INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Efeitos dentoalveolares e esqueléticos do tratamento da má oclusão Classe II com os aparelhos Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular (APM). WÉLIDA DAS GRAÇAS POLICARPO, C.D. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. BRASÍLIA, 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Efeitos dentoalveolares e esqueléticos do tratamento da má oclusão Classe II com os aparelhos Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular (APM). WÉLIDA DAS GRAÇAS POLICARPO, C.D. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Marden Oliveira Bastos BRASÍLIA, 2009

3 WÉLIDA DAS GRAÇAS POLICARPO, C.D. Efeitos dentoalveolares e esqueléticos do tratamento da má oclusão Classe II com os aparelhos Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular (APM). BANCA EXAMINADORA: Prof. Prof. Prof. BRASÍLIA, 2009

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela saúde, sabedoria, disposição e oportunidade de realizar este sonho. A todos os colegas de especialização que fizeram com que essa caminhada se tornasse menos árdua, em especial, Fernanda, Gracielle e Elaine que dividiram comigo todos os momentos difíceis e alegres dessa jornada de 3 anos. Ao professor Marden pelo qual tenho grande admiração, por sua simplicidade e amor a Ortodontia, contagiando a todos com sua maneira de ensinar e por ter me dado a oportunidade de fazer este curso, acompanhando e assistindo aos meus primeiros passos. Ao professor Cristiano por seus ensinamentos, paciência e amizade que tanto me ajudou neste curso. A professora Raquel pelos ensinamentos e incentivo para meu crescimento profissional. Aos meus amigos Bruno Campos, Rogner, Bruno Gontijo e a todos que de alguma forma contribuíram para esta conquista.

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais que são os principais responsáveis por esta conquista. Pelos valores e princípios ensinados, que na minha profissão são de extrema valia, sempre abrindo mão de seus sonhos para tornar possível a realização dos meus. Ao meu irmão William, pelo carinho e compreensão.

6 RESUMO Atualmente observa-se o desenvolvimento de diversos aparelhos fixos para correção da Classe II, divisão 1 por retrusão mandibular, com o intuito de reduzir a necessidade de colaboração do paciente, e assim eliminar um dos fatores que mais colaboram para o insucesso na correção desta má oclusão. Este trabalho apresenta uma revisão de literatura, visando comparar os efeitos dentoalveolares e esqueléticos em indivíduos portadores de má oclusão de Classe II mandibular, submetidos a tratamento com os aparelhos de Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular (APM). De acordo com os resultados encontrados nas pesquisas, pode-se concluir que os aparelhos funcionais fixos provocam efeitos dentários tanto na maxila quanto na mandíbula, a base óssea maxilar sofre retrusão significativa em relação à base do crânio, enquanto a mandíbula sofre uma protrusão em relação à base do crânio após a terapia. As alterações verticais são de pouca relevância e a correção da má oclusão resultou de maiores alterações no componente dentoalveolar do que alterações no componente esquelético. Contudo, a soma destas alterações, ocorridas durante o tratamento, influenciam positivamente para a harmonia facial do indivíduo. Palavras-chave: Classe II divisão 1; Herbst; Jasper Jumper; APM IV.

7 SUMÁRIO Resumo Abstract 1. Introdução Proposição Revisão de Literatura Aparelhos Funcionais Fixos Aparelho de Herbst Aparelho Jasper Jumper Aparelho de Protração Mandibular Discussão Conclusão...36 Referências Bibliográficas...37

8 1- INTRODUÇÃO A má oclusão Classe II é um problema ortodôntico e/ou ortopédico comumente observado, sendo de grande interesse para o ortodontista, pois a sua correção constitui uma porcentagem significativa dos protocolos de tratamento na prática clínica. Ao longo da história da Ortodontia, até a década de 70, eram utilizadas compensações dentárias apenas na maxila para a correção destas más oclusões. Era empregada a mesma terapia (AEB e/ou extrações) independente do diagnóstico estrutural e o perfil tegumentar não era devidamente valorizado naquela época. A intenção era atingir uma boa relação ântero-posterior dentária. A partir da década de 80 foram identificados erros que comprometiam o perfil facial do indivíduo e a terapia começou a se definir, de modo a incluir os componentes dentoalveolares, esqueléticos e tegumentares de uma Classe II. A análise facial, que até então ocupava uma posição pouco valorizada, entrava agora contextualizando todos os outros dados de diagnóstico. Baseado em diversos estudos, sabe-se que avaliar somente as características dentárias é insuficiente, exigindo do profissional o entendimento das relações das bases ósseas, incluindo seu crescimento e desenvolvimento e que a maxila se encontra mais freqüentemente em posição neutra ou posição retruída, e apenas uma pequena porcentagem dos arcos apresenta protrusão maxilar esquelética. Por outro lado, a retrusão mandibular esquelética é a característica mais comumente encontrada nos pacientes que apresentam a má oclusão Classe II.

9 Historicamente, o ortodontista não se valia de aparelhos que promovessem o avanço mandibular. Porém, com o avanço das pesquisas, uma infinidade de aparelhos tem sido preconizada para o tratamento. Sendo assim, a utilização de aparelhos funcionais removíveis eram opções no arsenal clínico, como o Ativador, Bionator de Balters, Twin Block, entre outros. Porém os ativadores mandibulares, apesar de serem muito empregados na prática ortodôntica, são aparelhos desconfortáveis, não estéticos e removíveis, o que muitas vezes leva a não cooperação por parte do paciente. Na tentativa de minimizar o problema de colaboração, em 1979, Panchers reintroduziu na comunidade ortodôntica um aparelho que foi idealizado por Herbst, em 1905, e a partir daí outros aparelhos fixos de similar intenção mecânica também foram idealizados, tais como, Jasper Jumper, Aparelho de Protração Mandibular (APM), FLF, etc. As vantagens apresentadas pelos aparelhos funcionais fixos e o entusiasmo com os resultados observados, motivaram a realização deste estudo, que visa revisar a literatura para estudar a comparação das alterações dentoalveolares e esqueléticas entre três modalidades de tratamento: os aparelhos Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular (APM).

10 2- PROPOSIÇÃO Baseando-se na literatura que descreve os efeitos dos aparelhos funcionais fixos, o presente estudo tem como objetivo estudar as alterações dentoalveolares e esqueléticas, resultantes do tratamento com os aparelhos de Herbst, Jasper Jumper e Aparelho de Protração Mandibular em pacientes portadores de má olcusão Classe II, divisão 1, a fim de averiguar: 1. Os efeitos dentários produzidos por esta terapia sobre os incisivos superiores e inferiores. 2. As alterações verticais ocorridas nos molares superiores e inferiores. 3. Os efeitos esqueléticos ântero-posteriores sobre as bases ósseas maxilar e mandibular. 4. As alterações esqueléticas verticais na face oriundas do tratamento. 3- REVISÃO DE LITERATURA

11 Com a publicação de Angle (1899) iniciou-se o primeiro método científico de diagnóstico das más oclusões, de acordo com a sua classificação. Baseavase nas posições dento-oclusais, porém era um método muito prático, não levando em consideração as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e lateral, nem sua relação com as estruturas esqueléticas adjacentes. Definiu a Classe II, divisão 1 como uma relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais Aparelhos funcionais fixos: Aparelho de Herbst: Panchers e Panchers (1980) investigaram, numa amostra de 10 crianças em crescimento, com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com o aparelho de Herbst, o efeito do avanço contínuo da mordida na atividade dos músculos mastigatórios. Foram feitos registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal e estes analisados quantitativamente, durante a posição máxima de intercuspidação e durante a mastigação. Os resultados encontrados foram: (1) Antes do tratamento, a atividade do músculo masseter foi menor que a do temporal, especialmente na posição de máxima intercuspidação; (2) Durante o tratamento, a atividade dos dois músculos foi acentuadamente reduzida; (3) Quando o aparelho foi removido, seis meses pós-tratamento, a relação oclusal foi obtida em todos os pacientes e a atividade dos dois músculos excederam valores pré-tratamento. A atividade do músculo masseter foi maior do que a do músculo temporal.

12 Panchers(1982) estudou as mudanças sagitais esqueléticas e dentárias, na correção da Classe II, com o aparelho de Herbst. Foram estudados 42 casos de Classe II, divisão 1. Desses casos, 22 foram tratados com o aparelho de Herbst e 20 casos foram usados como grupo-controle. Os resultados encontrados foram: (1) Com seis meses de tratamento, todos os casos resultaram em uma relação de Classe I; (2) A quantidade de melhoria da relação oclusal foi quase equivalente às mudanças esqueléticas e dentárias; (3) A correção da Classe II ocorreu, principalmente, por um aumento no comprimento mandibular, movimento distal dos molares superiores e movimento mesial dos molares inferiores; (4) A correção da sobressaliência foi principalmente o resultado de um aumento no comprimento mandibular e movimento mesial dos incisivos inferiores; (5) O efeito de restrição do deslocamento anterior da maxila, movimento distal dos incisivos maxilares e deslocamento anterior do côndilo foram de menor importância para a melhoria da relação oclusal. Panchers (1985) publicou um trabalho enfatizando os efeitos biológicos e aplicações clínicas do aparelho de Herbst. O autor declarou que os resultados foram encorajadores nos casos em que o tratamento com o aparelho de Herbst foi indicado corretamente. O estudo foi baseado em 75 casos tratados com o aparelho, no qual 15 casos foram acompanhados 5 anos pós-tratamento. No mesmo artigo foram avaliados os efeitos do tratamento no complexo dentofacial, baseados na análise de 22 casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados por um período médio de seis meses. Antes do tratamento, todos os indivíduos tinham relação molar de Classe II bilateral, sobressaliência e sobremordida acentuadas. Seis meses de tratamento com o

13 aparelho de Herbst resultaram numa relação de Classe I, sobressaliência e sobremordida normais em todos os 22 jovens tratados. Aparentemente o comprimento mandibular foi aumentado em torno de três vezes mais no grupo tratado com o aparelho de Herbst do que no grupo-controle. Os incisivos inferiores vestibularizaram 6.6 graus em média e a posição dos incisivos superiores não foi afetada no tratamento. Concluiu-se, também, que a influência inibitória do aparelho no crescimento maxilar foi temporária, enquanto o efeito estimulador do crescimento sagital mandibular pareceu ser permanente. O aumento da altura facial ântero-inferior visto durante o tratamento foi temporário e após o tratamento verificou-se que a medida foi a mesma nos dois grupos. Panchers e Hansen (1988) realizaram uma pesquisa com o objetivo de analisar a eficiência de cinco sistemas de ancoragem dos incisivos e molares mandibulares e averiguar se o movimento do incisivo inferior melhora, após o término do tratamento, em conseqüência de apinhamento anterior. A amostra foi composta de 65 casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com o aparelho de Herbst por um período médio de sete meses. Os indivíduos foram reexaminados 6 e 12 meses após o tratamento. Os sistemas utilizados foram os seguintes: (1) ancoragem de pré-molar (n=16); (2) ancoragem pré-molarmolar (n=20); (3) ancoragem nos molares (n=6); (4) ancoragem labial-lingual (n=10); (5) elástico de Classe III (n=13). O método para analisar as ancoragens estudadas compreende radiografias em norma lateral e modelos de estudo. Os resultados revelaram que nenhum dos cinco sistemas de ancoragem usado no tratamento com o aparelho de Herbst pode prevenir movimento anterior dos incisivos e molares inferiores. Aproximadamente 80% do movimento dos

14 incisivos e 20% do movimento dos molares melhoraram após o tratamento. As mudanças da posição dos dentes não foram consideradas como resultado de apinhamento anterior. Os resultados dessa pesquisa indicaram então que a ancoragem inferior é o principal problema no tratamento como aparelho de Herbst. Valant e Sinclair (1989) estudaram os efeitos do aparelho Herbst, usando um novo desenho do aparelho que foi desenvolvido por Larry White. O aparelho modificado incluía o uso de coroas de aço, nos primeiros molares superiores e cobertura de acrílico oclusal removível inferior. A amostra do estudo foi constituída de cefalogramas e modelos de estudo pré e póstratamento de 32 casos de Classe II, divisão 1, tratados com aparelho Herbst modificado. Os resultados mostraram que a correção da Classe II esquelética foi alcançada por uma média de 1,5 mm de crescimento mandibular, maior que o normal em conjunção com um mínimo efeito de disto intrusão dos molares superiores inibindo o crescimento maxilar. A correção da Classe II foi alcançada por uma quantidade significante de inclinação e movimento distal de corpo dos primeiros molares maxilares, combinado com um movimento de corpo para frente, dos primeiros molares mandibulares. Neste estudo, não ocorreu aumento da altura facial anterior durante o tratamento. O autor relatou também que a maioria do aumento da altura facial ântero-inferior, na sua amostra, é resultado da extrusão dos molares mandibulares. Este efeito não ocorreu no presente estudo e a diferença é atribuída à cobertura oclusal acrílica mandibular, promovendo um melhor controle da extrusão desses dentes. Os resultados mostraram uma inclinação dos incisivos inferiores, consideravelmente menor, com uma média de inclinação de apenas 2,5 graus,

15 com 1 mm de movimento de corpo. Por isso, preconiza-se uma cobertura incisal mandibular, com a intenção de minimizar o grau de inclinação dos incisivos inferiores. McNamara Júnior et al (1990) realizaram um estudo comparativo com os aparelhos de Herbst e Fränkel, para o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1. O intuito deste estudo foi avaliar os efeitos do tratamento produzidos pelos dois tipos de aparelhos, um muco-suportado (Fränkel) e o outro dentosuportado (Herbst). A amostra era constituída de 45 indivíduos tratados com o aparelho de Herbst e 41 indivíduos tratados com o aparelho de Fränkel. Foram realizadas radiografias cefalométricas seriadas e comparadas com radiografias de 21 indivíduos portadores, também, de má oclusão de Classe II que não receberam nenhum tipo de tratamento. Os resultados deste estudo indicaram que ambos os aparelhos influenciaram o crescimento do complexo crânio-facial dos indivíduos tratados. Os dois grupos apresentaram um aumento no comprimento mandibular e na altura facial anterior, quando comparado ao grupo-controle. Porém, maiores efeitos dentoalveolares foram observados no grupo do aparelho dento-suportado (Herbst) do que no grupo que usou o aparelho muco-suportado (Fränkel). Estudando os resultados decorrentes do tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, utilizando o aparelho de Herbst, Schiavoni et al. (1992) realizaram uma pesquisa utilizando dois grupos de pacientes: o primeiro era composto de pacientes com crescimento horizontal tratados com Herbst tradicional, bandado nos molares (grupo I); e o segundo grupo era formado por pacientes com crescimento vertical tratados com aparelho de Herbst com cobertura oclusal acrílica, esta em conjunção com um aparelho extrabucal de

16 tração alta ao mesmo tempo (grupo II). Sendo assim, observaram os seguintes resultados: 9 meses de tratamento resultaram em uma relação de Classe I em todos os casos; o aparelho de Herbst bandado não modificou significativamente o padrão de crescimento dos pacientes do grupo I; e nos pacientes do grupo II, o uso do Herbst com cobertura oclusal acrílica mais ancoragem extrabucal, permitiu um melhor controle da dimensão vertical. Burkhardt et al. (2000) compararam alterações ocorridas no tratamento com o aparelho de Herbst e alterações no tratamento de distalização com o aparelho tipo pêndulo, seguido por aparelho fixo. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante, em relação ao comprimento mandibular, entre os grupos estudados. Esses resultados implicam que com o uso do aparelho Herbst não ocorre aumento no crescimento mandibular a longo prazo. Xi Du et al. (2000) compararam um grupo tratado com o aparelho de Herbst associado à tração extrabucal, com o avanço mandibular realizado gradativamente e outro grupo tratado com o aparelho de Herbst convencional com avanço máximo da mandíbula de uma só vez. O primeiro grupo foi composto de 21 jovens com idade média de 13,4 anos tratados com o aparelho de Herbst composto por duas armações de metal fundido superior e inferior, sendo que na superior havia um parafuso expansor e dois tubos bucais ao lado da região de primeiros pré-molares, para encaixar a tração extrabucal de puxada alta, a qual foi usada por 12 horas/dia, com uma força de 400 a 500gr de cada lado. O arco inferior foi avançado inicialmente 2 mm, e depois 2mm a cada 2 meses por soldagem de secção de tubo de metal no final do pivô. Este procedimento foi repetido até alcançar a relação incisal de Classe III. Já o

17 segundo grupo foi composto de 24 jovens com idade média de 13,2 anos tratados com aparelho de Herbst convencional e com o avanço máximo da mandíbula realizado em uma só vez. Radiografias obtidas no início e no final do tratamento foram analisadas e concluiu-se que o tratamento com avanço gradativo alcançou uma maior melhora no relacionamento sagital entre maxila e mandíbula, obteve também melhor controle vertical e mais movimento distal dos molares superiores. Já o movimento mesial dos incisivos e molares inferiores não foi reduzido com o avanço gradativo da mandíbula, e não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos na alteração facial anterior. Hagg et al. (2002) estudaram os efeitos iniciais e tardios do tratamento com o aparelho de Herbst associado a tração extrabucal e com avanço mandibular realizado gradativamente. A amostra do trabalho foi formada por dois grupos: o primeiro constituiu-se de 22 jovens (13,2 anos) apresentando má oclusão Classe II, divisão 1 esquelética, com ANB> 5º, os quais foram tratados com o aparelho de Herbst associado à tração extrabucal e o avanço da mandíbula foi realizado gradativamente. O grupo controle foi composto de 31 jovens (12,6 anos) com a mesma má oclusão e morfologia esquelética do grupo tratado. Cefalogramas laterais foram obtidos no início do tratamento, após 6 meses (fase ativa inicial), após 12 meses de tratamento ativo (fase ativa final) e após 18 meses (fim de retenção). Os resultados mostraram que os efeitos esqueléticos nos 12 meses de tratamento foram: restrição do crescimento maxilar (significante nas fases ativas inicial e final), aumento do crescimento mandibular (significante apenas na fase inicial) e redução do aumento na altura facial inferior (significante apenas na fase final). Durante o

18 período de contenção com tração extrabucal, o relacionamento maxilomandibular foi mantido e a influência na altura facial inferior foi reforçada. Durante 18 meses de tratamento ativo e contenção, a correção da sobressaliência resultou de 70% de mudanças esqueléticas. Concluiu-se que o aparelho de Herbst associado com a tração extrabucal é um efetivo aparelho ortopédico e sua influência vista na maxila aumenta com a duração do tratamento, diferentemente da mandíbula, a qual apenas teve o seu crescimento influenciado pelo tratamento durante a fase inicial. Moro et al. (2002) apresentaram passo a passo o aparelho de Herbst e alguns tipos de inserção de mecanismos nos arcos dentários, como por exemplo o aparelho de Herbst com cantilever, também denominado Cantilever Bite-Jumping. Este sistema utiliza quatro coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores e se estende em direção anterior até a área dos prémolares e caninos, para posicionamento do pivô no arco inferior. Os aparelhos apresentaram resultados clínicos semelhantes àqueles do aparelho de Herbst bandado. Os autores relataram como vantagens do Cantilever Bite-Jumping sobre o aparelho de Herbst original, o fato das coroas totais serem de mais fácil adaptação do que as bandas e proporcionar melhor retenção. Outra vantagem citada foi que o aparelho é comercializado em kits, contendo todas as peças necessárias para a sua instalação, o que diminui consideravelmente o serviço laboratorial. Afirmaram ainda que o aparelho é de fácil higiene e mais confortável para o indivíduo. Schaefer et al. (2004) fizeram uma comparação de dois protocolos de tratamento usados para a correção da desarmonia de Casse II, nos quais a primeira fase do tratamento consistiu do uso de um aparelho ortopédico

19 funcional, com o aparelho Twin Block ou com o aparelho Herbst coroa. A segunda fase foi a terapia com aparelho fixo. A média da idade em ambos os grupos foi de aproximadamente 12 anos no início do tratamento e 14,5 anos no final do tratamento. A duração da primeira fase foi de aproximadamente 13 meses e da terapia com aparelho fixo foi de 15 meses, em ambos os grupos. A distribuição por gênero foi idêntica nos dois grupos. Cefalogramas foram analisados no início do tratamento (T1) e no final de todo o protocolo do tratamento (T2). Os resultados obtidos foram: o aparelho de Herbst e o Twin Block produziram alterações similares, embora o grupo Twin Block tenha alcançado uma correção 2 mm maior na relação maxilomandibular do que o grupo Herbst. O Twin Block também induziu a um maior aumento da altura do ramo mandibular (altura facial posterior). As alterações dos dois protocolos de tratamento conduziram para uma normalização dos parâmetros dentoesqueléticos no período de tratamento. Alves (2006) tomando como base as vantagens do tratamento da má oclusão Classe II mandibular, com aparelhos funcionais fixos e conhecendo os excelentes resultados clínicos obtidos tanto com o aparelho de Herbst como com o aparelho de protração mandibular (APM), se propôs a elucidar as alterações esqueléticas, dentárias e tegumentares ocorridas nestas duas modalidades de tratamento e compará-las entre si. Este estudo foi realizado em 86 telerradiografias laterais, obtidas em 43 pacientes portadores de má oclusão Classe II, divisão 1, divididos em três grupos: Grupo I também denominado grupo Herbst, composto de 12 pacientes, com idade média de 12 anos e 4 meses, que foram tratados com o aparelho de Herbst por um período médio de 8,7 meses; Grupo II também denominado grupo APM, composto de

20 15 pacientes, com idade média de 13 anos e 2 meses, que foram tratados com APM3, por um período médio de 8, 3 meses; e o Grupo III também denominado grupo-controle, composto de 16 pacientes, com idade média de 10 anos e 4 meses que não receberam nenhum tipo de tratamento, por um período de 10 meses. Concluiu-se que ambos os tratamentos foram capazes de promover um aumento do comprimento mandibular, sendo que, na comparação entre os grupos, o Grupo APM mostrou um aumento maior que o observado no Grupo Herbst. Ocorreu inclinação vestibular dos incisivos inferiores, em ambos os grupos tratados, porém não houve uma diferença significante, entre ambos. Também foi observada uma retrusão do lábio superior nos dois grupos tratados Aparelho Jasper Jumper Jasper (1987) idealizou o aparelho Jasper Jumper, constituído por dois módulos de forças flexíveis que diminuíram o problema da rigidez do aparelho de Herbst. É classificado como um aparelho ortopédico funcional fixo que exerce força leve e contínua e durante as 24 horas do dia, capaz de realizar mudanças dentoalveolares e alterações no perfil do paciente. É um aparelho confortável, higiênico, devido ao fato de permanecer curvado em relação ao plano oclusal, permitindo a alimentação e escovação dos dentes com o aparelho na posição. Além disso, não necessita de fase laboratorial e apresenta facilidade de instalação, ativação e remoção. Os efeitos produzidos pelo aparelho Jasper Jumper são muito parecidos com os efeitos produzidos pelo aparelho de Herbst, porém não necessita de tratamento em duas fases, a ortopédica e a corretiva, pois pode ser instalado com a aparelhagem fixa.

21 Preocupado com a falta de colaboração dos pacientes no uso de aparelhos funcionais removíveis, Blackwood (1991) destacou a necessidade do uso de um aparelho funcional fixo. Descreveu em sua pesquisa condutas clínicas que poderiam ser seguidas no uso do aparelho Jasper Jumper. O autor relata o aparelho como sendo um aparelho fixo flexível que produz forças suaves e contínuas, podendo ser usado para movimentar dentes isoladamente, em conjunto ou todo o arco, além de ser de fácil instalação, ativação e remoção. Descreveu também alguns efeitos do tratamento como intrusão e distalização dos molares superiores, com ocasional abertura de mordida posterior, similar ao aparelho de Herbst, algum crescimento no côndilo mandibular, protrusão dos dentes inferiores, intrusão dos incisivos inferiores e aumento da distância intermolares superior. Cash (1991) relatou um tratamento sem extrações com Jasper Jumper em um paciente adulto com relação esquelética de Classe I e relação dental de Classe II, divisão 1, com mordida aberta anterior, leve apinhamento e pequena protrusão de incisivos superiores e inferiores. Seus objetivos de tratamento foram: conseguir uma relação molar de Classe I; intruir os dentes pósterosuperiores e prevenir extrusão dos inferiores; fechar a mordida aberta anterior sem extruir os dentes ântero-superiores; controlar a vestibularização dos incisivos inferiores; estabelecer uma oclusão com guia de caninos e anterior, além de coincidência oclusal cêntrica e relação central. Após 17 meses de tratamento, os objetivos foram atingidos e os efeitos indesejáveis foram considerados insignificantes. Cope et al. (1994) avaliaram quantitativamente as mudanças craniofaciais com o uso do Jasper Jumper por meio de telerradiografias em

22 norma lateral. Os autores utilizaram uma amostra de 31 indivíduos com idade média de 12,9 anos e apresentavam má oclusão dental e esquelética de Classe II. Esta amostra foi comparada a um grupo controle de indivíduos não tratados ortodonticamente e que eram equivalentes em idade, gênero e angulação do plano mandibular. Os autores afirmaram que o aparelho Jasper Jumper tem a vantagem de não depender tanto da colaboração dos pacientes, dando um maior controle ao ortodontista. Concluíram que houve um deslocamento posterior da maxila, leve rotação horária da mandíbula, inclinação distal e intrusão dos molares superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores, lingualização e extrusão dos incisivos superiores, enquanto os inferiores vestibularizaram e intruíram. Weiland e Bantleon (1995) analisaram os efeitos em curto prazo do uso do aparelho Jasper Jumper sobre o complexo dentofacial. A amostra constituiu de 17 crianças com idade média de 11 anos e 4 meses, apresentando má oclusão de Classe II, divisão 1 e sobremordida profunda. Esta amostra foi comparada aos padrões Bolton de crescimento e desenvolvimento. Após seis meses de tratamento, todos os indivíduos tiveram as maloclusões corrigidas. Os autores concluíram que os indivíduos que receberam tratamento com este aparelho, quando comparados aos padrões normais de crescimento, apresentaram o crescimento maxilar limitado e a mandíbula (representada pelo ponto Pog) moveu-se para frente mais que o esperado. Pela análise das medidas lineares, também concluíram que 60% das mudanças ocorreram devido a mudanças dentoalveolares e 40% foram atribuídas a efeitos esqueléticos.

23 Weiland et al. (1995) compararam cefalometricamente três tipos de aparelhos para correção de má oclusão de Classe II, divisão 1: o Ativador de Herren, ativador associado ao AEB e o Jasper Jumper. A amostra deste estudo foi constituída de 27, 20 e 25 indivíduos, respectivamente, para cada tipo de aparelho. Os resultados foram avaliados cefalometricamente, com uma telerradiografia tomada 3 meses antes do início do tratamento e outra quando atingida uma relação de Classe I. Os autores concluíram que as mudanças esqueléticas que resultaram na correção do overjet foram de 42%, 35% e 48%, respectivamente. Além disso, o Jasper Jumper promoveu uma correção da má oclusão em menor tempo, em média 6 meses, enquanto que com os outros aparelhos, os indivíduos demoraram no mínimo 8 meses para atingir a relação de Classe I. Em um trabalho posterior, Weiland e Droshl(1996) relataram um tratamento de má oclusão do tipo Classe II, divisão 1, em um indivíduo do gênero feminino de 14 anos e 6 meses com indicação de cirurgia ortognática. Como os pais não concordaram, os autores optaram pelo uso do aparelho Jasper Jumper para conseguir atingir a relação de Classe I de caninos e Classe II de molar. Depois de sete meses de tratamento, este objetivo foi atingido e, embora a aparência da paciente tenha melhorado, ficou aquém da que seria obtida cirurgicamente. Não foram encontradas alterações verticais significantes. Os incisivos superiores apresentaram uma retração significante e os incisivos inferiores uma protrusão. Não observaram nenhum aumento na quantidade de reabsorção radicular ou perda óssea alveolar. Bowman (1998) através de uma pesquisa pôde constatar que o aparelho Jasper Jumper pode ser considerado como uma alternativa mais confortável

24 para o tratamento de Classe II do que os aparelhos funcionais removíveis ou aparelho de Herbst. Além disso, pode ser uma alternativa para os planos de tratamento em duas fases. O autor cita ainda, algumas opções que podem ajudar a prevenir o potencial iatrogênico da inclinação vestibular dos incisivos inferiores, inerentes aos aparelhos funcionais fixos: arco lingual mandibular, torque lingual nos incisivos inferiores, molas para verticalização adicionadas à canaleta vertical do bráquete do canino ou uma ancoragem preparada. Garcia et al. (1998) realizaram o tratamento de dois casos com o aparelho Jasper Jumper e concluíram que este aparelho representa um recurso auxiliar eficaz e rápido na correção da má oclusão de Classe II, sem a rotação indesejável da mandíbula. Relataram ainda que esses dispositivos podem ser utilizados em indivíduos com padrão vertical, sem alteração significativa na altura facial anterior inferior. Stucki e Ingervall (1998) avaliaram cefalometricamente os efeitos do tratamento com o Jasper Jumper em pacientes na dentadura permanente jovem, sendo também avaliada a estabilidade deste tratamento após um ano. A amostra constituiu de 26 pacientes com idade média de 14 anos e 8 meses. Os resultados mostraram uma suave retrusão maxilar, um aumento significante no grau de prognatismo mandibular, vestibularização dos incisivos inferiores e leve extrusão dos incisivos superiores. Concluíram que houve uma pequena recidiva das mudanças dentoalveolares após um ano, portanto preconizam uma pequena sobrecorreção. Concluíram também que o Jasper Jumper é um aparelho efetivo na correção da Classe II, sendo de fácil utilização, bem aceito pelos pacientes e pode ser usado junto com os aparelhos fixos convencionais.

25 Almada et al. (1999) fizeram uma avaliação cefalométrica das alterações esqueléticas e dentárias promovidas pelo aparelho Jasper Jumper em pacientes portadores de displasia esquelética por retrusão mandibular e concluíram que a base óssea maxilar sofre retrusão após o tratamento com o Jasper Jumper, enquanto a mandíbula sofre uma protrusão significativa em relação à base do crânio após a terapia. Contudo, o comprimento mandibular não sofre alteração significativa, não contribuindo, portanto, para a correção da má oclusão. Não ocorreram alterações verticais significativas em relação à altura facial ântero-inferior, e em relação ao padrão de crescimento facial; e por fim, o aparelho Jasper Jumper provocou efeitos dentários tanto na maxila quanto na mandíbula e os incisivos inferiores sofreram uma protrusão significativa. Bowman (2000) relatou através de um caso clínico, os efeitos esqueléticos e dentários em uma paciente portadora de má oclusão de Classe II mandibular, tratada com o aparelho Jasper Jumper. Descreveu como vantagens a melhoria da estética, o conforto e a segurança, quando comparado a uma ancoragem extrabucal. Além disso, o aparelho é fixo e produz uma força contínua sem a necessidade de cooperação por parte do indivíduo. Fuly et al. (2000) verificaram a aplicabilidade do aparelho Jasper Jumper na correção de uma má oclusão de Classe III. Para isso, relataram um caso de um indivíduo do gênero feminino de 12 anos na dentadura mista tardia com má oclusão de Classe III, retrusão maxilar, mordida cruzada posterior, protrusão dos incisivos superiores, retrusão dos incisivos inferiores e padrão levemente dolicofacial. Após a mordida cruzada posterior ter sido corrigida, foi usado o

26 Jasper Jumper de maneira invertida, ou seja, preso nos molares inferiores e caninos superiores. Pela análise cefalométrica, os autores concluíram que a correção se deu principalmente por alterações dentoalveolares e que teria evitado o efeito extrusivo que seria esperado se tivessem sido usados elásticos de Classe III. Oliveira Júnior et al. (2004) em um estudo comparativo através de análise cefalométrica entre os efeitos dentoesqueléticos promovidos pelo Jasper Jumper e o aparelho extrabucal de ancoragem cervical concluíram que: o crescimento anterior da maxila foi restringido significativamente pelo aparelho extrabucal, enquanto que na mandíbula demonstrou um crescimento discreto com o Jasper Jumper, quando comparado a um grupo controle. O grupo Jasper Jumper evidenciou principalmente efeitos sobre os componentes dentoalveolares inferiores, por meio de uma inclinação vestibular e protrusão dos incisivos inferiores e uma verticalização, mesialização e extrusão dos molares inferiores, em relação ao grupo controle. Deste modo, a correção da Classe II ocorreu, principalmente, devido à alteração do componente dentoalveolar do que às alterações do componente esquelético Aparelho de Protração Mandibular Coelho Filho (1995) descreveu o Aparelho de Protração Mandibular (APM) que surgiu como uma alternativa artesanal que pode ser confeccionada no próprio consultório e instalada pelo próprio ortodontista. Tinha como objetivos que o seu aparelho exercesse as seguintes funções: (1) força distal sobre a maxila; (2) posicionasse a mandíbula mesialmente; (3) fosse fixo, não dependendo da colaboração do indivíduo para ser usado em tempo integral; (4)

27 que ao mesmo tempo em que fosse fixo, permitisse o indivíduo abrir, fechar a boca, mastigar e falar confortavelmente. O primeiro modelo de APM foi bastante simples e se tratava de uma haste de 0,9mm com duas alças sem extremidades, que eram inseridas nos arcos superior e inferior. Porém este modelo (APM I) causava grande limitação durante os movimentos de abertura de boca e quebras freqüentes. Esses problemas levaram a criação do APM II que tinha como principal vantagem a melhoria da extensão da abertura de boca. Porém esta versão, logo caiu em desuso, por ser considerada muito complexa, isto é, os profissionais tinham dificuldade de construí-la ou adaptála. Apesar dos problemas, as duas versões APM I e APM II alcançaram resultados clínicos favoráveis, tornando o resultado final mais previsível. Coelho Filho (1998) relatou em seu trabalho que os aparelhos de protração mandibular, o APM I e APM II mostraram ser eficientes na correção da má oclusão de Classe II, divisão 1 por retrusão mandibular, porém ainda apresentavam problemas de quebras, limitações de abertura de boca e algum desconforto para o paciente. No intuito de superar essas limitações, o autor propôs o APM III, que se apresentava de duas maneiras: a soldada e a caudeada. O APM III se mostrou mais simples de construir, menor, mais leve e confortável para o indivíduo, causando menos estresse sobre os arcos, diminuindo a chance de fratura e reduzindo qualquer interferência sobre a abertura bucal. O autor concluiu que o APM III continua de fácil construção, baixo custo, porém mais fácil de ser instalado do que seus antecessores. Salienta também que o APM III permite ainda melhor amplitude de movimentos mandibulares e, por apresentar melhor acabamento, torna-se mais confortável, porém não é mais eficiente na correção da má oclusão que seus antecessores,

28 sendo as alterações esqueléticas e dentárias promovidas pelas três versões, muito semelhantes. Coelho Filho (2000) apresentou no Congresso da Sociedade Paulista de Ortodontia de 2000, o Aparelho de Protração Mandibular, na sua quarta versão, o APM IV. A principal modificação do APM IV foi o redesenho da adaptação do tubo maxilar ao tubo do molar superior. Nesta nova versão foi soldado um segmento do tubo telescópico na extremidade do tubo maxilar voltada para o molar superior, perpendicularmente ao mesmo, eliminando assim a alça maxilar circunferencial utilizada no APM III. A trava molar consiste de um segmento de fio de aço que passa pelo segmento do tubo telescópico anteriormente soldado ao tubo maxilar para ser encaixado no tubo molar num sentido distomesial e então, ser dobrado num sentido cervical. Dessa forma, o aparelho permitiu maior liberdade de movimentos mandibulares. Coelho Filho (2002) reforçou os aspectos positivos da utilização do Aparelho de Protração Mandibular, o APM IV, na correção de maloclusões das Classes I e II. Neste trabalho, o autor relata algumas características singulares que facilitam seu emprego, como possibilidade de fabricação pelo próprio profissional, fácil instalação e pode ser utilizado concomitantemente com qualquer mecânica, associado ao aparelho fixo convencional, não necessitando de um estágio à parte, o que além de expandir seu leque de possibilidades de uso, contribui para a redução do tempo total de tratamento e estabilidade do caso. Citou também, outras aplicabilidades do APM IV que não sejam somente direcionadas ao tratamento da Classe II, como algumas relacionadas à má oclusão de Classe I, preservação da ancoragem dos molares superiores, impedindo sua mesialização; distalização de molares superiores; retração em

29 bloco dos dentes superiores; preservação da ancoragem do segmento intercaninos inferior, com intuito de perda de ancoragem inferior; e, emprego unilateral ou ativação diferenciada em um dos lados, tanto para a correção das relações de Classe II assimétricas de molares, como desvios de linha média. Loiola et al. (2002) descreveram o APM IV e demonstraram modificações clínicas feitas nessa versão com a finalidade de proporcionar um maior conforto aos pacientes, diminuir o índice de quebra de acessórios ortodônticos, evitar incorporação de dobras de primeira ordem entre caninos e pré-molares inferiores, controlar o giro dos molares superiores e facilitar sua construção em série. As alterações citadas neste trabalho foram as seguintes: (1) arquear o tubo telescópico e a haste mandibular com finalidade de ajustar o conjunto mecânico dos acessórios ortodônticos, reduzindo assim as interferências durante a mastigação; (2) soldagem de uma alça em forma de ferradura com fio 1.0 mm em uma das extremidades do tubo telescópico que se encaixa juntamente com uma trava destemperada de fio 1.0 mm ao tubo do molar, com a finalidade de tornar o aparelho menos traumático aos tecidos moles; (3) no arco inferior seria feita apenas uma alça simples helicoidal; (4) construção de uma barra palatina com fio 0.8mm com a finalidade de controlar a rotação dos molares. Siqueira (2004) realizou um estudo cefalométrico comparativo das alterações dentoesqueléticas entre o Aparelho de Protração Mandibular (APM) e o Aparelho Extrabucal (AEB). Foi observado que o AEB inibiu significativamente a maxila; ambos os aparelhos não promoveram nem alterações no padrão de crescimento, nem crescimento significativo da mandíbula, embora o grupo APM tenha apresentado um posicionamento mais

30 anterior da mesma. Houve uma significativa melhoria na convexidade facial e na relação maxilomandibular, principalmente no grupo AEB. Ferreira (2005) avaliou cefalometricamente as alterações esqueléticas promovidas pelo Aparelho de Protração Mandibular versão III (APM III) modificado, em jovens portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1 por retrusão mandibular. Foram analisadas 68 telerradiografias em norma lateral de 34 indivíduos jovens, de ambos os gêneros, divididos em dois grupos: o grupo 1 foi tratado com o APM III modificado e os indivíduos tinham idade média inicial de 11 anos e 1 mês; o grupo 2 não recebeu qualquer tipo de tratamento e apresentava idade média de 11 anos. Concluiu que houve restrição significativa no deslocamento anterior da maxila e que houve um suave deslocamento anterior da mandíbula, proporcionando, portanto, um rearranjo esquelético entre as bases ósseas maxilar e mandibular, o que permitiu a correção da má oclusão. Kamache et al. (2006) avaliaram cefalometricamente os efeitos esqueléticos e dentários promovidos pelos aparelhos Jasper Jumper e APM. A amostra foi constituída por 34 indivíduos, de ambos os gêneros, com idade média de 11 anos e 8 meses, todos em fase de crescimento, com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular. Os indivíduos foram divididos em três grupos: grupo 1 14 indivíduos tratados com APM III; grupo 2 10 indivíduos tratados com o aparelho Jasper Jumper; e grupo 3 10 indivíduos de um grupo controle não tratados ortodonticamente. Nos grupos 1 e 2 foram tomadas radiografias cefalométricas antes da instalação de qualquer aparelho e imediatamente após o avanço mandibular. No grupo 3 (controle) os indivíduos foram observados por um período de 8 meses e 29 dias. Concluíram que

31 apesar de não ter ocorrido diferença das alterações dentárias entre os dois grupos, esqueleticamente o grupo tratado com o Jasper Jumper apresentou restrição do crescimento maxilar, enquanto o grupo tratado com APM apresentou um maior aumento no crescimento mandibular, quando comparados ao grupo controle não tratado. 4- DISCUSSÃO O confronto dos resultados obtidos pelos autores citados no presente estudo elucida os efeitos dentoalveolares e esqueléticos promovidos pelos aparelhos funcionais fixos de protração mandibular. A medida IMPA (inclinação dos incisivos inferiores) apresentou segundo Almada et al. (1999), resultados expressivos estatisticamente nas duas fases estudadas, tanto na fase de alinhamento como na fase restrita ao uso dos aparelhos. Obteve-se, desta forma, uma inclinação significante dos incisivos para a vestibular, colaborando com os achados de Panchers (1985),

32 Blackwood (1991), Cash (1991), Cope et al. (1994), Weiland et al. (1995), Weiland e Droschl (1996), Stucki e Ingervall (1998) e Alves et al. (2006). O torque lingual de coroa é utilizado na tentativa de inibir esta protrusão, embora seja necessário seu emprego associado a outros métodos que possam diminuir este efeito indesejável, tais como o arco lingual de Nance e outros dispositivos com esta finalidade. Segundo Oliveira Júnior et al. (2004), o posicionamento vertical dos molares inferiores não foi significativo no período de nivelamento e alinhamento. Porém, durante o tratamento, houve uma relevante extrusão destes dentes, que pode ter sido provocada pela abertura da mordida posterior no momento que os aparelhos foram instalados, mas não nos molares superiores que estariam sofrendo força intrusiva, de acordo com os resultados, também, demonstrada nas pesquisas de Valant e Sinclair (1989) e Cope et al (1994). Ainda, os autores consultados observaram que as alterações dentoalveolares no tratamento da má oclusão de Classe II, por deficiência mandibular, promovida pelos aparelhos Jasper Jumper, Herbst e de Protração Mandibular estão intrinsecamente ligadas às possíveis alterações dos incisivos decorrentes da terapia empregada nestes estudos, as quais são verificadas pela diferença entre as médias inicias e pré-tratamento, bem como a diferença entre as médias pré e pós intervenção corretiva, assim como Weiland et al. (1995) e Stucki e Ingervall (1998). Pesquisadores, como Cash (1991), Cope et al. (1994), Weiland et al. (1995), Weiland & Droschl (1996) e Stucki e Ingervall (1998) observaram efeitos de retroinclinação nos incisivos superiores, devido à força de

33 distalização, promovida pelos aparelhos funcionais fixos, uma vez que são aparelhos dentosuportados. Este movimento dentário também caracteriza uma perda de ancoragem no tratamento, já que limita o efeito esquelético que poderia ser alcançado. Sugere-se o emprego de uma barra transpalatina para tentativa de evitar a retroinclinação dos incisivos superiores. Além disso, pode-se associar o torque vestibular resistente de coroa nos incisivos superiores, previamente à instalação dos módulos, para potencializar o efeito esquelético que pode ser obtido com esta terapia, já que a compensação dentária será menor, segundo Almada et al. (1999). Sabe-se que todos os ativadores mandibulares promovem efeito de restrição maxilar, por estar ancorado nesta base óssea. Este resultado, com efeito de tração maxilar, promovidos por aparelhos funcionais fixos, ou estes associados a alguma ancoragem extrabucal, restringindo o crescimento anterior e até mesmo provocando uma distalização do complexo dentoalveolar da maxila é similar aos encontrados por Cope et al. (1994), Weiland e Droschl (1996), Stucki e Ingervall (1998) e Oliveira Júnior et al. (2004). No entanto, Weiland e Bantleon (1995) e Almada et al. (1999) não observaram influência significante no posicionamento maxilar, assim como Panchers (1982) que afirmou que o efeito de restrição da maxila, movimento distal dos incisivos maxilares e deslocamento anterior do côndilo foram de menor importância para a melhoria da relação oclusal. Esperava-se que os aparelhos funcionais fixos fossem capazes de provocar um aumento expressivo do comprimento mandibular, já que o próprio

34 idealizador atribuiu a correção da má oclusão de Classe II a um aumento do crescimento condilar. Entretanto, o tempo de tratamento com estes tipos de aparelhos é bastante curto para que haja um estímulo de crescimento esquelético, mesmo naqueles pacientes na fase do pico de crescimento crâniofacial. Estes efeitos são relatados por Cope et al.(1994) e Almada et al. (1999) que não evidenciaram influência sobre o desenvolvimento mandibular. Por outro lado na literatura, alguns autores como McNamara Júnior et al. (1990), Weiland et al. (1995), Weiland e Bantleon (1995), Stucki e Ingervall (1998) e Oliveira Júnior et al. (2004) demonstraram um posicionamento anterior da mandíbula. Já o controle vertical no tratamento da Classe II é de suma importância, afinal o padrão do esqueleto facial representa o direcionamento do crescimento das estruturas faciais e este mesmo padrão tem influência direta no sentido ântero-posterior da má oclusão, interferindo assim na sua correção. Panchers (1985), Schiavoni et al. (1992), Weiland e Droschl (1996) e Almada et al. (1999) conseguiram uma estabilidade da altura facial ântero-inferior com o uso de aparelho funcional fixo, denotando a capacidade de controle vertical, em contrapartida com outros ativadores mandibulares que induzem o aumento da mesma. Ainda Garcia et al. (1998) relataram que os aparelhos funcionais fixos podem ser utilizados em pacientes com padrão vertical, sem alteração significativa na altura facial ântero-inferior. Tais resultados diferem daqueles encontrados por McNamara Júnior et al. (1990) que mostram um aumento da altura facial anterior inferior. Registra-se que a soma das alterações dentoalveolares e esqueléticas ocorridas durante o tratamento influenciam positivamente para a harmonia da

35 face do paciente, retrusão do lábio superior, com a melhoria da diminuição da convexidade facial e melhoria das condições anatomofuncionais para o selamento labial de acordo com Siqueira (2004) e Alves et al. (2006). 5-CONCLUSÃO Com base na literatura consultada e discutida sobre os efeitos dos aparelhos Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular, parece lícito concluir que: 1. Os aparelhos provocam efeitos dentários tanto na maxila quanto na mandíbula. Na maxila, os incisivos superiores sofrem uma retrusão significativa, enquanto na mandíbula, os incisivos sofrem uma protrusão relevante. 2. A base óssea maxilar sofre retrusão significativa em relação à base do crânio, enquanto a mandíbula sofre uma protrusão em relação à base do crânio, após a terapia.

36 3. As alterações verticais são de pouca relevância, quer seja sobre a altura facial ântero-inferior, quer seja sobre o padrão de crescimento facial. 4. A correção da má oclusão, observada nas pesquisas com o uso dos aparelhos funcionais fixos resultaram de maiores alterações do componente dentoalveolar, do que alterações do componente esquelético. 5. Contudo, a soma das alterações dentoalveolares e esqueléticas ocorridas durante o tratamento influenciam positivamente para a harmonia facial. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ALMADA, R. O.; OLIVEIRA JÚNIOR, G.; OLIVEIRA, A.G.; OLIVEIRA, J. N.; ARAÚJO, E. A. Avaliação cefalométrica das alterações dentárias e esqueléticas promovidas pelo aparelho Jasper Jumper em pacientes portadores de displasia esquelética por retrusão mandibular. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, v.4, n.21, p , ALVES, P. F. R. et al. Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares em pacientes portadores de Classe II mandibular, submetidos ao tratamento com aparelho de Herbst e com o Aparelho de Protração Mandibular. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v.5, n.1, p , fev/mar., ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent. Cosmo., v.41, n.3, p , , mar., BLACKWOOD, H. O. Clinical management of the Jasper Jumper. J. Clin. Orthodont, v.25, n.12, p , dec., 1991.