Tratamento Ortodôntico da Classe III, Subdivisão: Apresentação de um Caso Clínico (Parte 1)

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1 Artigo de Divulgação Tratamento Ortodôntico da Classe III, Subdivisão: Apresentação de um Caso Clínico (Parte 1) Treatment of a Class III, Subdivision Malocclusion: A Case Report (Part 1) Guilherme R. P. Janson Resumo O propósito deste trabalho é apresentar o planejamento e a mecânica ortodôntica de correção da má oclusão de Classe III, subdivisão, com um caso clínico tratado por meio de uma extração dentária unilateral. Introdução Baseando-se nos resultados obtidos em pesquisas 1,8,13, pode-se concluir que em grande parte dos casos de Classe II, subdivisão, a linha média dentária superior apresenta-se coincidente, ou com um mínimo desvio, com o plano sagital mediano. Já a linha média dentária inferior, apresenta-se deslocada para o lado da Classe II, em relação ao plano sagital mediano devido ao posicionamento mais para posterior do molar deste lado, em uma face apresentando uma assimetria subclínica 5. Nestes casos, uma das melhores opções de tratamento consiste na extração de dois pré-molares superiores e de um pré-molar inferior do lado da Classe I 1,3,4,8,9,16, desde que o perfil do paciente permita pequena retração dos incisivos superiores e inferiores. Desta forma, produz-se uma oclusão final com o lado da Classe I, terminando em Classe I de molar e de canino; enquanto que no lado da Classe II, o molar terminará em Classe II e o canino em Classe I, com as linhas médias dentárias superior e inferior coincidentes entre si e com o plano sagital mediano. A correção do desvio da linha média, nesta forma de tratamento, torna-se facilitada, uma vez que é obtida concomitantemente com o fechamento do espaço da extração do arco inferior; havendo uma necessidade mínima da utilização de elásticos intermaxilares para a correção da linha média 9,10. Uma outra combinação de má oclusão de Classe II, subdivisão, que ocorre Guilherme R. P. Janson A Karina Santana Cruz B José Fernando Castanha Henriques C Marcos Roberto de Freitas D Roberto Bombonatti E Norma Melucci F Unitermos: Má oclusão de Classe III, subdivisão; Tratamento nãocirúrgico; Tratamento ortodôntico. A Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. M.R. C. D. C. (Member of the Royal College of Dentists of Canada). B Aluna do Curso de Mestrado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. C Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em nível de Doutorado e Especialização da Faculdade de Odontologia de Bauru. D Professor Associado e Chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado e da Faculdade de Odontologia de Bauru. E Aluno do Curso de Mestrado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP F Aluna do curso de Especialização em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p mar./abr

2 A FIGURA 1 - Fotos Extrabucais Iniciais. A) Frontal e B) Perfil Direito. B A B C FIGURA 2 - Fotos Intrabucais Iniciais. A) Lateral Direita; B) Frontal e C) Lateral Esquerda. com menor freqüência consiste em um desvio da linha média dentária superior em relação ao plano sagital mediano e coincidência da linha média dentária inferior, em relação a este plano, sem apinhamento superior ou inferior. Nestes casos, os melhores resultados são proporcionados pela extração de apenas um pré-molar superior do lado da Classe II, terminando com uma relação molar de Classe II deste lado, mas com as linhas médias dentárias coincidentes entre si e com o plano sagital mediano. Nos casos de pacientes colaboradores e em crescimento, em que a discrepância ânteroposterior não seja tão acentuada, pode-se admitir a correção com a utilização de forças extrabucais assimétricas 8,10. De maneira análoga a esta última forma de correção da Classe II, subdivisão, a Classe III, subdivisão, dentária, com uma assimetria subclínica 5, e com apinhamento mínimo ou ausente nos arcos dentários, apresenta uma forma de correção semelhante. Nesta situação, a linha média dentária inferior estará deslocada para o lado da Classe 1. Portanto, o planejamento do tratamento constará da extração de um pré-molar inferior do lado da Classe III, terminando com uma relação molar de Classe III deste lado, mas com as linhas médias dentárias coincidentes entre si e com o plano sagital mediano. Portanto, constitui-se o propósito deste trabalho ilustrar com um caso clínico esta forma de correção da má oclusão de Classe III, subdivisão. Descrição do Caso Clínico O paciente D.M.F., do sexo masculino, com idade inicial de 14 anos e 7 meses, leucoderma, apresentou-se à Clínica da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP para a realização de seu tratamento ortodôntico. As seguintes avaliações foram realizadas: Análise Facial - A análise clínica demonstrou que a respiração, a dicção e a deglutição eram normais, com os lábios ligeiramente entreabertos em repouso, e a presença de simetria frontal (FIG. 1A, 1B). Análise Oclusal - (FIG. 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C, 3D, 3E) Diagnosticou-se uma Classe III subdivisão, com o lado direito apresentando uma relação molar de Classe III e, o lado esquerdo, uma relação de Classe 1. O arco superior e o inferior apresentavam um suave apinhamento dentário de 3mm e os incisivos apresentavam uma relação de topoa-topo. A linha média dentária inferior apresentava 2 mm de desvio para a esquerda e a linha média dentária superior estava coincidente com o plano sagital mediano. Análise Cefalométrica (TAB. 1) - A relação entre as bases ósseas era satisfatória, a maxila e a mandíbula encontravam-se bem posicionadas, o perfil facial era convexo e o padrão de crescimento facial era vertical. Os incisivos superiores estavam inclinados para lingual, enquanto que os incisivos inferiores se encontravam inclinados para vestibular e ligeiramente protruídos. De acordo com a análise de MCNAMARA 11, a relação entre as bases acusava que o tamanho da man- Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p mar./abr

3 A B C D E FIGURA 3 - Modelos Iniciais. A) Vista lateral direita; B) Vista Frontal; C) Lateral Esquerda; D) Vista Oclusal do modelo superior; e E) Vista oclusal do modelo inferior. TABELA 1 Grandezas Valor Médio Fase Inicial Fase Final Cefalométricas (Padrão) SNA SNB ANB SND WITS NAP FMA Sn.Ocl Sn.GoGn Sn.Gn 1.NA 1-NA 1.NB 1-NB P-NB Linha I IMPA H.NB H-Nariz Linha S Nperp-A Nperp-P ANL Co-A Co-Gn Diferença max./mand. 82º 80º 2º 76º -1mm 0º 25º 14º 32º 67º 22º 4mm 25º 4mm - 0mm 87º 7-9º 9-11mm 0mm +1mm -2 a + 4mm 95º a 115º 96mm 127mm 31mm 69mm díbula era proporcionalmente, ligeiramente maior que o da maxila, e a AFAI estava aumentada, mascarando a Classe III. Portanto, as medidas cefalométricas não demonstraram um envolvimento esquelético significante na manifestação da má oclusão de Classe III do presente caso. 82º 79,5º 2,5º 76º -2mm 6º 36º 20º 42º 70º 17º 3,5mm 28,5º 6,5mm 0mm -6mm 85º 14,5º +4mm +2/+5mm +1mm -3,5mm 98º 96mm 129mm 33mm 75mm 82º 80º 2º 77º -4mm 2º 34º 19º 41º 69º 33º 6mm 26º 6,5mm 2mm -5mm 84º 14º +4mm +2,5/+6,5mm º 97mm 131mm 34mm 77mm Plano de Tratamento Devido à natureza predominantemente dentoalveolar desta má oclusão o plano de tratamento constou da extração do primeiro pré-molar inferior direito, para a correção da relação de Classe III de canino, deste lado, terminando com o molar em relação de Classe III. Essa mecânica visou a correção do desvio da linha média dentária inferior concomitantemente com o procedimento de fechamento do espaço da extração do pré-molar. Do lado esquerdo, como não foram planejadas extrações, o molar permanecerá em relação de Classe I. Apesar da má oclusão apresentar características predominantemente dentoalveolares, na Classe III há sempre um pequeno risco de que um potencial mais acentuado de crescimento mandibular possa se manifestar tardiamente durante o período de crescimento e aumentar a severidade da má oclusão. Por este motivo, instalou-se uma mentoneira para ser utilizada durante à noite para restringir o crescimento mandibular durante essa fase 2,6,7,12,14,15. A força utilizada na mentoneira foi de 200g de cada lado. Seqüência de Tratamento O tratamento foi conduzido de acordo com as seguintes fases, em seqüência: uso noturno da mentoneira (8 horas/dia); extração do primeiro pré-molar inferior direito; retração inicial do canino inferior direito; alinhamento e nivelamento superior e inferior; fechamento do espaço da extração inferior direita; arcos ideais superior e inferior; intercuspidação e contenção. Na fase de retração do canino inferior direito e durante a fase de fechamento do espa- Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p mar./abr

4 A B FIGURA 4 - Fotos Extrabucais Intermediárias. A) Frontal e B) Perfil Direito. A B C D E FIGURA 5 - Fotos Intrabucais Intermediárias, após o fechamento do espaço da extração. A) Lateral Direita; B) Frente; C) Lateral Esquerda; D) Oclusal Superior e E) Oclusal Inferior. Fase de Contenção Por ser uma má oclusão de Classe III, o paciente dever ser mantido também sob contenção ativa com a mentoneira até que o seu potencial de crescimento tenha se exaurido para evitar que um crescimento mandibular acentuado venha a alterar a relação ântero-posterior obtida com o tratamento. Portanto, o paciente deve comparecer à clínica em intervalos periódicos triço da extração, com fio retangular de 0,018 x 0,025 polegada, foram utilizados ancoragem intrabucal inferior (PLA) por 18 horas diárias e elástico de Classe III apenas no lado direito, para corrigir o desvio de linha média dentária, bem como a má oclusão assimétrica. Ao término do fechamento dos espaços, obteve-se a correção do desvio da linha média dentária inferior em relação à linha média superior, a relação correta de caninos em ambos os lados, terminando-se em relação molar de Classe III, do lado direito e de Classe I, do lado esquerdo (FIG. 4A, 4B, 5A, 5B, 5C, 5D, 5E). Após a intercuspidação com os arcos de fio 0,018 polegada superior e inferior, o aparelho fixo foi removido, co- locando-se os aparelhos de contenção: placa de Hawley no arco superior e 3 x 3 colado de canino a canino, no arco inferior, além da contenção ativa com uma mentoneira à noite (FIG. 7A, 7B, 7C). mestrais para avaliação da estabilidade de seu tratamento. Considerações Finais A colaboração do paciente foi ótima e o tempo total de tratamento foi de 22 meses, considerando que a duração de cada fase foi de: nivelamento (8 meses); retração ântero-inferior (12 meses) e intercuspidação (2 meses). O resultado obtido foi considerado satisfatório, inclusive com a correção da linha média dentária inferior proposta no planejamento. As fotos extrabucais finais demonstram uma melhora no perfil facial, correspondendo aos objetivos do plano de tratamento (FIG. 6A, 6B, 6C). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p mar./abr

5 A B C FIGURA 6 - Fotos Extrabucais Finais. A, B) Frontais e C) Perfil Direito. A B C FIGURA 7 - Fotos Intrabucais Finais. A) Lateral Direita; B) Frente; C) Lateral Esquerda. Abstract The objective of this paper is to present the treatment plan and rationale of a Class III, subdivision malocclusion treated with a unilateral extraction. Uniterms: Class III, subdivision; Non-surgical treatment; Orthodontic treatment. Referências Bibliográficas 01 - ALAVI, D. G.; BEGOLE, E. A.; SCHNEIDER, B. J. Facial and dental arch asymmetries in Class II subdivision malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.93, n.1, p.38-46, jan ALLEN, R. A.; CONNOLLY, L. H.; RICHARDSON, A. Early treatment of Class III incisor relationship using the chincap appliance. Eur J Orthod, v.15, p.371-6, BURSTONE, C. J. JCO Interviews: on the uses of the computer in orthodontic practice (Part.1). J Clin Orthod, v.13, n.7, p , Jul CHENEY, E. A. Dentofacial asymmetry and their clinical significance. Am J Orthod, v.47, n.2, p , Feb COOK, J. Asymmetry of the craniofacial skeleton. Br J Orthod, v.7, p.33-8, GRABER, L. W. Chin cup therapy for mandibular prognathism. Am J Orthod, v.72, n.1, p.23-41, July IRIE, M.; NAKAMURA, S. Orthopedic approach to severe skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod, v.67, n.4, p , Apr JANSON, G. R. P. Estudo tridimensional das assimetrias dentárias e esqueléticas na má oclusão de Classe II, subdivisão. Bauru, p. Tese (Livre-docência) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo JANSON, G. R. P; PEREIRA, A. C. J.; DAINESI, E. A.; FREITAS, M. R. A assimetria dentária e suas implicações no tratamento ortodôntico: apresentação de um caso clínico. Ortodontia, v.28, n.3, p.68-73, set./ dez LEWIS, D. The deviated midline. Am J Orthod, v.70, n.6, p , Dec McNAMARA JR., J. A. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod, v.86, n.6, p , Dec RITUCCI, R. NANDA, R. The effect of chin cup therapy on the growth and development of the cranial base and midface. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.90, n.6, p , Dec ROSE, J. M; SADOWSKY, C.; BEGOLE, E. A.; MOLES, R. Mandibular skeletal and dental asymmetry in Class II subdivision malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.105, n.5, p , May SAKAMOTO, T.; IWASE, I.; UKA, A.; NAKAMURA, S. A roentgenocephalometric study of skeletal changes during and after chin cup treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.85, n.4, p , Apr SUGAWARA, J.; ASANO, T.; ENDO, N.; MITANI, H. Long-term effects of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.98, n.2, p , Aug WERTZ, R. A. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II malocclusion. Angle Orthod, v.45, n.2, p.85-94, Apr Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p mar./abr

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