FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE Instituto de Ciências da Saúde ROBERTA MÜLLER

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1 1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE Instituto de Ciências da Saúde ROBERTA MÜLLER TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA SANTA CRUZ DO SUL 2014

2 2 ROBERTA MÜLLER TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Funorte para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientação: Prof. Luís Fernando Corrêa Alonso SANTA CRUZ DO SUL 2014

3 3 ROBERTA MÜLLER TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA Trabalho de Monografia apresentado ao curso de Pós- Graduação em Ortodontia da Funorte para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Data da Apresentação: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Soo Young Kim Weffort Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof. Ms. Mário Lania de Araujo

4 4 Aos velhos e jovens professores Aos mestres de todos os tempos Que foram agraciados pelos céus Por essa missão tão digna e feliz Ser professor é um privilégio Ser professor é semear em terreno sempre fértil E se encantar com a colheita Ser professor é ser condutor de almas e de sonhos É lapidar diamantes Gabriel Chalita

5 5 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho aos meus pais, que sempre me incentivaram nos estudos, aos quais devo, em grande parte, o que hoje sou.

6 6 AGRADECIMENTOS Primeiramente à DEUS, que me deu a vida, e que me dá força para continuar a caminhada em busca dos meus objetivos. Ao meu filho Vicente, que superou minha ausência para que este trabalho se concretizasse. Ao meu marido Jeferson, que sempre me deu forças para continuar. Aos meus pais Hélio e Beatriz, pelo incentivo. A minha irmã Alessandra, pela amizade e companheirismo de sempre. A minha secretária e amiga Deise, pela ajuda e disposição de todos os dias. Aos pacientes, pela confiança. Aos professores, e em especial, ao professor Luís Fernando Corrêa Alonso, pela orientação, amizade e principalmente pela paciência, sem a qual esse trabalho não se realizaria. Aos colegas e amigos que, durante esses anos, me deram mostra de amizade e companheirismo.

7 7 RESUMO A proposta deste estudo foi verificar os diferentes tipos de tratamentos da maloclusão de mordida aberta de pacientes de diversas idades, avaliando abordagens mecânicas estabilidade pós-tratamento. O prognóstico do tratamento da mordida aberta depende da gravidade, etiologia e fase em que se inicia o tratamento. Por meio de estudos apresentados, o objetivo deste trabalho, foi realizar uma revisão de literatura sobre os tipos de tratamentos mais empregados na correção da mordida aberta. Pode-se concluir que a mordida aberta pode ser tratada de inúmeras maneiras, dependendo de alguns fatores como idade do paciente, tipo de arco e tipo de dentição. Alguns métodos e tipos de aparotologia utilizada nos tratamentos são: grade palatina, mentoneira, miniplacas/miniparafusos, arco extrabucal conjugado a placa expansora encapsulada, molas de intrusão, placas impedidoras e reeducadoras. A estabilidade do tratamento também deve-se a inúmeros fatores, como tipo de aparelho utilizado e abordagem clínica, uso de contenções pós-tratamento, alterações na posição lingual e consultas fonoaudiológicas. Palavras Chave: Mordida Aberta, Estabilidade da Mordida Aberta, Deglutição Atípica.

8 8 ABSTRACT The purpose of this study was to investigate the different types of malocclusion open to patients of different ages bite treatments, evaluating mechanical approaches posttreatment stability. The prognosis of open bite treatment depends on the severity, etiology and stage at which treatment is initiated. With studies presented, the aim of this work was to review the literature on most types of treatments employed in the correction of open bite. It can be concluded that the open bite can be treated in several ways, depending on factors such as patient age, type of bow and type of dentition. Some methods and types of appliances are used : palatal crib, chin cup, miniplates / miniscrews, extraoral arch expander board conjugated encapsulated springs intrusion, impedidoras plates and reeducadoras. The stability of the treatment is also due to numerous factors such as type of device used and clinical approach, use of post- treatment retainers, changes in tongue position and speech therapy consultations. Key words : Open Bite, Stability of Open Bite, Atypical swallowing.

9 9 LISTA DE FIGURAS FIG. 1: OVERBITE POSITIVO E NEGATIVO FIG. 2: PONTOS UTILIZADOS NA CEFALOMETRIA FIG. 3: PLACA REEDUCADORA FIG. 4: PLACA REEDUCADORA SENDO DESLOCADA POR PRESSÃO ATÍPICA DA LÍNGUA FIG. 5: PLACA IMPEDIDORA FIG. 6: FOTOGRAFIAS EXTRA E INTRABUCAIS ANTES DO TRATAMENTO FIG. 7: GRADE LINGUAL REMOVÍVEL E APARELHO FIXO SUPERIOR E INFERIOR FIG. 8: FOTOGRAFIAS EXTRA E INTRABUCAIS APÓS O TRATAMENTO FIG. 9: PLACA REEDUCADORA CONFECCIONADA EM ACRÍLICO FIG. 10: VISTA FRONTAL DA PLACA REEDUCADORA FIG.11: PLACA REEDUCADORA SENDO DESLOCADA DURANTE DEGLUTIÇÃO ATÍPICA FIG. 12: PLACA IMPEDIDORA CONFECCIONADA EM ACRÍLICO FIG. 13: VISTA LINGUAL DA PLACA IMPEDIDORA FIG. 14: REGISTRO DA MORDIDA E MOLAS DE INTRUSÃO FIG. 15: FORMAS PASSIVA E ATIVA DO APARELHO FIG. 16: FOTOGRAFIAS EXTRA E INTRABUCAIS ANTES DO TRATAMENTO FIG. 17: FOTOGRAFIAS INTRABUCAIS DO APARELHO/FECHAMENTO DA MORDIDA/FOTOGRAFIAS EXTRABUCAIS DA PACIENTE APÓS O USO DO APARELHO FIG. 18:FOTOGRAFIAS EXTRA E INTRABUCAIS ANTES DO TRATAMENTO FIG. 19: FOTOGRAFIAS EXTRA E INTRABUCAIS APÓS A INTRUSÃO DO MOLAR FIG. 20: FOTOS INICIAIS DO CASO FIG. 21: TELERADIOGRAFIA E PANORÂMICA INICIAIS FIG. 22: MESIALIZAÇÃO DOS MOLARES FIG. 23: ARCOS DE FINALIZAÇÃO FIG. 24: RESULTADO FINAL DO TRATAMENTO FIG. 25: TELERADIOGRAFIA E PANORÂMICA FINAL FIG. 26: GRADE PALATINA... 40

10 10 FIG. 27: BIONATOR DE BALTERS FECHADO FIG. 28: BITE BLOCK FIG. 29: TRAÇÃO ALTA/APARELHO AEB FIG. 30: ESPORÃO COLADO LINGUAL NOGUEIRA FIG. 31: APARELHO ORTODÔNTICO FIXO COM ELÁSTICOS INTERMAXILARES NA REGIÃO ANTERIOR FIG. 32: ESQUEMA REPRESENTANDO A FORÇA INTRUSIVA APLICADA FIG. 33: ARCOS CONTINUOS E SEGMENTADOS FIG. 34: INSTALAÇÃO DAS MINI PLACAS/APLICACÃO DAS FORÇAS DE INTRUSÃO FIG. 35: AS FORÇAS INTRUSIVAS DECOMPOSTAS POSSUEM COMPONENTES EXPANSIVO E INTRUSIVO/OS COMPONENTES EXPANSIVOS SE ANULAM NA PRESENÇA DE UMA BARRA PALATINA OU ARCOLINGUAL FIG. 36: CORREÇÃO DE ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS FIG. 37: MORDIDA ABERTA ASSOCIADA A MORDIDA CRUZADA /MORDIDA ABERTA / GRADE LINGUAL FIG. 38: CORREÇÃO DA MORDIDA ABERTA NA DENTIÇÃO DECÍDUA FIG. 39: PACIENTE COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR NA DENTIÇÃO PERMANENTE/NIVELAMENTO PARCIAL/GRADE PALATINA REMOVÍVEL/ELÁSTICO DE INTERCUSPIDAÇÃO ANTERIOR/PLACA DE HAWLEY/PLACA DE GRADE PALATINA FIG. 40: FOTOS INTERBUCAIS INICIAIS FIG. 41: INSERÇÃO DO APARELHO COM BARREIRA ACRÍLICA FIG. 42: REDUÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL FIG. 43: FASE FINAL DO TRATAMENTO FIG. 44: AJUSTE DO APARELHO FIG. 45: FOTOGRAFIAS FACIAIS E INTERBUCAIS INICIAIS... 57,58 FIG. 46: RADIOGRAFIA PANÔRAMICA INICIAL FIG. 47: RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO INICIAL FIG. 48:RADIOGRAFIA E TRAÇADO CEFALOMÉTRICO INICIAIS FIG. 49: APARELHO DE THUROW ASSOCIADO A GRADE PALATINA FIG. 50: FOTOGRAFIAS FACIAIS E INTRABUCAIS INTERMEDIÁRIAS FIG. 51: RADIOGRAFIA PANORÂMICA E MÃO E PUNHO INTERMEDIÁRIAS FIG. 52: RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA DE PERFIL E SOBREPOSIÇÃO DOS TRAÇADOS FIG. 53: DISJUNSTOR DE HAAS... 62

11 11 FIG. 54: FOTOGRAFIAS FACIAIS E INTRABUCAIS INICIAIS FIG. 55: RADIOGRAFIA PANORÂMICA FINAL FIG. 56: RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA DE PERFIL E TRAÇADO CEFALOMÉTRICO FINAIS FIG. 57: FOTOGRAFIAS FACIAIS E INTRABUCAIS DE CONTROLE FIG. 58: FOTOGRAFIAS FACIAIS INICIAIS FIG. 59: FOTOGRAFIAS INTRABUCAIS INICIAIS FIG. 60: FOTOGRAFIAS FACIAIS FINAIS FIG. 61: FOTOGRAFIAS INTRABUCAIS FINAIS FIG. 62: CONTENÇÕES SUPERIORES UTILIZADAS PELO PACIENTE FIG. 63: APARELHO UTILIZADO NO ESTUDO FIG. 64: ADAPTAÇÃO DO CASQUETE TIPO IHG REGULÁVEL FIG. 65: TRAÇADO CEFALOMÉTRICO E GRANDEZAS AVALIADAS NA PESQUISA FIG. 66: FOTOGRAFIAS INTRAORAIS INICIAIS, APÓS 12 MESES E 15 MESES APÓS A REMOÇÃO DO APARELHO... 72

12 12 LISTA DE TABELAS TABELA 1: DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS DE ACORDO COM A EXTENSÃO DO FECHAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR DO PÓS-TRATAMENTO TABELA 2: TABELA COM RESULTADOS... 70

13 13 Sumário 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...75 REFERÊNCIAS... 76

14 14 1 INTRODUÇÃO Para Angle (1907), o profissional deveria conscientizar-se do interrelacionamento dos dentes e dos maxilares com a face, inferindo, portanto, a necessidade de um conhecimento profundo do crescimento das partes que a compõem. A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de uma dimensão vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores (ALMEIDA et al, 1998). Para Henriques et. al (2000), a mordida aberta consiste no trespasse negativo entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se tanto na região anterior como na posterior, ou, mais raramente, em todo o arco dentário. Na dentadura mista, os hábitos bucais deletérios são a principal causa da mordida aberta anterior, que comumente encontra-se associada à interposição de língua ou de lábio inferior. Nahoum, em 1975, classificou a mordida aberta em duas categorias: dentária e esquelética. As dentárias resultam da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores e as esqueléticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais e caracterizam-se pela rotação no sentido anti-horário do processo palatino, associada a um aumento da altura facial ântero-inferior, com um ângulo goníaco obtuso e um ramo mandibular encurtado. No tratamento precoce da mordida aberta os aparelhos utilizados tem a finalidade de eliminar hábitos deletérios, sendo os mais utilizados os aparelhos interceptores e funcionais (REIS et al, 2007). De acordo com os autores, a mordida aberta pode ser tratada de várias maneiras. Partindo disso, o objetivo deste estudo foi avaliar os diferentes tipos de tratamento e suas indicações nos diferentes casos, além de avaliar se existe diferença na estabilidade dependendo do tratamento realizado.

15 15 2 REVISÃO DE LITERATURA Lopez Gavito et al., (1985), avaliaram a resposta a longo prazo da maloclusão de mordida aberta anterior em 41 indivíduos brancos que foram submetidos à tratamento ortodôntico e estavam sem contenção por um período mínimo de 9 anos e 6 meses (29 sexo feminino e 12 masculino). Todos foram tratados com ortodontia convencional. Os critérios para a avaliação da amostra foram: Mordida Aberta superior à 3 mm, todos os dentes decíduos esfoliados, CIasse I de Angle ou CIasse. II divisão I de Angle, telerradiografias e modelos de gesso em 3 intervalos de tempo: pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção (pelo menos 9 anos e meio). O objetivo do trabalho foi fazer uma comparação entre pacientes com mordida aberta e pacientes com medidas cefalométricas normais, avaliar as alterações no tratamento e no pós-tratamento dos pacientes tratados e buscar estabelecer prognósticos e associação de valor. Todos os pacientes foram tratados com aparelhos convencional e AEB. Alguns pacientes usaram casquete, outros usaram apoio cervical; e alguns combinaram o uso de casquete e força cervical no mesmo tratamento. A quantidade de tempo e força utilizada foi impossível documentar numa base individual. Foi concluído que mais de 35% dos pacientes tratados demonstrou uma mordida aberta pós-contenção de 3mm ou mais. Em comparação com uma amostra normal, o grupo mordida aberta pré-tratamento foi caracterizado por uma inclinação superior do plano palatino anterior, uma diminuição da altura anterior superior da face, e um aumento da altura anterior superior da face mandibular e desenvolvimento vertical excessivo da maxila posterior. Houve uma tendência significativa de diminuição nas dimensões do arco da mandíbula com o tempo, com exceção do índice de irregularidade que aumentou. Tanto a magnitude do pré-tratamento da mordida aberta, o ângulo do plano mandibular, nem qualquer outro parâmetro provou ser um indicador confiável de estabilidade pós-tratamento ou recidiva. Com inúmeras exceções, o grupo que mostrou recidiva da mordida aberta apresentou as seguintes características pós-

16 16 tratamentos ao longo do tempo: menor altura mandibular anterior, menor altura facial anterior superior, maior altura facial anterior inferior e menor altura facial posterior. Em 1989, Denison et. al., avaliaram a estabilidade do tratamento cirúrgico da mordida aberta anterior em 66 pacientes adultos acompanhados por pelo menos um ano pós-cirurgia. Esses pacientes foram estratificados de acordo com o trespasse vertical pré-cirúrgico, sendo esses: mordida aberta, mordida aberta com trespasse, e trespasse normal. A mordida aberta recidivou em 42,9% dos casos do grupo mordida aberta, enquanto que os grupos mordida aberta com trespasse e trespasse normal não apresentaram modificações na sobremordida pós-cirurgia. Foi verificado que a instabilidade encontrada nos pacientes do grupo mordida aberta se deveu a modificações dentoalveolares, e não a modificações esqueléticas. Para os autores, uma vez tendo sido eliminada em pacientes cirúrgicos, a hiperdivergência não pode mais ser postulada como um fator etiológico, já que esses pacientes são adultos e apresentam crescimento mínimo ou nulo. Portanto, acredita-se que as recidivas encontradas nesse estudo sejam de origem dentoalveolar, geradas por disfunções bucais que são desconsideradas no pré-tratamento. Huang, B. G., et al., (1990) avaliaram a estabilidade da correção da mordida aberta coletando registros de 33 pacientes que apresentavam a maloclusão. Esta amostra foi dividida em dois grupos. O primeiro grupo foi composto por 26 pacientes em fase de crescimento, com interposição lingual e/ou hábito de sucção, já o segundo, por 7 pacientes que não se encontravam mais em fase de crescimento segundo a cefalometria. Todos os pacientes receberam tratamento ortodôntico completo com grade lingual/palatina ou pontas ativas. Durante o tratamento foi observado um aumento significativo no trespasse vertical para ambos os grupos. O segundo grupo também mostrou aumento no trespasse vertical durante o período de pós-tratamento. No entanto, todos os pacientes que atingiram uma sobremordida positiva durante o tratamento mantiveram um pós-tratamento com overbite positivo. A partir dos resultados, os autores puderam concluir que a razão para o aumento da estabilidade pode dever-se a uma alteração da posição da língua. Como não houve comparação do tipo de tratamento utilizado, pode-se dizer que pacientes que

17 17 atingem uma correta sobremordida com o uso de grades ou pontas ativas tem boa chance de manter a longo prazo o resultado do tratamento. Fig. 01: Definição de overbite positivo e negativo. Fonte: Huang, B. G., et al., (1990) Fig. 02: Pontos utilizados na cefalometria. Fonte: Huang, B. G., et al., (1990)

18 18 Farret, M. M. B. et al. (1996), destinaram-se a identificar qual a terapêutica que produz melhores resultados no tratamento do hábito de deglutição atípica e qual seria o método mais efetivo. Para tanto, realizaram um estudo onde foram avaliados 20 escolares com idade média de 9.5 anos, selecionados previamente por apresentarem deglutição atípica, divididos aleatoriamente em dois grupos. Os indivíduos passaram por uma avaliação otorrinolaringológica, para exclusão daqueles que possuíssem qualquer patologia de vias aéreas superiores que pudesse ser o fator causal do hábito. Além disso, eles deveriam encontrar-se dentro da classificação Classe I de Angle. Cada indivíduo recebeu duas placas: a reeducadora para ser usada durante o dia e a impedidora para o uso noturno (Fig. 3, 4 e 5). O tratamento miofuncional realizou-se num período de cinco meses com sessões semanais de terapia. Os indivíduos do grupo B receberam tratamento mecânico idêntico ao do grupo A, mas não realizaram terapia fonoaudiológica, tendo apenas uma revisão para avaliação das placas. Foi possível concluir que a associação de mioterapia e tratamento mecânico com placas reeducadoras e impedidoras mostrou-se mais efetiva quando comparadas a indivíduos que apenas receberam tratamento mecânico. Além disso, o tratamento mioterápico contribuiu como fator motivador para o tratamento mecânico em virtude de representar uma novidade para a criança. Fig. 03: Placa reeducadora. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1996)

19 19 Fig. 04: Placa reeducadora sendo deslocada por pressão atípica da língua. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1996) Fig. 05: Placa impedidora. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1996)

20 20 Almeida, R. R. et. al. (1998), apresentaram um caso clínico de um paciente do sexo masculino, de 9 anos e 6 meses idade, que apresentava uma mordida aberta anterior ocasionada por hábito de sucção de chupeta e interposição lingual (Fig. 6). O plano de tratamento foi dividido em duas etapas: a ortodontia interceptora, na fase de dentição mista e a ortodontia corretiva, quando da irrupção total de todos os dentes permanentes. Na primeira fase foi realizada a instalação de uma grade palatina removível, utilizada durante 8 meses consecutivos, durante 24 horas por dia até a normalização funcional e oclusal da região anterior. Após esse período, o paciente continuou a utilizar o aparelho como contenção, sendo acompanhado a cada 3 meses, até a irrupção dos dentes permanentes, quando, então, o aparelho fixo foi montado (Fig. 7). Após a finalização do tratamento corretivo foi instalada a contenção inferior e o paciente passou a usar duas placas de Hawley no arco superior alternadamente: uma sem a grade palatina, durante o dia, e outra com a grade palatina, durante a noite. Esta última tinha como objetivo impedir a interposição da língua durante o sono, diminuindo as chances de recidiva da mordida aberta anterior.

21 Fig. 06: Fotografias extrabucais e intrabucais do paciente antes do tratamento. Fonte: Almeida, R. R. et. al. (1998) 21

22 Fig. 07: Paciente tratado com grade lingual removível e aparelho fixo superior e inferior. Fonte: Almeida, R. R. et. al. (1998) 22

23 23 Fig. 08: Fotografias extra e intrabucais do paciente tratado. Fonte: Almeida, R. R. et. al. (1998)

24 24 Em 1999, Farret, M. M. B. et al., avaliaram 52 crianças, na faixa etária de 7 à 11 anos, que apresentavam projeção lingual durante o repouso e na deglutição associada a mordida aberta anterior dentária e dento-alveolar, tratadas com placas reeducadoras e impedidoras (Figuras 9, 10, 11, 12 e 13) na Clínica Integrada Infantil Ortodontia da Universidade Federal de Santa Maria. O estudo teve o objetivo de avaliar a variação em milímetros no fechamento da mordida aberta anterior a partir do reposicionamento lingual. Foi realizada avaliação fonoaudiológica e ortodôntica para identificar os casos com presença de projeção lingual durante o repouso e na função de deglutição, associados com mordida aberta, assim como para determinar as medidas verticais dos incisivos superiores e inferiores, resultando na extensão da mordida aberta. Após isso, realizou-se moldagem para confecção das placas reeducadoras e impedidoras. Houve adaptação das placas em boca, assim como orientações. As crianças retornavam à Clínica em períodos quinzenais para controle. Após seis meses a contar do início do tratamento, as crianças foram submetidas a uma reavaliação ortodôntica/fonoaudiológica. O estudo permitiu concluir que a maioria dos pacientes tratados apresentou medidas de fechamento da mordida entre 2,50mm e 3,50mm, com valor médio de 3,30mm após terem sido tratadas (Tabela 1). Além disso, a ampla faixa etária das crianças da amostra e o tempo médio de tratamento de seis meses demonstram a efetividade do uso de placas impedidoras e reeducadoras no reposicionamento lingual e conseqüentemente no tratamento da mordida aberta anterior.

25 25 Fig. 09: Placa reeducadora confeccionada em acrílico sem adaptações nos dentes posteriores e com fio 1,2mm afastado dos anteriores. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1999) Fig. 10: Vista frontal onde se observa o arco interno da placa reeducadora entre os incisivos em mordida aberta. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1999)

26 26 Fig. 11: Reeducadora sendo deslocada durante deglutição atípica. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1999) Fig. 12: Placa impedidora confeccionada em acrílico adaptada à face lingual dos dentes post e afastada dos ant, com grade, grampos de retenção e alça de Hawley. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1999)

27 27 Fig. 13: Placa impedidora vista por lingual, onde se observa a extensão da grade, no nível cervical dos II. Fonte: Farret, M. M. B. et al.(1999) Tabela 1: Distribuição dos pacientes tratados de acordo com a extensão do fechamento da mordida aberta anterior do pós-tratamento. Fechamento em mm N de pacientes de 1,50 a 2,50mm 16 de 2,51 a 3,50mm 23 de 3,51 a 4,50mm 5 de 4,51 a 5,50mm 8 Beltrão, R. T. S., em 2002, avaliou cefalometricamente a estabilidade da mordida aberta após cinco anos de tratamento, utilizando 93 telerradiografias de 31 pacientes, que inicialmente apresentaram uma mordida aberta anterior maior que 1mm, com má oclusão de Classe I e II, em fase de dentadura permanente e que foram tratados ortodonticamente com aparelhos fixos, pela técnica edgewise, com

28 28 extrações. Todos os pacientes apresentaram planos palatino e mandibular divergentes, ramo mandibular diminuído, altura facial ântero-inferior aumentada, padrão de crescimento acentuadamente vertical, incisivos superiores e inferiores acentuadamente protuídos e apenas os superiores inclinados para vestibular. Todos os resultados revelaram que a mecânica empregada mostrou-se bastante efetiva na correção desta displasia vertical. Entretanto, esta correção ocorreu mais em conseqüência de alterações dentárias do que esqueléticas, e após no mínimo, cinco anos de tratamento apresentou uma estabilidade clínica de 74,2%. Gurton, A. U. et al. (2004), realizaram um estudo com o objetivo de apresentar um novo aparelho para intrusão de molares e determinar seus efeitos no tratamento da mordida aberta anterior. O grupo de estudos foi composto por 14 pacientes (oito meninas e seis meninos), com idade média de 10 anos e 7 meses. Todos apresentavam má oclusão de mordida aberta até segundos pré-molares com apenas os molares em oclusão. Telerradiografias de perfil, radiografias periapicais, modelos de estudo e fotografias padrão de todos os pacientes foram realizadas antes e após a intrusão dos molares. Para a confecção do aparelho, os pacientes foram moldados e foi registrada uma mordida em cera (Fig. 14-A). Foram realizados grampos de Adams para os pré-molares superiores e molas de intrusão para os molares (Fig. 14- B e 14-C). Para a finalização do aparelho, o acrílico foi adicionado aos grampos, molas e apoios (Fig. 15). Foram realizados os ajustes em boca, e em seguida, as molas de intrusão ativadas. Uma força de 110g foi aplicada em cada um dos primeiros molares quando os segundos molares estavam ausentes, no entanto, se os segundos molares estivessem em oclusão, 180g de força era aplicada sobre os molares de cada quadrante. Os pacientes foram orientados a usar o aparelho durante todo o dia, exceto durante as refeições. Eles foram atendidos em intervalos de 3 semanas para ajustar e reativar as molas, se necessário. O tempo médio de tratamento foi de 5 meses. Após o aparelho ser removido, os pacientes passaram por tratamento ortodôntico convencional (mecânica edgewise). Com o estudo, foi possível concluir que as molas de intrusão foram eficazes na intrusão dos molares e na redução da mordida aberta anterior. O overbite e o ângulo do plano oclusal foram diminuídos e os incisivos superiores foram extruídos. O plano mandibular e o goníaco também foram diminuídos. A altura da face anterior foi reduzida, e a posição ântero-posterior do queixo melhorou significativamente com a rotação da mandíbula

29 29 para frente. Como resultado, o ângulo SNB foi aumentado e o ANB diminuído. O efeito intrusivo das molas duplicou na ausência dos segundos molares, o que deve ser levado em consideração no planejamento do tratamento da mordida aberta, quando eles estiverem presentes. Fig. 14: Registro da mordida e molas de intrusão. Fonte: Gurton, a. U. et al (2004)

30 Fig. 15: Formas passiva (A) e ativa (B) do aparelho. Fonte: Gurton, a. U. et al (2004) 30

31 31 Fig. 16: Fotografias intrabucais e extrabucais de uma paciente antes do tratamento. Fonte: Gurton, A. U. et al. (2004)

32 32 Fig. 17: Fotografias intrabucais do aparelho(a e B); fechamento da mordida(c); fotografias extrabucais da paciente após a utilização do aparelho. Fonte: Gurton, A. U. et al. (2004)

33 33 Fig. 18: Fotografias extrabucais e intrabucais de paciente antes do tratamento. Fonte: Gurton, A. U. et al. (2004)

34 34 Fig. 19: Fotografias extrabucais e intrabucais do paciente após a intrusão do molar. Fonte: Gurton, A. U. et al. (2004)

35 35 Torres, F. C. (2005), avaliou cefalometricamente as alterações dentoalveolares e do perfil tegumentar provocadas pelo tratamento da mordida aberta anterior com grade palatina e mentoneira. Para isso, foram selecionadas 60 crianças leucodermas, com idade média de 8 anos e 6 meses, trespasse vertical anterior negativo, incisivos permanentes completamente erupcionados e relação molar Classe I. A amostra foi dividida em dois grupos, sendo um grupo experimental e um grupo controle. O período da avaliação foi de um ano e correspondeu ao intervalo entre a tomada da primeira telerradiografia lateral e da segunda. No primeiro grupo, a terapêutica empregada foi o uso da grade palatina do tipo removível por tempo integral e a utilização da mentoneira para dormir, com uma força de 450g de cada lado. A comparação das características iniciais entre os grupos evidenciou grande similaridade cefalométrica, sendo que os fatores idade, gênero e tempo de observação também foram semelhantes. Foi comparado as alterações cefalométricas do grupo tratado com o grupo controle, e notou-se que o desempenho da grade palatina mostrou-se perceptível, e que a extrusão, a verticalização e a retrusão dos incisivos foram estatisticamente significantes, sendo fundamentais para a correção da mordida aberta anterior do grupo tratado. Porém, estes efeitos não se refletiram no perfil facial, uma vez que nenhuma das variáveis relacionadas ao tecido mole apresentou alterações com diferenças significantes. Também foi possível concluir que os efeitos esperados de controle vertical pela mentoneira não ocorreram, não havendo diferenças estatisticamente significantes quanto ao nível de erupção dos molares ou quanto à altura facial ântero-inferior tegumentar. Ramires, R. R., et al. (2006), realizaram uma pesquisa qualitativa com catorze (14) profissionais, sendo sete (7) fonoaudiólogas especialistas em motricidade orofacial e sete (7) ortodontistas/ortopedistas faciais. Foram realizados dois questionários (um para cada área) contendo perguntas sobre o uso da grade palatina. Para as fonoaudiólogas, as questões foram relacionadas à opinião das mesmas sobre a grade palatina: se eram favoráveis a seu uso, se o consideram eficiente e se ele ajuda ou prejudica na fonoterapia. Para os odontólogos, foi questionado o momento e em que caso deve-se colocar a grade, qual a sua eficiência e se a fonoterapia pode coloaborar com a efetividade da mesma. Como

36 36 resultado, notou-se que a grade palatina é usada por todos os ortodontistas entrevistados durante o tratamento da mordida aberta com posicionamento adequado de língua e/ou hábitos deletérios associados. As fonoaudiólogas não mostraram-se contrárias ao uso da grade palatina, porém fazem restrições e não acreditam que apenas com seu uso isolado ocorra reeducação da musculatura e das funções alteradas. Pode-se concluir que o tratamento interdisciplinar entre os fonoaudiólogos e os ortodontistas/ortopedistas faciais é essencial para determinar se a grade é indicada ou não para cada caso e quando deve ser usada. López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007), afirmam que a extração dos primeiros molares permanentes é uma alternativa para a solução de algumas maloclusões do tipo mordida aberta anterior com características específicas. Com vantagens e indicações desta forma de tratamento, foi apresentado o caso clínico de um paciente do sexo masculino, 32 anos e 9 meses de idade, que apresentava perda dos elementos dentários 36 e 46, relação caninos em Classe I, mordida aberta anterior caracterizada pelo aumento da dimensão vertical em desarmonia com as dimensões transversal e ântero-posterior e trespasse vertical negativo de 3mm. No tratamento, optou-se por exodontia dos elementos 26 e 26 e mesialização dos elementos posteriores com cadeia elastomérica, favorecendo o fechamento do plano mandibular (Fig. 20, 21 e 22). Após o fechamento dos espaços das extrações, foram colocados os arcos ideais de finalização (Fig. 23), intercuspidação e contenção. A estratégia de mesialização reestabeleceu o trespasse vertical devolvendo as guias de caninos e a oclusão dos molares (Fig. 24). Os exames radiográficos póstratamento mostram o reposicionamento entre as bases e o paralelismo radicular dos dentes mesializados (Fig. 25). Concluiu-se que a extração dos primeiros molares permanentes é uma alternativa segura de tratamento, auxiliando no fechamento da mordida aberta anterior pela mesialização do fulcro, que promove uma rotação antihorária da mandíbula e diminui a hiperdivergência entre os planos mandibular e palatal. A remoção dos primeiros molares permanentes também auxilia na diminuição do apinhamento quando este encontra-se presente, e na correção da relação molar, além de não deixar sequelas estéticas. Deve-se levar em consideração a situação clínica dos segundos e terceiros molares permanentes para o correto diagnóstico, planejamento e realização do tratamento. O fechamento da mordida aberta anterior através da extração dos primeiros molares permanentes

37 37 contribui para a recuperação da estética facial,do equilíbrio das funções e das proporções faciais, nos três planos de espaço. Fig. 20: Fotos iniciais do caso. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007) Fig. 21: Telerradiografia e Panorâmica inicial. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007)

38 38 Fig. 22: Mesialização dos molares. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007) Fig. 23: Arcos de finalização. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007)

39 39 Fig. 24: Resultado final do tratamento. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007) Fig. 25: Telerradiografia e Panorâmica final. Fonte: López, A. C.; Souza, J. E. P.; Júnior, P. A. (2007) Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007), realizaram uma revisão de literatura sobre a etiologia e os tipos de tratamentos mais empregados na correção da mordida aberta anterior. Entre os fatores etiológicos da maloclusão, os autores citam a genética, hábitos de sucção digital e chupeta, interposição da língua, respiração bucal e aleitamento materno. Já para o tratamento da mordida aberta encontramos os seguintes: grade palatina (Fig. 26), descrita por vários autores como melhor aparelho para a correção da mordida aberta alveolar; Bionator de Balters fechado (Fig. 27), indicado para a correção da mordida aberta anterior causada por interposição lingual e sucção digital ou da chupeta; Bite Block (Fig. 28), que obtém melhores resultados se utilizado precocemente, aplicado nas mordidas abertas esqueléticas; Tração alta (Fig. 29), também aplicada nas mordidas abertas

40 40 esqueléticas; Aparelho extrabucal (AEB) com tração alta (Fig. 29), descrito na literatura como um meio de se controlar a extrusão dos dentes superiores; Esporão Colado Lingual Nogueira (Fig. 30), idealizado com base nos princípios dos esporões tradicionais, utilizado no tratamento da deglutição atípica por pressionamento lingual, podendo ser aplicado tanto no arco superior como no inferior. Já para a dentadura permanente, o tratamento mais utilizado é o aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na região anterior (Fig. 31), com o objetivo de extruir os dentes anteriores. Além deste subsídio, o que pode facilitar a correção da mordida aberta e talvez melhorar sua estabilidade são as extrações dentárias que, dependendo da situação, podem ser dos pré-molares ou dos primeiros molares. Porém, em casos onde há um maior envolvimento de componentes esqueléticos, somente as compensações dentárias podem ser insuficientes para a correção da mordida aberta. Nestes casos, geralmente é necessário associar a cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico. Fig. 26: Grade Palatina. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007)

41 41 Fig. 27: Bionator de Balters Fechado. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007) Fig. 28: Bite Block. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007)

42 42 Fig. 29: Tração alta / aparelho AEB. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007) Fig. 30: Esporão Colado Lingual Nogueira. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007)

43 43 Fig. 31: Aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na região anterior. Fonte: Reis, M. J.; Pinheiro, C. W.; Malafaia, M. (2007) Faber, J. et al., (2008), estudaram a utilização de miniplacas como forma de ancoragem ortodôntica e correção da mordida aberta anterior. A força vertical intrusiva é gerada por elástico corrente ou mola de níquel titânio presa ao elo exposto da placa e ao tubo do molar (Fig. 32). Pode-se usar tanto arcos segmentados como contínuos (Fig. 33). Para evitar a vestibularização dos molares durante a aplicação de força intrusiva, indica-se o uso de arco retangular ou, mais freqüentemente, barra transpalatina ou arco lingual. Eventuais alterações indesejáveis no plano transversal podem ser solucionadas com a colagem de um tubo diretamente na miniplaca e o uso de um braço de força ativado no sentido da correção (Fig. 34). Seu uso ganhou popularidade a partir da demonstração de sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta por meio da intrusão de molares, que será responsável por alterações no plano oclusal, plano mandibular e região anterior da face, fechando a mordida aberta anterior. Segundo os autores, as miniplacas são mais indicadas em situações que necessitam da aplicação de forças ortodônticas nos vários movimentos dentários e apresentam altos índices de sucesso. Contudo, as miniplacas apresentam algumas desvantagens quando comparadas aos miniimplantes, tal como requerer cirurgias de instalação e remoção mais invasivas, ter custos mais altos e apresentar, possivelmente, maior probabilidade de infecção. Entretanto, há situações clínicas onde elas são vantajosas, e as maiores indicações para esse sistema é a intrusão, a distalização e a mesialização de todos os dentes maxilares e mandibulares, ainda que ofereçam ancoragem esquelética adequada para vários outros tipos de movimentos dentários. As mordidas abertas anteriores podem ser tratadas com eficácia e eficiência por meio de miniplacas que servem de

44 44 ancoragem para intrusão dos dentes posteriores, intruíndo-os e acarretando um giro mandibular anti-horário, diminuindo a altura facial inferior e projetando os pogônios de tecidos duro e mole, evitando cirurgias ortognáticas ou mesmo diminuindo a complexidade do tratamento de certas condições. Fig. 32: Esquema representando a força intrusiva aplicada do elo mais oclusal da miniplaca ao aparelho. Fonte: Faber, J. et al., (2008)

45 45 Fig. 33: Tanto arcos contínuos como segmentados podem ser empregados. Fonte: Faber, J. et al., (2008) Fig. 34: Corte transversal da maxila na região do primeiro molar sup antes da montagem do aparelho; instalação das miniplacas(setas verdes); aplicação das forças de intrusão(setas azuis). Fonte: Faber, J. et al., (2008)

46 46. Fig. 35: As forças intrusivas decompostas possuem componentes expansivo e intrusivo; Os componentes expansivos se anulam na presença de uma barra palatina ou arco lingual. Fonte: Faber, J. et al., (2008)

47 47 Fig. 36: Para corrigir eventuais alterações transversais nos arcos sup/inf, um braquete ou tubo pode ser colado diretamente à placa e ser usado para ancorar arcos, molas e outros dispositivos. Fonte: Faber, J. et al., (2008) Lara, T. S. et. al. (2009), demonstraram o diagnóstico da mordida aberta anterior dentoalveolar baseado na morfologia e suas modalidades de tratamento. Para os autores, o uso da grade palatina, que se incorporou a prática ortodôntica, isoladamente ou como coadjuvante, apresenta largo uso nos dias que correm. Torna-se imprescindível individualizar a abordagem terapêutica, levando-se em consideração as idades cronológica e dentária, disciplina familiar, dependência do hábito deletério quando presente, força da língua como fator etiológico e, finalmente, o padrão de crescimento facial. Foi acompanhado, observado e analisado três casos clínicos onde o denominador comum entre eles está na morfologia da maloclusão. Consistem em casos com maloclusão Classe I, Padrão I, com mordida aberta anterior dentoalveolar provocadas por hábitos de sucção. O primeiro paciente (Fig. 37), encontrava-se no estágio da dentadura decídua, e o hábito de sucção da chupeta foi abandonado pela paciente e a correção da mordida aberta anterior ocorreu de forma espontânea. O segundo paciente (Fig. 38), encontrava-se no primeiro período transitório da dentadura mista, apresentando mordida aberta anterior também devido ao hábito de sucção da chupeta. A correção da maloclusão

48 48 ocorreu por meio de tratamento ortodôntico interceptativo com grade palatina fixa, seguida de grade palatina removível. O terceiro paciente, encontrava-se na dentadura permanente completa. O tratamento para esta mordida aberta anterior dentoalveolar na dentadura permanente constou de nivelamento parcial superior e inferior, grade palatina removível (uso noturno) e elásticos de intercuspidação na região anterior. Como contenção, a paciente foi orientada a utilizar uma placa de Hawley convencional durante o dia e uma placa com grade palatina ao dormir. Notou-se que para os três exemplos de mordida aberta anterior, todas de caráter dentoalveolar e etiologia relacionadas ao hábito de sucção, a variável idade dentária auxiliou na definição dos rumos terapêuticos adotados para cada um desses pacientes. Pode-se concluir que apesar de única na nomenclatura, a mordida aberta anterior representa uma maloclusão complexa do ponto de vista de etiologia, prognóstico de tratamento e estabilidade pós-tratamento. O critério de identificação do tipo de mordida aberta anterior concentra-se primariamente na análise da sua morfologia. Desta forma, as abordagens terapêuticas diferenciadas e individualizadas devem ser adotadas de acordo com as características de cada caso, analisando a idade dentária, o padrão facial, a participação da língua, e a expectativa do paciente e familiares em relação ao tratamento.

49 49 Fig. 37: Mordida aberta associada à mordida cruzada / mordida aberta / grade lingual. Fonte: Lara, T. S. et. al. (2009)

50 50 Fig. 38: Mordida aberta causada por hábito de sucção de chupeta na dentição decídua / correção da mordida aberta de forma espontânea devido ao abandono do hábito. Fonte: Lara, T. S. et. al. (2009) Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010), ilustraram um caso clínico, abordando os fatores determinantes da modida aberta, bem como as diversas formas de tratamento envolvidas. Paciente do sexo feminino com 8 anos e 10 meses de idade, com mordida aberta anterior causada por sucção de polegar, apresentando um trespasse vertical negativo de aproximadamente 7mm. Foi indicado o uso de aparelho reeducador impedidor, que consiste em um orifício reeducador localizado na região das rugosidades palatinas, a fim de que a língua ocupe seu lugar de normalidade. Também faz parte do aparelho uma barreira

51 51 acrílica, cuja finalidade é impedir a projeção da língua entre os arcos dentários. Inicialmente, o acrílico da barreira encosta nas faces palatinas dos dentes anteriores superiores e vai-se desgastando o acrílico por volta de 1mm ao mês. Este afastamento em relação aos dentes faz com que a musculatura peribucal atue no fechamento da mordida aberta anterior fisiologicamente. Como nos casos de mordida aberta anterior não há função entre os dentes superiores anteriores com os inferiores, é interessante que os inferiores toquem na barreira acrílica, sem desocluir os dentes posteriores, fazendo que haja um estímulo proprioceptivo e auxiliando o fechamento da mordida aberta anterior. Em quatro meses de uso do aparelho observou-se redução do trespasse vertical do paciente. Após esta fase, foi instalada a mecânica fixa e finalizado o tratamento. Fig. 39: Paciente com MAA na dentadura permanente / tto com nivelamento parcial, grade palatina removível (uso noturno) e elástico de intercuspidação anterior / contenção com placa de Hawley durante o dia e placa de grade palatina ao dormir. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010)

52 52 Fig. 40: Fotos intrabucais iniciais do paciente. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010)

53 53 Fig. 41: Inserção do aparelho com a barreira acrílica. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010) Fig. 42: Redução do trespasse vertical. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010)

54 54 Fig. 43: Fase final do tratamento. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010)

55 55 Fig. 44: Ajuste do aparelho. Fonte: Saber, M.; Jesus, H.B.; Raitz, R. (2010) Zuroff et. al. (2010) avaliaram a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior em 64 pacientes dez anos pós-tratamento. Os pacientes foram divididos em três grupos: um com contato incisal, outro apresentando mordida aberta com trespasse, e outro com mordida aberta. Todos os pacientes foram tratados apenas ortodonticamente. Na fase pós-tratamento, 4% do grupo com contato incisal tiveram recidiva do overjet, 20% do grupo mordida aberta com trespasse tiveram recidiva do

56 56 overjet, mas mantiveram o contato incisal, e 40% do grupo mordida aberta tiveram recidiva do overjet, sendo que 60% não apresentavam contato incisal. Esses resultados indicaram que a ausência de trespasse vertical pré-tratamento tem um efeito adverso maior na estabilidade da mordida aberta anterior quando comparada com a mordida aberta com trespasse. Matsumoto M. A.(2011), descreveu o tratamento de uma má oclusão Classe I de Angle, com padrão esquelético de Classe II e Mordida Aberta Anterior, realizado em duas fases. O objetivo foi eliminar a disfunção miofuncional orofacial (deglutição e fonação adaptadas), redirecionar o crescimento facial estimulando a rotação da mandíbula no sentido anti-horário, para contrapor a tendência de aumento do terço inferior da face e corrigir a Mordida Aberta Anterior. Nas fotografias inicias evidenciou-se o terço inferior da face da paciente aumentado, a deficiência de selamento labial, perfil levemente convexo, ângulo nasolabial obtuso e boa linha cérvico-mandibular (Fig. 45). A radiografia panorâmica evidenciou todos os dentes permanentes, estando os terceiros molares com coroas em formação, os segundos molares decíduos superiores em fase de esfoliação, e o segundo molar decíduo inferior direito anquilosado (Fig. 46). Verificou-se também que a paciente se apresentava no período de surto máximo de crescimento puberal (Fig. 47). Na análise cefalométrica foi possível verificar a mandíbula e a maxila retruídas em relação à base do crânio, padrão esquelético de Classe II, predomínio de crescimento vertical, incisivos superiores e inferiores protuídos e com inclinação axial diminuída (Fig. 48). Na primeira fase, foi instalado o aparelho de Thurow modificado, associado a grade palatina (Fig. 49), para controlar o crescimento vertical da maxila e impedir o posicionamento da língua na região anterior. Além disso, foi iniciada a terapia fonoaudiológica para tratar a disfunção miofuncional orofacial. A paciente foi acompanhada mensalmente por um período de doze meses. A utilização do aparelho de Thurow modificado foi interrompida quando todos os dentes permanentes já haviam irrompido. Neste momento, uma leve mordida cruzada posterior havia se instalado. Verificou-se que os objetivos propostos não foram alcançados, uma vez que a mordida aberta se manteve e o padrão de crescimento vertical não foi reduzido (Fig. 50 à 52). Esse resultado decorreu, provavelmente, do padrão de crescimento acentuadamente vertical apresentado pela paciente. A sobressaliência de 6mm foi reduzida para 4mm e houve pequena

57 57 melhora no padrão esquelético de Classe II, tendo o ANB diminuído de 6 para 5,5. Já o objetivo da segunda fase foi corrigir a suave mordida cruzada posterior, decorrente do uso do aparelho de Thurow modificado, controlar a tendência de giro da mandíbula no sentido horário e harmonizar o terço inferior da face, estabelecendo corretas sobressaliência e sobremordida, relação de molares e caninos, além de alinhar e nivelar todos os dentes, corrigindo a linha média inferior. Nesta fase do tratamento, instalou-se o Aparelho Disjuntor de Haas (Fig. 53), para corrigir a leve mordida cruzada posterior. O crescimento mandibular foi realizado com mentoneira vertical de tração anterior, além da manutenção da terapia fonoaudiológica. Concomitantemente foi instalada a aparelhagem ortodôntica fixa superior e inferior, para efetuar o tratamento corretivo com exodontia dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. A correção da mordida cruzada foi obtida, assim como o redirecionamento do crescimento mandibular. Ao final do tratamento ortodôntico corretivo, foi conseguido bom selamento labial e melhora no perfil facial (Fig. 54). A oclusão se mostrou satisfatória e a sobressaliência e sobremordida adequadas (Fig. 55 e 56). As medidas cefalométricas não sofreram grandes alterações (Fig. 57), e mudanças mínimas depois de 2 anos e 3 meses após o final do tratamento.

58 58 Fig. 45: Fotografias faciais iniciais e intrabucais. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig. 46: Radiografia Panorâmica inicial. Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

59 59 Fig. 47: Radiografia de mão e punho inicial. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig. 48: Radiografia cefalométrica de perfil e traçado cefalométrico iniciais. Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

60 60 Fig. 49: Aparelho de Thurow modificado associado a grade palatina. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig. 50: Fotografias faciais e intrabucais intermediárias. Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

61 61 Fig. 51: Radiografias panorâmica e mão e punho intermediárias. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig 52: Radiografia cefalométrica de perfil e sobreposição dos traçados cefalométricos inicial (preto) e intermediário (azul). Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

62 62 Fig. 53: Disjuntor de Haas. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig. 54: Fotografias faciais e intrabucais finais. Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

63 63 Fig. 55: Radiografia panorâmica final. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Fig. 56: Radiografia cefalométrica de perfil e traçado cefalométrico finais. Fonte: Matsumoto M. A.(2011)

64 64 Fig. 57: Fotografias faciais e intrabucais de controle aos dois anos e três meses após o término do tratamento. Fonte: Matsumoto M. A.(2011) Em 2011, Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M., estudaram fatores relacionados ao diagnóstico e tratamento compensatório da má oclusão de Classe III e Mordida Aberta esquelética em adultos. Segundo os autores, para este tratamento o ortodontista pode optar por exodontias, intrusão de dentes posteriores e/ou extrusão de anteriores. As miniplacas ou mini implantes são alternativas eficientes de ancoragem em casos de exodontias de pré-molares e intrusão posterior. Foi apresentado o caso clínico de um paciente com padrão vertical, má oclusão de Classe III e mordida aberta esquelética, tratado compensatoriamente. O paciente, do sexo masculino, com 23 anos de idade, apresentava um padrão de face longa com excessivo aumento no terço inferior e não apresentava selamento labial. Além disso,

65 65 tinha um perfil convexo devido a divergência entre os planos palatino e mandibular (Fig. 58 e 59). No exame intrabucal, observou-se uma má oclusão de Classe III, subdivisão esquerda e que a relação de caninos era de Classe III em ambos os lados. Na região anterior, havia um desvio da linha média inferior de 3mm para o lado direito e o paciente apresentava ainda, a mordida aberta, que se estendia dos incisivos, com 6mm de abertura, até os molares. Na análise transversal, observavase mordida cruzada posterior bilateral (Fig. 59). Foi proposta a expansão lenta da arcada dentária superior com o auxílio da barra transpalatina dupla removível, que era ativada a cada 30 dias. Então, foi confeccionada uma mentoneira com tração vertical de 400gf em cada lado, que deveria ser utilizada 12h/dia. Após 6 meses de expansão, as barras foram preenchidas com acrílico na região dos ômegas para permitir que a língua exercesse pressão sobre os batentes. Neste momento, o paciente recebeu o aparelho fixo, sendo realizado alinhamento e nivelamento até os fios retangulares superior e inferior. Com arcos de aço em ambas as arcadas iniciouse a utilização de elásticos de Classe III. Quando o paciente já apresentava a mordida totalmente fechada, foram utilizados elásticos verticais e realizados os ajustes oclusais. Após 32 meses foi observada melhora no aspecto facial, com redução na altura facial inferior, selamento labial passivo, redução da convexidade do perfil e relação dentária adequada entre as arcadas (Fig. 60 e 61). Após a remoção do aparelho, o paciente recebeu contenção inferior e duas contenções superiores removíveis: uma contornada no colo dentário na região anterior para uso durante o dia e outra adaptada na região do terço médio dos dentes anteriores e com grade palatina para usar durante o sono (Fig. 62). Além disso, o paciente foi encaminhado para o tratamento fonoaudiológico para a reeducação postural da língua.

66 66 Fig. 58: Fotografias faciais iniciais. Fonte: Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M. (2011) Fig. 59: Fotografias intrabucais iniciais. Fonte: Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M. (2011) Fig. 60: Fotografias faciais finais. Fonte: Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M. (2011)

67 67 Fig. 61: Fotografias intrabucais finais. Fonte: Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M. (2011) Fig. 62: Contenções superiores utilizadas pelo paciente. Fonte: Farret, M.M.B.; Farret, M.M.; Farret, A.M. (2011) Artese, A. et. al. (2011) realizaram um histórico com o objetivo de rever os conceitos de etiologia, tratamento e estabilidade da mordida aberta anterior e apresentaram critérios para diagnóstico e tratamento desta maloclusão. Para os autores, devido aos inúmeros fatores etiológicos descritos na literatura, diversos tipos de tratamento foram propostos para a correção da mordida aberta anterior, não existindo, ainda, consenso a respeito do que seria o melhor tratamento para essa maloclusão. Basicamente, os diferentes tipos de tratamento podem incluir a modificação de comportamento para eliminação de hábitos ou funções anormais, a movimentação ortodôntica através da extrusão de dentes anteriores ou intrusão de

68 68 molares, e tratamento cirúrgico das bases ósseas. Nos tratamentos miofuncionais, a terapia utilizada para a modificação de função consiste em um conjunto de exercícios para reeducar a musculatura orofacial na deglutição, fonação e posição postural de descanso. Outra forma de corrigir hábitos funcionais é através de mecanismos que impeçam que a língua se apoie sobre os dentes, como as grades palatinas e as pontas ativas ou esporões, permitindo o fechamento da mordida aberta. Quanto aos tratamentos ortodônticos, a utilização de aparelhos extrabucais, mentoneiras verticais, bite-blocks, e aparelhos funcionais tem como objetivo reduzir a extrusão de molares, permitindo um giro anti-horário na mandíbula. Mecânicas de elásticos intrabucais são utilizadas tanto para a extrusão de incisivos como para a intrusão de molares e giro do plano oclusal, associados aos arcos multiloops. Apesar de existirem muitos relatos bem sucedidos dessas terapias, há poucos estudos investigando a estabilidade de seus resultados em longo prazo, o que impede que se façam prognósticos confiáveis para esses tratamentos. Os tratamentos cirúrgicos para a mordida aberta anterior são indicados para casos extremamente graves com plano mandibular acima de 50, e geralmente incluem a osteotomia do tipo LeFort I para reposicionamento superior da maxila, permitindo o giro anti-horário da mandíbula e, dessa forma, a correção da mordida aberta anterior. Em 2011, Mazali et.al., avaliaram as alterações dento esqueléticas de indivíduos com maloclusão Classe II divisão 1 de Angle associada a Mordida Aberta Anterior, tratados com arco extrabucal de inserção palatina conjugado a placa expansora encapsulada (Fig. 63). Trinta e um pacientes entre seis e nove anos de idade na fase da dentição mista foram tratados em média 1,2 anos com arco extrabucal conjugado, com o braço externo do aparelho paralelo ao plano oclusal e tração tipo média alta. Elásticos extrabucais pesados foram adaptados gerando forças em torno de 400 à 500g. O aparelho foi utilizado durante 16h/dia (Fig. 64). As teleradiografias foram traçadas por um único pesquisador três vezes, em intervalo de 10 em 10 dias. A redução do ângulo SNA foi a única alteração não significativa. Para as medidas angulares houve aumento significativo para SNB e PHF.PP e redução significativa de ANB, FMA, IMPA, SN.Gn e SN.GoMe. Nas medidas lineares ocorreu aumento significativo em Altura Facial Anterior e Posterior, Índice de Altura Facial, C- Max, C-Mand, GO-Cd e Go-Me (Fig. 65). Portanto, por meio da avaliação cefalométrica de indivíduos com maloclusão de Angle, Classe II e mordida aberta

69 69 tratados com aparelho extrabucal conjugado com placa expansora encapsulada, podemos concluir que o padrão de crescimento facial vertical da face foi controlado no pré e pós-tratamento, mostrando a eficácia do aparelho. Fig. 63: Aparelho utilizado no estudo. Fonte: Mazali, M. et. al. (2011) Fig. 64: Adaptação do casquete tipo IHG regulável e utilização de elástico para ativação do sistema. Fonte: Mazali, M. et. al. (2011)

70 70 Fig. 65: Traçado cefalométrico e grandezas avaliadas na pesquisa. Fonte: Mazali, M. et. al. (2011) Tabela 2: Tabela com resultados

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