve um deslocamento médio de 1,82 mm para posterior. Os autores não citaram se foi usado ancoragem, somente citaram que foi empregada a técnica Edgwise convencional com quatro extrações. Uribe, Nanda (2003) descreveram uma forma de tratamento de classe II em pacientes adultos, com extrações de pré-molares superiores e correção simultânea da mordida profunda pela intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores. Em pacientes adolescentes, a maioria das formas de tratamento está em parar ou redirecionar o crescimento da maxila e, simultaneamente estimular o crescimento mandibular. Já em pacientes adultos com má oclusão classe II severa, com mandíbula deficiente a cirurgia ortognática é, muitas vezes, a única opção. Em pacientes classe II com grau leve a moderado, a extração de pré-molares e a compensação dentária devem ser os tratamentos de escolha. Os procedimentos biomecânicos para estes pacientes incluíram, intrusão dos incisivos e extração e/ou redução Inter proximal de pré-molares. A intrusão dos incisivos foi feita através dos arcos de intrusão formados por fio de níquel titânio pré-formados, arco de intrusão de connecticut,(figura 4) ou arcos de titânio beta. Após a extração dos pré-molares, a retração pode ser feita em massa dos seis dentes anteriores, ou em um procedimento duas fases, envolvendo retração dos caninos

14 13 seguido de retração dos quatro incisivos. Neste artigo foi usada a distalização dos caninos seguida de retração dos incisivos superiores. Para distalizar os caninos foi usado fio de aço 0,016 X 0,022. O canino foi distalizado com elástico corrente diretamente no primeiro molar. Um arco de intrusão pôde ser ligado sobre o fio de aço inoxidável, este arco gera um momento de força distal na coroa do primeiro molar e serve para auxiliar na ancoragem. A força de intrusão que os autores usaram variou de 50 a 60 gramas para o segmento anterior. Para a retração dos incisivos foi usado um fio 0,017 X 0,025 de titânio beta, este fio é précontornado com um laço em forma de cogumelo de 26 a 46 mm em incrementos de 2 mm, sendo que estas medidas representam a distância entre as superfícies distais dos incisivos laterais. Uma vez selecionado o fio, as alças são ativadas 3 mm fora da boca e mais 1 mm em boca, totalizando um total de 4 mm de ativação. A alça não deve ser reativada até que pelo menos 3 mm do espaço tenha sido fechado, mantendo assim uma relação mais constante do momento de força. Na fase de acabamento foi usado fio de titânio beta 0,017 X 0,025 ou 0,018 X 0,025, onde podem ser colocadas pequenas dobras para acabamento da linha de oclusão. Os autores recomendam ainda uma contenção com arco de Hawley na maxila. Figura 4: arco de intrusão de Connecticut Fonte: URIBE, NANDA(2003) Almeida-Pedrin et al.,(2005), analisaram cefalometricamente as alterações nos componentes maxilar, mandibular, dento alveolar e nas relações maxilo-mandibular e vertical de dois grupos de jovens com má oclusão classe II, divisão 1, tratados com aparelho extra bucal conjugado e com Bionator, e compararam com um grupo de jovens portadores de má oclusão semelhante que não foram tratados. Foram analisadas 180 tele radiografias, em norma lateral, de 90 jovens, de ambos os gêneros da disciplina de ortodontia da faculdade de odontologia de Bauru. Os jovens foram divididos em três grupos: grupo um (controle) composto por 15 jovens do gênero masculino e 15 do gênero feminino com idade inicial média de 10,02 anos e tempo de acompanhamento de 1,49 anos ; grupo dois, tratados com aparelho extra bucal conjugado, composto de 15 jovens do gênero masculino e 15 do gênero

15 14 feminino, com idade inicial média de 10,02 anos e tempo de tratamento de 1,78 anos; grupo três, tratados com Bionator, também composto de 15 jovens do gênero feminino e 15 do gênero masculino, com idade média de 10,35 anos e tempo de tratamento de 1,52 anos. O AEB conjugado era composto por uma placa de acrílico superior, com plano de levantamento oclusal e com parafuso expansor, arco vestibular, grampo de Adams, arco facial e casquete com tração alta, sendo que os pacientes deveriam usar o aparelho por 16 a 20 horas diárias com força entre 350 a 500 gramas por lado. Já o Bionator era constituído de uma base de acrílico, alças palatina e vestibular e dobras do bucinador, sendo que os pacientes foram orientados a usar o aparelho por 18 a 20 horas diárias. Para comparação entre os grupos foram utilizadas duas tele radiografias em norma lateral, de cada paciente, considerando como T1 (inicial) e T2 ( final). A análise dos resultados mostrou que o tratamento da má oclusão com o AEB conjugado e com o Bionator propiciaram alterações esqueléticas, dentárias e tegumentares relevantes para a correção do problema quando comparadas com o grupo controle. O uso do AEB conjugado promoveu uma restrição significativa do desenvolvimento anterior da maxila e menor aumento do comprimento efetivo da maxila, quando comparado com o grupo controle. Houve ainda protrusão da mandíbula, quatro vezes maior que no grupo controle. Já no aspecto dentário, os incisivos superiores inclinaram-se para lingual e foram retruídos nas bases apicais, o que levou os incisivos inferiores a realizar o mesmo movimento. O efeito do Bionator foi mais evidente nos componentes mandibular e dentário, houve um significante aumento da protrusão mandibular e consequentemente ocorreu uma melhora da relação maxilo-mandibular e da convexidade facial. Em relação aos componentes dentários, os incisivos superiores inclinaram para lingual e retraíram em relação às bases apicais, enquanto que, os incisivos inferiores vestibularizaram e protruíram na base óssea, efeitos esses que contribuíram muito para a correção da má oclusão classe II, divisão 1. Ramos e Lima (2005) verificaram as mudanças no perfil esquelético de indivíduos com má oclusão classe II, de origem esquelética, de pacientes tratados quando comparados a indivíduos que não receberam tratamento. O grupo controle foi composto de 30 indivíduos, sendo 17 do gênero masculino e 13 do gênero feminino, obtido a partir do departamento de ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto, Canadá. Cefalogramas em norma lateral foram realizados aos 6, 9, 12, 14 e 16 anos de idade. O grupo que recebeu tratamento era composto de 30 pacientes leucodermas, brasileiros, sendo 13 do gênero masculino e 17 do gênero feminino. Telerradiografias foram realizadas antes do tratamento, quando os pacientes estavam com idade média de 11,05anos e após o tratamento, quando a

16 15 idade média era de 15,11 anos. Os pacientes foram tratados sem extrações, com aparelho extra bucal cervical e aparelho fixo prescrição Edgwise. Todos os indivíduos possuíam classe II esquelética, o que foi caracterizado por um ângulo ANB maior ou igual a 5º. As medidas cefalométricas utilizadas foram: Co-Gn, Co-Sn, Co-Gn Co-Sn, analise de Witts, ANB, SNA, SNB, ângulo facial e ângulo da convexidade (NA- APog) (figura 5). Os autores afirmaram que o ângulo ANB sofreu redução maior no grupo tratado, ficando abaixo de 4,5, o que caracteriza uma relação de classe I, enquanto que no grupo não tratado este ângulo ficou acima dos 4,5º, o que caracteriza uma classe II. A diferença entre o comprimento mandibular e maxilar aumentou 9,89mm no grupo não tratado, enquanto no grupo tratado esta diferença aumentou apenas 6,69mm, o que beneficiou a correção da classe II. O comprimento da maxila (Co-Sn) aumentou 7,8 mm nos indivíduos não tratados, contra 3,14mm no grupo tratado, provavelmente devido ao uso do aparelho extra bucal. Os resultados deste estudo demostraram que ambas as amostras apresentaram redução na convexidade do perfil esquelético, entretanto a redução no grupo tratado foi maior, o que levou a correção da má oclusão classe II, por outro lado a redução no grupo de Canadá não foi suficiente para a correção da classe II. Figura 5 : diagramas ilustrando medidas lineares e angulares utilizadas no estudo Fonte: RAMOS e LIMA (2005) Al-Nimri (2006) comparou as alterações verticais que ocorrem em pacientes com má oclusão classe II divisão 1 tratados com extração do primeiro pré-molar inferior, com

17 16 pacientes tratados com a extração do segundo pré-molar inferior. O grupo de estudo era composto de 52 indivíduos, sendo 32 do gênero masculino e 20 do gênero feminino, tratados no departamento de ortodontia do hospital de Letterkenny, República da Irlanda. O grupo 1 foi tratado com a extração do primeiro pré mola inferior e era composto de 26 indivíduos, sendo 16 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 13,2 anos. O grupo 2 foi tratado com a extração do segundo pré-molar inferior e era composto de 26 indivíduos, sendo 16 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 13,4 anos. Todos os pacientes foram tratados com o uso de aparelho fixo prescrição Roth, extração do primeiro pré-molar superior e foi usada mecânica de deslize para retração anterior. Para o arco superior foi usada barra transpalatina para ancoragem e para o arco inferior não foi usado ancoragem. Os critérios para seleção dos casos foram: má oclusão classe II, divisão 1 sem protrusão bimaxilar, disponibilidade de registros completos no pré e pós- tratamento, extração dos primeiros pré-molares superiores, sem o uso de ancoragem extraoral, sem o uso de aparelho funcional, fechamento completo do arco inferior no final do tratamento, fechamento do espaço no fio 0,019 X0,025, largura inter molares e Inter caninas mantidas e obtenção de classe I molar e canina ao final do tratamento. O tempo de tratamento foi de aproximadamente 28 meses para os dois grupos. O autor concluiu que não houve diferença significativa no crescimento vertical da face entre os grupos. Ocorreu movimento mais para mesial dos molares inferiores no grupo 2, isto ocorreu devido a diferença na distribuição dos valores da ancoragem no arco inferior dentro de cada grupo de extração (figura 6). Figura 6 : mudanças ocorridas na mandíbula Fonte: AL-NIMRI (2006)

18 17 Brunharo et al., (2006) descreveram um tratamento em duas fases, onde na primeira fase foi usado o Aparelho de Thurow (figura 7). Este aparelho consiste em uma placa de acrílico que envolve os dentes superiores, e incorpora em sua estrutura um arco interno de um aparelho extra bucal de direção parietal (figura 8). Ele tem a função de promover um splint maxilar, controlando e restringindo o crescimento anterior da maxila. A classe II esquelética é uma alteração que pode ocorrer devido a diferentes disposições dos ossos basais e em consequência disso o relacionamento dentário se torna incorreto e gera problemas funcionais e estéticos. Certas características clinicas da má oclusão esquelética de classe II, como o overjet acentuado e sua interação com o perfil e tecidos moles, proporcionam um grau de desconforto em relação a imagem e auto estima do paciente, o que normalmente os leva a procurar tratamento ortodôntico precocemente, na fase de pré-surto de crescimento. Muitos autores defendem o tratamento destes pacientes em duas fases, sendo que a primeira teria como objetivo realizar a correção da relação molar, melhorar o overjet e overbite, reduzir e/ou eliminar a necessidade de exodontia de dentes permanentes, prevenir traumatismos nos incisivos superiores e aumentar a autoestima dos pacientes. Neste caso descrito, paciente usou o aparelho de Thurow por um ano, com forças de 400 gramas por lado, após este período constatou-se correção da classe II molar para classe I e redução significativa do overjet e overbite. A segunda fase do tratamento ocorreu com o uso de aparelho fixo Standard Edgewise e barra transpalatina para suporte de ancoragem e teve o objetivo de fechar diastemas e promover um correto alinhamento e nivelamento dos dentes, esta fase pôde ser mais curta, com duração de aproximadamente 10 meses. Figura 7: aparelho de Thurow usado pelo paciente Fonte: BRUNHARO, et al., (2006)

19 18 Figura 8:paciente com aparelho de Thurow, mostrando sentido de força parietal aplicada Fonte: BRUNHARO, et al., (2006) Busato et al., (2006) verificaram as diferenças no comportamento pós-contenção da forma do arco inferior, em uma amostra com má oclusão de classe II tratada com extração de dois pré-molares superiores e outra tratada com a extração de quatro pré-molares. A amostra foi obtida a partir dos arquivos da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Os pacientes escolhidos mostravam, inicialmente, uma relação meia classe II até uma relação de classe II completa, e foram divididos em dois grupos: grupo 1, tratado com extração de dois pré-molares superiores, composto de 19 pacientes, sendo 9 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idade média de 14,04 anos, tempo de tratamento 2,41 anos e tempo médio de observação após tratamento de 5,17 anos; grupo 2 tratado com extração de 4 pré-molares, composto por 47 pacientes, sendo 20 do gênero masculino e 27 do gênero feminino, com idade média de 13,03 anos, tempo de tratamento de 2,7 anos e tempo médio de observação pós tratamento de 5,91 anos. O tipo de contenção usada foi igual para todos os pacientes. A contenção inferior era constituída de uma barra lingual 3X3 colada, sendo usada por um período médio de 2 anos, já para contenção superior foi usado aparelho móvel tipo placa de Hawley com uso de seis meses contínuo mais seis meses noturno. Os dados analisados foram a distância intercaninos, comprimento do arco inferior e largura intermolares inferiores, obtidos a partir de 3 modelos de cada paciente, em períodos correspondentes ao início, final e em média 5 anos após o final do tratamento. Analisando os resultados obtidos em relação à largura intercaninos, verificou-se diferença significativa entre os grupos 1 e 2 no período pós tratamento. Esta diferença se explica pelo posicionamento mais a distal dos caninos no grupo com 4 extrações. Já no período pós-contenção não houve

20 19 diferença significativa entre os grupos, entretanto nos dois grupos houve diminuição da distância intercanina, perdendo-se parte da expansão conseguida durante o tratamento, como resultado da recidiva dos caninos em direção a sua posição original. Já para a distância intermolares, os resultados mostraram diminuição da medida para os dois grupos, sendo significativamente maior para o grupo com 4 extrações, em virtude da mesialização dos molares para o local das extrações. No período pós-contenção houve pequeno aumento na largura intermolar semelhante para os dois grupos. As alterações do comprimento do arco são facilmente explicadas, uma vez que, no grupo com 4 extrações, 2 pré-molares inferiores foram extraídos e consequentemente ocorreu diminuição do comprimento do arco. No período pós-contenção, os dois grupos não mostraram diferenças na diminuição do comprimento do arco. Melo et al., (2006) apresentaram um estudo de 3 casos clínicos de pacientes portadores de má oclusão classe II, divisão 1, que foram acompanhados por um período de um ano sem tratamento e após foram tratados por dois anos com o Bionator de Balters. A amostra dos pacientes contou com dois pacientes do gênero masculino e um do gênero feminino com idade variando de 7 a 9 anos. A metodologia das sobreposições cefalométricas com o auxilio de implantes metálicos em posições pré-estabelecidas, tanto na maxila quanto na mandíbula, revelou detalhes que avaliações cefalométricas tradicionais não poderiam revelar. Ao todo foram instalados sete implantes em cada paciente, sendo quatro pinos na maxila e três na mandíbula. A má oclusão de classe II é caracterizada por uma relação anteroposterior inadequada entre a maxila e a mandíbula, e devido aos diferentes padrões esqueléticos, várias opções de tratamento estão descritos na literatura. O Bionator de balters (figura 9)foi desenvolvido por Wilhelm Balters para o tratamento da má oclusão de classe II quando está presente uma deficiência mandibular. A função deste aparelho é produzir um posicionamento para frente da mandíbula, que após certo tempo, estabelece uma nova posição postural do arco inferior. Ao avaliar a resposta mandibular observou-se um estimulo de crescimento mandibular, associado a um posicionamento mais anterior da mandíbula, o que é considerado benéfico para o tratamento. Já na maxila, houve um efeito inibitório no comprimento total da maxila. O trabalho concluiu também que houve correção da má oclusão classe II por meio de uma associação entre fatores esqueléticos e dento-alveolares. A verticalização dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores foram os efeitos dento alveolares que predominaram na correção da sobressaliência. A restrição do crescimento maxilar, alteração

21 20 do crescimento condilar e estimulo da mandíbula contribuíram para a correção ortopédica da relação maxilomandibular. Figura 9 : Bionator de Balters Fonte: MELO, et al.,(2006) Küçükkeles, Ilhan e Orgun (2007) avaliaram os efeitos do tratamento da classe II com o uso do aparelho Jasper Jumper. A amostra era constituída de 45 pacientes, sendo 22 do gênero masculino e 23 do gênero feminino. A amostra foi dividida em dois grupos, o primeiro grupo composto de 25 indivíduos e com média de idade de 11,83 anos foi tratado com mecânica Edgwise seguida do aparelho Jasper jumper, o segundo grupo era composto de 20 pacientes com idade média de 11,3 anos foi observado durante 6 meses antes de iniciar o tratamento. Para serem incluídos no estudo os pacientes deveriam ter relação classe II dentária e esquelética, arco inferior com dentes bem alinhados e estar no pico da curva de crescimento. Após a fase de alinhamento e nivelamento, que durou em média 4,7 meses, foi instalado o fio 0,017 X 0,025 de aço inoxidável e junto a este fio foi instalado o aparelho Jasper Jumper ( American Orthodontics, Sheboygan, Wis), não foi usado nenhum tipo de ancoragem. O Jasper Jumper é constituído de uma mola ligada ao primeiro molar superior e a distal do canino inferior (figura 10 ), desta forma ele produz uma força para distal na maxila e uma força para mesial na mandíbula. Foram realizadas telerradiografias no início e final do tratamento e no mesmo período no grupo controle. Os autores afirmaram que todos os pacientes se adaptaram ao aparelho e que, em somente 4 casos ocorreram quebras, que foram rapidamente corrigidas. Todos os pacientes do grupo tratado sofreram correção da classe II, para classe I no tempo médio de 6 meses. A correção total dos molares obtida foi de 5,13 mm, em média, sendo que, 1,01 mm foi esquelético e 4,12 mm foi dentária. A correção do overjet foi de 5,21 mm, em média, sendo que a correção por fatores esqueléticos foi de 1,01 mm e por fatores dentários de 4,2 mm, desta forma os autores concluíram que a maior parte da correção foi conseguida por alterações dento alveolares, através da mesialização dos molares inferiores, vestibularização dos incisivos inferiores, inclinação para palatina dos incisivos superiores e distalização dos molares superiores. Quanto ao efeito esquelético, ocorreu uma restrição do

22 21 crescimento para anterior da maxila, associado a um pequeno aumento no comprimento mandíbula. Os tecidos moles acompanharam as alterações dentárias e esqueléticas, alterando favoravelmente o perfil dos pacientes. Figura 10: aparelho Jasper Jumper Fonte : KÜÇÜKKELES, ILHAN e ORGUN (2007) Uehara et al., (2007)avaliaram as alterações cefalométricas ocorridas no perfil facial de indivíduos tratados ortodonticamente, com extração de dois pré-molares superiores quando comparados a indivíduos tratados com distalização dos dentes superiores. A amostra contou com 43 indivíduos, que foram divididos em dois grupos: o grupo 1 era composto de 14 indivíduos, com idade média de 20 anos e 4 meses, sendo 6 do gênero masculino e 8 do gênero feminino, e receberam tratamento ortodôntico corretivo com aparelho fixo e extração dos primeiros pré-molares superiores; o grupo 2 era composto de 29 indivíduos com idade média de 12 anos e 5 meses, sendo 13 do gênero masculino e 16 do gênero feminino que receberam tratamento ortodôntico corretivo com aparelho fixo e distalização dos molares superiores para a correção da classe II. Os autores não informaram qual a prescrição do aparelho utilizado, nem tampouco o tempo de tratamento dos grupos. Foi utilizado aparelho extra bucal para os dois grupos como meio de ancoragem durante o tratamento. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral no inicio e no final do tratamento, sendo que as principais grandezas cefalométricas avaliadas foram o ângulo nasolabial, ângulo Z, H-nariz e H.NB. Para serem incluídos na amostra os pacientes deveriam ter má oclusão de classe II, divisão 1, trespasse horizontal maior que 4 mm e tratamento da má oclusão realizado com extração de dois pré-molares ou distalização de molares superiores. Os autores concluíram que a retração dos incisivos superiores causou uma retração do lábio superior, nos casos com extração e com distalização, e consequentemente uma redução na convexidade do perfil facial. Não houve diferença estatisticamente significante no perfil facial entre os casos tratados com extração dos dois primeiros pré-molares superiores e os tratados com

23 22 distalização, bem como não houve diferença estatisticamente relevante entre o gênero feminino e o gênero masculino. Tadic e Woods, (2007) avaliaram os efeitos da extração dos primeiros pré-molares superiores em pacientes com má oclusão classe II, e seus efeitos no perfil dos tecidos moles e posição dos incisivos superiores. A amostra foi composta de 61 pacientes, sendo 30 do gênero feminino e 31 do gênero masculino. Para serem incluídos no estudo os pacientes deveriam ser classe II bilateral, ter apinhamento mínimo ou nenhum nos dois arcos, idade entre 11 e 18 anos e telerradiografias, em norma lateral, no inicio e final do tratamento. Para analisar as mudanças nos tecidos moles, três medidas principais foram usadas, que foram: ângulo nasolabial, profundidade da curva do lábio superior e inferior. Para determinar as alterações nos incisivos superiores foi utilizada a angulação dos incisivos superiores e posição dos incisivos superiores em relação à linha NA. Todos os pacientes foram tratados com aparelho fixo e extração dos dois primeiros pré-molares superiores, os autores não especificaram qual a prescrição do aparelho fixo, nem tampouco se foi utilizado algum tipo de ancoragem, durante o tratamento. Os resultados apontam que houve um aumento médio de 3,65 do ângulo nasolabial. Houve uma diminuição média de apenas 0,06mm na profundidade da curva do lábio superior e 0,28 mm na profundidade da curva do lábio inferior. Ocorreu um aumento na angulação dos incisivos superiores em relação à linha NA de 1,03º em média, e houve uma diminuição média de 0,82mm na distância dos incisivos superiores em relação à linha NA. Os autores concluíram que as alterações no ângulo nasolabial e profundidade do sulco do lábio superior e inferior sofreram grande variação individual, e isto se deu devido a fatores préexistentes, tais como espessura labial pré-tratamento, angulação e posição dos incisivos superiores, variação individual no crescimento do nariz e do queixo e na direção do crescimento facial global, desta forma pode-se afirmar que é muito difícil prever com precisão as mudanças que ocorrerão no ângulo nasolabial e profundidade da curva dos lábios superior e inferior. Calheiros et al., (2008) avaliaram um total de 72 pacientes, sendo 41 do gênero masculino e 31 do gênero feminino, que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo de 36 indivíduos foi tratado em uma fase, estes indivíduos possuíam idade média de 11,8 anos, já o segundo grupo, também de 36 indivíduos, com idade média de 9,58 anos foi tratado em duas fases. Para serem incluídos na amostra os pacientes deveriam apresentar no inicio do tratamento: má oclusão classe II, divisão 1, bilateral; mínimo de 6 mm de sobressaliência; documentação ortodôntica completa; potencial de crescimento e ângulo SN.GoGn menor que

24 Os resultados foram avaliados através do índice PAR ( Peer Assessment rating) que consiste em avaliar a média dos valores cefalométricos inicias e finais de cada caso. Os casos iniciais muito discrepantes foram excluídos da amostra, de modo que os grupos se tornassem estatisticamente similares O tratamento da má oclusão classe II divisão 1 em pacientes em crescimento pode ser executado em duas fases ou em uma fase. No tratamento duas fases o paciente é tratado na pré-adolescência ou fase pré-puberal, com aparelhos ortopédicos ou funcionais, tendo como principal objetivo a correção da discrepância esquelética, da relação molar e a melhora do trespasse horizontal e vertical, sendo complementado por aparelhagem fixa para aprimorar a oclusão. No tratamento de uma fase o profissional iniciaria o tratamento corretivo na fase do início do surto máximo de crescimento, na qual as correções esqueléticas e dentárias seriam realizadas concomitantemente. Os autores não especificaram a mecânica utilizada no tratamento uma fase. O grau de redução do índice PAR observado foi alto para os dois grupos, o que indica que os dois tipos de tratamento foram eficazes. Quanto ao tempo de tratamento, o grupo duas fases, necessitou de menos tempo de aparelho fixo, entretanto considerando tempo total de tratamento (aparelho móvel e fixo) o grupo uma fase foi mais eficaz. As diferenças criadas pela primeira fase do tratamento desapareceram após o tratamento dos dois grupos com aparelhagem fixa na adolescência. Isso sugere que o tratamento em duas fases iniciado antes da adolescência, na dentição mista, parece não ser mais efetivo clinicamente que o tratamento em uma fase iniciado na adolescência. Jones et al., (2008), determinaram os efeitos esqueléticos e dentários produzidos durante a correção da classe II com o aparelho resistente a fadiga Forsus (3M unitek corp.) e compararam estes efeitos com aqueles produzidos durante a correção da classe II com elásticos. O aparelho resistente a fadiga Forsus (FRD) é composto de um sistema de encaixe telescópico semirrígido que incorpora uma mola helicoidal super-elástica de níquel-titânio. Ele pode ser usado com aparelho ortodôntico fixo e é preso ao primeiro molar superior e ao primeiro pré-molar ou canino inferior, à medida que a mola é comprimida ocorre uma força para distal no primeiro molar superior e uma força para mesial na mandíbula. A amostra foi composta de 68 pacientes, sendo que 34 foram tratados com o FRD e 34 com elásticos. Os critérios para seleção foram: má oclusão inicial de classe II, tratamento concluído sem extração, no pós-tratamento ser classe I, idade no inicio do tratamento entre 9 e 17 anos e telerradiografias em norma lateral no inicio e final do tratamento. O grupo tratado com o FRD era composto por 14 pacientes do gênero feminino e 20 do gênero masculino, com idade média de 12,6 anos, já o grupo tratado com elásticos era composto por 14 pacientes do

25 24 gênero feminino e 20 do gênero masculino, com idade média de 12,2 anos. As medidas cefalométricas utilizadas foram o ANB, L1-GoMe e SN-GoMe. Os resultados apontam que tanto a mandíbula como a maxila moveram-se para mesial, com a mandíbula movendo-se mais que a maxila em ambos os grupos. No aspecto dentário houve mesialização dos molares superiores e inferiores e incisivos superiores e inferiores, sendo que o movimento para mesial foi maior na mandíbula. O grupo tratado com o FRD apresentou uma quantidade de movimento para mesial maior que o grupo tratado com elásticos. A sobressaliência foi melhorada em ambos os grupos. Os autores afirmam ainda que houve intrusão dos molares superiores no grupo FRD, e que após a remoção do aparelho houve a erupção destes dentes, provavelmente associado a ao crescimento norma destes pacientes, já para o grupo tratado com elástico houve extrusão dos molares inferiores e isso pode ter limitado a erupção dos molares superiores. Desta forma os autores chegaram a conclusão que o FRD é um substituto aceitável para o uso de elásticos de classe II em pacientes pouco cooperativos, e que o deslocamento da mandíbula para frente é o fator predominante para o sucesso do tratamento em ambos os grupos. Alonso L.F. (2009) apresentou seu aparelho ortopédico denominado Bionator Modificação Alonso (BMA) (figura11), indicado para o tratamento da má oclusão de classe II de Angle, em pacientes em crescimento. Segundo o autor as mudanças realizadas no BMA quando comparadas com o aparelho Bionator de Balters (BB) foram: remoção do batente posterior, que é utilizado com o objetivo de estabilizar o aparelho, porém provoca a intrusão dos dentes posteriores, agravando, na maioria dos casos à sobre mordida; foi adicionado batente anterior apoiado nos incisivos superiores, desta maneira ocorrerá a extrusão dos dentes posteriores, controlando assim a sobre mordida; foi acrescido ao BMA parafuso expansor que tem quatro objetivos, o primeiro permitir que ocorra o crescimento transversal tanto da maxila quanto da mandíbula, o segundo objetivo foi facilitar as ativações, terceiro quantificar as ativações e por ultimo ajudar na estabilidade; foi realizado um corte no sentido vertical na região entre os incisivos centrais superiores e inferiores, para que ocorra o crescimento transversal dos maxilares, sendo que no BB não existe esta separação, inibindo assim o crescimento transversal dos maxilares. O autor concluiu que o BMA é indicado para o tratamento da má oclusão de classe II com sobre mordida profunda. O avanço mandibular deve ser realizado no máximo a 4 mm, podendo ser realizados novos avanços após um intervalo de seis meses, pois após este período ocorre remodelação da ATM. O momento ideal para a utilização do aparelho de avanço mandibular é no inicio do surto de crescimento

26 25 puberal, porém os resultados após este período são animadores, contando que o paciente esteja em crescimento. As correções realizadas com o BMA ocorrem tanto no sentido anteroposterior quanto no sentido vertical. O sucesso do tratamento depende da colaboração do paciente. Figura 11 : vista superior e vista lateral do BMA Fonte: ALBERS A. E. et al., (2012) Castelo, Bramante, Pinzan-Vercelino (2009) fizeram uma revisão da literatura acerca das características morfológicas da má oclusão classe II, divisão 1, identificando quais componentes esqueléticos e/ou dentários contribuem para seu estabelecimento. As más oclusões de classe II, divisão 1, não são todas semelhantes, suas etiologias não são necessariamente iguais, seus prognósticos não são idênticos e tampouco necessitam do mesmo protocolo de tratamento. A má oclusão classe II já foi definida como uma relação deficiente entre os arcos dentários, com os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação aos superiores. Esta má oclusão está presente em aproximadamente 58% da população ortodôntica, alterando o perfil facial do paciente, o que implica em comprometimento estético, sendo este comprometimento estético a motivação maior para os pacientes procurarem o ortodontista. Os autores chegaram a conclusão que esta má oclusão envolve uma grande variabilidade de combinações dos componentes dentários, esqueléticos e funcionais, gerando as mais diversas situações clinicas. Entre as situações clinicas mais comumente encontradas estão: maior porcentagem de pacientes com mandíbula retruída e de tamanho reduzido, mostrando que a mandíbula tem uma participação maior na formação da má oclusão de classe II; maxila bem posicionada em relação ântero-posterior, podendo apresentar-se em alguns casos protruída; dimensões verticais anteroinferiores normalmente encontram-se aumentadas; incisivos superiores geralmente protruídos e inferiores sem padrão de posicionamento.

27 26 Moro, et al., (2009) avaliaram as alterações dos tecidos esqueléticos, dento alveolares e moles durante a correção da má oclusão classe II com o uso do aparelho Jumper Mordida Cantilever CBJ (Ormco Corporation, Orange, Califórnia ) (figura 12 ). O aparelho Jumper mordida cantilever é uma variação do aparelho de Herbst que foi introduzida por Mayers em A amostra foi composta por 26 pacientes, sendo 15 do gênero masculino e 11 do gênero feminino, com idade média inicial de 12,5 anos, todos classe II divisão 1, que foram tratados com o CBJ por 12 meses. Os pacientes foram tratados na escola de Odontologia de Bauru, da universidade de São Paulo. Os aparelhos possuíam 4 coroas de aço nos 4 primeiros molares permanentes, com um cantilever na vestibular dos molares decíduos e/ou pré-molares inferiores. Além disso, o aparelho possui ainda uma Barra transpalatina e um arco lingual, além do tubo telescópico que projeta a mandíbula para frente no movimento de fechamento da boca. A mordida de construção foi obtida com um avanço mandibular médio de 7,2 mm ( máximo de 10 mm e mínimo de 4mm) em uma só etapa. Entre os pacientes analisados, 7 foram tratados antes do surto de crescimento, 8 durante o surto e 11 após o surto de crescimento puberal máximo, conforme radiografia de mão e punho na fase inicial de crescimento. O grupo controle consistiu de 26 indivíduos, sendo 15 do gênero masculino e 11 do gênero feminino, com idade inicial média de 9,8anos. Radiografias de mão e punho não estavam disponíveis para este grupo. Telerradiografias em norma lateral foram obtidas em T1(pré-tratamento) e T2 ( pós-tratamento). O objetivo da análise cefalométrica, que contou com 35 variáveis, foi caracterizar as alterações do tecido ósseo, dentário e mole que ocorreram durante o tratamento. Os autores afirmaram que a correção da classe II realizada pelo CBJ se deu devido a alteração de 2,9 mm de mudança na base óssea, associada a 1,5 mm de movimento distal dos molares superiores e 1,1mm de movimento mesial dos molares inferiores, num total de correção média de 5,7 mm da classe II. Os incisivos superiores sofreram retrusão e inclinação para palatina no grupo CBJ, já os incisivos inferiores sofreram vestibularização (figura 13 ). O grupo tratado com o Jumper mordida cantilever apresentou retrusão do lábio superior e redução da convexidade facial quando comparado ao grupo controle. O principal efeito colateral do grupo CBJ foi que os vetores de forças dos telescópios funcionam como alavanca que podem produzir inclinação mesial dos molares inferiores.

28 27 Figura 12 : aparelho Jumper Mordida Cantilever CBJ Fonte: MORO, et al., (2009) Figura 13: A antes do tratamento;b fabricação do CBJ; C após o tratamento Fonte: MORO, et al., (2009) Silva Filho et al., (2009) acompanharam 40 crianças, sendo 20 do gênero feminino e 20 do gênero masculino. Os pacientes possuíam em comum a má oclusão classe II, com deficiência mandibular, diagnosticado com análise facial. O método empregado para ponderar as alterações morfológicas observados na face e nos dentes durante o período de acompanhamento foi a cefalometria em norma lateral, sendo que as grandezas cefalométricas utilizadas foram: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, AN B, NA P, SN.GoGn, SN.PP, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ângulo nasolabial. O padrão II de crescimento esta presente desde a dentadura decídua, e o crescimento espontâneo da face não melhora a relação basal e tampouco a relação Inter arcos ao longo da dentadura decídua, mista ou permanente. Os autores sugerem que no padrão II de crescimento a mandíbula cresce menos, desde a dentadura decídua até a permanente, ou dos 6 aos 15 anos, em relação ao padrão I. Isso leva a conclusão que as características que acompanham a má oclusão classe II não se auto corrigem em pacientes em crescimento, embora alterações delicadas e individuais na condição oclusal podem ocorrer, tanto para melhor quanto para pior. No padrão I de crescimento, durante a adolescência, a mandíbula cresce mais e por mais tempo que a maxila, reduzindo a

29 28 convexidade facial sem, entretanto mudar a configuração facial e a relação inter arcos, confirmando o paradigma da constância do padrão morfogenético. Já no padrão II a mandíbula cresce menos no período dos 6 aos 15 anos. Estas diferenças nos padrões de crescimento sustentam a intervenção terapêutica em algum estágio do desenvolvimento, com a pretensão de corrigir a discrepância esquelética. Tanto a maxila quanto a mandíbula aumentam suas dimensões nos três sentidos do espaço durante o crescimento, porem no padrão II a mandíbula não consegue melhorar sua participação na face ao longo do crescimento e tende a ter um comprimento mandibular menor neste padrão. O padrão II não é a condição esquelética mais comum na população, entretanto, a má oclusão classe II representa uma das más oclusões mais frequentes na clinica ortodôntica. Dito isso se conclui que a má oclusão classe II ocorre independentemente do padrão II e que a má oclusão classe II com padrão II aludem à deficiência mandibular. Janson, et al., (2009) avaliaram, através de um artigo de revisão de literatura, as variáveis relevantes no tratamento da má oclusão de classe II. A proporção de sucesso no tratamento desta má oclusão pode ser significativamente influenciada por fatores como protocolo de tratamento, severidade da má oclusão, idade do paciente e o seu grau de colaboração com o tratamento. Entre estes fatores, a severidade da má oclusão e a idade na fase de tratamento é inerente ao paciente e não podem ser controladas pelo profissional. Com relação à cooperação do paciente, tem-se demostrado que esta é uma variável difícil de ser prevista, e pode afetar positiva ou negativamente o sucesso do tratamento ortodôntico, sobretudo quando o plano de tratamento envolve a utilização de aparelhos removíveis, cuja eficácia depende, fundamentalmente, da colaboração do paciente. Sendo assim, pode-se afirmar que a escolha do protocolo de tratamento, constitui um dos poucos, senão o único meio, do qual o profissional pode lançar mão para influenciar na taxa de sucesso do tratamento. Em pacientes adultos, o tratamento da classe II pode ser realizado basicamente sem extrações, com extração de 2 pré-molares ou com extração de 4 pré-molares. Em relação a estes protocolos os autores afirmam que: quando o tratamento de uma classe II completa sem apinhamento é realizado com extração de 2 pré-molares superiores, o segmento anterosuperior deverá ser distalizado o equivalente a largura de um pré-molar (± 7 mm ) para que os caninos ocupem uma relação de classe I, enquanto os molares permanecerão em classe II, quando esta mesma má oclusão for tratada com extração de 4 pré-molares e o segmento póstero-inferior mesialisar a metade do espaço da extração (3,5 mm), o segmento pósterosuperior deverá ser distalizado 3,5mm, enquanto o segmento anterossuperior deverá ser

30 29 distalizado 10,5mm, para que molares e caninos alcancem uma relação de classe I, totalizando 14 mm de distalização no arco superior e por fim, se essa mesma má oclusão for tratada sem extrações, os segmentos póstero e antero-superiores deveriam ser distalizados 7mm cada um, para que molares e caninos apresentem relação de classe I, totalizando 14mm de distalização no arco superior. Desta forma os autores afirmam que o tratamento com 2 extrações superiores apresenta uma maior taxa de sucesso, uma vez que requer uma menor movimentação de dentes para distal, propicia um maior controle da dimensão vertical, por não requerer movimento para distal dos molares superiores, favorece a correção da discrepância antero-posterior entre os arcos, além de exigir menor grau de colaboração do paciente com o uso de aparelhos de reforço de ancoragem, quando comparado ao tratamento de classe II completa sem ou com 4 extrações. Jena e Duggal, (2010) avaliaram os efeitos do tratamento de pacientes classe II com o uso do aparelho de protração mandibular Appliance IV (MPA-IV) e com o uso de um aparelho tipo duplo bloco removível para avanço mandibular. A amostra contou com 50 pacientes do gênero feminino da disciplina de ortodontia do RAMA Dental College, Kanpur, Índia, na faixa etária de 9 a 12 anos. Para serem incluídas no estudo as pacientes deveriam preencher os seguintes critérios: ser classe II bilateral, classe II divisão 1 com maxila normal e mandíbula retrognata, FMA na faixa dos 20º a 25, apinhamento ou espaçamento mínimo ou nenhum em ambos os arcos e overjet de 6 mm a 10 mm. O grupo controle com 10 pacientes, o grupo MPA-IV com 15 indivíduos e o grupo duplo bloco com 25 pacientes. Todos pacientes do grupo MPA-IV estavam na fase de dentição permanente, enquanto os do grupo controle e grupo duplo bloco estavam na fase final de dentição mista ou início da permanente. Os pacientes do grupo duplo bloco foram tratados com aparelho padrão, com avanço mandibular único, até que os incisivos ficassem topo a topo com abertura de 2 a 3 mm, os pacientes foram instruídos a usar o aparelho 24 horas por dia e acompanhados uma vez a cada 4 semanas. A duração do tratamento neste variou bastante devido o cooperação dos pacientes, ficando na média de 1,8 anos. O grupo MPA-IV foi tratado com aparelho fixo prescrição Roth e o MPA- IV só foi instalado quando o tratamento chegou ao fio 0,021 X 0,025 de aço. O avanço mandibular foi realizado numa única etapa, até que os incisivos ficassem topo a topo, a partir daí os indivíduos eram acompanhados a cada 4 semanas e o tempo de uso do aparelho foi de 6 meses. Foram feitas telerradiografias, em norma lateral, no inicio e final dos respectivos tratamentos e também de acompanhamento no caso do grupo controle. A análise usada foi a análise de Pichfork (figura 14). Os autores concluíram que ambos aparelhos foram eficazes

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