O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento

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1 Dica Clínica O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento Hallissa Simplício*, Ary dos Santos-Pinto**, Marcus Vinicius Almeida de Araújo***, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas****, Alexandre Antonio Ribeiro**** Resumo O objetivo deste trabalho é descrever, de forma simplificada, a confecção do setup, proporcionando ao ortodontista um manual seqüencial e ilustrado de sua elaboração, assim como citar seus objetivos, indicações, vantagens e desvantagens. Palavras-chave: Modelos dentários. Ortodontia. Diagnóstico. Planejamento. * ** *** **** Doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNESP Araraquara. Professora do Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptativa UFRN. Professora da Especialização em Odontopediatria ABO/RN. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil, Disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professor do Curso de Odontologia da Universidade Potiguar e do Curso de Especialização em Ortodontia ABO/RN. Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptativa UFRN. Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia ABO/RN. 25

2 O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento IntRodução O setup é confeccionado com os modelos iniciais de estudo do paciente, previamente duplicados. Consiste, atualmente, no método mais seguro e eficiente que o ortodontista pode utilizar para avaliar se é possível alcançar os objetivos do tratamento, principalmente quando este requer extrações dentárias. Através do setup torna-se possível ao profissional tentar diferentes combinações de extrações dentárias, visualizando a oclusão final, sem, no entanto, causar danos ao paciente 2,4. Todavia, é importante desfazer a idéia pré-concebida de que o setup só pode ser realizado com extrações. O setup ajudará o ortodontista a decidir qual forma de tratamento será oferecida ao paciente e as exodontias não são o único meio de tratamento existente, possibilitando, também, modificações como ajustes oclusais, restaurações dentárias, desgastes interproximais, disjunção da sutura palatina mediana, assim como a combinação de duas ou mais dessas alternativas, para verificar diferentes opções de tratamento. Além disso, o setup permite ao profissional pré-visualizar a mecânica a ser utilizada, tipos de ancoragem necessários, necessidade de redirecionamento do crescimento, quantidade de disjunção/expansão, quantidade de retração dentária e repercussão desta no perfil do paciente (traçado predictivo). A sua montagem não é aleatória, mas baseada em conhecimentos de cefalometria, de crescimento e desenvolvimento craniofacial, de movimentação dentária e mecânica ortodôntica 1,4,5. O setup pode ser confeccionado antes, durante e até mesmo após o tratamento ortodôntico, embora sua maior utilização seja antes, como auxiliar no diagnóstico e na escolha de um correto plano de tratamento ou, na fase intermediária, para se testar outras opções terapêuticas. A finalidade deste método de diagnóstico e planejamento é proporcionar uma representação tridimensional da oclusão do paciente ao final da terapia ortodôntica, sempre buscando estética, função e estabilidade. Para atingir esses objetivos é importante buscar o maior número possível dos princípios de uma oclusão normal, tais como chave de oclusão de molar e canino, distância intermolar e intercanino originais mantidas, forma de arco ideal, estabelecer pontos de contatos corretos, sobremordida e sobressaliência normal, linhas médias corrigidas e coincidentes, inclinações e angulações axiais corretas, ausência de rotações, relação normal dos planos inclinados oclusais, curva de Spee e Wilson adequadas. Entretanto, é importante salientar que nem sempre todos estes objetivos serão alcançados, em virtude das necessidades individuais de cada paciente. Por exemplo, em caso de Classe II tratados compensatoriamente com extrações de pré-molares superiores, onde ao final do tratamento não é possível se obter uma relação molar de Classe I. Outro exemplo são os casos de extração de um incisivo inferior que impossibilita a finalização com linhas médias coincidentes. O setup proporciona ainda, com fidelidade, um posicionamento dos incisivos no sentido vestíbulo-lingual semelhante ao modelo inicial, uma vez que, registra a posição do incisivo inferior mais projetado com o fio de latão, cera rosa ou, ainda, silicona de adição e, posteriormente, reproduz esta posição na recolocação dos dentes. O incisivo superior, por sua vez, é posicionado tendose como referência o incisivo inferior. Também reproduz a forma do arco superior e inferior do modelo inicial, com suas devidas dimensões transversais, através do uso do fio de latão ou medição da distância intermolares e intercaninos com o compasso de ponta seca. E ainda mantém a dimensão vertical do modelo, pela fixação de cera na região retromolar. Por outro lado, a desvantagem é o tempo que se leva na sua construção, mas, em vista dos benefícios, isso não se torna um impedimento para sua utilização. Desta forma, este trabalho tem como objetivo descrever a forma de confecção do setup e citar algumas variações utilizadas para o registro da posição do incisivo inferior e forma do arco, proporcionando ao ortodontista um manual seqüencial e ilustrado de sua elaboração. modelo de estudo inicial do paciente, previamente duplicado e adequadamente recortado serra em espiral lápis preto nº 02 MATERIAL NECESSÁRIO cera rosa nº 07 cera utilidade compasso de ponta seca "cadinho" para cera fio de latão alicate 139 placa de Schmutz alicate corte ficha pautada espátula para cera nº 31 régua espátula para cera nº 07 tesoura lamparina de Hanau espátula Lecron peça para mão com micromotor acoplado lamparina comum broca esférica nº 06 isqueiro ou fósforos cera azul broca de aço em forma de pêra ou similar disco carborundum quadro 1 - Materiais necessários para confecção do setup. 26

3 Hallissa Simplício, Ary dos Santos-Pinto, Marcus Vinicius Almeida de Araújo, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas, Alexandre Antonio Ribeiro seqüência de ConFeCção etapas laboratoriais Duplicação dos modelos de estudo do paciente a ser tratado (Fig. 1-5). Para a confecção do setup ortodôntico são necessários os materiais listados no quadro 1 e as etapas descritas a seguir: - Identificar todos os dentes na superfície lingual, inicialmente, com instrumento de ponta fina e, posteriormente, cobri-los com lápis preto nº 02 para enumerá-los (Fig. 6). - Registrar a posição do incisivo inferior mais projetado em relação à base do modelo com silicona de adição (Fig. 7), contornando-o com o fio de latão ou cera rosa nº Transferir para a ficha pautada a referência do incisivo inferior mais projetado. Na porção da ficha que ultrapassa por incisal FiGuRA 1 - Vista lateral direita do modelo duplicado. FiGuRA 2 - Vista frontal do modelo duplicado. FiGuRA 3 - Vista lateral esquerda do modelo duplicado. FiGuRA 4 - Vista oclusal superior do modelo duplicado. FiGuRA 5 - Vista oclusal inferior do modelo duplicado. FiGuRA 6 - Identificação dos dentes. FiGuRA 7 - Registro da posição do incisivo inferior mais projetado. 27

4 O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento do incisivo fazer uma marcação milimetrada paralela à base do modelo, para posterior orientação da quantidade de retração do incisivo inferior na base do modelo 5 (Fig. 8). - Reproduzir a forma do arco inferior contornando-o com o fio de latão pelas cúspides vestibulares dos dentes posteriores e incisais dos anteriores ou, ainda, medição da distância intermolares e intercaninos com compasso de ponta seca (Fig. 9, 10, 11). - Na ficha pautada devem ser anotados nome e idade do paciente, distância intermolares e intercaninos, quantidade de retração do incisivo inferior planejada pela análise cefalométrica individualizada, quantidade de crescimento mandibular prevista e se há necessidade de extrações, mencionando os dentes a serem extraídos (Fig. 12). - A linha média dentária do paciente deve ser marcada na base de ambos os modelos, através de um sulco realizado com a serra em espiral e preenchido com cera azul. A linha média óssea deve ser registrada por meio da projeção da rafe palatina sobre a região anterior do modelo e, com os modelos articulados, transferir a linha sagital mediana superior para a base do modelo inferior, com o auxílio de uma régua milimetrada e um lápis. Confeccionar sulcos com a serra em espiral, que serão preenchidos com a cera rosa. Em FiGuRA 8 - Transferência do registro da posição do incisivo inferior mais projetado e confecção da marcação milimetrada. FiGuRA 9 - Reprodução da forma do arco inferior com fio de latão. FiGuRA 10 - Medição da distância intercaninos inferiores para reprodução da forma do arco. FiGuRA 11 - Medição da distância intermolares inferiores para reprodução da forma do arco. FiGuRA 12 - Descrição dos dados do paciente na ficha pautada. FiGuRA 13 - Confecção de sulcos para determinação da linha média dentária e óssea do modelo superior. FiGuRA 14 - Confecção de sulcos para determinação da linha média dentária e óssea do modelo inferior. 28

5 Hallissa Simplício, Ary dos Santos-Pinto, Marcus Vinicius Almeida de Araújo, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas, Alexandre Antonio Ribeiro FiGuRA 15 - Confecção de sulcos coincidentes aos longos eixos das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares permanentes superiores. FiGuRA 16 - Confecção de sulcos coincidentes aos sulcos oclusovestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores. FiGuRA 17 - Preenchimento dos sulcos com cera azul. FiGuRA 18 - Fixação de uma secção de cera rosa n 7 na região retromolar do modelo superior. casos de linhas médias dentária e esquelética coincidentes deve-se preencher os sulcos apenas com cera azul (Fig. 13, 14, 17). - De ambos os lados no modelo superior confeccionar sulcos em sua base com direções coincidentes aos longos eixos das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares permanentes superiores e, na base do modelo inferior, coincidentes com as direções dos sulcos oclusovestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores. Estes devem ser preenchidos com cera azul. Estas marcações são importantes para avaliação da ancoragem requerida 5 (Fig. 15, 16, 17). - Fixar na região retromolar uma secção de cera rosa nº 07, com o intuito de se evitar desvios no sentido transversal e manutenção da dimensão vertical (Fig. 18). O crescimento mandibular será representado pela adição de cera rosa nº 07 na parte posterior da base do modelo inferior. A quantidade de cera deve ser proporcional à estimativa de crescimento indicada pela análise cefalométrica e mecânica utilizada. Portanto, coloca-se uma lâmina de cera para cada milímetro de estimativa de crescimento do pogônio duro 1 (Fig. 19, 20, 21). - Perfurar um orifício, na base do modelo de gesso, com o auxílio de uma broca esférica nº 06 e peça de mão adaptada, no sentido vestíbulo-lingual ao nível da linha média, abaixo do ápice dos incisivos inferiores. Também podem ser feitas perfurações na região posterior entre pré-molares e molares em ambos os lados, de forma que possibilite a remoção dos dentes, utilizando a serra em espiral (Fig. 22, 23). - Soltar do arco uma das extremidades da serra em espiral e introduzi-la através do orifício previamente confeccionado. Fixá-la a partir da linha média, posicioná-la horizontalmente abaixo dos ápices dos dentes e iniciar o corte horizontal. Este corte também pode ser realizado com o disco de carborundum acoplado na peça de mão (Fig. 24). - Depois de concluído o corte horizontal, realizar a separação dos dentes. Com o disco de carborundum previamente acoplado na peça de mão ou com a serra em espiral fazer cortes verticais na mesial e na distal de cada dente a ser removido do modelo, sem, no entanto, atingir o ponto de contato. A separação final dos dentes é feita por meio de uma leve pressão digital, sem que haja perda de 29

6 O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento FiGuRA 19 - Vista oclusal do modelo inferior para visualização da lâmina de cera rosa n 7 simulando crescimento mandibular. FiGuRA 20 - Vista posterior dos modelos para visualização da lâmina de cera rosa n 7 simulando crescimento mandibular e secção de cera da região retromolar do modelo superior. FiGuRA 21 - Vista lateral direita dos modelos para visualização da lâmina de cera rosa n 7 simulando crescimento mandibular e secção de cera da região retromolar do modelo superior. FiGuRA 22 - Perfuração de orifício no sentido vestíbulo-lingual ao nível da linha média. FiGuRA 23 - Perfuração de orifício no sentido vestíbulo-lingual entre pré-molares e molares. FiGuRA 24 - Início do corte horizontal dos dentes. FiGuRA 25 - Separação individual dos dentes. FiGuRA 26 - Separação individual dos dentes tendo o cuidado de não remover o ponto de contato. material dentário no sentido mesiodistal (Fig. 25, 26). Em caso de planejamento associado a desgastes interproximais, estes devem ser realizados previamente à fase de reembasamento dos dentes nos modelos. - Com todos os dentes separados, prepará-los para serem novamente reembasados no modelo, tomando-se o cuidado de retirar, nesta fase, os dentes que serão extraídos, para que não sejam incluídos na montagem. Com o disco de carborundum ou uma broca de aço em forma de pêra ou similar, arredondar as porções correspondentes às raízes dos dentes, de forma que fique mais fácil sua fixação no arco e torne mais fácil a manipulação das coroas, sem o risco de interferência das raízes. Neste momento, com a broca 30

7 Hallissa Simplício, Ary dos Santos-Pinto, Marcus Vinicius Almeida de Araújo, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas, Alexandre Antonio Ribeiro de aço em forma de pêra, realizar sulcos de retenção nas bases do modelo e na porção radicular dos dentes, para facilitar a posterior fixação destes (Fig. 27, 28, 29, 30). - Colocar uma porção de cera utilidade contornando a base dos modelos, para iniciar a reinserção dos dentes. Iniciar o reposicionamento pelo incisivo inferior, com o auxílio da referência obtida na ficha pautada recortada contendo a marcação milimetrada na borda e placa de Schmutz para orientação da quantidade de inclinação do incisivo inferior na base do modelo e estabelecimento da linha média (Fig. 31, 32, 33). - Fazer o reposicionamento dos dentes da região anterior para posterior, tanto no arco inferior quanto do superior. Reposicionar su- FiGuRA 27 - Preparo das porções radiculares dos dentes com broca em forma de chama. FiGuRA 28 - Preparo das porções radiculares dos dentes com lecron. FiGuRA 29 - Dentes separados e preparados para reembasamento. FiGuRA 30 - Retenção na base do modelo com broca em forma de pêra para reembasamento dos dentes. FiGuRA 31 - Colocação de uma porção de cera utilidade contornando a base dos modelos para reinserção dos dentes. FiGuRA 32 - Reposicionamento do incisivo inferior com auxílio da ficha pautada. FiGuRA 33 - Utilização da placa de Schmutz para determinação da linha média. 31

8 O setup ortodôntico como método auxiliar de diagnóstico e planejamento cessivamente dente a dente, iniciando-se pelo incisivo central, lateral, canino, pré-molares e molares de um hemiarco. Depois repete-se o mesmo processo para o hemiarco do lado oposto. Deve-se tomar o cuidado, durante a montagem dos caninos e pré-molares para se manter as distâncias transversais obtidas anteriormente, o que é feito com o auxílio da reprodução da forma do arco. Repetir o mesmo procedimento para o arco superior (Fig. 34, 35, 36). - Finalização do setup: com o objetivo de melhorar o aspecto estético do setup fazer a reconstrução em cera rosa nº 07 do rebordo alveolar, do contorno gengival, dos freios e bridas 3. Para finalizar, polir os modelos com algodão embebido em sabonete líquido e secar com uma toalha limpa e seca (Fig ). FiGuRA 34 - Manutenção da distância intercaninos no arco inferior com auxílio do compasso de ponta seca. FiGuRA 35 - Manutenção da distância intermolares no arco inferior com auxílio do compasso de ponta seca. FiGuRA 36 - Vista oclusal dos modelos após reembasamento dos dentes. FiGuRA 37 - Vista lateral direita do setup finalizado. FiGuRA 38 - Vista frontal do setup finalizado. FiGuRA 39 - Vista lateral esquerda do setup finalizado. FiGuRA 40 - Vista oclusal superior do setup finalizado. FiGuRA 41 - Vista oclusal inferior do setup finalizado. 32

9 Hallissa Simplício, Ary dos Santos-Pinto, Marcus Vinicius Almeida de Araújo, Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas, Alexandre Antonio Ribeiro ConCLusÕes O setup é um excelente auxiliar de diagnóstico e planejamento ortodôntico, pois proporciona, antecipadamente, uma visualização da oclusão do paciente ao final de tratamento, o que possibilita mais segurança na aplicação do plano de tratamento escolhido. O setup deve ser confeccionado, principalmente, em todos os casos em que o desgaste interproximal, agenesias, extrações assimétricas, ou não, de dentes forem considerados como parte do tratamento, permitindo, desta maneira, tomar uma decisão mais segura. Orthodontic setup as auxiliary method of diagnosis and planning abstract The aim of this study is to describe a simplified form of setup confection providing to the orthodontist a sequential and illustrated guide of the elaboration, as well as to show the objectives, indications, advantages and disadvantages. key words: Dental models. Orthodontics. Diagnosis. Planning. RefeRências 1. BOLOGNESE, A. M. et al. Setup: uma técnica de confecção. Rev. sob, Rio de Janeiro, v. 2, n. 8, p , KIM, S. H.; PARK, Y. G. Easy wax setup technique for orthodontic diagnosis. J. clin. Orthod., Boulder, v. 34, no. 3, p , Mar KNIERIM, R. W. A simplified wax set up technique. J. clin. Orthod., Boulder, v. 9, no. 5, p , May RUELLAS, A. C. O. Montagem de diagnóstico ortodôntico simplificado (Set up). J. Brasil. Ortodon. Ortop. facial, Curitiba, v. 5, n. 30, p , nov./dez TAVARES, C. A. E.; ZANINI, L. K. A confecção do Set Up de diagnóstico ortodôntico. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. facial, Maringá, v. 4, n. 5, p. 20-3, set./out Endereço para correspondência hallissa simplício Av. Campos Sales 632, Petrópolis CEP: Natal / RN 33

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