RODRIGO PADILHA DE CARVALHO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES

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1 0 RODRIGO PADILHA DE CARVALHO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES ITAPERUNA/RJ 2011

2 0 RODRIGO PADILHA DE CARVALHO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientado: Prof. Dr. Alexandre Ponce ITAPERUNA/RJ 2011

3 0 Dedico Aos meus pais pelo constante incentivo ao estudo em todas as fases da minha vida e por sempre confiar na minha capacidade. Obrigado pelo apoio, pelas orações, amizade e carinho.

4 0 AGRADECIMENTOS A Deus por me dar saúde, sabedoria e por ter guiado minhas mãos nas idas e voltas ao curso durante esses trinta meses. Ao professor Dr. Alexandre Ponce e sua equipe pelas aulas maravilhosas, por passar todos os seus conhecimentos de uma forma sólida, baseado nas suas experiências, nas novas pesquisas e nas exigências do mercado, com uma visão muito focada para a atual ortodontia. sempre. Aos alunos da turma pela harmonia, união e amizade que guardarei para A minha esposa pelo amor, companheirismo, ajuda nos momentos difíceis e por ter dado a luz a nossa querida filha durante o curso.

5 0 "Se o conhecimento pode criar problemas, não é através da ignorância que podemos solucioná-lo. Isaac Asimov

6 0 RESUMO A distalização de molares superiores é uma opção de tratamento ortodôntico para a correção da má oclusão de Classe II de Angle, sem extrações dentárias e sem avanço mandibular. Durante muito tempo, a correção da Classe II baseou-se no uso de ancoragem extra-bucal, necessitando de grande cooperação do paciente. Atualmente aparelhos com ancoragem intra-bucal tem sido uma opção mais viável. Conhecer um pouco desses aparelhos, as opções de ancoragem intra-bucal e seus efeitos é muito para um planejamento correto. Com a chegada dos mini-implantes e a opção de se fazer uma ancoragem esquelética, tem apresentado resultados mais satisfatórios com o mínimo de efeitos colaterais. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão de literatura dos principais mecanismos de distalização com os diferentes tipos de ancoragem. Palavras-chave: Tratamento Ortodôntico; Má Oclusão Classe II; Aparelhos Distalizadores de Molares.

7 0 ABSTRACT The distalization of maxillary molars is an orthodontic treatment option for the correction of malocclusion Angle Class II, without extractions and without mandibular advancement. For a long time, the correction of Class II was based on the use of anchoring headgear, requiring great cooperation of the patient. Currently anchoring devices with intra-oral has been a more viable option. Meet a few of these devices, the options for intra-oral anchorage and its effect is too much for a correct planning. With the advent of mini-implants and the option to make an anchorage, has shown more satisfactory results with minimal side effects. The objective of this study was to review the literature of the main mechanisms of distalization with different types of anchoring. Keywords: Orthodontic treatment; Class II Malocclusion; Molar Distalizing Appliances.

8 0 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal Figura 2 - O Aparelho Distalizador Figura 3 - Arco de Nance modificador Figura 4 - Aplicação intraoral do aparelho Pêndulo com ancoragem óssea Figura 5 - Aparelho Distalizador do Grupo Figura 6 - Aparelho Distalizador do Grupo Figura 7 - Aparelho Distal Jet com ancoragem adicional de mini-implantes Figura 8 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o mini-implante... 46

9 0 LISTA DE SIGLAS AEB - Ancoragem Extrabucal AFAI - Altura Facial Inferior BAPA - Bone-Anchored Pendulum Appliance CPA - Pêndulo com Ancoragem Convencional DFD - Dual Force Distalization FCA - First Class Appliance IBMD - Intraoral Bodily Molar Distalizer Ni-Ti - Liga Níquel-Titânio SAS - Sistema de Ancoragem Esquelética SN - Linha Sela-Násio SNA - Plano Sela-Násio Ponto A TMA - Liga de Titânio Molibdênio

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Distalização intra-oral através de ancoragem convencional Distalização intra-oral através de ancoragem óssea Distalização intra-oral através de ancoragem convencional versus ancoragem óssea Distalização com ancoragem intra-oral versus ancoragem extra-oral DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 58

11 1 INTRODUÇÃO A má-oclusão Classe II forma um grupo heterogênio de pacientes que representa uma parcela significativa que procura o tratamento ortodôntico. Ela pode ser resultante, tanto de uma discrepância dentária, quanto de um desiquilíbrio entre as bases ósseas: protusão maxilar, retrusão mandibular ou combinação de ambas. Resolver relações de Classe II molar sem extração por distalização de molares superiores, pode ser indicada para pacientes com protusão dento-alveolar maxilar ou pequenas discrepâncias esqueléticas (mas não para pacientes que também apresentam apinhamento dentário significativo). O movimento de distalização pode ser conseguido com aparelhos intra e extra-orais. O primeiro deles, é o aparelho extra-bucal introduzido por Kingsley, citado por Gould, no final do século XIX, ainda largamente utilizado e com expressivo respaldo científico. No entanto, por ser um aparelho removível que apresenta componentes localizados fora da cavidade bucal, muitos pacientes manifestam resistência em utilizá-lo, prejudicando sobremaneira, o resultado planejado pelo ortodontista. Os dispositivos intra-orais quase sempre, não requerem a cooperação dos pacientes, enquanto que na extra-oral, esta colaboração é de suma importância para a correção da má-oclusão em questão. Assim, a busca dos ortodontistas pelo aparelho de distalização ideal se faz há muito tempo, porém, seu apogeu se deu, na década de 1990, com aparecimento de vários aparelhos distalizadores. Jones Jig (Jones e White), Pendulum (Hilgers), Magnetos (Gianelly), Bimetric (Wilson) e molas de Níquel Titânio (Gianelly) são alguns destes aparelhos.

12 11 Por fim, entramos no novo século e a resposta para o mais eficiente aparelho de distalização ainda não foi respondida, visto que outros aparelhos foram desenvolvidos (Distal Jet, Keles Slider, First Class Apliance). Grandes modificações têm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores, com o intuito de se evitar os efeitos colaterais que eles promovem. Umas delas é a utilização de mini-implantes e implantes intraósseo como reforço de ancoragem, evitando assim, a tradicional ancoragem nos pré-molares superiores, minimizando a frequente perda de ancoragem que estes dentes sofrem durante a distalização.

13 2 PROPOSIÇÃO O intuito deste trabalho é avaliar através de revisão de literatura alguns aspectos importantes sobre a distalização de molares superiores: a) Quais os auxiliares que podem ser utilizados para distalizar os dentes posteriores; b) Quais os efeitos dentários mais comuns com o uso dos aparelhos distalizadores?; c) Quais distalizadores são mais eficientes, os convencionais ou os que usam ancoragem óssea?

14 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional Gulati et al. (1998) estudaram as alterações dentárias e esqueléticas após a distalização intra-oral através da montagem de um jig segmentado. Este estudo foi realizado em 10 pacientes com idade entre 12 e 15 anos que preencheram os seguintes critérios: discrepância maxilar anterior não superior a 6 mm, segundos molares superiores clinicamente visíveis, ausência de tratamento ortodôntico prévio, Classe II divisão 1 com overjet mínimo e Classe I com leve apinhamento anterior. Um botão de Nance modificado soldado as bandas dos primeiros e segundos prémolares foi usado como ancoragem. O jig segmentado foi inserido posteriormente no tubo duplo vestibular dos primeiros molares. Molas de Ni-Ti (Liga Níquel-Titânio) foram usadas para exercer uma força de 150g. O jig foi construído por um fio redondo 0,040 que entram no tubo gengival, por um fio retangular de 0,022 x 0,028 que foi colocado tubo retangular do tubo duplo vestibular e por uma mola aberta de 15 mm de comprimento de 0,030 de diâmetro. Os pacientes foram atendidos a cada 4 semanas por um período de 12 semanas. Telerradiografias laterais e modelos de gesso pré e pós distalização foram submetidos à análise estatística. E concluíram que o jig segmentado que foi modificado a partir do projeto original de Jones mostrou-se eficiente na distalização de molares superiores com uma inclinação e rotação dos molares clinicamente insignificantes. Houve, no entanto, um ligeiro movimento de protusão de pré-molares e dentes anteriores. O ângulo do plano mandibular também aumentou devido à extrusão dos molares. Não houve efeito sobre as bases ósseas maxilar e mandibular.

15 14 Keles & Sayinsu (2000) estudaram uma nova abordagem para distalização de corpo dos molares: IBMD (Intraoral Bodily Molar Distalizer). Neste estudo foram selecionados 5 pacientes do gênero masculino com idade entre 10,8 e 15,1 anos e 10 pacientes do gênero feminino de 11 a 15,8 anos de idade. Os pacientes selecionados apresentavam Classe II de molar, dentição permanente, segundos molares superiores irrompidos, arco inferior alinhado e crescimento normal. O aparelho foi construído através de bandas nos primeiros molares e primeiros prémolares superiores, um botão de Nance que se estende até a palatina dos incisivos que funciona como plano de mordida para desocluir os dentes posteriores e melhorar a distalização. Para distalizar o molar, molas de TMA (Liga de Titânio Molibdênio) foram dobradas e orientadas a partir do botão de Nance. As molas tinham dois componentes, um de distalização e um de verticalização. Telerradiografias foram tomadas antes e após a distalização, marcadores com fio foram usados para identificar molares, pré-molares e incisivos centrais direitos e esquerdos. A fim de determinar rotações dos primeiros molares e alterações na distância intermolares foram obtidos modelos de gesso antes e depois da distalização. E concluíram que o IBMD é um aparelho eficaz para distalizar molares de corpo sem uso de extraoral ou outra mecânica intraoral. A relação de Classe I foi obtida em um período médio de 7,5 meses. O aparelho é fixo e não depende da cooperação do paciente. Durante a estabilização do molar com o botão de Nance por 2 meses, a distalização do pré-molar foi conseguida sem qualquer terapia ortodôntica. Bolla et al. (2002) compararam a distalização de molares superiores com o aparelho Distal Jet e outros métodos contemporâneos. Para este estudo foi selecionado uma amostra de 20 pacientes Classe II dentária, sendo 11 do gênero

16 15 feminino e 9 do gênero masculino, com idade média de 12,6 ± 2,3 anos. Os critérios de seleção foram: necessidade de tratamento sem extração, distalização do molar usando apenas o Distal Jet na primeira fase do tratamento e disponibilidade de radiografias cefalométricas e modelos de boa qualidade antes e após a distalização. O Distal Jet utilizado neste estudo foi construído com 2 tubos bilateralmente incorporados num botão de Nance modificado, de onde saiam dois fios que apoiavam nos primeiros pré-molares. Um fio tipo baioneta foi inserido em cada tubo palativo do primeiro molar, com uma mola aberta de NiTi e um parafuso de ativação. Quando os primeiros molares entraram numa relação Classe I, os apoios dos primeiros pré-molares foram removidos e o Distal Jet foi transformado em um arco de Nance modificado. Comparando a distância total dos molares para os primeiros pré-molares (a soma do espaço criado mais a largura do segundo pré-molar) por quatro métodos de distalização popular: Jones Jig, Distal Jet, Distal Jet com braquetes e Pêndulo, a distância média total foi de 11 mm/lado para o Distal Jet e o Jones Jig, 12 mm/lado para o Distal Jet com braquetes e 14 mm/lado para o Pêndulo. No entanto, nesta amostra, o Distal Jet obteve uma inclinação significativamente menor. O espaço efetivo foi determinado para cada aparelho, subtraindo o espaço após a verticalização de molares e pré-molares do espaço total que havia sido originalmente gerado. O Jones Jig foi o menos efetivo, apenas 1,6 de cada lado, após a verticalização de molares e pré-molares. O Pêndulo, Distal Jet, Distal Jet com braquetes geraram cerca de 4 mm de espaço efetivo. O presente estudo produziu as seguintes conclusões a respeito do uso do Distal Jet para movimento distal dos primeiros molares superiores durante a correção da Classe II: a Classe II foi corrigida para Classe I em cerca de 5 meses; a força de distalização do molar superior resultou em 71% de distalização e 29% de perda de ancoragem

17 16 do primeiro pré-molar; os primeiros molares foram movidos distalmente em média 3,2 mm/lado e 3,1 de inclinação distal da coroa; a perda de ancoragem dos primeiros pré-molares foi de 1,3 mm/lado e 2,88 de inclinação; os incisivos superiores foram vestibularizados em média 0,68 mm; não ocorreram alterações verticais significativas durante a distalização; parece razoável presumir que aparelhos que produzem mais inclinação dos primeiros molares, Jones Jig e Pêndulo por exemplo, podem ser menos eficientes: o Distal Jet se destaca favoravelmente em relação a outros dispositivos de distalização intra-oral para resolução da Classe II. Ogeda & Abrão (2004) avaliaram a quantidade de movimentação dos molares superiores com emprego do aparelho Herbst. Este estudo foi constituído por uma amostra de 22 pacientes (12 do gênero masculino e 10 do gênero feminino) com idade média de 12,95 anos no início do tratamento. Os pacientes apresentavam má oclusão Classe II, 1ª divisão e estavam no surto de crescimento entre os estágios de desenvolvimento 3 e 9, de acordo com o método de Fishman. Telerradiografias cefalométricas em norma lateral foram obtidas anterior à instalação do aparelho e após a remoção do aparelho Herbst. Os pacientes foram tratados por um período médio de 10,1 meses com o aparelho Herbst. A construção do aparelho foi feita com ancoragem total, com 4 bandas instaladas nos primeiros molares e primeiros prémolares de cada arcada ou splintagem fundida em Cromo-Cobalto, seguindo os passos de construção descrito por Pancherz. Os segmentos posteriores foram unidos bilateralmente por arco transpalatino ou expansor maxilar tipo Hirax. Todos os aparelhos foram construídos após a montagem dos modelos de gesso em articulador tipo Bimler mantendo o avanço mandibular registrado na mordida construtiva. Reativações foram realizadas em período nunca inferior a 3 meses. Os

18 17 aparelhos foram removidos após a obtenção da Classe I de molar com sobrecorreção. E concluíram que houve efeito de distalização dos molares superiores em 100% da amostra, média de 1,6 mm; o movimento distal ocorreu em média 30% maior nas coroas dos molares que nas raízes; ocorreu intrusão dos molares superiores em relação ao plano palatino; houve inclinação distal do longo eixo dos primeiros molares com inclinação posterior da coroa; o plano oclusal funcional inclinou no sentido horário em relação ao plano de Frankfurt devido à intrusão e inclinação dos molares superiores; o aparelho de Herbst é capaz de promover distalização e intrusão dos primeiros molares superiores. Silveira & Eto (2004) estudaram e avaliaram radiograficamente os efeitos do aparelho Distal Jet nas distalizações intrabucais. Foram selecionados para este estudo 6 pacientes (3 do gênero masculino e 3 do gênero feminino) com idades entre 12,1 e 14,4 anos. A ausência do segundo molar não foi levado em conta de modo que dois pacientes apresentavam segundos molares irrompidos bilateralmente e um paciente tinha apenas um segundo molar irrompido. Os critérios de seleção da amostra foram: relação molar de Classe II bilateral, Classe I esquelética ou Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e nenhuma outra modalidade de tratamento como aparelho fixo, extra-oral ou elásticos durante o período de observação. O aparelho Distal Jet foi instalado e ativado bilateralmente através da compressão das molas abertas de Ni-Ti pelo aperto do parafuso mesial com chave sextavada. O aparelho foi reativado em intervalos de 4 semanas e convertido em um aparelho passivo de Nance quando as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares superiores estavam 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores. Telerradiografias laterais de crânio foram feitas no início do tratamento e no final da distalização. E concluíram que o aparelho Distal Jet se

19 18 mostrou eficiente na correção da Classe II dentária, através da distalização de corpo dos molares superiores. Assim como outros aparelhos distalizadores intra-bucais, o Distal Jet parece compartilhar com a mesma insuficiente ancoragem, podendo ser necessário em alguns casos à utilização de outros mecanismos de reforço da ancoragem. Kinzinger et al. (2004) estudaram a eficiência do aparelho Pêndulo para distalização bilateral de molar relacionado com 2º e 3º molares em fase de erupção. Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar foi instalado em 36 pacientes (25 meninas, 11 meninas com idade média de 12 anos e 5 meses), que foram divididos em 3 grupos de acordo com a fase de erupção dos segundo e terceiro molares. No grupo 1 (18 pacientes), a erupção dos segundos molares não tinha ocorrido ou ainda não tinha concluída. No grupo 2 (15 pacientes), a erupção dos segundos molares já tinha ocorrido, com os terceiros molares na fase de germinação. No grupo 3 (3 pacientes), foi realizada a remoção do germe dos terceiros molares e erupção dos primeiros e segundos molares estavam concluídas. O aparelho Pêndulo usado foi o modificado de acordo com Hilgers, que inclui um parafuso distal dividindo o botão de Nance em duas seções. A seção anterior fornece ancoragem e a posterior acomoda as molas que são ativadas ajustando o parafuso distal sem a necessidade de remover as molas do tubo lingual. O movimento no plano horizontal foi monitorado através da obtenção de modelos de gesso tanto no início como após a remoção do aparelho. Um paquímetro digital foi utilizado para identificar em cada grupo qualquer aumento ou diminuição na largura transversal do arco na região do primeiro e segundo molares, bem como a magnitude e a rotação dos molares. As medidas foram tomadas em consideração a distância do ponto mais baixo na fossa central entre as cúspides mésio e disto

20 19 vestibular dos primeiros e segundos molares. Os ângulos entre uma linha reta passando pelas cúspides mésio e disto vestibular e da linha da rafe mediana também foram medidas. Alterações no plano sagital foram avaliadas através de telerradiografias realizadas antes e após o tratamento. E concluíram que em pacientes jovens o melhor momento para iniciar o tratamento com Pêndulos é antes da erupção dos segundos molares. No entanto, nos casos em que a distalização dos primeiros e segundos molares é recomendada a remoção do germe dos terceiros molares deve ser realizada. Nesses casos, a perda de ancoragem e a vestibularização dos segundos molares deve ser aceita. Em princípio, qualquer tratamento de discrepância de comprimento longitudinal é possível com o Pêndulo, mas não devem ser esperados efeitos esqueléticos, o foco exclusivo de aplicação continua restrita a distalização na região dentoalveolar. Oliveira & Eto (2004) avaliaram radiograficamente os efeitos do aparelho Jones Jig nas distalizações intra-bucais. Para este estudo foram selecionados 6 pacientes (dois do gênero masculino e quatro do gênero feminino) com idade compreendidas entre 12 e 18 anos, que apresentaram em padrão de Classe I esquelética ou Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e máoclusão de Classe II dentária. Todos pacientes utilizaram o aparelho Jones Jig da marca Morelli numa primeira fase do tratamento ortodôntico. Um botão de Nance modificado foi soldado nas bandas dos segundos pré-molares superiores com o intuito de aumentar a ancoragem, diminuindo a projeção dos incisivos superiores. Na ativação do aparelho, a mola de Ni-Ti foi comprimida em cerca de 5 mm, liberando uma força de 75 gramas. A reativação da mola foi feita a cada 4 semanas e o tempo médio de tratamento foi de 3,6 meses. O aparelho só foi removido quando as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares superiores estavam posicionadas

21 20 a 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores (obtenção da super Classe I de molar). Para avaliação radiográfica dois traçados cefalométricos de cada radiografia (radiografia anterior e posterior ao tratamento realizado com o aparelho Jones Jig) foram feitos pelo mesmo operador com intervalo de duas semanas entre eles. E concluíram que: o aparelho Jones Jig se constitui como um eficaz distalizador intra-bucal; não produz mudanças no esqueleto facial, restringindo seus efeitos à dentição superior; o único resultado considerado de significância estatística foi à inclinação distal das coroas dos primeiros e segundos molares superiores permanentes; diminuem a necessidade de colaboração do paciente durante o processo de distalização dos molares superiores. Kinzinger et al. (2005) estudaram a qualidade de ancoragem dos molares decíduos versus pré-molares para distalização de molares com o aparelho Pêndulo. Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar superior foi colocado em 30 pacientes (14 meninas e 16 meninos) com idade média de 11 anos e 5 meses. O tempo médio de tratamento foi de 22 semanas. Foram divididos em 3 grupos (10 pacientes cada) com relação a ancoragem. No grupo 1, apenas os primeiros e segundos molares decíduos foram usados para ancoragem. No grupo 2, os primeiros pré-molares e os segundos molares decíduos foram usados para ancoragem. No grupo 3, os primeiros pré-molares e segundos pré-molares serviram de ancoragem. O Pêndulo consistia de um botão de Nance, apoio oclusal e molas em TMA. O apoio oclusal causa um leve levante na região de molar permitindo a distalização mais rápida eliminando as interferências oclusais. As molas foram ativadas com g de força. Foi adicionando um parafuso distal onde o ortodontista pode reativar o aparelho simplesmente ajustando-o, sem remover o pêndulo dos tubos palatinos dos primeiros molares. Telerradiografias foram tomadas

22 21 no início do tratamento e depois da distalização para determinar as mudanças no plano sagital. E concluíram que tanto os molares decíduos, quanto os pré-molares são apropriados para ancoragem intrabucal para distalização de molares quando o aparelho Pêndulo é utilizado. Quando apenas os pré-molares são utilizados para ancoragem, os efeitos colaterais dentoalveolar são menos pronunciados na região de incisivos e pré-molares, e os efeitos são mais favoráveis na região de molar. Nos pacientes em que apenas pré-molares foram usados como ancoragem, a extensão da distalização do molar foi maior, a inclinação distal foi menos pronunciada e o tipo de movimento foi quase que de translação. Em contraste, a inclinação distal dos molares e a protusão dos incisivos foram mais pronunciadas em pacientes mais jovens, que tinham como ancoragem somente molares decíduos. Uma limitação deste estudo foi o pequeno número de pacientes em cada grupo. Chiu et al. (2005) compararam dois aparelhos intra-orais de distalização: Distal Jet versus Pêndulo. Neste estudo avaliaram cefalometricamente os efeitos esqueléticos e dentoalveolares da distalização do molar produzidos pelos aparelhos Distal Jet e o Pêndulo em indivíduos com má oclusão Classe II. O grupo do Distal Jet foi composto por 32 indivíduos que receberam terapia com aparelho fixo durante a distalização. Outro grupo com 32 pacientes foi tratado com o aparelho Pêndulo e só depois alcançar a Classe. I receberam o aparelho fixo. Três cefalogramas foram obtidos para todos pacientes em todos os grupos: antes do tratamento, após a distalização e após o tratamento. No grupo do Distal Jet molas helicoidais foram ativadas a cada 4 a 6 semanas. A força gerada pelas molas de Ni-Ti foi de 240g. Os dentes anteriores foram alinhados com aparelhos fixos durante a distalização. Uma vez que a sobrecorreção da Classe I foi atingida, o Distal Jet foi convertido em botão de Nance, as molas e os braços de extensão dos segundos pré-molares foram

23 22 removidos para permitir a retração dos pré-molares. Durante o período de pósdistalização, 22 dos 32 pacientes receberam o aparelho Jasper Jumper bilateralmente, usando passivamente para estabilizar os molares superiores. E os outros 10 pacientes receberam arco extra-oral para segurar os molares em posição. Os aparelhos fixos foram mantidos até a conclusão do tratamento. No grupo do Pêndulo, as molas de TMA receberam ativação de 60 exercendo aproximadamente 230g de força. O aparelho pêndulo foi removido assim que se conseguiu uma sobrecorreção da Classe I. Um botão de Nance foi instalado após a distalização do molar. Nenhum arco foi colocado nos braquetes (se presentes) dos segundos prémolares durante os primeiros meses após a distalização do molar. Posteriormente, todo aparelho fixo foi montado. E concluíram que durante a distalização do molar, os pacientes com Pêndulo demonstraram maior movimento distal do molar e perdas de ancoragem nos pré-molares e incisivos superiores significativamente menores. O Distal Jet utilizado simultaneamente com aparelhos fixos e o Pêndulo são iguais na capacidade de mover o molar de corpo. Ambos os aparelhos foram igualmente eficazes para conseguir a relação de molar Classe I. O tratamento simultâneo ortodôntico edgewise, durante a distalização do molar no grupo do Distal Jet, diminuiu o tempo total do tratamento. Karlsson & Bondemark (2005) estudaram o movimento de distalização intraoral dos molares maxilares antes e depois da erupção dos segundos molares. Dois grupos de 20 pacientes foram selecionados seguindo os seguintes critérios: o uso de um aparelho intra-oral com uma mola de Ni-Ti intra-arco e um botão de Nance para ancoragem, plano de tratamento sem extração, relação molar de Classe II, espaço deficiente na maxila e ausência de tratamento ortodôntico antes da distalização. No grupo 1, o movimento distal foi realizado antes da erupção dos segundos molares

24 23 superiores e no grupo 2, os primeiros e segundos molares foram movidos distalmente simultaneamente. A idade média dos pacientes do grupo 1 era de 11,4 anos e a idade média do grupo 2 era de 14,6 anos. Telerradiografias de perfil em oclusão cêntrica foram realizadas antes e após a distalização. E concluíram que o movimento intra-oral de distalização dos primeiros molares superiores antes da erupção dos segundos molares permanentes resulta em movimento mais eficaz e menos perda de ancoragem. Consequentemente, o tempo mais oportuno para mover primeiros molares distalmente é antes da erupção dos segundos molares. Fuziy et al. (2006) estudaram as mudanças sagitais, verticais e transversais consequentes da distalização do molar superior com o aparelho Pêndulo. O estudo foi composto por 31 indivíduos (22 do gênero masculino e 9 do gênero feminino) com idade média de 14,58 anos. Todos os pacientes eram Classe II de molar e apresentavam todos os dentes permanentes até os 2 os molares. Os molares superiores foram distalizados com o aparelho Pêndulo como descrito por Hilgers. Cada aparelho estava ancorado aos 1 os pré-molares com bandas e com fios nas faces oclusais dos 2 os pré-molares. As molas foram ativadas paralelamente à linha mediana do palato com uma força média de 250g. O tempo médio de tratamento foi de 5,87 meses até obter uma relação molar de Classe I. Radiografias cefalométricas laterais, radiografias oblíquas em 45º e modelos de gesso foram obtidos antes e após a distalização dos molares superiores. De acordo com as telerradiografias, a distalização dos 1 os molares superiores foram responsáveis por 63,5% da abertura de espaço conseguida e 36,5% foi devido à mesialização dos 1 os pré-molares superiores. O espaço médio obtido de acordo com as telerradiografias foi de 7,25 mm, o tempo médio de distalização foi de 5,87 meses e o movimento mensal do molar foi de 1,23 mm. De acordo com os modelos de gesso, o espaço médio

25 24 conseguido nos lados direito e esquerdo foram 6,12 e 6,5 mm respectivamente, resultando em uma média mensal de movimentação do molar de 1,04 mm no lado direito e 1,10 mm no lado esquerdo. A distalização média dos molares superiores foi de 4,6 mm com uma inclinação média para distal da coroa de 18,5º. E concluíram que o aparelho Pêndulo é eficaz para a distalização dos molares superiores e que a relação de Classe I é conseguida num tempo relativamente curto. No entanto, é necessário cautela para controlar os efeitos colaterais de movimento mesial dos 1 os pré-molares e inclinação distal das coroas dos molares. Santos et al. (2006) estudaram a distalização dos molares superiores com aparelho Pendex em modelos de gesso. O trabalho de pesquisa lançou mão de modelos de gesso para avaliar o comportamento sagital, vertical e transversal dos molares superiores decorrentes do uso do Pendex. Utilizou-se uma amostra de 30 modelos de gesso obtidos no início e no final da distalização de 15 pacientes, 9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino com má oclusão Classe II numa faixa etária entre 9 e 15 anos, com idade média de 11 anos e 3 meses. Não foram incluídos pacientes com agenesias, perda precoce de dentes decíduos e pacientes com tratamento ortodôntico prévio. O aparelho Pendex constitui-se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes superiores e apoios oclusais no distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botões acrílicos e molas distalizadoras de TMA. As molas foram ativadas deixando-as paralelas à rafe palatina mediana. A força registrada pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g por lado. As avaliações foram quinzenais e as ativações das molas foram mensais, conforme necessidade. O aparelho foi removido quando os primeiros molares encontravam-se sobrecorrigidos e o tempo médio para alcançar este objetivo foi de 5,2 meses. No momento que observou a cúspide mésio vestibular do primeiro molar

26 25 superior ocluindo no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior foi realizada uma dobra anti-inclinação no segmento intratubo da mola distalizadora com 15º de indicação para oclusal (figura 1), com objetivo de promover a verticalização da raiz, conferindo a distalização do primeiro molar superior permanente um movimento próximo ao de corpo. As mudanças no arco dentário foram avaliadas nos planos sagital, vertical e transversal. E concluíram que as medidas realizadas nos modelos de gesso inicial e pós-distalização permitem observar que é possível aumentar o perímetro do arco superior, em parte, pelo menos pela inclicação dos primeiros molares para distal. O movimento não é de corpo, como sugere a extrusão da superfície mesial e intrusão da superfície distal dos mesmos. A avaliação transversal mostra uma discreta vestibularização dos molares. Figura 1 Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal Fonte: Santos et al. (2006) Mavropoulos et al. (2006) analisaram tridimensionalmente o movimento de distalização unilateral do molar superior. Foram selecionados para este estudo 12

27 26 pacientes (6 meninas e 6 meninos com idade média de 13,1 anos) com relação molar de Classe II unilateral. O aparelho distalizador de Keles foi modificado para uso unilateral, consistindo de uma unidade ativa e uma unidade de ancoragem. O molar a ser distalizado foi bandado e um tubo soldado no lado palatino. Uma mola de Ni-Ti foi comprimida por meio de um parafuso entre o tubo e a unidade de ancoragem (botão de Nance modificado ligado as bandas dos primeiros pré-molares e o molar contra-lateral). A força inicial utilizada foi de 150 g e o parafuso reativado a cada 2 meses. Após conseguir uma relação de Classe I, a mola foi removida, os fios que conectam os primeiros pré-molares foram cortados e suas bandas removidas. Desta forma o mesmo aparelho foi utilizado para estabilizar os molares durante a retração dos caninos. Modelos obtidos antes e depois da distalização foram digitalizados através de uma superfície de scanner a laser 3D para avaliação. E concluíram que o aparelho intra-oral distalizador de Keles unilateral foi bem sucedido para alcançar uma distalização unilateral do molar superior. A perda de ancoragem foi responsável pela metade do espaço criado entre o primeiro molar e o primeiro pré-molar. A seleção dos casos é recomendável, porque apinhamento anterior significativo, caninos ectópicos ou diastemas podem levar a perda significativa de ancoragem. Uma vantagem do distalizador de Keles é a possibilidade de ser convertido em um aparelho de Nance modificado no final da distalização do molar. Kinzinger et al. (2006) estudaram a distalização de molares com o aparelho Pêndulo na dentição mista e os efeitos sobre a posição de caninos e pré-molares não irrompidos. Vinte e nove pacientes (15 meninos, 14 meninas com idade média de 10,6 anos) receberam o aparelho Pêndulo para distalização bilateral de molar superior. Vinte pacientes estavam no início da dentição mista, seus caninos e prémolares ainda não estavam erupcionados. Através de análise radiográfica

28 27 (telerradiografia de perfil e panorâmicas), esses 20 pacientes foram subdivididos em 2 grupos de 10. No grupo 1, os pacientes apresentavam reabsorção nas raízes distais dos molares decíduos usados na ancoragem e os pré-molares não irrompidos foram localizados na margem distal das raízes dos molares decíduos. No grupo 2 foram diagnosticados radiograficamente uma localização central dos pré-molares. No grupo 3, que tinha apenas 4 pacientes, os primeiros pré-molares já estavam irrompidos e foram incluídos na fixação do Pêndulo. E no grupo 4 os primeiros prémolares e caninos já estavam irrompidos. Foi instalado um aparelho Pêndulo modificado com um parafuso distal que permite o ortodontista uma ativação intraoral durante as consultas, sem ter que remover o Pêndulo dos tubos palativos dos primeiros molares permanentes. Moldagens com alginato foram feitas no início (T1) e final (T2) do tratamento para verificar o movimento molar no plano horizontal. Telerradiografias de perfil foram tomadas em T1 e T2 para determinar as alterações dentoalveolares no plano sagital. Embora o número de pacientes seja pequeno, as seguintes conclusões foram obtidas: na dentição mista precoce o tratamento com aparelho pêndulo permite a correção rápida da distalização do primeiro molar superior. Protusão dos incisivos e mesialização dos molares decíduos, no entanto, devem ser aceitos como efeito colateral. A qualidade de ancoragem dos molares decíduos com reabsorção na região distal da raiz é comparativamente baixa. A perda de ancoragem dos molares decíduos que são usados como apoio tem, entretanto, nenhum impacto sobre a posição sagital dos pré-molares em desenvolvimento. Se a transição da dentição decídua para a permanente já começou na região de apoio principalmente quando os caninos estão inclusos, a redução do espaço através da perda de ancoragem deve ser evitada para não ocorrer apinhamento ou falta de espaço para o canino. Neste caso, extração de pré-

29 28 molares ou aumento de ancoragem, com arco extra-oral devem ser consideradas como alternativa de tratamento. Schütze et al. (2007) estudaram os efeitos da distalização de molar unilateral com o aparelho Pêndulo modificado. Neste estudo, 15 pacientes com idade média de 12,06 ± 1,32 anos com discrepância no comprimento sagital dos arcos foram tratados como aparelho Pêndulo modificado. Os pacientes incluídos neste estudo tinham necessidade de distalização unilateral de mais de 2 mm sem extração. O estudo avaliou os efeitos esqueléticos e dentoalveolares da distalização através de modelos de gesso e radiografias cefalométricas que foram tomadas antes (T1) e após a distalização (T2). A diferença do aparelho Pêndulo sugerido por Hilgers e o Pêndulo modificado é que neste há uma alça palatina fixada sobre os incisivos. As ativações do aparelho foram feitas de acordo com a necessidade de cada caso que foram avaliados a cada 7 ±1,2 semanas. A distalização foi concluída quando se atingiu o espaço calculado, mais de 1/3 para haver a sobrecorreção. Após distalização, o fio que apoiava sobre o segundo pré-molar foi removido para permitir o movimento distal via fibras transeptais. Depois disso, o aparelho permaneceu por mais 8 semanas até a retirada. E concluíram que não foi possível verificar diferenças no tempo de distalização unilateral e bilateral em comparação as observações de outros autores. Os efeitos secundários sobre a rotação e inclinação dos primeiros e segundos molares foram semelhantes a outros estudos. A protusão dos incisivos foi apenas 6% menor do que com a distalização bilateral. A ativação unilateral do Pêndulo provocou torque e rotação no eixo vertical próximo ao botão de Nance. A posição exata do eixo de rotação depende do comprimento do braço de ativação do aparelho, da forma anatômica do palato, bem como o número e a posição das unidades de fixação. O aumento das unidades de ancoragem reduz

30 29 consideravelmente os efeitos indesejáveis. Em comparação à distalização bilateral, o botão de Nance é suficiente como ancoragem em distalização unilateral. Já na distalização bilateral, muitas vezes o botão de Nance é considerado insuficiente, e é preciso buscar alternativas como implantes ou mini-implantes ortodônticos que podem prevenir os efeitos secundários. Santos et al. (2007) avaliaram, mediante a cefalometria, a distalização dos molares superiores com aparelho Pendex. Neste estudo utilizou uma amostra de 30 telerradiografias em norma lateral, tomadas no início e no final da distalizaçãodos primeiros molares superiores permanentes com o aparelho Pendex, de 15 pacientes sendo 9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino. Todos pacientes apresentavam relação molar de Classe II bilateral, a idade média era de 11 anos e 3 meses. O aparelho distalizador intrabucal Pendex utilizado neste trabalho constituiuse de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes, apoios oclusais na distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botão de acrílico e molas distalizadoras de TMA. Apenas um paciente apresentava primeiro molar decíduo onde não foi realizada a bandagem e sim apoio oclusal. As molas foram ativadas de forma a ficarem paralelas à rafe palatina mediana. A força registrada pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g por lado. As ativações das molas foram realizadas a cada 30 dias, conforme a necessidade de correção da relação molar. O aparelho foi removido quando os primeiros molares estavam sobrecorrigidos e o tempo médio gasto foi de 5,2 meses. No momento em que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar estava ocluindo no sulco mésiovestibular do primeiro molar inferior, era realizado uma dobra anti-inclinação no segmento intra-tubo da mola distalizadora, com 15 de inclinação para oclusal. O objetivo da dobra é promover a verticalização da raiz, conferindo um movimento

31 30 próximo ao de corpo. E concluíram que o distalizador intrabucal é uma alternativa, mas que não elimina o anterior (o aparelho extrabucal), eles coexistem. Com a vantagem de boa aceitação por parte dos pacientes, ausência de necessidade de cooperação e movimentação rápida. Silva Filho et al. (2007) estudaram a distalização dos molares superiores com o aparelho Pendex unilateral através de radiografia panorâmica. Este estudo foi formado por um grupo controle de 15 pacientes (9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino) com idade média de 11 anos e 3 meses, Classe II de molar bilateral, onde utilizou uma amostra de 30 radiografias panorâmicas tomadas antes e no final da distalização com o aparelho Pendex. E formado por um grupo experimental (distalização unilateral) de 3 pacientes, sendo 2 do gênero feminino e 1 do gênero masculino, com idade média de 12 anos e 6 meses, que apresentavam uma relação molar de meia Classe II do lado direito. Utilizou neste grupo uma amostra de 6 radiografias panorâmicas tomadas no início e no final da distalização dos molares superiores do lado direito. O aparelho Pendex utilizado no grupo controle constitui-se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores permanentes, apoios oclusais nos segundos pré-molares, parafuso expansor, botão acrílico e molas distalizadoras de TMA. O aparelho Pendex unilateral utilizado no grupo experimental contou com a eliminação da mola de TMA do lado esquerdo, assim, a ancoragem passou a ser maior, contando com o quadrante superior esquerdo. E concluíram que é possível induzir inclinação da coroa dos molares superiores para distal quando se aplica um aparelho distalizador intrabucal unilateral. O dado mais importante refere-se à preservação da inclinação mésio-distal dos molares contra-laterais.

32 31 Patel et al. (2009) avaliaram cefalometricamente as alterações dentoesqueléticas de jovens com Classe II dentária tratados com o distalizador Jones Jig. Para este estudo foram analisados 30 pacientes, sendo 15 de cada gênero, com idade média iniciais de 13,63 anos, seguindo como critérios de seleção: Classe II dentária, 1ª ou 2ª divisão de Angle sem comprometimento das bases ósseas, presença de todos os dentes permanentes (pelo menos até o primeiro molar superior), apinhamento superior e inferior moderados, arco superior aceitável, sem comprometimento transversal e ausência de tratamento ortodôntico prévio. O aparelho Jones Jig (Morelli), cujo dispositivo original corresponde a um corpo de aço 0,036, uma extremidade distal de aço 0,016, um cursor de aço na extremidade mesial e uma mola aberta de aço inox 0,016 que foi substituída por uma mola aberta de Ni-Ti em média de 10 mm. Um botão de Nance modificado foi instalado como ancoragem. Utilizou-se um fio de ligadura metálica de 0,012 com intuito de fixar o Jones Jig ao tubo do molar e o cursor ao botão soldado na face vestibular na banda dos pré-molares. A compressão da mola foi de 5 mm que promoveu uma dissipação média de 120g de força. Distalizou-se o molar além da relação molar normal a fim de sobrecorrigir e evitar uma possível recidiva. E concluíram que não houve alterações esqueléticas significativas na maxila, ocorreu rotação mandibular pela extrusão do segundo pré-molar. Os primeiros e segundos molares resultaram em alterações lineares, angulares e verticais, sendo que apenas a distalização e a angulação distal demonstraram significância estatística. A distalização mensal dos primeiros molares superiores foi numericamente inferior a mesialização dos segundos pré-molares. Os segundos pré-molares apresentaram significativa perda de ancoragem através da mesialização, angulação mesial e extrusão. Os incisivos

33 32 superiores apresentaram apenas uma significativa protusão, aumentando o trespasse horizontal ao final da distalização. Patel et al. (2009) compararam os efeitos da distalização dos aparelhos Jones Jig e Pêndulo. Este estudo apresentava uma amostra de 40 pacientes (19 meninos e 21 meninas) com má oclusão Classe II, todos os dentes permanentes até os primeiros molares, ausência de apinhamento severo inferior e nenhum tratamento ortodôntico prévio. Telerradiografias laterais de cada paciente foram obtidas antes e após a distalização do molar. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo 1 foi composto por 20 indivíduos (11 meninos e 9 meninas) com idade média de 13,17 anos tratados com Jones Jig. A mola de aço inoxidável original foi alterada para uma mola de nitinol para exercer uma força contínua. A mola foi ativada 5 mm a cada 4 semanas exercendo 100g de força, um botão de Nance foi usado como ancoragem. O tempo médio para distalização do molar foi de 0,91 anos. O grupo 2 era constituído por 20 indivíduos (8 meninos e 12 meninas) com idade média de 13,98 anos, tratados com pêndulo. Todos os indivíduos deste grupo apresentaram os segundos molares irrupcionados. As molas do Pêndulo foram ativadas paralelamente, a linha média do palato com força média de 250g seguindo o sistema de ativação sugerido por Hilgers. O tempo médio para distalização do molar foi de 1,18 anos. Em ambos os grupos, os aparelhos foram utilizados até os primeiros molares superiores se relacionarem em Classe I. E concluíram que os incisivos centrais apresentaram uma inclinação vestibular, protusão e uma ligeira extrusão em ambos os grupos. Os pré-molares superiores apresentaram mesialização em ambos os grupos, mas estatisticamente maior no grupo que utilizou o aparelho Jones Jig, indicando uma maior perda de ancoragem durante a distalização do molar superior com este aparelho. Os primeiros molares superiores apresentaram inclinação distal,

34 33 movimento distal e ligeira intrusão em ambos os grupos. A quantidade média de distalização mensal e a taxa de movimento distal foram estatisticamente semelhante nos 2 grupos. Saltori et al. (2010) estudaram e fizeram a comparação cefalométrica entre dois aparelhos de distalização molar: Bimetric versus Pêndulo. Este estudo experimental avaliou 100 telerradiografias (uma inicial e outra final) em norma lateral direita, de 50 pacientes (idade média de 13 anos) que foram divididos em 2 grupos: grupo 1, 25 pacientes tratados com Bimetric de Wilson e grupo 2, 25 pacientes tratados com Pêndulo de Hilgers. Os critérios para inclusão dos pacientes foram a presença de má-oclusão Classe II divisão 1, convexidade de Ricketts não superior a 5 mm, ausência de padrão facial vertical e plano de tratamento sem extrações dentais. A ativação do aparelho Bimetric consistiu na compressão da mola de NiTi em 2 mm do seu comprimento inicial, liberando uma força de 150g sobre os primeiros molares superiores, juntamente com elástico de Classe II 24 horas por dia. O aparelho Pêndulo de Hilgers é composto por botão de Nance, tubo telescópico, braços anteriores de apoio nos primeiros pré-molares superiores (fio de aço 0,9) e alças de ativação com fio de TMA. As alças foram estendidas até formarem um ângulo de 60 com as bandas molares ou paralelas à linha mediana do palato, liberando de 200g a 250g de força a cada dente que foi conferida com um tensiômetro intrabucal. Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma distalização e inclinação dos primeiros molares superiores de 1,82 mm e 4,5 respectivamente com tempo médio de tratamento de 4,2 meses. Já nos pacientes do grupo 2, a distalização e inclinação dos 1 os molares superiores foi de 1,84 mm e 5,18 respectivamente, em tempo médio de 5,3 meses. Quando se estabeleceu uma comparação entre distalização e inclinação dos primeiros molares superiores entre

35 34 os dois aparelhos utilizados, não se observou diferença estatisticamente significante entre eles. Os pacientes tratados com Bimetric de Wilson apresentaram um aumento do AFAI (Altura Facial Inferior) de 1,04 e os tratados com o aparelho Pêndulo tiveram um aumento do AFAI de 1,08, não apresentando diferença estatisticamente significante entre eles. Este aumento de AFAI foi devido à rotação horária da mandíbula que dificulta a correção da Classe II, principalmente em pacientes que apresentam padrão esquelético com tendência vertical. E concluíram que a avaliação desses dois aparelhos distalizadores não evidenciou nenhuma diferença estatisticamente significativa entre a comparação das três variáveis estudadas: quantidade de distalização, inclinação dos primeiros molares superiores e altura facial antero-inferior. Papadopoulos et al. (2010) estudaram os efeitos do aparelho FCA (First Class Appliance) na distalização do molar superior. Neste estudo, 32 pacientes Classe II foram divididos aleatoriamente em dois grupos com 16 pacientes cada. O grupo de tratamento recebeu o FCA para a primeira fase do tratamento e o grupo controle não recebeu o tratamento ortodôntico. Todos os pacientes estavam na dentição mista. O FCA é composto de quatro bandas (duas nos primeiros molares e duas nos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares superiores), dois parafusos por vestibular de ativação, duas molas abertas de níquel-titânio por palatino, um grande botão de Nance com fio embutido no acrílico, soldado as bandas por palatino dos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares e colocado nos tubos soldados a superfície palatina das bandas dos primeiros molares. A mola aberta fica comprimida entre a solda sobre as bandas dos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares e o tubo palatino do primeiro molar. O movimento distal do molar ocorre em um sistema double-track que pode impedir a rotação dos molares,

36 35 a força exercida pela mola (por palatino) tem o objetivo de contrabalançar a ação dos parafusos (por vestibular) impedindo a rotação dos primeiros molares durante a distalização. Radiografias cefalométricas e modelos de gesso foram obtidos para o grupo de tratamento antes e imediatamente após a distalização. E concluíram que o FCA é um produto eficaz para distalizar primeiros molares superiores em pacientes com má oclusão de Classe II na dentição mista. Essa distalização ocorre sem rotação distal, com mínimo de extrusão dos molares e insignificativa vestibularização dos incisivos. No entanto, a inclinação para distal da coroa dos molares, mesialização e vestibularização dos pré-molares são efeitos secundários semelhantes a outros aparelhos distalizadores. 3.2 Distalização intra-oral através de ancoragem óssea Gelgör et al. (2004) estudaram a distalização de molares superiores através da ancoragem por mini-implantes. Foram incluídos neste estudo 25 pacientes (18 meninas e 7 meninos) entre 11,3 e 16,5 anos de idade que respeitavam os seguintes critérios: Padrão I facial, Classe II bilateral de molar e canino, ausência ou mínimo apinhamento inferior, presença de primeiros e segundos pré-molares e boa higiene oral. Foi utilizado um mini-implante auto-rosqueante de 1,8 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento. Foi realizada uma perfuração de 5 mm por 1,5 mm de diâmetro por trás do canal incisivo, 3 mm para direita ou esquerda da rafe. Uma moldagem com mini-implante no lugar foi obtida e um modelo de gesso foi preparado com bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores. Um arco transpalatino foi elaborado entre os primeiros pré-molares com uma dobra em U no mini-implante. O arco transpalatino foi soldado as bandas dos primeiros pré-molares e a dobra em U foi unida ao mini-implante com resina composta. Arcos

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