UNIODONTO BELÉM - COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLOGICA TABELA DE ATOS NÃO COBERTOS - NOMENCLATURA DOS ATOS - PREVENÇÃO R$

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1 UNIODONTO BELÉM COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLOGICA TABELA DE ATOS NÃO COBERTOS NOMENCLATURA DOS ATOS PREVENÇÃO R$ CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 130, CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO 130, TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA 130, TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA 130, TESTE DE PH SALIVAR 130, TRATAMENTO DE FLUOROSE MICROABRASÃO 130,00 CIRURGIA / IMPLANTODONTIA R$ CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE ALOENXERTOS 1040, COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE 520, COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA 520, CRIOCIRURGIA DE NEOPLASIAS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL 1300, CRIOTERAPIA OU TERMOTERAPIA EM ODONTOLOGIA 130, ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA (POR SEGMENTO) 1950, ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO (POR SEGMENTO) 1950, ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO (POR SEGMENTO) 1040, ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL (POR SEGMENTO) 650, ENXERTO GENGIVAL LIVRE (POR SEGMENTO) 650, ENXERTO PEDICULADO (POR SEGMENTO) 650, GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE 325, GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 325, HERBST ENCAPSULADO 195, IMPLANTE ORTODÔNTICO (UNITÁRIO) 650, IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO (UNITÁRIO) 1300, IMPLANTE ZIGOMÁTICO (UNITÁRIO) 1560, INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO (PARA IMPLANTES) 1560, LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO AUTÓGENO 1560, LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO HOMÓLOGO 1300, LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO LIOFILIZADO 1300, MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES 195, MENTONEIRA 195, MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 195, MODELOS ORTODÔNTICOS 130, MONOBLOCO 260, OBTENÇÃO DE MODELOS GNATOSTÁTICOS DE PLANAS 130, ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 520, ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL REPOSICIONADORA) 520, PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES 7800, PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 IMPLANTES 9100, PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 4 IMPLANTES 3900, PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 5 IMPLANTES 4550, PROTOCOLO BRANEMARK EM CARGA IMEDIATA PARA 4 IMPLANTES PARTE PROTÉTICA 7800, PROTOCOLO BRANEMARK EM CARGA IMEDIATA PARA 5 IMPLANTES PARTE PROTÉTICA 10400, PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR IMAGEM NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL 650,00 Página 1

2 QUADRIHÉLICE 650,00 CIRURGIA / IMPLANTODONTIA R$ REABERTURA COLOCAÇÃO DE CICATRIZADOR 260, REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIO BUCOMAXILOFACIAL 650, REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE SEQUELA EM TRAUMATISMO BUCOMAXILOFACIAL 650, REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA RTG 520, REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 390, REMOÇÃO DE IMPLANTE DENTÁRIO NÃO ÓSSEO INTEGRADO 260, REMOÇÃO DE IMPLANTE DENTÁRIO ÓSSEO INTEGRADO NO SEIO MAXILAR 780, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL 390, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL 390, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL 390, SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM ODONTOLOGIA 650, SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA 910, SEDAÇÃO MEDICAMENTOSA AMBULATORIAL EM ODONTOLOGIA 910, SEDAÇÃO MEDICAMENTOSA AMBULATORIAL EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA 1040, SEPULTAMENTO RADICULAR 260, SIMÕES NETWORK 390, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR ATM 520, TRATAMENTO ODONTOLÓGICO REGENERATIVO COM ENXERTO DE OSSO AUTÓGENO 780, TUNELIZAÇÃO 650,00 DENTÍSTICA R$ CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (UNITÁRIO) 390, CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO (POR ARCADA) 650, CLAREAMENTO DENTÁRIO DE CONSULTÓRIO (LASER) (POR ARCADA) 780, PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO 130, RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) INLAY 520, RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) ONLAY 520,00 RESTAURAÇÃO EM PORCELANA INLAY 910,00 RESTAURAÇÃO EM PORCELANA ONLAY 910,00 RESTAURAÇÃO CERÔMERO INLAY 715,00 RESTAURAÇÃO CERÔMERO ONLAY 715,00 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMELIZAVEL COM PINO 260,00 ORTODONTIA R$ ALETAS GOMES 195, APARELHO DE KLAMMT 520, APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR APM 390, APARELHO DE THUROW 390, APARELHO EXTRABUCAL 260, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO ESTÉTICO TOTAL 1560, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO ESTÉTICO PARCIAL 910, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO TOTAL 1300, APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 650, APARELHO PROTETOR BUCAL ( POR ARCADA) 390, APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA OU DE ESCHELER 520, ARCO LINGUAL 195, BARRA TRANSPALATINA FIXA 195, BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 130, BIONATOR DE BALTERS 390, BLOCOS GEMINADOS DE CLARK TWINBLOCK 520,00 Página 2

3 BOTÃO DE NANCE 325, CONTENÇÃO FIXA POR ARCADA 195,00 ORTODONTIA R$ DISJUNTOR PALATINO HIRAX 325, DISJUNTOR PALATINO MACNAMARA 325, DISTALIZADOR COM MOLA NITINOL 195, DISTALIZADOR DE HILGERS 195, DISTALIZADOR DISTAL JET 195, DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX 195, DISTALIZADOR TIPO JONES JIG 195, FOTOGRAFIA 130, GIANELLY 195, GRADE PALATINA FIXA 195, GRADE PALATINA REMOVÍVEL 195, MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 195, MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 130, MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO APARELHO FIXO ( 50% DO SALÁRIO MÍNIMO ) MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO APARELHO ORTOPÉDICO ( 50% DO SALÁRIO MÍNIMO ) MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO APARELHO REMOVÍVEL ( 25% DO SALÁRIO MÍNIMO ) MÁSCARA FACIAL DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA 390, PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE MOLARES 390, PLACA DE HAWLEY 260, PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 325, PLACA DE MORDIDA ORTODÔNTICA 260, PLACA DE SCHWARZ 260, PLACA DE VERTICALIZAÇÃO DE CANINOS 260, PLACA DUPLA DE SANDERS 338, PLACA ENCAPSULADA DE MAURÍCIO 260, PLACA LÁBIOATIVA 195, PLACA OCLUSAL RESILIENTE 195, PLANO ANTERIOR FIXO 195, PLANO INCLINADO 130,00 PROTESE R$ SLIDE 39, SPLINTER 130, CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO / ARCADA SUPERIOR E INFERIOR) 325, CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO / ARCADA SUPERIOR E INFERIOR)) 260, CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO / ARCADA SUPERIOR E INFERIOR) 325, CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO / ARCADA SUPERIOR E INFERIOR)) 260, COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 390, COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 1300, COROA TOTAL LIVRE DE METAL (METALFREE) SOBRE IMPLANTE CERÂMICA 1300, COROA TOTAL LIVRE DE METAL (METALFREE) SOBRE IMPLANTE CERÔMERO 1300, COROA TOTAL METALO CERÂMICA 910, COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE IMPLANTE 1560, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA CERÔMERO 910, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA RESINA ACRÍLICA 650, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA SOBRE IMPLANTE CERÔMERO 910, COROA TOTAL METALO PLÁSTICA SOBRE IMPLANTE RESINA ACRÍLICA 520, DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO 260,00 Página 3

4 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS 260, FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 520, FACETA EM CERÂMICA PURA 1300,00 PROTESE R$ FACETA EM CERÔMERO 910, ONLAY DE RESINA INDIRETA 520, OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE DOIS IMPLANTES 3250, OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE QUATRO OU MAIS IMPLANTES 5850, OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE TRÊS IMPLANTES 5200, PISTAS DIRETAS DE PLANAS SUPERIOR E INFERIOR 130, PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 130, PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PROVISÓRIA) 780,00 NÚCLEO DE IONÔMERO DE VIDRO 455,00 NÚCLEO DE FIBRA DE CARBONO 455, PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE) 1560, PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 1560, PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 650, PRÓTESE PARCIAL FIXA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE) 1560, PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 1040, PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 650, PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA 3900, PRÓTESE PARCIAL FIXA IN CERAN LIVRE DE METAL (METAL FREE) 650, PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA (ATÉ 3 ELEMENTOS) 520, PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA 1040, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI PRECISÃO 1300, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 1040, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 650, PRÓTESE TOTAL 1040, PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 650, PRÓTESE TOTAL INCOLOR 1300, PROVISÓRIO PARA FACETA 325, PROVISÓRIO PARA INLAY/ONLAY 130, REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO) 195, REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL MEDIATO (EM LABORATÓRIO) 260, COROA PROVISÓRIA COM PINO OU SEM PINO 200,00 RADIOLOGIA R$ DOCUMENTAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA 390, RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR 65, RADIOGRAFIA DA ATM 65, RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO CARPAL 65, RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 130, RADIOGRAFIA PÓSTEROANTERIOR 65, REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL 390, TELERRADIOGRAFIA 65, TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 104, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO CONE BEAM 650, TOMOGRAFIA CONVENCIONAL LINEAR OU MULTIDIRECIONAL 650, TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 65,00 TÉCNICO CLARK 39,00 ATOS NÃO COBERTOS, ENGLOBA TODOS OS TRATAMENTOS QUE NÃO TEM COBERTURA. NESTE CASO O USUÁRIO É Página 4

5 RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO A VOCÊ COOPERADO. NUNCA COBRE DO USUÁRIO POR PROCEDIMENTOS DE QUE ELE NECESSITE E TENHA DIREITO PELO SEU PLANO. OS VALORES DA TABELA ACIMA É O TETO MÁXIMO PARA COBRANÇA Página 5