QUEIXA PRINCIPAL: EXAME ESTÉTICO

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1 O texto abaixo é um parte do capítulo I do livro manual simplificado de diagnóstico e planejamento em ortodontia e ortopedia que pode ser adquirido em nosso site. Os colegas que não frequentaram cursos da SBOOM devem ler com atenção para saber preencher a ficha de exame clínico, imprescindível para o diagnóstico. QUEIXA PRINCIPAL: Ou queixas principais, uma vez que algumas pessoas têm múltiplas aspirações quando procuram um ortodontista. Neste campo devem ser anotadas as palavras usadas pelo paciente para descrever o que quer que seja modificado na sua face e dentição. A seguir o ortodontista deve orientar o paciente a descrever de maneira mais precisa o que lhe incomoda. Costumamos fornecer um espelho e pedir para que mostre com o indicador o que lhe causa incômodo. Enquanto isso anota-se detalhadamente a queixa. Por exemplo, quando um paciente diz que tem os dentes tortos, pedimos para mostrar exatamente o que gostaria que fizéssemos em cada um dos dentes que considera desalinhados. Isto se deve ao fato que a percepção do que é um dente mal posicionado é completamente diferente entre um leigo e um ortodontista, e os critérios que usamos para avaliação são muito mais críticos do que os do paciente. Em outra situação, a queixa do paciente já conduz diretamente à conclusão de que o tratamento não irá preencher as suas expectativas. Um indivíduo com grave prognatismo, que imagina que um aparelho fixo pode melhorar o seu perfil facial deve ser imediatamente informado da impossibilidade desta condição. Um paciente com graves problemas funcionais, perda óssea decorrente de doença periodontal ou outros agravantes deve saber de antemão das limitações no atendimento de sua queixa. EXAME ESTÉTICO Usamos o critério de atribuir uma nota de 1 a 4 para mensurar a gravidade da alteração de um determinado segmento da face. Desta forma a avaliação fica menos subjetiva do que se tentássemos apenas dizer que este segmento está normal ou anormal. Por se tratar de avaliação de estética, o observador não pode cair na armadilha de considerar normal somente aquilo que lhe agrada aos olhos. Ao contrário, o melhor método é por exclusão, ou seja, deve-se considerar normal tudo aquilo que não tenha uma alteração claramente visível. Desta forma critérios que não interessam à ortodontia, mas imprimem beleza ao rosto, (como a cor dos olhos, tipo de cabelo, etc.) não são levados em conta.

2 Preferimos realizar o exame estético olhando diretamente na face do paciente, mas alguns dados podem ser observados nas fotografias comumente presentes nas documentações ortodônticas, desde que tenham sido tiradas dentro de determinados critérios: A cabeça deve estar com o plano de Camper paralelo ao solo e sem inclinação horizontal. È preferível que haja um espelho onde possa se olhar para que o mesmo perceba qualquer inclinação ou rotação de sua cabeça. Figura 3 Figura 3- paciente mirando no espelho para encontrar uma boa posição da cabeça para o exame clínico. Na avaliação dos segmentos da face alguns itens possuem medida padrão, enquanto outros são de grande subjetividade e difícil aferição. Para cada um deles a nota atribuída levará em conta a sua aproximação com o normal. Para exemplificar o critério de notas iremos estudar o primeiro item da ficha estética. 1)Proporcionalidade da face: Também chamada de equilíbrio facial, é, de acordo com Proffit, a comparação entre os três terços que compõem a face. Não se faz necessário o uso de nenhum instrumento para medir a face, pois não se exige de um Ser humano uma simetria matemática. O importante é detectar os desvios importantes da normalidade. O terço superior é formado pela distância da linha de implantação dos cabelos até a linha que passa pela parte mais alta das sobrancelhas. O terço médio vai da linha das sobrancelhas até o ponto onde a columela encontra o filtro labial (ponto subnasal). O terço inferior vai da do ponto subnasal até o mento, ou seja onde se pode palpar a base do queixo.figura 4

3 Figura 4- Divisão dos terços da face, mostrando proporcionalidade que deveria ser contemplada com a nota 1, ou seja, não há necessidade de mudar esta relação no tratamento. Uma boa avaliação deve ser feita em norma frontal e lateral, pois alguns pacientes têm depósitos de gordura submandibular ou perda de cabelos na fronte que podem mascarar a altura de algum dos terços da face. Figura 5 Figura 5- Razão de avaliar o terço inferior tanto em visão frontal quanto de perfil. A linha pontilhada clara mostra o ponto onde o tecido mole se insere na parte mais baixa da sínfise mandibular (mento mole). A linha escura mostra um acúmulo de adiposidade que continua por baixo da sínfise, dando a impressão que o mento mole está mais baixo. Na visão lateral é possível notar onde começa a adiposidade submandibular e a verdadeira inserção do tecido mole na sínfise, enquanto na vista frontal é possível confundir as duas dimensões. Em relação ao critério de notas, atribui-se nota 1 quando os três terços são iguais ou muito parecidos. Quando um destes segmentos apresenta uma diferença muito pequena em relação aos demais se atribui a nota 2.

4 Quando a diferença de um segmento é muito grande em relação aos demais se atribui nota 3, o que representa uma prioridade no tratamento. A nota 4 se atribui quando a alteração é tão grande que o tratamento ortodôntico convencional não permite o seu tratamento, e este paciente passa a se considerar um caso não convencional, com mal prognóstico. O gráfico abaixo mostra um resumo dos escores ou notas: Nota ou escore Nota 1 Nota 2 Nota 3 Nota 4 Percepção clínica Normal Levemente alterado Claramente alterado Sem tratamento convencional possível Na ficha clínica todas as notas que não forem 1 devem ser seguidas do comentário sobre a razão que levou ao desequilíbrio.isto irá valer para todos os quesitos constantes na ficha de exame estético. Ao terminar, elaboramos um resumo onde são descritos, por prioridade, os problemas estéticos. Começamos pelos que demos nota 3 e seguimos aos que obtiveram nota 2. Para evitar redundância, não é preciso relatar o que está normal e os itens com nota 4 devem ser anotados à parte, como restrições ao tratamento. Figura 6 Figura 6- A paciente mostra o terço inferior muito maior que os outros dois. A nota a ser atribuída poderia ser 3 (desvio importante da normalidade) ou até mesmo 4, pois não existe procedimento ortodôntico convencional que diminua este segmento. Caso o paciente tenha queixa de mordida aberta ou espaço interlabial aumentado, o crescimento do terço inferior será uma importante restrição de tratamento. 2)Avaliação do terço inferior da face: Por se tratar da parte mais suscetível às mudanças no tratamento ortodôntico, o terço inferior da face merece um exame mais apurado. Dividimos a parte inferior do rosto em duas metades. Uma parte vai do ponto subnasal até alinha de contato dos lábios(figura

5 7). Quando o paciente não apresenta contato labial, uma linha passando pelas comissuras dos lábios pode ser usada.figura 8 Figura 7- Divisão do terço inferior.a distância entre o ponto Subnasal e a linha de contato dos lábios deve ser a metade da distância entre a linha de contato dos lábios e o mento. Neste caso a nota seria 1 (normal). A outra parte vai da linha de contato labial (ou das comissuras) até o mento mole, representado pela base palpável do queixo. Nota 1 se atribui quando a parte superior tiver metade do tamanho que a inferior, o que é a relação ideal. Ao notar um leve desvio nesta relação, se atribui nota 2. Quando o desvio for claramente visível, nota 3 e quando for tão grande que seja impossível de ser tratado, nota 4. Lembre-se que ao lado de uma nota que não for 1, deve seguir o comentário. Por exemplo, se a parte inferior for desproporcionalmente menor que a superior, ao lado da nota 2 ou 3 estará o comentário:metade inferior diminuída. O paciente das figuras 8 e 9 é um exemplo de metade inferior aumentada. Nas figuras 10 e 11 podemos ver que apresenta mordida aberta severa e a radiografia lateral demonstra grande divergência de crescimento entra as bases ósseas da maxila e mandíbula. Figura 8 Figura 9 Figura 8-Paciente com a metade inferior do terço inferior aumentada. Figura 9- O mesmo paciente em vista lateral. A nota a atribuir deveria ser, no mínimo, 3 (desvio importante) ou até mesmo 4 seguido do comentário metade inferior aumentada.

6 Não se deve fazer nenhum procedimento ortodôntico que aumente a sua dimensão vertical, por exemplo. Figura 10- Extensão da mordida aberta do paciente das figuras 8 e 9. Figura 11- Além da mordida aberta, a radiografia mostra que existem componentes esqueléticos que fazem com que as bases ósseas cresçam de forma divergente, agravando o quadro da maloclusão. Para os tratamentos de mordida aberta severa o pior achado é um aumento da parte inferior do terço inferior da face. Somando os achados podemos perceber que se trata de um caso muito difícil de resolver, independentemente da habilidade do profissional. È mais importante reconhecer este fato do que procurar uma solução mágica para o fechamento total desta mordida. Neste caso, apresentar a possibilidade de uma cirurgia ortognática ou fazer o paciente reconhecer que os resultados de um tratamento convencional não serão perfeitos é o primeiro passo para evitar desentendimentos no final da terapia. Por esta razão ao atribuir um escore no exame clínico para o quesito terço inferior, um ortodontista experiente provavelmete daria nota 4, com o comentário: metade inferior aumentada.

7 3)Relação da maxila com a face: Também chamada de relação da maxila com o crânio, é a forma de avaliar se a maxila se encontra protruída, bem posicionada ou retruída em relação às outras estruturas da face. Este exame deve ser feito com o paciente sentado em posição confortável e olhando para um ponto na altura dos seus olhos, a fim de que o plano de Camper fique relativamente alinhado com o chão. Também existe a possibilidade de examinar uma foto de perfil do paciente, como preconizou Gonzales-Ulloa. Esta avaliação só pode ser feita se a fotografia foi obtida com o paciente de perfil absoluto, ou seja, com a cabeça posicionada tanto no sentido horizontal como vertical de maneira que não se veja nenhuma estrutura do lado contrário do rosto. Os lábios devem estar em repouso, na situação habitual do paciente (pacientes respiradores bucais com a boca aberta) e a mandíbula em posição de repouso (sem estar em máxima intercuspidação). Figura 12 Como critério de normalidade (nota 1), usamos o padrão de Proffit,White e Sarver, que considera que a glabela deve ser mais ou menos coincidente com a base do nariz. Quando a base do nariz estiver levemente à frente ou atrás da glabela irá se atribuir nota 2, seguida do comentário: protruída ou retruída, respectivamente. Nota 3 se atribui aos desvios nitidamente visíveis e 4 aos caso onde a protrusão ou retrusão são tão grandes que apenas o tratamento cirúrgico pode resolver. Figura 12- Método de análise fotográfica de Gonzalez-Ulloa, mostrando os planos de Camper e a perpendicular à Glabela. O vértice do ângulo nasolabial deve estar na direção da perpendicular. Nesta paciente, portanto a nota deveria ser 1 (normal).

8 Na figura 13 podemos ver uma paciente cuja queixa principal se restringia a sobressaliência e a proeminência dos dentes anteriores superiores. A foto intrabucal revela a relação de Classe II e o apinhamento incisal. Figura 13-Paciente com a maxila protruída em relação ao crânio. É fácil perceber que seria desastroso tentar um procedimento que protruísse ainda mais o lábio superior, aumentando ainda mais sua protuberância. A observação deste item do exame clínico revela que a maxila é bastante protruída, mostrando que existe um problema esquelético associado à maloclusão. O tratamento ortodôntico corretivo, por melhor que seja conduzido, não tem capacidade de grandes mudanças esqueléticas. Neste caso, um ortodontista experiente daria uma nota 4, seguida do comentário maxila protruída. Ao planejar o tratamento deveria ser aventada a hipótese de cirurgia ortognática ou a paciente deveria ser alertada da restrição dos resultados.

9 Mesmo no caso de camuflagem, não poderia ser tentado o alinhamento sem extrair os pré-molares superiores, pois, caso contrário, os dentes anteriores iriam ser jogados mais para frente, aumentando a protrusão labial. Note que a simples atribuição de uma nota no exame clínico pode ser a responsável pela escolha de uma mecânica ortodôntica com ou sem extração. Na figura 14 vemos um paciente com mordida cruzada anterior e maxila retruída em relação ao crânio, configurando que esta maloclusão pode ser causada pela falta de desenvolvimento sagital do terço médio da face. Considerando a idade do paciente é possível fazer um tratamento eficaz pelo avanço maxilar com máscara facial. Neste caso pode ser atribuída nota 3, uma vez que a alteração é nítida, mas existe um tratamento eficiente possível para os problemas estéticos e dentários.ver melhores informações nas páginas 198 a 203 do livro Ortodontia e Ortopedia Maxilar. Figura 14- Paciente em crescimento com mordida cruzada anterior e retrusão da maxila. 4)Relação da mandíbula com a face: Também chamada de relação da mandíbula com o crânio, é a forma de avaliar se a mandíbula está protruída, bem posicionada ou retruída em relação às outras estruturas da face.

10 Segue os mesmos critérios de posição da avaliação anterior, apenas que agora se observa a posição da parte mais anterior do mento mole em relação à linha da Glabela. Existe uma grande dose de subjetividade neste exame, mas salientamos novamente que esta não é a única forma que usamos para mensurar a posição do mento. Na dúvida recorremos ao traçado cefalométrico que veremos adiante. No entanto, na maioria dos casos em que a posição da mandíbula está nitidamente alterada no exame clínico acaba acontecendo uma coincidência com os achados cefalométricos. O critério de normalidade depende da idade e do gênero do paciente. Em crianças antes do surto de crescimento a parte mais saliente do mento fica cerca de 8,0 mm da linha, nas mulheres adultas dista cerca de 2,0 mm e nos homens adultos a linha passa pelo mento, quando usamos a observação direta. Em fotografias, obviamente, não podemos usar este critério, mas com algum treino é possível interpretar os desvios da normalidade nos casos em que estejam realmente evidentes. Quando o mento estiver levemente à frente ou atrás da glabela irá se atribuir nota 2, seguida do comentário: protruída ou retruída, respectivamente. Nota 3 se atribui aos desvios nitidamente visíveis e 4 aos caso onde a protrusão ou retrusão são tão grandes que apenas o tratamento cirúrgico pode resolver. A figura 15 mostra o aspecto de normalidade em uma mulher adulta (nota 1) e a figura 16 um caso de protrusão mandibular, pois uma mulher nunca poderia ter a proeminência mental deslocada à direita da linha perpendicular à Glabela. Figura 15 Figura 16 Figura 15-Relação entre a linha perpendicular à Glabela e a proeminência mental em uma mulher adulta com bom relacionamento (nota 1) Figura 16- Mandíbula protruída em relação ao crânio.

11 Mais uma vez, não existe um tratamento convencional que permita retroceder a mandíbula até uma posição normal, portanto um ortodontista experiente daria nota 4 com o comentário mandíbula protruída. A figura 17 permite a interpretação em conjunto dos itens relativos à posição da maxila e mandíbula. A paciente em questão tem a maxila protruída e a mandíbula retruída o que revela que a relação dentária tem grande relação com problemas esqueléticos. Figura 17- Paciente que apresenta grande sobressaliência na qual a maxila está protruída e a mandíbula está retruída, evidenciando uma causa esquelética para a maloclusão. 5) Espaço interlabial: Este exame é feito com o paciente deixando os lábios em repouso e respirando com sua forma habitual, ou seja, os respiradores bucais não devem forçar o contato dos lábios. Em condições normais os lábios devem se tocar, a não ser em mulheres que têm o filtro labial muito saliente, em que um espaço de 1,0 mm pode ser considerado normal. Quase sempre o aumento do espaço interlabial está associado com a respiração bucal. Este detalhe deve ser observado, pois muitos pacientes se queixam deste problema e imaginam que o tratamento ortodôntico convencional pode solucioná-lo, quando, na verdade, o espaço permanecerá aberto enquanto for respirador bucal.

12 Quando a abertura existir sem ser exagerada é atribuída nota 2, seguida do comentário: espaço aumentado. Nota 3 se atribui quando a abertura é muito evidente e 4 aos casos de grandes respiradores bucais. Na figura 18 vemos uma paciente com os lábios em repouso, com espaço interlabial aumentado( nota 3). Quando temos um respirador bucal, a nota a ser atribuída passa a ser 4, uma vez que o tratamento ortodôntico convencional não melhora o padrão da respiração. 6) Exposição incisal: Figura 18-Espaço interlabial aumentado. Veremos no capítulo de cefalometria que na análise de McNamara existe um método para medir se os incisivos centrais superiores estão muito ou pouco expostos em relação ao lábio superior. Nossa crítica em relação ao método radiográfico é a dificuldade em precisar se o paciente estava com os lábios em repouso no ato da tomada radiográfica, pois a avaliação depende desta condição. O método clínico é possível orientar para que fique na postura habitual de selamento labial e quando o paciente força o contato labial podemos perceber e pedir para relaxar a musculatura. Este exame é feito com a boca entreaberta, sem esforço dos lábios, e pela observação da porção dos incisivos superiores que aparece exposta em relação ao lábio superior. É semelhante ao que se faz para a obtenção do rolete de cera usado na confecção de próteses totais superiores, quando se quer saber aonde será a posição ideal dos incisivos na montagem da prótese. Em condições normais devem estar visível de 2 a 3 milímetros da coroa dos incisivos centrais. Quando houver mais que 3,0 mm teremos uma exposição aumentada e quando

13 menos de 2,0 mmm, exposição diminuída. Dependendo da quantidade de desvio podese atribuir nota 2, 3 ou até 4. Este exame é muito importante no tratamento de sobremordidas ou mordidas abertas, pois sinaliza a quantidade de intrusão ou extrusão possível destes dentes. A figura 19 mostra um paciente com exposição normal dos incisivos (nota 1), com mordida aberta anterior. O tratamento da mordida aberta pode ser feito pela extrusão dos dentes anteriores, intrusão dos posteriores ou a combinação de ambas. Figura 19- Paciente que apresenta mordida aberta e exposição dos incisivos normal. No tratamento, caso sejam extruídos os dentes anteriores para fechar a mordida, a exposição aumentará ainda mais. No caso em questão, a extrusão dos anteriores iria aumentar sua exposição, devendo ser evitada. Na prática a intrusão dos dentes posteriores também não é muito eficaz, portanto este paciente deveria ser encorajado a fazer uma cirurgia ortognática para melhorar todos os aspectos da maloclusão. Caso não queira o ato cirúrgico, deve ser informado sobre as limitações do tratamento convencional (restrições).

14 7) Sorriso gengival: A melhor maneira de avaliar o sorriso é observar quando o paciente sorri espontaneamente, pois o sorriso forçado não oferece condições ideais. No sorriso natural, o lábio superior deve ficar na altura da cervical dos incisivos centrais superiores nos homens e pode aparecer uma faixa de 1 a 2 mm nas mulheres.figura 20 Figura 20- Linha do sorriso normal. Figura 21- Linha do sorriso muito alta, configurando sorriso gengival. Quando o aumento é pequeno atribui-se nota 2, quando importante atribui-se nota 3 e alguns casos a exposição é tamanha que se torna impossível tratar com a ortodontia convencional (nota 4). A figura 21 mostra um sorriso gengival importante, cuja nota deveria ser, no mínimo, 3. O tratamento ortodôntico convencional não melhora drasticamente o sorriso gengival, e quase sempre são necessários outros procedimentos como a gengivoplastia, cirugia ortognática, de aprofundamento do fundo de sulco e até aplicações de toxina botulínica.

15 8) Sulco labiomental: Em repouso, o sulco abaixo do lábio inferior não pode estar ausente e nem ser profundo a ponto de formar uma verdadeira prega, conforme vemos na figura 22. Figura 22- Sulco labiomental profundo. Quando o sulco for levemente profundo nota 2, seguida do comentário: profundo. Nota 3 ao sulco muito evidente e 4 aos casos muito severos. O aprofundamento deste sulco tem duas causas principais, um problema funcional, relacionado com a musculatura peribucal e o trespasse horizontal exagerado entre os incisivos. O tratamento exige a correção de ambos, principalmente a redução da sobressaliência. Não são raros os casos em que somos obrigados a usar placas labioativas, tanto na ortodontia interceptativa quanto na corretiva, Sugerimos a leitura das páginas 93 e 94; 222 a 225 de nosso livro Ortodontia e Ortopedia Maxilar para aprofundar os estudos sobre placa labioativa. 9) Linha mento-pescoço: Na observação clínica a distância entre a borda interna da sínfise e o ponto onde começa o pescoço deve ter, em média, 5,0 centímetros, nos adultos. Figura 23 Figura 23- A paciente da esquerda tem a linha mento-pescoço aumentada e a da direita, a linha mento-pescoço diminuída.

16 Esta linha exprime o comprimento do corpo mandibular e é muito útil no diagnóstico diferencial dos tipos de Classe II e Classe III esqueléticas. Sugerimos a leitura das páginas 78 a 112 de nosso livro Ortodontia e Ortopedia Maxilar para conhecer estas diferenças. Quando o comprimento da linha for levemente maior ou menor dá-se nota 2, seguida do comentário: aumentada ou diminuída. Nota 3 ao comprimento muito alterado e 4 aos casos muito severos. 10) Ângulo nasolabial: Formado pela columela do nariz e pelo perfil anterior do lábio superior, este ângulo tem, em média, 110 graus. Um ângulo mais fechado pode indicar uma inclinação muito labial dos incisivos superiores, e um ângulo muito aberto pode indicar sua inclinação palatina. Figura 24 Quando o ângulo for levemente alterado nota 2, seguida do comentário: aberto ou fechado. Nota 3 ao ângulo muito alterado e 4 aos casos com desvio extremo. Figura 24- Ângulo nasolabial normal em torno de 110 graus. Lembramos que, ao tratar casos com ortodontia corretiva, podemos fazer extrações que mudam a inclinação dos incisivos. Para nós, este é o principal exame para determinar se é possível protruir este dentes (fechando mais o ângulo nasolabial) ou se é preciso fazer extrações para impedir o fechamento.

17 Do mesmo modo, ao pensar em protruir os incisivos para ganhar espaço na arcada superior é recomendável verificar se é possível fechar mais este ângulo. Na figura 25 podemos ver que seria impossível corrigir os problemas estéticos e dentários sem extrair os pré-molares superiores. Em nossa ótica, não há como fazer ortodontia sem extrações, em alguns casos. Figura 25- As fotos à esquerda mostram uma paciente com o ângulo nasolabial muito fechado (acima), labioversão e apinhamento dos dentes anteriores superiores (abaixo). Após o tratamento, tanto o ângulo se aproximou do ideal (acima), quanto o trespasse horizontal e inclinação dos incisivos melhoraram. 11) Sulco nasolabial: Formado pelo vinco existente entre a asa do nariz e a comissura labial em ambos os lados da face, este sulco não deve estar ausente ou ser exageradamente profundo. Lembramos que uma boa parte da aparência deste sulco depende do suporte do tecido mole na bossa do canino superior. A extração do canino superior acentua o sulco e deve ser evitada em casos de sulco muito profundo, principalmente se for unilateral, que pode causar assimetria facial no tecido mole. Quando o sulco for levemente profundo nota 2, seguida do comentário: profundo. Nota 3 ao sulco muito evidente e 4 aos casos muito severos. Na figura 26, a nota estaria entre 2 ou 3 para a profundidade do sulco nasolabial. O importante é que não seria aconselhável fazer nenhum procedimento que o aprofundasse.

18 Figura 26- Sulco nasolabial (pontilhado) profundo. 12) Simetria facial: Muitos pacientes procuram o ortodontista com a queixa principal de assimetria facial. Sabemos, no entanto, que a ortodontia convencional contribui muito pouco para a correção destas assimetrias. Assim, uma cirurgia ortognática deve ser considerada nos casos mais graves. Ambos os lados da face, em relação a um plano sagital, deveriam ser equivalentes em relação ao plano sagital, que é perpendicular a uma linha que passa pelas duas pupilas. Sugerimos uma observação clínica apurada e o relato desta ocorrência na ficha clínica, pois alguns pacientes mais detalhistas tendem a culpar o tratamento pela assimetria que não percebiam antes de iniciá-lo. No lado direito da figura 27 vemos um paciente em que a nota deveria ser 4, pois o tratamento ortodôntico convencional não conseguiria melhorar este quadro. Figura 27- O plano sagital, representado pela perpendicular à reta que passa entre as duas pupilas, no meio da face (esquerda). À direita, paciente com assimetria facial, evidenciada principalmente pelo contorno da mandíbula 13) Linha mediana dentária:

19 Para muitos a observação da linha mediana dentária é feita nos modelos, mas eles podem apresentar alguma distorção, ou mesmo pode haver um desvio de ambas as linhas medianas para o mesmo lado, o que simula uma condição normal nos modelos. Preferimos observar clinicamente o ponto de contato entre os incisivos superiores e inferiores e o plano sagital na face do paciente. Alguns colegas usam até mesmo uma régua ou algo semelhante para ter uma referência melhor. Os desvios são passados para a ficha clínica com seu valor em milímetros.na figura 28 podemos ver um caso onde existe desvio das linhas médias superior e inferior em relação ao plano sagital mediano, representado pelo fio dental. Figura 28- O fio dental representa o plano sagital mediano. Notar que ambas as linhas medianas estão deslocadas para esquerda, o que pode ser imperceptível nos modelos. RESUMO DOS PROBLEMAS ESTÉTICOS E OS ADJETIVOS USADOS PARA FAZER O RESUMO DESTES PROBLEMAS Avaliação Equilíbrio facial Terço inferior Maxila/crânio Mandíbula/crânio Espaço interlabial Esposição incisal Sorriso gengival Sulco labiomental Linha mento-pescoço Ângulo nasolabial Sulco nasolabial Simetria facial Linha mediana superior Linha mediana inferior Adjetivos usados no resumo dos problemas estéticos Terços proporcionais ou não. Evidenciar qual terço está alterado Parte inferior normal, aumentada ou diminuída Bem posicionada, protruída ou retruída Bem posicionada, protruída ou retruída Normal ou aumentado Normal, aumentada ou diminuída Normal ou aumentado Normal, profundo ou ausente Normal, aumentada ou diminuída Normal, aberto ou fechado Normal, profundo ou ausente Normal ou assimétrica Normal, desviada para esquerda ou direita Normal, desviada para esquerda ou direita

20 Conforme foi dito anteriormente, após o exame clínico fazemos um resumo onde constam todos os itens que obtiveram notas 3 e 2. EXAME FUNCIONAL Os problemas funcionais não são notificados por notas ou escores e este exame exige a colaboração do paciente. 1)Padrão da respiração: Em condições normais, uma pessoa em repouso deve respirar pelo nariz. Não é preciso fazer nenhum exame físico, basta perguntar ao paciente se ele respira pela boca em alguma parte do dia em que esteja em repouso, seja dormindo, lendo, no computador ou assistindo televisão. Caso confirme que respira pela boca em alguma destas ocasiões, anota-se respiração bucal, na ficha clínica. Não é da responsabilidade do Cirurgião-Dentista o tratamento da respiração bucal, portanto é melhor notificar que esta condição tende a permanecer no final do tratamento, além de indicar ao médico. 2)Hábitos bucais: Nesta anamnese qualquer hábito relacionado à interposição de dedos ou objetos na cavidade bucal deve ser anotado. O tipo de hábitos, o tempo diário, o período da vida em que ocorreu ou ocorre o hábito devem ser pesquisados, pois quanto maior a intensidade e o tempo, maior as seqüelas. 3)Interposição lingual: Pedindo ao paciente que cerre os dentes e os mantenha expostos para que possamos avaliar os movimentos da língua, jogamos um pouco de água e pedimos que engula. Em condição normal é impossível enxergar a língua, que estará coberta pelos dentes. Quando o paciente tiver uma interposição lingual alta, a língua irá se insinuar entre os dentes anteriores, onde geralmente se avista uma mordida aberta anterior. Figura 29

21 Figura 29- Interposição alta ou em função. Durante o repouso, a língua se comporta normalmente, mas na deglutição se insinua entre as arcadas dentárias, na região anterior. Neste caso, em repouso, a língua comporta-se normalmente e a interposição é apenas em função. Algumas pessoas projetam a língua entre as arcadas superior e inferior com igual intensidade, no que chamamos de interposição média. A característica principal é a abertura de diastemas generalizados em ambos os arcos e a labioversão dos dentes anteriores. Figura 30 Figura 30- Características clínicas da interposição média, com diastemas generalizados em ambas as arcadas, labioversão dos incisivos superiores e inferiores, recessões gengivais e forma do arco inferior quadrada. É comum o achado de recessões gengivais, mesmo em paciente jovens, e a forma da arcada inferior é quase sempre quadrada. O maior problema nestes casos não é fechar os diastemas, é mantê-los fechados após a remoção da contenção. Sugerimos que o paciente use a contenção enquanto persistir o problema da interposição média da língua, e isto muitas vezes significa contenção pelo resto da vida, quando terapias fonoaudiológicas não resolverem. Outros resistem com a língua na porção interna da mandíbula, com tônus muito relaxado, por vezes ficando entre as oclusais dos dentes posteriores. È o que chamamos de interposição baixa ou interposição lingual em repouso, a mais crítica das interposições.

22 A figura 31 mostra um paciente com interposição baixa, principal causa da mordida aberta esquelética. A característica principal destes pacientes é o terço inferior da face aumentado, a mordida aberta que começa nos molares e a língua que fica entre as oclusais dos dentes durante o repouso. Figura 31- Interposição lingual baixa ou em repouso. É comum o achado de grande labioversão dos incisivos superiores e inferiores, além do apinhamento. Sugerimos a leitura das páginas 174 a 177 de nosso livro Ortodontia e Ortopedia Funcional para melhor entendimento. 4) Interposição labial: A simples observação do lábio inferior do paciente quando engole involuntariamente é suficiente para evidenciar se ocorre sua interposição entre os dentes anteriores. Na verdade o lábio é agente passivo, pois é forçado pela musculatura orbicular, mas acaba por comprometer a inclinação dos incisivos e a trespasse horizontal. Outro aspecto evidente é a exposição do vermelhão do lábio inferior quando o paciente engole, conforme podemos ver na figura 32. Engolindo involuntariamente o paciente interpõe o lábio inferior entre os incisivos e aparece o vermelhão do lábio. Figura 32- Interposição labial com o paciente deglutindo involuntariamente.

23 5)Volume dos lábios: Não se pode confundir a interposição do lábio inferior com a protrusão e exposição do vermelhão labial que ocorre em pessoas que tem um volume maior que o convencional e que acarreta certo grau de ptose do mesmo. Ao contrário, existem pacientes que apresentam o lábio superior muito fino, comprometendo a estética dos dentes anteriores superiores. Tanto um como o outro, estes dois aspectos devem ser anotados na ficha clínica porque os pacientes têm a tendência a achar que os aparelhos ortodônticos conseguem corrigir qualquer detalhe antiestético presente em sua face. 6)Mobilidade lingual: Usamos o critério descrito por Von Arx, em que o paciente é orientado a abrir o máximo possível a boca e tentar encostar a ponta da língua no palato. Quando o paciente toca ou quase toca o palato anotamos que tem mobilidade normal. Quando consegue chegar apenas à metade da boca considera-se o movimento limitado e quando levanta pouco ou não levanta, considera-se que o paciente tem mobilidade lingual ausente. Na figura 33 podemos ver dois casos diferentes de mobilidade inicial. O paciente com movimento limitado pode ser encaminhado para cirurgia de freio lingual, fonoaudiologia, etc. O que importa para o ortodontista é que volte com mobilidade normal, caso contrário haverá comprometimento do tratamento ortodôntico. Repetidas vezes tivemos pacientes que obtiveram alta depois de meses de terapia nas mesmas condições em que foram encaminhados, com a firme convicção de que já fizeram sua parte no tratamento e que a responsabilidade de resolver todos os seus problemas passou ao ortodontista.

24 Figura 33-À esquerda, mobilidade normal e à direita, mobilidade limitada. 7)Teste de avanço mandibular: Para entender melhor a função deste teste, deve-se ler as páginas 238 a 241 do nosso livro Ortodontia e Ortopedia Funcional, pois não se presta aos profissionais que não usam o aparelho ortopédico mostrado naquele capítulo. 8)Avaliação da etapa de crescimento: Os aparelhos ortopédicos dependem da etapa do crescimento do paciente para fazer efeito, assim como cirurgias ortognáticas só podem ser feitas após o término do mesmo. Na maior parte das vezes a idade do paciente pode ser um indicador de seu crescimento esquelético, mas o que dizer dos adolescentes entre 12 e 17 anos? Quando estivermos na dúvida sobre o crescimento esquelético deveremos usar um exame específico, quer seja o índice carpal (através de radiografia de mão e punho) ou do estágio de maturação das vértebras cervicais (CVMS), que pode ser feito na própria radiografia usada na cefalometria lateral. Ambos serão descritos mais adiante. 9)Disfunções temporomandibulares: Qualquer sinal ou sintoma de DTM deve ser colhido pela anamnese, seja limitação de movimento, ruídos articulares, movimentos erráticos da ATM durante a abertura e fechamento e repassados para a ficha clínica. Nos pacientes em que a queixa principal estiver relacionada com estes sinais e sintomas a indicação ao especialista na área é mandatória, pois a ciência baseada em evidências já

25 provou que o tratamento ortodôntico isolado não é a melhor intervenção, embora ainda se cogite algo a respeito. Sugerimos que os colegas leiam as revisões sistemáticas recentes sobre este tema que mudaram paradigmas muito arraigados em nossa profissão e ainda ensinados nos cursos de graduação. 10) Desvios mandibulares: Quando existe interferência oclusal a mandíbula pode se deslocar para um dos lados ou para frente quando o paciente forçar a máxima intercuspidação. A melhor forma de perceber estes desvios é com a colaboração do paciente, dando um espelho para que possa enxergar seus dentes e pedindo para que feche vagarosamente a boca, tentando coincidir as linhas medianas superior e inferior. Ao chegar ao primeiro contato, observamos se a mandíbula desvia para direita ou esquerda, mudando sua posição e anotamos na ficha. Quando existe mordida cruzada unilateral é possível perceber nitidamente estes desvios. A figura 34 mostra, na parte superior, um paciente com mordida cruzada unilateral. A seta mostra que o contato com o canino causa um desvio funcional para o lado direito, que pode ser medido pelo desvio da linha mediana inferior. Na parte inferior podemos ver que, ao coincidir as linhas medianas, a mordida cruzada se torna bilateral, ou seja, na verdade o paciente precisa expandir a maxila para ambos os lados e não usar um expansor unilateral. Após a abertura da maxila, a mandíbula parará de ter o desvio funcional, indo para uma posição favorável. Imagine como seria nocivo fazer todo o planejamento do movimento dentário antes de avaliar qual vai ser a verdadeira posição da mandíbula após o descruzamento da mandíbula. Por esta razão, tratamos a mordida cruzada como prioridade, pois somente após o descruzamento a mandíbula estará na posição definitiva. Esta premissa vale para a dentição decídua, mista e permanente. Estatisticamente a maioria absoluta das mordidas cruzadas unilaterais têm um componente de desvio postural da mandíbula. Somente os casos em que existe uma constrição do processo alveolar em um segmento da maxila se pode usar expansores unilaterais e estes casos são bastante raros

26 Figura 34-À esquerda, a seta mostra que o contato dos caninos leva a mandíbula a assumir uma posição que simula uma mordida cruzada unilateral. As linhas medianas mostram o desvio funcional. À direita, coincidindo melhor as linhas medianas, podemos ver que na verdade a atresia é bilateral. Quando o desvio é para frente, como nas mordidas cruzadas anteriores, temos que ajudar o paciente forçando o queixo para trás enquanto fecha a boca. Se existir um avanço postural, a mandíbula conseguirá retroceder até ficar em topo a topo ou até mesmo desaparecer o cruzamento. Nos paciente com problemas esqueléticos, a mandíbula não consegue retroceder. Isto já é um bom diagnóstico diferencial entre um caso favorável (mordida cruzada postural) e desfavorável (mordida cruzada esquelética) de Classe III. A figura 35 mostra a manobra de manipulação mandibular para saber se existe componente postural na mordida cruzada anterior. Caso a mandíbula não retroceda podemos esperar um problema esquelético, que será melhor estudado na cefalometria, como veremos à seguir. Figura 35-A seta mostra o sentido em que a mandíbula deve ser forçada após a abertura da boca. Caso haja retrusão e a mordida fique de topo ou normal, pode-se presumir que existe um cruzamento anterior funcional.

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