COMPARAÇÃO DO DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO DE ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS DISTINTAS *Luciano Sampaio Marques; **Luiz Fernando Eto

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1 1 COMPARAÇÃO DO DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO DE ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS DISTINTAS *Luciano Sampaio Marques; **Luiz Fernando Eto Resumo da monografia apresentada no curso de especilização em Ortodontia da Universidade de Itaúna MG. *Luciano Sampaio Marques: Especialista em ortodontia e ortopedia facial pela Universidade de Itaúna MG. **Especialista e Mestre em ortodontia pela PUC-Minas, Professor do curso de especialização em ortodontia da Universidade de Itaúna. Orientador do trabalho. RESUMO A radiografia cefalométrica é um instrumento de grande valor no diagnóstico, planejamento, avaliação do tratamento, bem como em estudos de crescimento e desenvolvimento do complexo crânio-facial. Este trabalho teve por objetivo confrontar os resultados diagnósticos das análises de TWEED (1946), STEINER (1953), SASSOUNI (1955), RICKETTS (1960) e McNAMARA (1984); para avaliar a sua confiabilidade diante de uma mesma radiografia e se as mesmas apresentam compatibilidade de resultados quanto às alterações esqueléticas e dentárias encontradas entre si. Tais análises foram escolhidas por serem bastante difundidas e utilizadas por profissionais de ortodontia de todo o mundo. Palavras Chaves: cefalometria, análise cefalométrica, comparação de análises. ABSTRACT The cefalometric x-ray is an instrument of great value in the diagnosis, planning, evaluation of the treatment, as well as in growth studies and development of the cranium-facial compound. The chosen of a specific analysis is established in the capacity of show skeletal and dental changes in patient s face and in the ability of professional understood. As all of analysis aim orthodontic diagnosis it hopes that the same x-ray analysis show the same dento-facial changes when this compared of each ones. The aim of the study was to confront the results diagnoses of the analyses of TWEED (1946), STEINER (1953), SASSOUNI (1955), RICKETTS (1960) and McNAMARA (1984); and evaluate your reliability in the same x-ray and if the same ones present compatibility of results with relationship to the skeletal and dental alterations found to each other. Such analyses were chosen for they be quite spread and used by many orthodontists around the world.

2 2 Keywords: (4), cefalometric, cefalometrics analysis, comparison analysis Introdução Um dos métodos auxiliares de diagnóstico ortodôntico mais aplicados no mundo baseia-se nos traçados de telerradiografias para análise dos dados esqueléticos e dentários do paciente. Existem profissionais que se tornaram resistentes a esses métodos de análises diagnósticas, pela gama de técnicas difundidas e pelas possibilidades de resultados às vezes controversos entre estas análises. A radiografia cefalométrica é um instrumento de grande valor no diagnóstico, planejamento e avaliação do tratamento, bem como em estudos de crescimento e desenvolvimento do complexo crânio-facial. Sendo a radiografia cefalométrica de grande importância para a ortodontia clínica, técnicas de traçados e as principais análises do complexo crânio-facial, com seus respectivos padrões de normalidade, funcionam como guias importantes na análise das maloclusões de pacientes ortodônticos. Este trabalho tem por objetivo confrontar os resultados diagnósticos das análises de TWEED (1946), STEINER (1953), SASSOUNI (1955), RICKETTS (1960) e McNAMARA (1984); para avaliar a sua confiabilidade diante de uma mesma radiografia e se as mesmas apresentam compatibilidade de resultados quanto às alterações esqueléticas e dentárias encontradas entre si. Estas análises foram escolhidas por serem bastante difundidas e utilizadas por profissionais de ortodontia de todo o mundo. Materiais: Foram selecionadas dez radiografias cefalométricas laterais de pacientes da clínica de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade de Itaúna. Todos os pacientes eram adultos, com idade variando entre dezesseis e trinta e seis anos e média de idade de 24,6 anos; sendo oito pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino. Na amostra as radiografias dos indivíduos foram numeradas e classificadas de acordo com a classificação de Angle (análise facial e de modelos): - Indivíduo número 1, sexo feminino, mesofacial e classe II de Angle - Indivíduo número 2, sexo feminino, braquifacial e classe III de Angle - Indivíduo número 3, sexo feminino, mesofacial e classe III de Angle - Indivíduo número 4, sexo feminino, mesofacial e classe I de Angle - Indivíduo número 5, sexo feminino, dolicofacial e classe II de Angle - Indivíduo número 6, sexo feminino, braquifacial e classe II de Angle - Indivíduo número 7, sexo masculino, braquifacial e classe I de Angle - Indivíduo número 8, sexo masculino, dolicofacial e classe III de Angle - Indivíduo número 9, sexo feminino, dolicofacial e classe III de Angle - Indivíduo número 10, sexo feminino, mesofacial e classe II de Angle

3 3 - Métodos Método de registro: Cada radiografia foi traçada manualmente pelo mesmo operador, em um ambiente escuro, sobre um negatoscópio de luz branca, em folhas de papel de acetato, utilizando uma lapiseira com ponta de 0.5 mm de diâmetro. Método de medida De acordo com as análises cefalométricas de Tweed-Steiner, de Sassouni, de Ricketts e de McNamara, as medidas cefalométricas utilizadas foram confrontadas entre si para a verificação da confiabilidade dos seus resultados analisados isoladamente. As medidas avaliadas de cada análise cefalométrica foram: -Relação esquelética da maxila com a base do crânio -Relação esquelética da mandíbula com a base do crânio -Relação esquelética entre a maxila e a mandíbula -Altura facial ântero inferior (AFAI) -Relação dos incisivos superiores com sua base esquelética - Relação dos incisivos inferiores com sua base esquelética -Direção do crescimento facial. As medidas cefalométricas que em determinados quesitos não apresentavam dados para avaliação foram desconsideradas no item em questão. Para os dados utilizados foram seguidos os parâmetros de avaliação e desvio padrão das medidas propostas por cada autor. Como meio de tornar estes dados estatisticamente reproduzíveis devido algumas análises apresentarem medidas em graus e outras em milímetros, padronizou-se a forma de avaliação das medidas consideradas normais ou dentro de seu desvio padrão como 0 (zero), medidas cujos valores fossem acima de até dois níveis da média levando-se em conta o desvio padrão o valor seria +1 ( indicando um valor acima do normal) e medidas cujo valor fosse abaixo de até dois níveis da média considerando-se o desvio padrão o valor seria 1 (indicando um valor abaixo do normal), a medida que variasse acima de dois níveis além do desvio padrão receberia o valor +2 ( indicando um valor muito acima do normal) e abaixo de dois níveis além do desvio padrão o valor seria 2 ( indicando um valor muito abaixo do normal). Método de análise A análise estatística deste estudo teve por finalidade avaliar a concordância entre os métodos de análises cefalométricas distintas em relação aos parâmetros ortodônticos de interesse. O índice de concordância de Kappa (k) é um teste não-paramétrico utilizado para avaliar o nível de concordância entre exames / avaliadores/ métodos etc... O valor de Kappa varia entre e Onde, um Kappa igual a 1.00 indica perfeita concordância e um valor de zero significa que a concordância não é melhor do que aquela que se esperaria com base na sorte; um valor negativo indica que o nível de discordância é maior do que aquele esperado com base na sorte.

4 4 O índice de Kappa é interpretado conforme o quadro abaixo: Intervalo QUADRO 1 Interpretação da estatística Kappa Interpretação < 0,40 Concordância fraca 0,40 0,75 Concordância de razoável a boa 0,75 Concordância excelente Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas. Resultados TABELA 1 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 4 métodos de análise quanto à avaliação da Maxila em relação à base do crânio Nº do caso Tweed Steiner Sassouni Ricketts McNamara Nota: Kappa 0,20 ; (p = 0,0272) Os valores na tabela acima representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação da Maxila em relação à base do crânio. De acordo com os dados obtidos, o indivíduo 3 e 8 apresentaram resultados compatíveis pelos quatro métodos utilizados, havendo uma discordância de resultados no indivíduo 3 apenas na análise de Ricketts.

5 5 TABELA 2 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 4 métodos de análise quanto à avaliação da Mandíbula em relação à base do crânio Nº do caso Tweed Steiner Sassouni Ricketts McNamara Nota: Kappa 0,14 ; (p = 0,0434) Os dados na tabela acima representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação da Mandíbula em relação à base do crânio. Onde o indivíduo1 apresentou resultado discordante apenas na análise de Ricketts. Na mesma tabela o indivíduo 4 apresentou resultados semelhantes entre as análises de Sassouni,Ricketts e McNamara; discordando apenas da análise de Tweed- Steiner. TABELA 3 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 3 métodos de análise quanto à avaliação da razão maxila/mandíbula Nº do caso Tweed Steiner Sassouni McNamara Nota: Kappa 0,05 ; (p = 0,6456)

6 6 Os valores na tabela acima representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação da razão Maxila/Mandíbula. Este item não pode ser avaliado pelo método de Ricketts, por esta análise não apresentar dados do relacionamento maxilo-mandibular. Nos indivíduos 3, 4 e 5, houve uma concordância dos resultados das análises de Sassouni e McNamara, ao passo que as mesmas discordaram dos resultados da análise de Tweed-Steiner para os mesmos indivíduos. Nos indivíduos 6 e 7 os resultados são compatíveis entre as análises de Tweed-Steiner e Sassouni, havendo discordância dos resultados da análise de McNamara. TABELA 4 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 3 métodos de análise quanto à avaliação da AFAI Nº do caso Sassouni Ricketts McNamara Nota: Kappa 0,05 ; (p = 0,6312) Os valores na tabela representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação da AFAI. A análise de Tweed-Steiner não apresentou dados para a avaliação da AFAI. Ao avaliar o indivíduo 3 os três métodos discordaram quanto aos resultados apresentados. Já o indivíduo 5 apresentou resultados semelhantes pelos três métodos avaliados.

7 7 TABELA 5 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 3 métodos de análise quanto à avaliação dos incisivos superiores Nº do caso Tweed Steiner Sassouni McNamara Nota: Kappa 0,31 ; (p = 0,0376) Os valores na tabela representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação dos incisivos superiores. Para os indivíduos 2, 4 e 7 os resultados foram coincidentes. Entretanto os valores apresentados para os indivíduo 9 foram contraditórios. Oito indivíduos apresentaram resultados coincidentes em pelo menos dois métodos de análises. TABELA 6 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 4 métodos de análise quanto à avaliação dos incisivos inferiores Nº do caso Tweed Steiner Sassouni Ricketts McNamara Nota: Kappa 0,18 ; (p = 0,0286)

8 8 Os valores na tabela representam o resultado obtido segundo o método utilizado na avaliação dos incisivos inferiores. Os indivíduos 2 e 5 apresentaram concordância nos resultados das quatro análises.o indivíduo 8 teve os resultados discordantes nos quatro métodos de análises. TABELA 7 Análise do Índice de Concordância de Kappa entre 4 métodos de análise quanto à avaliação da Direção do crescimento facial Nº do caso Tweed Steiner Sassouni Ricketts McNamara Nota: Kappa -0,05 ; (p = 0,5222) As TAB. 1 a 7 mostram que existe um índice de concordância significativo (p < 0,05) em relação às variáveis que avaliam a maxila em relação à base do crânio, a mandíbula em relação à base do crânio, os Incisivos superiores em relação à sua base esquelética e os Incisivos inferiores em relação à sua base esquelética no que tangem os métodos de análise utilizados, porém, para todos esses casos, o índice de concordância é fraco (k < 0,40). Portanto, pode-se dizer que entre os métodos utilizados não existe um consenso no diagnóstico dos parâmetros ortodônticos avaliados. Para as demais variáveis avaliadas não foi observado um índice de concordância significativo (p > 0,05) entre os métodos. Discussão Na avaliação do índice de concordância, sobre o posicionamento da maxila, entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni, Ricketts e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.20) (P= ). Cada método de análise utiliza um ponto de referência diferenciado para a localização da maxila. Na análise de Tweed Steiner a referência se faz através de SNA; Sassouni utiliza a individualização do centro O para a localização anterior da Maxila tendo como referência a espinha nasal anterior; Ricketts utiliza o relacionamento do eixo facial para a localização da maxila medida em milímetros e McNamara utiliza a medida que relaciona o plano de Frankfurt perpendicular ao Násion para avaliar a projeção da espinha nasal anterior. Em virtude da não padronização, os dados que avaliam o posicionamento da Maxila apresentam uma discordância alta.

9 Na avaliação do índice de concordância sobre o posicionamento mandíbula entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni, Ricketts e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.14) (P= ). Para a avaliação do posicionamento da mandíbula existe também uma falta de padronização para a coleta dos dados com relação às análises investigadas; se o padrão facial for considerado, um paciente classe II braquifacial e um paciente classe II dolicofacial irá também somar variáveis devido ao posicionamento das estruturas craniofaciais. Na avaliação do índice de concordância, sobre o posicionamento da maxila em relação à mandíbula, entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.05) (P= ). Neste item a análise de Ricketts não apresentava dado para a avaliação. Os valores das análises de Tweed Steiner e Sassouni mostraram concordância de resultados para os indivíduos 6 e7 que coincidentemente apresentam um padrão cefálico braquifacial e discordância para a análise de McNamara. Para os indivíduos 8 e 9 cujo padrão facial é dolico, apresentaram resultados coincidentes entre os métodos de análises de Sassouni e McNamara; discordando dos resultados da análise de Tweed-Steiner Na avaliação do índice de concordância, sobre a altura facial ântero-inferior (AFAI), entre as análises de Sassouni, Ricketts e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.05) (P= ). Neste item a análise de Tweed-Steiner não apresentava dado para a avaliação. Poucos dados apresentados coincidem na forma de avaliação da Altura Facial Inferior (AFAI). Para o indivíduo 5 cujo padrão é dolicofacial e a maloclusão é classe II de Angle e o indivíduo 7 cujo padrão é braquifacial e a classificação da maloclusão é classe I de Angle os resultados das análises em questão são coincidentes. Na avaliação do índice de concordância, sobre o posicionamento dos incisivos superiores em relação à sua base óssea, entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.31) (P= ). Neste item a análise de Ricketts não apresentava dado para a avaliação. Os dados avaliados mostraram uma maior concordância dos resultados de modo geral. Na avaliação do índice de concordância, sobre o posicionamento dos incisivos inferiores em relação a sua base óssea, entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni, Ricketts e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.18) (P= ). Neste item também houve uma maior concordância quanto aos resultados encontrados. Na avaliação do índice de concordância, sobre a avaliação da direção do crescimento facial, entre as análises de Tweed-Steiner, Sassouni, Ricketts e McNamara os valores encontrados foram de baixa significância estatística (K= 0.05) (P= ). Os métodos empregados para a avaliação da direção do crescimento facial tomam estruturas e parâmetros individualizados entre si. 9

10 10 Conclusão Os métodos de análises cefalométricas investigados neste trabalho que são utilizados como meio de diagnóstico ortodôntico para o tratamento de pacientes, demonstraram não apresentar concordância nos seus resultados. Depois de confrontados os resultados diagnósticos das análises de Tweed-Steiner, Sassouni, Ricketts e McNamara podemos concluir que: _ Não existe coincidência de resultados de alterações esqueléticas e dentárias de análises cefalométricas feitas de uma mesma radiografia; _ Seus resultados não são confiáveis quando confrontados entre si; _ Não se deve utilizar o resultado de uma análise como única referência para o diagnóstico ortodôntico; _ A cefalometria deve ser analisada somente como um auxílio de diagnóstico que deve ser completado com outros exames. Referências Bibliográficas 1. DOWNS, W. B. Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis. Amer. J. Orthodont., 34:812-40, McNAMARA, J.A, JR. A method of cephalometric evaluation. Am. J. Orthod., St. Louis, MO, 86(6): , RICKETTS, R. M. A fundation for cephalometric communication. Am. J. Orthodont., 46(5): , may, Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod., 31(3):141-56, July,l SASSOUNI, V. - A roentgenographic cephalometric analysis of cephalo-facial-dental relationships. Am. J. Orthod., 41 (10): Oct., SOARES, R. L. Avaliação cefalométrica através de um Wigglegram : Uma nova proposta. Belo Horizonte, MG, Dissertação (Especialização em Ortodontia). Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 7. STEINER, C. C. Cephalometric for you and me. Am J. Orthod., 39 (10): , Oct., The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment. Am. J. Orthod., 46(10): , Oct., TWEED, C. H. - A philosophy of orthodontic treatment. Am. J. Orthod., 31 (2): , Feb., The Frankfort - Mandibular plane angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning and prognosis. Am. J. Orthod. & Oral Surgery, 32 (4): , Apr., The Frankfurt mandibular incisor angle (FMIA) in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthod., 24(3): , july, Frankfort mandibular incisor angle in diagnosis, treatment, planning and prognosis. Angle Orthod., 24 (2): , Apr., The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives. Am. J. Orthod., 55:651-67,1969.

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