1 INTRODUÇÃO. O apinhamento pode ser definido como uma discrepância entre o perímetro

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1 1 1 INTRODUÇÃO O apinhamento pode ser definido como uma discrepância entre o perímetro do arco dentário presente e o tamanho do arco dentário requerido para alinhar e posicionar corretamente os dentes. Pode ser dividido em três classes: apinhamento primário, apinhamento secundário e apinhamento terciário. Zachrisson (1998) e Proffit (1991) citaram os resultados obtidos por Little, Wallen, Riedel (1981), em que o alinhamento inferior satisfatório foi mantido 10 anos após a contenção do tratamento ortodôntico, com extração dos quatros primeiros pré-molares, em menos de 30% dos pacientes. Estudos avaliaram que após a adolescência, o apinhamento dos incisivos inferiores manifesta-se com freqüência e em diversos graus, podendo-se considerar como uma alteração normal da dentadura permanente, em jovens tratados ou não ortodonticamente. (KAPLAN, 1974; VAN DER LINDEN,1980; SOUTHARD; SOUTHARD; WEEDA, 1991; MARTINS E RAMOS, 1997) Entretanto, a preocupação em se manter os dentes perfeitamente alinhados, incentivou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, no empenho de evitá-lo. Como a manifestação deste alinhamento ocorre concomitantemente à irrupção dos terceiros molares, estes dentes tornaram-se o alvo principal algumas pesquisas. (HARRADINE E PEARSON, 1998)

2 2 2 PROPOSIÇÃO Verificar as vantagens e as desvantagens relacionadas à extração dos segundos ou terceiros molares inferiores em relação à recidiva do apinhamento ântero-inferior, após a remoção da contenção do tratamento ortodôntico, através de uma revisão bibliográfica.

3 3 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA Dierkes (1975) avaliou em seu estudo 60 pacientes divididos em 3 grupos de 20, encontrou um grupo com extrações dos segundos pré-molares, outro com extrações dos primeiros pré-molares, e outro sem extrações. Com base nos resultados, o autor relatou que há maior probabilidade de irrupção dos terceiros molares inferiores, durante o tratamento ortodôntico, de dois anos, com as extrações dos pré-molares inferiores, se comparado com os que não haviam extraído. Rindler (1977) avaliou 78 pacientes, sendo que 44 meninos e 34 meninas, entre as idades de 10 e 15 anos, com maloclusão de Classe II com apinhamento no arco inferior, os quais receberam tratamento ortodôntico, após as extrações dos segundos molares inferiores e mecânica para distalizar os primeiros molares inferiores, os terceiros molares não receberam tratamento ortodôntico. O autor obteve como resultado: 77% dos casos os terceiros molares estavam substituindo adequadamente os segundos molares extraídos, em 19,6% as posições eram inadequadas, em 3,4% dos casos os terceiros molares estavam numa posição ruim. Richardson (1977), em seu estudo avaliou pessoas com os terceiros molares impactados e com os terceiros molares irrompidos. Dos resultados obtidos concluiu que ocorreu menor crescimento mandibular nos casos com terceiros molares impactados; houve uma leve tendência dos terceiros molares impactados, serem maiores que os irrompidos; houve uma ligeira tendência dos terceiros molares irrompidos, de exibir maior apinhamento que o grupo com

4 4 terceiros molares impactados. Liddle (1977), ao avaliar os resultados observados nos estudos sobre as técnicas de superexpansão e com a recidiva resultante, ficou insatisfeito. O autor foi um dos pioneiros americanos desse método de extração do segundo molar definindo o impulso combinado do segundo e terceiro molares para frente como fatores etiológicos de apinhamento do segmento anterior e posterior. Em sua pesquisa 91% dos seus pacientes com tratamento ativo tem extrações dos segundos molares. Huggins e McBride (1978) analisaram 20 meninas e 7 meninos que apresentavam um bom alinhamento ântero-inferior e um máximo de 3mm de discrepância na região dos pré-molares. A maioria dos pacientes foi tratada com as extrações dos segundos molares inferiores entre as idades de 11 e 14 anos. Apresentavam-se antes do tratamento com os terceiros molares mensalmente impactados e só as coroas formadas, em 50 dentes observados as suas irrupções por um período de sete anos. Em concluso, os autores atribuíram as seguintes vantagens às extrações dos segundos molares inferiores: a) a extração dos segundos molares inferiores, ajudou a amenizar o apinhamento na região de pré-molares inferiores, permitindo o movimento distal do primeiro molar inferior; b) o alinhamento dos pré-molares inferiores foi conseguido sem a necessidade de mecânica ortodôntica; c) os pontos de contatos proximais ficaram mantidos do canino até o primeiro molar inferior; d) a remoção cirúrgica do terceiro molar inferior impactado foi evitada;

5 5 e) o alinhamento dos incisivos inferiores foi preservado. Dentre as desvantagens observadas no estudo, foi destacada uma pequena percentagem de casos, onde houve uma sobre irrupção do dente superior durante a fase de irrupção do terceiro molar inferior e 7 terceiros molares inferiores dos 50 dentes observados, não estavam em uma excelente oclusão. Lawlor (1978) em seu estudo avaliou 60 pacientes, que tinham recomendação às extrações de 114 segundos molares inferiores previamente aos últimos cinco anos e indicado o tratamento ortodôntico no arco inferior. Apenas 84 dentes foram extraídos dos 114 recomendados. No grupo dos pacientes que sofreram as extrações, 59 terceiros molares (70,30%) irromperam normalmente, 3 ficaram impactados (3,5%), 11 não irromperam (13,10%), mas estavam bem localizados, e 11 irromperam (13,10%), porém estavam mal localizados. Outro grupo, os que não extraíram os 30 segundos molares, ficou como grupo controle, onde 19 terceiros molares (63,3%) ficaram impactados e 11 terceiros molares irromperam (36,70%). O estudo de Van Der Linden (1980) avaliou que o apinhamento primário se refere à discrepância entre o tamanho dos maxilares e as dimensões dentárias que são determinadas por fatores genéticos. Muitos genes têm participação na morfogênese do esqueleto craniofacial, tamanho dos maxilares e dimensões dentárias. O apinhamento secundário tem como causa principal fatores ambientais, a perda precoce dos dentes decíduos é o fator primordial contributivo para esse tipo de apinhamento. Quanto ao apinhamento terciário, sua ocorrência está relacionada ao período da adolescência e pré-adolescência. Os incisivos inferiores, e numa menor extensão os incisivos superiores, se verticalizam à

6 6 medida que o crescimento da maxila e em particular, o da mandíbula continua. Os arcos idealmente alinhados podem desenvolver um apinhamento dos dentes anteriores, um fenômeno mais observado no sexo masculino do que no sexo feminino, isto está relacionado às diferenças sexuais no crescimento facial tardio. A discrepância entre o tamanho dos dentes e a base óssea pode ser classificada por regiões onde ela acontece e podem ser: região anterior, de canino a canino; regiões médias do arco, dos primeiros molares permanentes e os pré-molares e regiões posteriores do arco, dos segundos e terceiros molares. FIGURA 1 - Apinhamento ântero-inferior Fonte: VAN DER LINDEN, FIGURA 2 - Perímetro do arco presente (a): o espaço disponível para o alinhamento dos dentes e perímetro do arco requerido (b): a soma dos diâmetros mésio-distais coronários dos dentes Fonte: VAN DER LINDEN, 1980.

7 7 FIGURA 3 - Divisão didática do apinhamento FONTE: VAN DER LINDEN,1980. Com o intuito de eliminar a variação inter-indivíduos, Lindqvist e Thilander (1982) realizaram extrações unilaterais dos terceiros molares impactados em 52 indivíduos (23 meninos e 29 meninas) e observaram, três anos após, melhores condições de espaço, menos apinhamento, nos lados com extrações, em 70% dos casos, comparados aos lados de controles nos próprios pacientes. Em casos de apinhamento severo, as extrações dos terceiros molares inferiores foram recomendadas. FIGURA 4 - Traçado utilizado na metodologia de Richardson, para avaliar a mesialização do primeiro molar permanente Fonte: RICHARDSON, 1982.

8 8 Sampson, Richards, Leighton (1983), ao estudar 54 caucasianos tratados sem ortodontia e não encontrarem nenhuma diferença que fosse significativa no apinhamento entre os grupos com terceiros molares irrupcionados, impactados ou ausentes (pela agenesia). Concluíram que não parecia importante o fato do terceiro molar ter irrompido na vertical e permanecido impactado na mésioangular ou ausente. Richardson (1983) avaliou em seu estudo 10 pacientes, três com extrações unilaterais dos segundos molares inferiores e sete pacientes com extrações bilaterais dos segundos molares inferiores, com outro grupo de pacientes selecionados sem extrações, em condições iguais de sexo e espaço. O autor observou que o grupo sem extrações demonstrou um pequeno aumento no apinhamento, durante 5 anos. Em contraste, ao grupo com extrações, que demonstrou diminuição do apinhamento e apresentou movimento distal dos primeiros molares inferiores no mesmo período. Identifica-se que em casos selecionados, as extrações dos segundos molares podem ter vantagens relacionadas à incidência reduzida do apinhamento tardio nos incisivos inferiores e estabilidade aumentada a longo prazo após o tratamento ortodôntico e evitar a impacção do terceiro molar. Bishara e Andreasen (1983) realizaram uma revisão bibliográfica sobre os terceiros molares e concluíram que a influência dos terceiros molares no alinhamento ântero-inferior ainda é controversa. Não foi verificada na literatura nenhuma evidência que comprovasse que os terceiros molares seriam os causadores na mudança do alinhamento dos incisivos no pós-tratamento. Os

9 9 autores contra-indicaram as extrações dos terceiros molares para evitar o apinhamento. Cavanaugh (1985) avaliou em seus estudo 25 pacientes submetidos a extração de todos os segundos molares, quando os terceiros molares apresentavam a linha da bifurcação radicular na radiografia panorâmica, 9 dos 100 terceiros molares ficaram impactados no período de observação pós-extração que foi de 5 anos e um mês. Os resultados permitiram concluir que as extrações dos segundos molares seriam melhores para muitos pacientes, e quando fossem bem justificadas as suas aplicações seriam ajuizadas e seguras, consideradas uma modalidade de tratamento em ortodontia. Quinn (1985) verificou em seu estudo que, exceto em raras exceções, os terceiros molares superiores irrompiam corretamente e os inferiores tinham grande possibilidade de estar no arco, mas poderiam ter necessidade de serem melhor posicionados após a irrupção destes. As desvantagens e contraindicações de extrações dos segundos molares, citadas pelo autor são: a) terceiro molar pequeno ou malformado; b) formação do terceiro molar em um tamanho maior; c) possibilidade do terceiro molar envolver área dos seios maxilares; d) terceiros molares desenvolverem-se na horizontal; e) falta do terceiro molar; f) ausência congênita do pré-molar ou do incisivo; g) severa biprotrusão maxilar; h) severa deficiência de espaço;

10 10 i) quando não tiver supervisão do tratamento ortodôntico após a irrupção do terceiro molar; j) poderá ser necessário verticalizar o terceiro molar após sua irrupção; k) poderá fracassar a irrupção do terceiro molar. Gaumound (1985) acompanhou 11 casos de germectomia dos segundos molares inferiores não irrompidos, para favorecer a irrupção dos terceiros molares. Em 3 casos os terceiros molares apresentaram-se em posições incorretas, requerendo tratamento futuro. O autor indicou a germectomia dos segundos molares nos casos de suave ou moderado apinhamento no arco inferior, justificando que evitaria a mesialização dos primeiros molares inferiores e porque seria exaustivamente mais fácil remover germes dos segundos molares inferiores que dos pré-molares. Richardson (1987), ao avaliar um grupo com 51 pessoas, dos quais 22 meninos e 29 meninas selecionados de um estudo de acompanhamento dos terceiros molares, para investigar a mudança no espaço para os terceiros molares inferiores. Os primeiros registros foram feitos quando a dentição estava completa, dos primeiros molares permanentes de um lado até o outro. A idade média dos indivíduos era de 13 anos, e o segundo registro foi 5 anos mais tarde. A conclusão da autora foi de que o espaço para o terceiro molar foi feito em parte por movimento dianteiro da dentição e em parte por reabsorção de osso na parte de trás do arco dental; quando a quantia de reabsorção de osso na parte de trás do arco é grande, havia menos movimento dianteiro da dentição e o aumento maior em espaço de molar acontece na presença de uma quantia grande de crescimento mandibular global e uma direção dianteira de irrupção da dentição.

11 11 Little; Riedel; Artun (1988) avaliaram o pré-tratamento, no final do tratamento, 10 anos pós-tratamento e 20 anos pós-tratamento, de 31 casos de extração de quatro pré-molares, na Universidade de Washington, em Seatle, para observar a estabilidade e recidiva do apinhamento ântero-inferior. Foram usados compassos para medir os pontos de contatos deslocados. A partir dos resultados foi possível concluir que só em 10% dos casos o alinhamento dos incisivos inferiores era satisfatório com 3,5mm de apinhamento e mais de 30% estavam severamente comprometidos com mais de 6,5mm, sendo considerados não aceitáveis. E que o único modo para assegurar o alinhamento satisfatório póstratamento é com o uso de contenção fixa ou removível por toda a vida. Richardson (1989) analisou a evidência que implicava pressão posterior e a presença de um terceiro molar inferior, como causa do apinhamento tardio do arco. Isso confirmou que a causa do apinhamento pode diferir de indivíduo para indivíduo, e que pode haver mais que um fator que contribui para o desenvolvimento do apinhamento tardio em cada pessoa. O fato do apinhamento ocorrer nos arcos inferiores, com agenesia dos terceiros molares, não exclui dos terceiros molares o fator causador de apinhamento no arco inferior em alguns indivíduos. Gooris; Artun; Joondeph (1990) estudaram radiografias panorâmicas de 95 pacientes que foram extraídos os segundos molares inferiores, tratados ortodonticamente. Encontraram em uma amostra de 25 pacientes, após um ano, que a relação de contato entre o terceiro molar e o primeiro molar inferior estava satisfatória em 46% dos casos, e em 4% os terceiros molares estavam impactados. Os autores reexaminaram na literatura avaliações objetivas para a

12 12 extração do segundo molar, nos casos em que seria preciso diminuir a expansão durante o alinhamento dos dentes anteriores, distalizando os primeiros molares, isso era importante para aumentar a estabilidade de pós-tratamento, reduzindo a pressão de irrupção dos terceiros molares. Richardson e Mills (1990) avaliaram uma pesquisa realizada entre 1964 e 1974 com dois grupos de 30 pacientes não tratados ortodonticamente. Um dos grupos com uma de 30 pacientes, sendo que 13 meninos e 17 meninas, dos quais foram extraídos os segundos molares inferiores, e o outro grupo, também com 30 pacientes, grupo controle, composto de 12 meninos e 18 meninas, que não haviam feito extrações de nenhum dente inferior. Após 5 anos de observação, concluíram que o terceiro molar, em desenvolvimento, poderia, em alguns casos, causar movimento dos primeiros molares, em média, de 2mm, de trás para frente, aumentando o apinhamento ântero-inferior em 1mm de cada lado. A extração do segundo molar foi efetiva em reduzir a incidência do apinhamento no arco inferior e na impacção do terceiro molar. O grupo sem extração teve uma incidência de 80% de impacção. FIGURA 5 - Direção da irrupção do primeiro e segundo molares inferiores versus extração do terceiro molar Fonte: RICHARDSON, 1990.

13 13 Ades et al. (1990), ao analisar modelos de gesso e radiografias laterais de 97 pacientes de arquivos da Universidade de Washington e da clínica privada dos Drs. Richard Riedel, Alton Moore e George McCulloch. Concluíram que a remoção dos terceiros molares inferiores como forma de se evitar o apinhamento ântero-inferior pode não ser justificada. Staggers (1990) realizou uma comparação em registros pré e póstratamento de 22 pacientes que tiveram extrações dos segundos molares superiores e inferiores, com os de 22 pacientes que haviam feito extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Encontrou uma significante quantidade de apinhamento dos incisivos superiores e inferiores no grupo dos que tiveram extrações dos primeiros pré-molares. Romanides et al. (1990) compararam 20 casos de pacientes que sofreram extrações dos segundos molares superiores com 21 casos de extrações de segundos molares inferiores, acompanhando-os por 2 anos e 5 meses. Concluíram ser possível distalizar os primeiros molares após as extrações dos segundos molares com mecânicas de aplicação de forças tradicionais. Alguns pacientes mostraram distalização de 4,0-6,0mm, mas em média eram distalizados 2,0mm em cada lado. Com o uso de aparelhos funcionais não demonstrou distalização dos primeiros molares. As mecânicas produziram só a quantia de movimento necessária, que variou de caso a caso. Romanides et al. (1990) apontaram que as vantagens das extrações dos segundos molares sobre os pré-molares ou aos tratamentos sem extrações, são: a) aumento da estabilidade; b) menor apinhamento dos incisivos inferiores depois do tratamento;

14 14 c) menor retração na parte superior, podendo diminuir o achatamento do perfil facial; d) menos locais de extrações dos pré-molares reabrindo; e) sorriso mais estético; f) redução mais eficiente da mordida profunda; g) menos impacção dos terceiros molares. Quanto às desvantagens, dos tratamentos com extrações dos segundos molares ao invés de não extraírem ou de tratarem com extrações de quatro prémolares citaram: a) distância de locais de extração de áreas de apinhamento; b) incidência alta de malformação de terceiros molares; c) maior probabilidade de tratamento adicional devido à incorreta posição final do terceiro molar. Capelli Jr. (1991), com relação ao crescimento mandibular, analisou radiografias cefalométricas sobrepostas de pré-tratamento e pós tratamento de 60 pacientes do departamento de ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que se submeteram a tratamento ortodôntico edgewise após a extração dos primeiros pré-molares. Nesta amostra os terceiros molares inferiores irromperam em 27 pacientes e tornaram-se impactados em 33 pacientes restantes. Concluindo que o comprimento total da mandíbula (Go-Pg) no início as medidas eram quase as mesmas, mas no final do tratamento o comprimento mandibular era maior nos pacientes que irromperam os terceiros molares; a impacções dos terceiros molares estão associadas com um componente vertical

15 15 do crescimento mandibular, usando medidas, GoGn.SN e Ocl.SN e uma direção de crescimento facial mais vertical do que horizontal, utilizando o eixo Y de DOWNS e o plano de Frankfourt; inclinação mesial alta da coroa do terceiro molar inferior no ramo ascendente é um indicativo de tendência deste dente impactar. Moyers (1991) verificou que diminui o perímetro do arco, aumenta o apinhamento dos incisivos inferiores, há o desenvolvimento do terceiro molar e um crescimento maior da mandíbula do que da maxila simultaneamente. Salientou que o terceiro molar não é o causador do apinhamento, baseado entre outras coisas, no fato de que a extração deste não diminuía o apinhamento. O apinhamento estava mais relacionado com o crescimento mandibular, sugerindo que o maior crescimento da mandíbula em relação à maxila, jogaria os incisivos inferiores contra a face palatina dos incisivos superiores produzindo o apinhamento. Observou que o grau de apinhamento é maior no sexo masculino, provavelmente porque o crescimento terminal da mandíbula seria maior. Southard; Southard; Weeda (1991) pesquisaram a tensão dos pontos de contato no arco mandibular após a extração unilateral de um terceiro molar inferior. Concluíram que a presença de um terceiro molar não afetava a tensão dos pontos de contato. Isto sugeriu que a pressão de um terceiro molar inferior não era contínua e poderia ocorrer somente quando o dente estaria tentando irromper, cessando após o dente se tornar impactado. Observaram também que as extrações dos terceiros molares não evitavam o apinhamento dos incisivos, e que a tendência geral dos incisivos inferiores se apinharem com a idade ocorriam até na idade adulta, com ou sem a presença dos terceiros molares, e passavam da época quando os terceiros molares não-irrompidos exerceriam qualquer

16 16 influência. Proffit (1991) acreditou que o crescimento tardio mandibular seria o principal responsável pelo apinhamento ântero-inferior, notadamente nas Classes I e III de Angle, onde os incisivos inferiores mantinham contato próximo aos superiores ou recebiam a influência direta do lábio inferior. Richardson (1994) utilizando medidas de cefalogramas angulados de 60 o demonstrou que o movimento mesial dos primeiros molares foi reduzido significativamente quando os segundos molares foram extraídos. Com relação ao aumento do apinhamento, mas não em todos os indivíduos, descreveu que aparecem evidências que seriam causadas, provavelmente, por uma base multifatorial como a pressão posterior do arco devido ao deslocamento mesial fisiológico; o componente anterior de força de oclusão sobre os dentes inclinados para frente; os vetores mesiais de contração muscular; ou a presença de um terceiro molar em desenvolvimento. Esses fatores poderiam causar um encurtamento do arco e o apinhamento. FIGURA 6 - Superposição Fonte: RICHARDSON,1994.

17 17 FIGURA 7 - Radiografia lateral Fonte: RICHARDSON,1994. FIGURA 8 - Alterações na posição do primeiro molar inferior Fonte: RICHARDSON,1994. O método cefalométrico utilizado por Richardson (1994), para analisar o efeito da extração do segundo molar inferior na irrupção contínua dos primeiros molares inferiores causa o movimento médio para frente dos primeiros molares que é reduzido após a extração do segundo molar inferior. Telles et al. (1995) em seu estudo apresentou dois diferentes tipos de extrações em ortodontia, em relação à do segundo molar ressaltam o seguinte:

18 18 a) pré-requisitos: os terceiros molares deveriam possuir uma boa forma e estar em boa posição para atuar como substituto; b) indicações: patologias do segundo molar como: irrupção ectópica; impacção; coroas ou raízes anormais; anquilose; cáries severas; defeitos de esmalte ou restaurações extensas; - alguns casos de Classe II, para facilitar o movimento distal do primeiro molar e camuflar a relação de Classe II quando não há mais crescimento; - casos de mordida aberta, pois permite o aumento da sobremordida; c) contra-indica nos casos em que o terceiro molar tem forma e posições anormais; d) vantagens: presença de poucos espaços residuais ao final do tratamento ortodôntico; - irrupção mais rápida dos terceiros molares; - menor número de impacções dos terceiros molares e redução do trauma cirúrgico e de pericoronarites; - melhor estética facial (as extrações dos pré-molares podem determinar um perfil mais côncavo); - prevenção do apinhamento dos incisivos e menos tendência a recidiva; e) desvantagens: irrupção imprevisível do terceiro molar e possibilidade de re-tratamento para corrigir sua posição;

19 19 - diferenças na morfologia da coroa e raiz do terceiro e segundo molar; - criação de espaço na região posterior do arco, sendo que na maioria das vezes o apinhamento encontra-se na região anterior; f) considerações: deve ser feito um diagnóstico adequado, através de radiografias, nas quais se pode avaliar a orientação axial do terceiro molar em relação ao segundo molar e seu relacionamento com as estruturas vizinhas. Witzig e Spahl (1995) verificaram que quando o apinhamento não é tão grave, mas o suficiente, para requerer extrações, pode haver um excesso de espaço, ganho através da remoção dos pré-molares, exigindo assim, o movimento anterior (em geral, inclinação) do primeiro e segundo molares. Isso pode ser apenas suficiente para dar ao terceiro molar inferior ligeiramente apinhado o espaço necessário para irromper. Ainda assim, as chances não são exatamente favoráveis à irrupção completa e correta. Isso é devido às várias razões. Primeiro, a disponibilidade de espaço de 6 a 7mm extra em um determinado quadrante não se translada automaticamente para 6 a 7mm a mais de espaço para o terceiro molar mais atrás, porque muito desse espaço é gasto no segmento anterior, satisfazendo as exigências de comprimento do arco dos dentes anteriores e pré-molares remanescentes. Isso deixa apenas um espaço reduzido, se tanto, a ser gasto pelo movimento dos primeiros e segundos molares para a frente, para auxiliar a liberação do terceiro molar. A maioria das coroas dos terceiros molares inferiores tem mais de 6 a 7mm de largura mesiodistalmente e exige mais do que esse deslocamento mesial do segundo molar para frente delas, para permitir a erupção quando está completamente impactado.

20 20 Em segundo lugar, a idade na qual os pré-molares são extraídos é um fator que não auxilia no alívio do apinhamento posterior. Os pacientes em geral são tratados no início da adolescência em seus problemas ortodônticos, e nessa ocasião, muitos deles tiveram os pré-molares extraídos e o espaço disponível deixado para os terceiros molares impactados, através do uso de aparelhos fixos, não só as coroas, mas em geral as raízes dos terceiros molares em desenvolvimento já começaram a se formar e calcificar. Isso compõe o problema de impactação se o terceiro molar inferior ficar mesialmente inclinado em grau moderado a grave. Se um grande espaço ficou disponível no início do desenvolvimento desse dente, a coroa, independente do grau de inclinação mesial, teria, não só o espaço, mas também o tempo disponível para endireitar e erupcionar verticalmente. Mas, uma vez que o terceiro molar inferior inclinado mesialmente é aprisionado atrás do segundo apinhado e as raízes começam a se formar após a bifurcação, o pequeno alívio por meio do movimento mesial dos dentes na frente dele, em geral não é suficiente para evitar a impactação. Esse processo geralmente se resume a um caso de muito pouco, muito tarde. (WITZIG e SPAHL, 1995) Com base em Witzig e Spahl (1995) entende-se que se um caso é tratado por meio de extração dos quatro pré-molares e está sofrendo de apinhamento anterior leve a grave, e também apinhamento posterior grave, a impactação dos terceiros molares é bastante provável. Não só os quatro pré-molares serão sacrificados, mas, com freqüência, os quatro terceiros molares também precisam ser removidos. Outro problema que surge nos casos de extração onde o apinhamento não é grave, é que geralmente os dentes precisam ser movidos em uma distância considerável. Isso requer muito tempo e esforço. A estabilidade

21 21 então começa a ser um problema e em geral é tratada com grandes períodos de contenção. Os estudos já mostraram que até 50% dos casos ortodônticos têm um certo grau de recidiva óbvia. Por quase um século ela tem sido problema para os dentistas e paciente. Witzig e Spahl (1995) afirmaram que a mesialização dos molares em casos de quatro extrações de pré-molares pode ser favorável nos casos de crescimento anti-horário, mas nos casos de crescimento mais horizontal, (anti-horário), ou nos casos onde a altura facial, a vertical, já está comprometida, apenas fecham mais a mordida do que seria desejável. Se permanecesse espaço excessivo após a exodontia dos pré-molares, os caninos e incisivos inferiores poderiam ficar inclinados para trás. Richardson (1996) analisou 85 indivíduos, sendo que 38 do sexo masculino e 47 do sexo feminino, moldados e radiografados com cefalogramas laterais logo após a irrupção dos segundos molares e foram acompanhados por 3 anos e 4 anos sem tratamento ortodôntico. A autora realizou a correlação do aumento do apinhamento ântero-inferior com a retroinclinação dos incisivos inferiores. Os molares inclinados mesialmente e os incisivos retroinclinados que continuam a irromper na mesma direção poderiam resultar na redução máxima da profundidade do arco e um aumento no apinhamento. Concluiu que em média o apinhamento do arco inferior aumenta aos 3 e 4 anos após a irrupção dos segundos molares permanentes e que o aumento no apinhamento do arco inferior estava associado com a redução na profundidade (comprimento) do arco e retroinclinação dos incisivos.

22 22 sólida = 1 ª radiografia pontilhada = 2 ª radiografia FIGURA 9 - Superposição das medidas angulares e cefalogramas laterais Fonte: RICHARDSON, Orton et al. (1996) identificaram um aumento de 0,7mm no perímetro do arco inferior em 16 casos cujos segundos molares foram extraídos comparados a uma redução no comprimento e perímetro do arco de 1,2mm em 9 casos sem extração. Nos dois grupos, os segmentos foram distalizados com o aparelho de corpo. Conforme Richardson (1996), os possíveis fatores etiológicos no apinhamento ântero-inferior tardio são: o movimento mesial dos dentes posteriores, que podem ser causados por pressão da região posterior do arco devido à movimentação mesial fisiológica; componente anterior da força de oclusão nos dentes inclinados mesialmente e vetores mesiais de contração muscular. Presença de terceiro molar em desenvolvimento. Outros fatores etiológicos no apinhamento tardio podem incluir: recidiva após o tratamento ortodôntico; crescimento mandibular tardio e verticalização de incisivo; morfologia esquelética e padrão de crescimento do complexo; maturação do tecido mole; forças periodontais; morfologia dentária; fatores oclusais;

23 23 mudanças no tecido conjuntivo. (RICHARDSON, 1977) Richardson (1998) verificou que a etiologia do apinhamento que freqüentemente se desenvolvia na arcada inferior após a irrupção dos segundos molares permanentes era complexa e não estava compreendida plenamente. Obviamente, que eram multifatores, sendo alguns mais influentes que outros, variando de um indivíduo para outro e em estágios diferentes de desenvolvimento. Haviam evidências que colocavam o desenvolvimento dos terceiros molares como um dos fatores colaboradores durante a adolescência. A exodontia do segundo molar efetivamente isolava o terceiro molar do restante do arco. Uma comparação dos indivíduos com extrações dos segundos molares com os indivíduos sem extrações oferecia mais evidências do efeito dos terceiros molares sobre a parte anterior do arco. Os estudos citados no seu trabalho, propiciaram um conjunto de evidências que sustentaram a visão de que a presença de um terceiro molar inferior em desenvolvimento poderia ser um dos fatores que contribuíam para o aumento no apinhamento durante a adolescência. Deve ser reforçado que eram aqueles terceiros molares que irrompiam ou tentavam irromper num espaço reduzido que causavam o problema. Terceiros molares impactados, particularmente aqueles que se inclinavam para a mesial para ficarem impactados horizontalmente provavelmente não exerciam muita força mesial como os terceiros molares ligeiramente mesioangulados, os verticais e os disto angulares uma vez que a impacção se estabelecia especialmente quando a formação radicular estava completa. O método mais prático de se evitar a impacção do terceiro molar era a extração dos segundos molares permanentes. Os terceiros molares invariavelmente irrompiam.

24 24 A tendência de inclinação para a mesial foi reduzida para 0,8% comparada com 12% quando os segundos molares são mantidos. A extração do segundo molar oferecia muito pouco espaço para o tratamento do apinhamento anterior. Ela era eficaz na prevenção do apinhamento tardio. O apinhamento de pré-molares inferiores respondia bem às extrações dos segundos molares especialmente se realizadas antes da irrupção dos segundos pré-molares. Terceiros molares pequenos, com forma alterada, hipoplásicos ou posicionados vestibulolingualmente que não fariam substituições satisfatórias para os segundos molares, dificilmente prejudicavam o alinhamento da arcada inferior e poderiam seguramente ser deixados no local. (RICHARDSON, 1998) A B FIGURA 10 - (A) apinhamento de pré-molar; (B) extração do segundo molar e correção do apinhamento, sem tratamento ortodôntico Fonte: RICHARDSON, Bennett e McLaughlin (1998) avaliaram o crescimento facial, embasados nos estudos sobre implantes de Björk demonstraram migração distal dos dentes ântero-inferiores, perto do final da fase do estirão no crescimento mandibular. Este crescimento facial foi sugerido como razão possível para o apinhamento do incisivo inferior. Os terceiros molares impactados podem, na teoria, impedir esta migração distal, e contribuir para o apinhamento do incisivos inferiores. Proffit; Fields Jr.; Moray (1998) em um estudo sobre má oclusão na

25 25 população norte-americana, concluíram que na maioria dos grupos raciais/étnicos ocorre um visível apinhamento dos incisivos, sendo que apenas 35% dos adultos apresentam incisivos inferiores bem alinhados. O apinhamento é acentuado em 15%, podendo afetar tanto a aceitabilidade social como a função, tornando-se necessário uma grande expansão do arco ou a extração de alguns dentes para a correção. Harradine e Pearson (1998) investigaram a extração precoce dos terceiros molares e seus efeitos em 164 pacientes sem a contenção pós-ortodôntica. Iniciaram em 1984, com 47%, retornando, após um período médio de 66 meses. No grupo onde os terceiros molares foram extraídos o aumento médio no apinhamento do segmento ântero-inferior foi reduzido em 1,1mm de uma média de 2,1mm no grupo com preservação dos terceiros molares (p = 0,15, sem significância estatística). A conclusão principal deste estudo foi de que os autores não aprovaram a exodontia dos terceiros molares para reduzir ou evitar apinhamento ântero-inferior. Enlow e Hans (1998) analisaram a lingualização e extrusão dos incisivos inferiores e comentam que durante a descida do arco maxilar e a flutuação vertical dos dentes inferiores, os dentes anteriores flutuavam de forma simultânea lingual e superiormente. Isso produzia uma quantidade maior ou menor de trespasse horizontal overjet ou sobremordida overbite.

26 26 FIGURA 11 - A direção de crescimento e deslocamento da região anterior mandibular Fonte: WITZIG, SPAHL, Nagano et al. (2003) estudaram a extração dos segundos molares no tratamento ortodôntico, pois o debate sobre a extração ou não extração é uma das pioneiras e mais duradouras controvérsias da prática odontológica, em que se discutem aspectos tanto biológicos quanto mecânicos. O assunto controverso da extração dos segundos molares tem sido discutido na literatura desde Embora muitas maloclusões não requeiram extrações, é freqüentemente necessário extrair dentes. A escolha de qual dente extrair é uma premissa que exige do profissional criterioso estudo, além de requerer a observação da idade e das características individuais aliada à dedicação e bom senso. Os autores concluíram que a extração dos segundos molares não deverá ser rotina no consultório do ortodontista. O diagnóstico seletivo e criterioso é indispensável; a extração deve ser indicada em casos nos quais não se deseje alterações no perfil facial, porém, os autores não chegaram a um consenso sobre a efetividade deste procedimento; o momento ideal da extração dos segundos molares é

27 27 imediatamente após a sua irrupção, sendo que a coroa do terceiro molar deverá estar completa, antes que as tomadas radiográficas comprovem a formação radicular. A inclinação do germe dentário do terceiro molar inferior deverá estar entre 20 a 60 com o plano oclusal e o longo eixo do germe do terceiro molar inferior com o longo eixo do primeiro deverá formar um angulo menor que 30. Gleiser (2004) avaliou o terceiro molar e sua influência no apinhamento dentário inferior tardio. Concluindo que a extração rotineira de terceiros molares, no fim do tratamento ortodôntico com o objetivo de prevenir recidivas não é justificada. Pois, existem inúmeros fatores que levam ao desenvolvimento de apinhamento pós-contenção, inclusive aqueles que causam apinhamento tardio em arcos não tratados. Os terceiros molares podem vir a ficar impactados, porém dificilmente eles contribuem para o apinhamento pós-contenção, a não ser em casos onde o apinhamento pré-tratamento seja extremo. Eles somente devem ser extraídos se uma impacção provocar problemas locais como pericoronarite, cistos, doença periodontal ou reabsorção do segundo molar. A influência dos terceiros molares no alinhamento dos dentes anteriores é controverso, entretanto não existem evidências que possam incriminar estes dentes como sendo o único ou melhor, o fator etiológico mais importante nas mudanças pós-tratamento do alinhamento dos incisivos. As evidências sugerem que a única relação entre estes dois fenômenos é a de que eles ocorrem aproximadamente no mesmo estágio de desenvolvimento, isto é, na adolescência e no adulto jovem. Entretanto, esta não é uma relação de causa e efeito, portanto o clínico deve ter uma razão justificável para recomendar a extração de qualquer dente e, se esta for indicada, o terceiro molar deverá ser extraído no adulto jovem ao invés de numa idade mais avançada.

28 28 Zanelato (2009) em seu estudo sobre o tratamento da má oclusão de Classe III com extrações de segundos molares, verificou que os segundos molares permanentes podem ser extraídos por indicação ortodôntica nos casos de Classe III, com pouco ou moderado envolvimento esquelético na má oclusão. O efeito dentoalveolar da mecânica de tratamento empregada é a rotação antihorária do plano oclusal, sem nenhuma mudança na dimensão vertical. O autor teve por proposição demonstrar por meio de casos clínicos, as indicações de extração dos segundos molares inferiores e a mecânica de tratamento adotada. Concluiu que as extrações de segundos molares permanentes constituem mais uma opção de tratamento para algumas más oclusões bastante específicas, pois esses protocolos dependem da qualidade anatômica dos terceiros molares em formação, destacando algumas situações em que são indicadas as extrações desses dentes: nos casos de Classe III, com pouca ou moderada influência esquelética na má oclusão, pode ser indicada às extrações dos segundos molares inferiores como uma opção de tratamento compensatório e nos casos de apinhamentos na região intermediária dos arcos dentários, onde os incisivos encontram-se em boa posição cefalométrica, os segundos molares poderão ser extraídos, para a descompressão da região posterior, facilitando a distalização dos primeiros molares.

29 29 4 DISCUSSÃO A retrospectiva da literatura permitiu verificar o que dizem os autores que possuem pesquisa no tema abordado, os quais enfatizam tanto as vantagens como as desvantagens relacionadas à extração dos segundos ou terceiros molares inferiores em relação a recidiva do apinhamento ântero-inferior, após a remoção da contenção do tratamento ortodôntico. Identificou-se que alguns autores atribuem o apinhamento dentário à ação dos terceiros molares inferiores, que impedem a lingualização dos incisivos inferiores, ou influenciam a mesialização dos primeiros molares durante o crescimento, diminuindo o perímetro do arco, teoria da pressão posterior, representados por Vego (1962); Keene (1964); Lindqvist e Thilander (1982); Gooris et al. (1990); Zachrison (1998); Bennet e McLaughlin (1998); Harradine e Pearson (1998). Bennet e McLaughin (1998) com trabalhos publicados desde 1962 até 1998, acreditam na influência dos terceiros molares sobre o apinhamento ântero-inferior, embora alguns tenham verificado que esta resultante é de menor intensidade do que se imaginava. Já outro grupo de pesquisadores não acreditam que os terceiros molares tenham influência pelo apinhamento. Esse grupo é representado por: Kaplan (1974); Shanley (1962); Southard; Southard; Weeda (1991); Moyers (1991), Enlow (1998); Proffit (1991). Além destes, outros pesquisadores são citados por Carvalho e São José (1985) que são Broadbent em 1943; e Björk. Retira-se dos estudos, destes pesquisadores, o entendimento de que o crescimento facial tem uma relação direta com os apinhamentos ântero-inferiores e com as impacções

30 30 dos terceiros molares. Vego (1962) e Kaplan (1974) obtiveram resultados semelhantes, com conclusões opostas. Vego (1962) concluiu que o terceiro molar inferior tem influência no apinhamento ântero-inferior. Por sua vez, Kaplan (1974) usou uma amostra menor que Vego, concluindo que o terceiro molar inferior não tinha influência no apinhamento ântero-inferior. Nos trabalhos de Garn e Lewis (1962); Baum e Cohen (1971) foi considerado que quando o paciente apresenta agenesia dos terceiros molares, seus demais dentes presentes apresentarão menores diâmetros mesiodistais, e conseqüentemente menor possibilidade de apinhamento, no que concordam Keene (1964) e Vego (1962). Os estudos realizados para avaliar a influência dos terceiros molares no apinhamento ântero-inferior, deveriam sempre realizar medidas dos diâmetros mesiodistais eliminando este fator de variação, e relatar se o paciente possui sobressaliência na região anterior onde os incisivos inferiores podem sofrer compressão dos incisivos superiores. O padrão facial e a direção do crescimento mandibular influenciaram a quantidade de espaço para os terceiros molares inferiores, onde houve pouco crescimento mandibular existiu mais impacção dos terceiros molares inferiores. Já, onde teve mais crescimento mandibular os terceiros molares irromperam mais e tinha mais apinhamento. (RICHARDSON, 1985; CAPELLI JR., 1991) Os trabalhos que não aprovaram as extrações dos terceiros molares para prevenir o apinhamento pós-tratamento ortodôntico são os de Harradine, Shanley (1962); Kaplan (1974); Bishara e Andreasen (1983); Bergströn e Jensen (apud

31 31 Carvalho e São José, 1985); Ades et al. (1990); Southard; Southard; Weeda (1991); Sampson et al. (apud BENNET e McLAUGHLIN, 1998); Pearson (1998). Por outro lado Lindqvist e Thilander (1982) aprovaram as extrações dos terceiros molares quando existia expressivo apinhamento anterior, para preveni-lo no pós-tratamento. As extrações dos segundos molares inferiores são eficazes na prevenção do apinhamento tardio, conforme Rindler (1977); Liddle (1977); Lawlor (1978); Huggins e McBride (1978); Richardson (1983); Romanides (1990); Richardson (1990); Gooris; Artun; Joodeph (1990); Telles (1995); Witzig e Spahl (1995); Orton (1996); Richardson (1998); e favorecem a irrupção dos terceiros molares, de acordo com Huggins e McBride (1978); Cavanaugh (1985); Gooris; Artun; Joodeph (1990); Richardson (1990). Os terceiros molares que substituirão os segundos molares extraídos, devem ser examinados quanto à forma, tamanho, posição e quantidade de raiz formada, antes da extração dos segundos molares. (SHANLEY, 1962; MAGNESS, 1986; ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995; BENNETT e McLAUGHLIN, 1998). Outra situação com respeito à irrupção dos terceiros molares, após a extração dos segundos molares, é, segundo os autores referenciados, em alguns poucos casos, necessário a montagem de aparelho, num novo estágio, para nova correção das posições que não serão, ainda, as ideais, segundo Quinn (1985); Magness (1986); Romanides (1990); Telles (1995); Bennett e McLaughlin (1998) ou permanecerão inclusos em 3,4% (RINDLER, 1977), em 3,5% (LAWLOR,

32 ), em 9% (CAVANAUGH, 1985), em 4% (GOORIS; ARTUN; JOODEPH,1990). Witzig e Spahl (1995), em seus achados indicaram que o momento em que são realizadas as extrações dos pré-molares para tratar do apinhamento anterior, não é a melhor conduta, pois os pacientes, em grande parte, apresentam-se com apinhamento posterior, onde os terceiros molares estavam inclusos, aguardando espaço para irromperem. Estavam mesio-angulados e com as raízes parcialmente formadas, dificultando a verticalização necessária para que eles buscassem as suas posições na oclusão com os antagonistas. Há, para Capelli Jr. (1991) nos casos com pouco crescimento horizontal da mandíbula estudos que chegaram a encontrar 55% de terceiros molares com impacção. As extrações dos pré-molares para diminuir o apinhamento ântero-inferior são muito utilizadas, mas nos pós-tratamentos exibiram muitas recidivas, Witzig e Spahl (1995); Prichard e Liddle (apud WITZIG e SPAHL, 1995); Little; Wallen; Riedel (1981); Little; Riedel; Artun (1988). Sendo que, em muitas das pesquisas foram apontados como causadores os terceiros molares. (VEGO, 1962; KEENE, 1964; SCHULHOF, 1976; LINDQVIST E THILANDER, 1982; HARRADINE E PEARSON, 1998). E, em outras pesquisas houve contestações. (SHANLEY, 1962; KAPLAN, 1974; ADES et al., 1990; SOUTHARD; SOUTHARD; WEEDA, 1991) Proffit; Fields Jr; Moray (1998) avaliam que a solução clássica para o tratamento do apinhamento ântero-inferior é com extrações de quatro pré-molares

33 33 e após tratamento ortodôntico avaliar a necessidade de extração dos terceiros molares. Há autores que preconizam que as extrações de segundos molares, para tratar o apinhamento dos dentes ântero-inferiores, para dar mais espaço para a irrupção dos terceiros molares inferiores, diminuem a possibilidade da recidiva no apinhamento pós-tratamento e evitando cirurgia para extração dos terceiros molares. (LIDDLE, 1977; RINDLER, 1977; HUGGINS E McBRIDE, 1978; LAWLOR, 1978; RICHARDSON, 1983; CAVANAUGH, 1985; GOORIS; ARTUN; JOONDEPH, 1990; RICHARDSON E MILLS, 1990; RICHARDSON, 1994; TELLES, 1995; WITZIG E SPAHL, 1995) Comparando os pós-tratamentos dos que receberam tratamento ortodôntico e extrações de pré-molares com os de segundos molares permanentes. Encontraram muito mais apinhamento nos que tiveram os prémolares extraídos. (ROMANIDES, 1990; STAGGERS, 1990). As indicações de extrações dos segundos molares foram para: a) distalizar os primeiros molares superiores no tratamento das Classe II, sem crescimento indicam Benett e McLaughlin (1998); Magness (1986); Profitt (1991); Romanides (1990); b) patologias dos segundos molares (irrupção ectópica, coroas ou raízes anormais, anquiloses, cáries severas, defeitos de esmalte, restaurações extensas). (TELLES, 1995); c) tratar apinhamentos suaves a moderados, onde exista a possibilidade dos terceiros molares permaneceram inclusos, indicam Huggins e McBride (1978); Gaumound (1985); Telles (1995);

34 34 d) tratar casos de mordida aberta (TELLES 1995); e) tratar Classes II sub-divisões, porque é mais fácil distalizar primeiros molares superiores do que inferiores (MAGNESS, 1986); f) tratar casos com perfis pouco convexos (MAGNESS, 1986; ROMANIDES, 1990; WITZIG e SPAHL, 1995); g) tratamento de Classe II com sobre-mordida (WITZIG e SPAHL, 1995; BENETT e McLAUGHLIN, 1998); h) tratamento das Classes III com pequena discrepância entre as bases ósseas (BENETT e McLAUGHLIN, 1998); As contra-indicações das extrações dos segundos molares permanentes foram indicadas para: a) os terceiros molares que substituirão, com anomalia de forma e de posição (QUINN,1985; TELLES, 1995; BENETT e McLAUGHLIN, 1998); b) ausência do terceiro molar (QUINN,1985; TELLES, 1995; WITZIG e SPAHL, 1995; BENETT e McLAUGHLIN, 1998); c) ausência congênita de pré-molar e de incisivo (QUINN,1985; BENETT e McLAUGHLIN, 1998); d) severa biprotrusão maxilar (QUINN,1985; BENETT e McLAUGHLIN, 1998); e) severa deficiência de espaço na região anterior (QUINN,1985); f) quando não for possível para que o paciente tenha um futuro

35 35 acompanhamento (QUINN,1985); Em relação às vantagens das extrações dos segundos molares tem-se: a) maior estabilidade da correção do apinhamento no pós tratamento ortodôntico (HUGGINS e McBRIDE, 1978; RICHARDSON, 1983; RICHARDSON, 1990; ROMANIDES, 1990); b) menos retração do perfil (ROMANIDES, 1990); c) menor abertura de espaços do que nos tratamentos com extrações dos pré-molares (ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); d) redução mais eficiente da sobremordida (ROMANIDES, 1990) e) menos impacção dos terceiros molares (BENETT e McLAUGHLIN, 1998; RICHARDSON, 1983; RICHARDSON, 1990; ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995; RICHARDSON, 1998); f) irrupção mais rápida dos terceiros molares (ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); g) redução do trauma cirúrgico da extração dos terceiros molares (HUGGINS e McBRIDE, 1978; ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); h) redução de pericoronarites (ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); i) melhor estética facial (LIDDLE, 1977; ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995; WITZIG e SPAHL, 1995); j) aumenta o perímetro do arco (HUGGINS e McBRIDE, 1978; RICHARDSON, 1983; ORTON, 1986; RICHARDSON, 1990); l) evita a mesialização dos primeiros molares (HUGGINS e McBRIDE,

36 ; RICHARDSON, 1982, RICHARDSON, 1983; GAUMOUND, 1985; RICHARDSON, 1994); As desvantagens das extrações dos segundos molares apontadas foram: a) espaço é longe para tratar o apinhamento anterior (ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); b) diferença de forma entre terceiro e o segundo molar (ROMANIDES, 1990); c) alta incidência de malformações dos terceiros molares (ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995); d) necessitam de tratamento adicional em alguns casos (BENETT e McLAUGHLIN, 1998; GAUMOUND, 1985; QUINN, 1985; ROMANIDES, 1990; TELLES, 1995). Mais de 50% dos pacientes ortodônticos necessitam de extração dos terceiros molares inferiores (RICKETTS, 1983). Muitos pacientes que apresentam os terceiros molares terão que os extrair (BJÖRK, 1969). Os pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, que não possuem extrações no arco inferior, terão os terceiros molares impactados em 80% dos casos. (RICHARDSON, 1994).

37 37 5 CONCLUSÃO Centralizando-se a atenção sobre os autores que já discorreram sobre o apinhamento dentário ântero-inferior e a irrupção dos terceiros molares, considerando, ainda, a extração dos segundos molares, foi possível encontrar algumas conclusões, relacionadas a pesquisas dirigidas para o tema. Entre elas, pode-se citar: 1. As vantagens do tratamento com a extração dos segundos molares inferiores são: menor abertura de espaço, após fechá-lo, do que nos casos de extração de pré-molar; redução mais eficiente da sobremordida; menos impacção do terceiro molar, pericoronarite e trauma cirúrgico decorrente da extração do terceiro molar; aumenta o perímetro do arco evitando a mesialização do primeiro molar inferior permanente, ficando mais estável o tratamento ortodôntico, com relação ao apinhamento antero-inferior; 2. As desvantagens do tratamento com extrações dos segundos molares inferiores são: o espaço criado pela extração do segundo molar fica muito longe, para tratar de grande apinhamento, e da biprotrusão; a alta incidência de malformações dos terceiros molares; os terceiros molares irrompidos, nos lugares dos segundos molares, em alguns poucos casos, requerem de tratamento ortodôntico adicional para melhor posicioná-los. Essa questão deverá ser mencionada, a título de esclarecimento, ao paciente, antes do início do tratamento ortodôntico. 3. O tratamento com extrações dos segundos molares deve ser precedido