ATO DELIBERATIVO Nº 43, DE 19 DE JUNHO DE 2012.

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1 ATO DELIBERATIVO Nº 43, DE 19 DE JUNHO DE Dispõe sobre o auxílio para tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares. O PRESIDENTE DO CONSELHO DELIBERATIVO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E BENEFÍCIOS SOCIAIS DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL STF-Med, no uso das atribuições que lhe conferem o Regulamento Geral do STF-Med, e tendo em vista o decidido na reunião extraordinária de 4 de junho de 2012, R E S O L V E: Art. 1º O auxílio para tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares passa a ser regulamentado por este Ato Deliberativo. Parágrafo único. Considera-se tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares o destinado à correção das más oclusões das arcadas dentárias por intermédio do uso de aparelhos intra ou extrabucais. Art. 2º São beneficiários do auxílio os titulares e os dependentes econômicos inscritos no STF-Med. Art. 3º O auxílio é prestado na modalidade de Assistência Indireta de Livre Escolha, mediante reembolso de despesas em folha de pagamento do titular. Art. 4º Para habilitar-se ao reembolso, o beneficiário deverá entregar à Seção de Processamento de Despesas Odontológicas os seguintes documentos: I formulário de reembolso odontológico, assinado pelo titular; II Guia de Tratamento Odontológico, preenchida com discriminação e valor unitário de cada procedimento, inclusive com o respectivo código da Tabela de Procedimentos de Ortodontia constante do Anexo I; III Termo de Autorização para Tratamento, conforme modelo constante do Anexo II; IV laudo legível, firmado por especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial ou Ortopedia Funcional dos Maxilares, contendo: a) nome do beneficiário;

2 b) diagnóstico morfofuncional; c) arcada na qual será colocado o aparelho; d) nome do aparelho a ser utilizado; e) duração estimada do tratamento; f) prognóstico; g) data; h) assinatura e carimbo do profissional que assiste o beneficiário e o número do registro de especialista no Conselho Regional de Odontologia; V recibo ou nota fiscal: a) emitido há, no máximo, trinta dias; b) emitido em nome do titular ou do dependente econômico; c) contendo a discriminação do procedimento realizado; d) sem emendas ou rasuras. 1º Em caso de mudança de profissional, deverá ser encaminhada à Seção de Processamento de Despesas Odontológicas nova documentação, conforme previsto nos incisos deste artigo. 2º O reembolso das consultas de manutenção será condicionado à apresentação mensal do documento descrito no inciso V e limitado a 24 consultas, conforme Tabela de Procedimentos de Ortodontia anexa (código 6030). Art. 5º O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário será de 50% (cinquenta por cento) do valor dos procedimentos previstos na Tabela de Procedimentos de Ortodontia e estará sujeito às seguintes condições: I na hipótese de a despesa ser inferior ao valor de tabela, o reembolso será de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas realizadas; II reembolso limitado a R$ 1.000,00 (mil reais) por beneficiário, para instalação dos aparelhos. Art. 6º Para pacientes com necessidades especiais, cuja patologia dificulte o atendimento odontológico, o reembolso será de 75% (setenta e cinco por cento) do valor dos procedimentos da tabela ou da despesa realizada, no caso de esta ser inferior ao valor de tabela, e observará a condição mencionada no inciso II do art. 5º. Parágrafo único. A patologia de que trata o caput deverá ser comprovada mediante laudo médico, analisado e aprovado pela Seção de Processamento de Despesas Odontológicas. Art. 7º O aparelho intra ou extrabucal será reembolsado uma única vez para cada beneficiário. Parágrafo único. Não serão reembolsadas despesas referentes ao reparo ou à substituição de aparelho danificado, quebrado ou perdido.

3 Art. 8º Somente serão reembolsados tratamentos ortodônticos realizados por cirurgião-dentista inscrito como especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial ou Ortopedia Funcional dos Maxilares no Conselho Regional de Odontologia. Art. 9º A Secretaria de Gestão do STF-Med e a Coordenadoria de Assistência Médica e Odontológica poderão solicitar, a qualquer tempo, outros documentos comprobatórios julgados necessários, bem como perícia odontológica, com vistas à concessão do benefício objeto deste Ato Deliberativo. Art. 10. Os casos omissos serão resolvidos pela Secretaria de Gestão do STF-Med, ad referendum do Conselho Deliberativo Art. 11. Fica revogado o Ato Deliberativo nº 34, de 18 de agosto de Art. 12. Este Ato Deliberativo entra em vigor nesta data. Ministro AYRES BRITTO

4 Código ANEXO I Tabela de Procedimentos de Ortodontia ORTODONTIA PROCEDIMENTOS Valor de tabela (R$) Valor máximo para reembolso 50% (R$) 300, Aparelho ortodôntico fixo total arcada superior. 600, Aparelho ortodôntico fixo total arcada inferior. 600,00 300, Aparelho ortodôntico parcial 4X2 ou 6X2 arcada superior. 300,00 150, Aparelho ortodôntico parcial 4X2 ou 6X2 arcada inferior. 300,00 150, Consulta de manutenção (limitada ao máximo de 24 consultas). 200,00 100, Placa labial ativa PLA - ou Bumper removível inferior. 180,00 90, Aparelho extrabucal - AEB. 200,00 100, Arco lingual de Nance. 180,00 90, Botão de Nance fixo superior. 200,00 100, Barra transpalatina fixa ou removível arcada superior. 180,00 90, Quadri-hélix ou arco em W fixo arcada superior. 200,00 100, Grade palatina fixa. 200,00 100, Pendulum ou pendex de Higers com mola TMA fixo arcada superior. 275,00 137, Jones Jig distalizador de molar fixo arcada superior. 280,00 140, Herbst encapsulado. 421,00 210, Máscara Facial / Sky Hock /Tração Reversa da Maxila. 200,00 100, Disjuntor palatino fixo tipo Haas, Hyrax ou McNamara fixo superior com parafuso expansor. 275,00 137, Frankel. 324,00 162, Bimler. 324,00 162, Planas. 324,00 162, Aparelho removível com alça de Bionator invertida. 319,00 159, Aparelho removível com alça de Escherler. 324,00 162, Bionator de Balters. 305,00 152, Aparelho de Thurow. 275,00 137, Placa de Hawley. 200,00 100, Placa de Hawley com torno expansor. 210,00 105, Grade palatina removível. 166,00 83, Mantenedor de espaço (fixo ou removível). 112,00 56,00

5 6330 Plano inclinado. 120,00 60, Aparelho de contenção 3X3 ou 4X4 arcada inferior. 133,00 66, Guia de erupção (ocluso-o-guide e similares) 600,00 300, Invisalign (tratamento completo) 1500,00 750, APM Aparelho de protração mandibular e simalres fixos) 400,00 200, Sliding Jig (cursor) por unidade 200,00 100,00

6 ANEXO II TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO Eu,, declaro, perante o STF-Med, que fui orientado em linguagem clara e acessível, compreendi, estou de acordo e autorizo a execução do plano de tratamento proposto pelo cirurgiãodentista, da Clínica, conforme descrito na Guia nº. Em relação a este tratamento, declaro estar ciente quanto ao objetivo, às opções, aos riscos, aos benefícios, ao prognóstico e às recomendações pré e póstratamento. Brasília, de de. Assinatura do paciente ou responsável

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