Áurea Cristina de Oliveira Corrêa

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1 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO MINIMALISTA DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO FACE LONGA: RELATO DE CASO Áurea Cristina de Oliveira Corrêa Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas - Nucleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. NITERÓI 2013

2 FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO MINIMALISTA DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO FACE LONGA: RELATO DE CASO Áurea Cristina de Oliveira Corrêa Monografia apresentada à Faculdade Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador(a): Fabio Pinto Guedes NITERÓI 2013

3 FICHA CATALOGRÁFICA Corrêa, Áurea Cristina de Oliveira Tratamento minimalista das más oclusões do Padrão Face Longa: relato de caso Orientador: Fabio Pinto Guedes Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI I- Fabio Pinto Guedes II-Faculdades Unidas do Norte de Minas -FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Niterói, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO ÁUREA CRISTINA DE OLIVEIRA CORRÊA TRATAMENTO MINIMALISTA DAS MÁS OCLUSÕES DO PADRÃO FACE LONGA: RELATO DE CASO Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE- NÚCLEO NITERÓI-SMILE ODONTOLOGIA. Aprovada em / / Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof(a). Dr(a):... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória A vocês, Laura e Luisa, que simplesmente são a razão de tudo, dedico todas as minhas lutas, em especial esta vitória que vocês acompanharam tão de perto, me surpreendendo a cada módulo com um gesto de incentivo. Espero ter sido exemplo de perseverança! A você Wagner, pelo incentivo incondicional em todas as minhas iniciativas profissionais. Sabemos o quanto esta caminhada foi difícil, mas com amor e cumplicidade soubemos conduzi-la, me dando a certeza do enorme valor do nosso amor. Obrigada por conviver com meus defeitos, escutar meus pensamentos e, principalmente, por ser meu porto seguro!

6 Agradecimentos Agradeço, em primeiro lugar, a Deus, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada. Aos meus pais Adriano e Teresa Cristina, pela minha vida e formação. Ao meu orientador Fabio Pinto Guedes, que com muita sabedoria me conduziu até as últimas linhas. Obrigada pela dedicação, competência e amizade. Seus ensinamentos estarão presentes por toda a minha vida! Ao monitor e amigo David S. Alencar, pela breve, mas tão importante ajuda na finalização deste trabalho. Ao meu amigo de graduação, professor e coordenador do curso desta especialização, Marcelo Calvo de Araújo, sinto-me orgulhosa de ter aprendido Ortodontia com você e poder dizer que fiz e sempre farei parte do seu projeto. Aos meus amigos de jornada: Danielle, Sheila, Marina, Úrsula, Fernanda, Gabriela, Leonardo e Marco, Que nossos esforços desafiem as impossibilidades... Lembrai-vos de que as grandes proezas da história foram conquistas do que parecia impossível. (Charlie Chaplin). Por isso meus amigos, vamos brindar ao cansaço! Pois as dificuldades foram adversárias dignas, tornando nossa vitória muito mais saborosa! Em especial, à minha grande amiga Danielle, pela lealdade e companheirismo nesse período de obstáculos, alegrias, tristezas, lágrimas, muitos sorrisos e, enfim, a vitória! A toda equipe de professores e funcionários da Smile, muito obrigada por cada momento de dedicação!

7 RESUMO O tratamento minimalista das más oclusões do Padrão Face Longa, busca conciliar as metas terapêuticas condizentes com a doença e as expectativas do paciente com relação aos resultados da terapia. Tratamentos conservadores exigem faces com estética pouco comprometida por sua discrepância esquelética, pois objetivam alterações exclusivamente dentárias. Esta abordagem contemporânea no tratamento ortodôntico permite a estes indivíduos uma redução no tempo de tratamento, com maior conforto e um menor custo biológico. Palavras-chaves: Padrão Face Longa; Tratamento minimalista; Tratamento ortodôntico compensatório.

8 ABSTRACT The minimalist treatment of malocclusions Long Face Pattern, must act with a therapeutic goal consistent with the disease, and especially with the expectations of the patient. Conservative treatment demand faces with aesthetics less compromised by the skeletal error, since their aim is to correct only the tooth alignment. This contemporary approach in compensatory orthodontic treatment allows a reduction in treatment time, increased comfort and lower biological cost to such patients. Key-words: Long Face Pattern; Minimalist treatment; Compensatory orthodontic treatment.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Diagnóstico baseado na análise morfológica da face, oclusão e radiografias panorâmica e lateral de face: paciente adulta, raça parda, Padrão Face Longa subtipo moderado, face aceitável. Apresentava relação oclusal de Classe II (½) do lado direito e Classe I do lado esquerdo, apinhamento leve anterior superior e inferior e, trespasse horizontal levemente aumentado e vertical, levemente diminuído Figura 2 - Forma do arco escolhida (C3-A8) com intenção de manter os incisivos inferiores o mais próximo de suas posições originais Figura 3 - Observe a mecânica segmentada em arco contínuo, onde o que é segmentado é o aparelho e não o fio. Esta atitude teve o objetivo de controlar os efeitos colaterais que eventualmente acontecem como protrusão e intrusão relativa dos dentes anteriores Figura 4 - Após 30 dias de tratamento, foi realizada instalação do aparelho no arco inferior. Foram realizados desgastes interproximais para corrigir a discrepância de modelo presente na região anterior inferior. No arco superior, após melhora do posicionamento do dente 14, iniciou-se a desangulação do dente Figura 5 - Nesta fase, os incisivos superiores foram inseridos na mecânica por meio de sobrefio. Note que desgastes interproximais foram realizados da mesial do dente 13 à mesial do dente 23, com objetivo de corrigir o apinhamento e não protruir Figura 6 - No fio.018 aço foram instalados elásticos de Classe II para melhorar as relações oclusais Figura 7 - Ao avaliar as radiografias finais constatou-se bom posicionamento radicular dos dentes superiores e inferiores e custo biológico aceitável, compatível com o tratamento realizado Figura 8 - Ao final do tratamento pôde-se obs melhora das relações oclusais

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA RELATO DO CASO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 23

11 1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Os indivíduos do Padrão Face Longa são portadores de más oclusões resultantes do aumento da dimensão vertical com desproporcionalidade entre o terço superior e inferior, que pode se apresentar por encurtamento do terço médio e/ou por aumento exacerbado do terço inferior da face, que dificulte ou impossibilite o selamento labial passivo 3,6,7,11. A etiologia dessa deformidade esquelética é multifatorial com forte determinante genética 1,2,3,12. A Análise Facial Subjetiva, primeiro exame na hierarquia diagnóstica, é de suma importância na identificação do problema 3,13. Na avaliação da face, pode-se observar grande exposição dos incisivos superiores quando os lábios estão em repouso e gengival durante o sorriso 3,10. O nariz é longo, observando-se estreitamento das bases alares e o zigomático é normalmente plano. O terço inferior da face é longo e desproporcional ao terço médio, impedindo o selamento labial passivo, obrigando a contração do músculo mentoniano para o selamento labial. O terço inferior da face é longo, resultando em uma aparência retrognata da mandíbula, devido à rotação horária da mandíbula 3,10. A análise morfológica da radiografia lateral da face constitui um instrumento necessário para definir, localizar e quantificar a desarmonia esquelética, que pode estar associada a um crescimento horizontal do côndilo, provocando uma rotação total da mandíbula para baixo 1,2,3, aumentando o ângulo do plano mandibular, assim como o ângulo goníaco 7. E uma segunda teoria, associada ou não com a primeira, seria a de um crescimento posterior excessivo da maxila, claramente visto pela distância aumentada dos ápices das raízes dos dentes posteriores com o plano palatino 14.

12 A relação entre os arcos dentários tenderá ser a de Classe II (71%), mas haverá situações em que poderá ser de Classe III (15,8%) e Classe I (13,2%). Quando um paciente Padrão Face Longa apresenta uma relação molar de Classe III, o prognóstico torna-se mais sombrio, pois as ações terapêuticas exigidas no tratamento não combinam com altura facial aumentada 8. Esta deformidade apresenta baixa prevalência na população mundial (1,5%), onde 20,88% com severidade moderada, 13,38% com severidade média e 0,68% de severidade grave 2,9. Existem três possibilidades de tratamento para esse tipo de doença: manipulação do crescimento, quando diagnosticado precocemente, camuflagem da oclusão, fazendo compensações dentárias quando a face do paciente é considerada agradável e ainda, o tratamento combinado ortodônticocirúrgico, para pacientes com discrepância esquelética grave, tornando a face desagradável 2,9. As metas terapêuticas nos tratamentos das más oclusões do Padrão Face Longa dependerão, especialmente, da magnitude do problema. Quando a face é no mínimo aceitável, o tratamento ortodôntico compensatório pode ser uma opção viável, desde que atenda às expectativas do paciente. O presente trabalho tem como objetivo apresentar esta perspectiva de tratamento por meio de um caso clínico de uma paciente Padrão Face Longa, subtipo moderada, onde a mecânica teve a intenção de eliminar as excrescências sem, no entanto, alterar a essência do problema.

13 2. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente G.S.O., 28 anos de idade, sexo feminino, raça parda, procurou tratamento ortodôntico tendo como queixa principal e restrita o apinhamento dentário. Na análise facial frontal, constatou-se excesso vertical anterior inferior, encurtamento do ⅓ médio, ausência de selamento labial passivo, ângulo nasolabial aumentado, fazendo com que o lábio superior em repouso pareça curto. Na análise de perfil, confirmou-se a deficiência de projeção zigomática, com depressão infraorbitária pouco evidente e sulco nasogeniano discreto. A paciente apresentava relação oclusal de ½ Classe II do lado direito - devido a uma maior angulação do canino direito superior - e Classe I do lado esquerdo, apinhamento moderado anterior superior e inferior, trespasse horizontal levemente aumentado e vertical, levemente diminuído. A linha média superior apresentava-se com desvio de 1 mm para esquerda. Na radiografia panorâmica, foi confirmada a presença de todos os dentes, inclusive os terceiros molares em oclusão. Na avaliação morfológica da radiografia lateral de face, do ponto de vista esquelético, foi verificado excesso vertical posterior de maxila, evidenciado pelo aumento da distância entre os ápices dos dentes superiores posteriores e o plano palatino, além de crescimento horizontal de côndilo. O ângulo goníaco apresentava-se moderadamente aberto e o plano palatino, com leve inclinação ascendente. As sínfises, maxilar e mandibular apresentavam uma relação exígua com as raízes dos dentes anteriores, provocada pela compensação vertical que os incisivos realizam, denominada de Osteotropismo.

14

15 Figura 1- Diagnóstico baseado na análise morfológica da face, oclusão e radiografias panorâmica e lateral de face: paciente adulta, raça parda, Padrão Face Longa subtipo moderado, face aceitável. Apresentava relação oclusal de Classe II (½) do lado direito e Classe I do lado esquerdo, apinhamento leve anterior superior e inferior e, trespasse horizontal levemente aumentado e vertical, levemente diminuído. Considerando a magnitude do problema e as expectativas da paciente, o prognóstico era bom para tratamento ortodôntico compensatório. As metas terapêuticas eram dar a paciente uma oclusão mais adequada, eliminando a excrescência, no entanto, sem repercussão para a face. Com intenção de manter os dentes o mais próximo possível das suas posições originais, nas respectivas bases ósseas, o diagrama C3-A8 5 foi utilizado como modelo de forma desejada para manter a anatomia dos arcos. Essa atitude, especialmente na região anterior inferior, evitou a protrusão dos incisivos, meta terapêutica pré-estabelecida no plano de tratamento.

16 Figura 2- Forma do arco escolhida (C3-A8) com intenção de manter os incisivos inferiores o mais próximo de suas posições originais. O tratamento iniciou com a colagem dos tubos para finalização em Classe II nos dentes 16 e 26 e braquetes prescrição Capelozza II 4 nos dentes 13, 14, 15 e 23. Desgastes seletivos foram realizados entre os dentes 14 e 15, um fio.016 NiTi foi instalado associado à laceback ativo. Esta atitude teve o objetivo de evitar protrusão do arco superior, o que agravaria as relações oclusais.

17 Figura 3- Observe a mecânica segmentada em arco contínuo, onde o que é segmentado é o aparelho e não o fio. Esta atitude teve o objetivo de controlar os efeitos colaterais que eventualmente acontecem como protrusão e intrusão relativa dos dentes anteriores. Na consulta seguinte, foi realizada a colagem dos tubos nos dentes 36 e 46 e colagem de braquetes prescrição Capelozza III 4 de canino à canino no arco inferior. Neste momento, desgastes interproximais foram realizados com objetivo de evitar protrusão e um fio.016 NiTi foi instalado. No arco superior, foi realizado desgaste entre os dentes 13 e 14, para permitir a desangulação do dente 13 e instalados lacebacks de molares à caninos. Figura 4- Após 30 dias de tratamento, foi realizada instalação do aparelho no arco inferior. Vale ressaltar que foram realizados desgastes interproximais para corrigir a discrepância de modelo presente na região anterior inferior. No arco superior, após melhora do posicionamento do dente 14, iniciou-se a desangulação do dente 13.

18 O alinhamento e nivelamento prosseguiram com a evolução gradativa do calibre dos fios. Após 4 meses de tratamento, no fio.018 aço, foi realizada colagem de braquetes prescrição Capelozza I nos incisivos superiores e estes foram incluídos no tratamento por meio de uma mecânica de sobrefio (fio.018 aço associado à um fio.014 NiTi passando pelos incisivos). Figura 5- Nesta fase, os incisivos superiores foram inseridos na mecânica por meio de sobrefio. Desgastes interproximais foram realizados da mesial do dente 13 à mesial do dente 23, com objetivo de corrigir o apinhamento e não protruir. Após 6 meses de tratamento, fios.018 aço contínuos e elásticos de Classe II 3/16 médio foram instalados com intenção de melhorar a relação de Classe II do lado direito e diminuir o trespasse horizontal.

19 Figura 6- No fio.018 aço foram instalados elásticos de Classe II 3/16 médio para melhorar as relações oclusais. Na fase de finalização, radiografias panorâmica e lateral de face foram solicitadas para avaliar o posicionamento radicular dos dentes superiores e inferiores e o custo biológico inerente ao tratamento.

20 Figura 7- Ao avaliar as radiografias finais constatou-se bom posicionamento radicular dos dentes superiores e inferiores e custo biológico aceitável, compatível com o tratamento realizado. Após 9 meses de tratamento, foi realizada a remoção dos aparelhos superior e inferior e instaladas as contenções, placa de Hawley (superior) e barra estabilizadora 3x3 (inferior).

21 Figura 8- Ao final do tratamento pôde-se observar melhora das relações oclusais, especialmente, no sorriso. 3. DISCUSSÃO A análise morfológica da face é o principal recurso na hierarquização do diagnóstico para determinação do padrão facial, que por sua vez, remete a protocolos de tratamento e prognósticos específicos 10,13. Com base nas observações obtidas no diagnóstico somadas à expectativa da referida paciente, a meta terapêutica foi melhorar a relação oclusal, principalmente na região anterior. Nessa perspectiva, foram realizados procedimentos localizados e restritos à área do problema, preservando a morfologia dos arcos dentais e, principalmente, mantendo os incisivos o mais próximo possível das suas posições iniciais nas suas bases ósseas. A importância da escolha da prescrição dos braquetes programados utilizados na mecânica reforça o conceito da ortodontia minimalista, objetivando posicioná-los idealmente ao final do tratamento, de acordo com as características da má-oclusão 4. No arco superior colou-se inicialmente braquetes prescrição Capelozza II 4 (dentes 13, 15, 15 e 23), com o objetivo de ajudar na desangulação do dentes caninos (angulação 0 0 ), evitando protrusão, o que agravaria as relações oclusais. Após desangulados os dentes caninos, colou-se braquetes prescrição Capelozza I 4 nos incisivos associado a um sobrefio, com o objetivo de incluí-los na mecânica para

22 alinhar e nivelar os dentes no arco dentário. No arco inferior, foram colados braquetes prescrição Capelozza III 4 de canino à canino com desgastes interproximais, também para evitar protrusão, e por possuírem angulação e torque condizentes com o objetivo do tratamento ( angulação de 0 0 / torque -6 0 incisivos). Para isso, aparelhos foram instalados apenas na área do problema (unidade de movimentação) e de ancoragem (unidade de ancoragem), preservando as áreas de qualidade sem aparelho (unidade de referência). Observando como a má oclusão foi construída e com ela as compensações dentárias naturais desse padrão de crescimento, consegue-se, utilizando-se desgastes seletivos, desangulações dentárias e individualizações de braquetes, buscar espaços na área e na dose certa. Isso sustenta o conceito de Ortodontia minimalista, onde fazer o mínimo de esforço possibilita obter o melhor resultado possível 2. Neste caso fica claro que o tratamento compensatório não está relacionado restritamente à prescrição dos braquetes, mas sim, a um conjunto de atitudes que compactuam com a intenção terapêutica, como colagem seletiva e individualizada, forma de arco e desgastes seletivos. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Ortodontia minimalista implica estabelecer uma meta terapêutica condizente com a doença e expectativa do paciente com relação aos resultados, atuando de maneira individualizada, compreendendo os limites do tratamento ortodôntico compensatório. No presente caso clínico fica claro que quando a atuação do profissional é restrita à área do problema, preservando as regiões de qualidade, o

23 tratamento normalmente se torna mais simples, mais rápido e confortável, além de provocar um menor custo biológico, portanto, mais eficiente.

24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation, Am J Orthod. 1969;55(6): Capelozza Filho L. Metas Terapêuticas Individualizadas. Maringá: Dental Press; Capelozza Filho L. Diagnóstico em Ortodontia. Maringá: Dental Press; 4. Capelozza Filho L., Silva Filho O.G., Ozawa T.O., Cavassan A.O. Individualização de bráquetes na Técnica Straight-Wire: Revisão de conceitos e sugestões de indicações para uso. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial jul-ago;4(4): Capelozza Filho L., Capelozza J.A.Z. DIAO. Diagrama individual anatômico objetivo. Uma proposta para escolha da forma dos arcos na técnica de Straight-Wire, baseada na individualidade anatômica e nos objetivos do tratamento. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial out-nov;3(5): Capelozza Filho L., Cardoso M.A., An T.L., Lauris J.R.P. Propostapara a classificação segundo a severidade, dos indivíduos portadores de más oclusões do Padrão Face Longa. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial julago;12(4): Cardoso M.A., Bertoz S.A., Capelozza Filho L., Reis S.A.B. Características cefalométricas do Padrão Face Longa. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial mar-abr:10(2):29-43.

25 8. Cardoso M.A., Bertoz S.A., Reis S.A.B., Capelozza Filho L. Estudo das características oclusais em portadores de Padrão Face Longa com indicação de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial nov-dez:7(6): Cardoso M.A., Capelozza Filho L., An T.L., Lauris J.R.P. Epidemiologia do Padrão Face Longa em escolares do ensino fundamental do município de Bauru - SP. Dental Press J Orthod mar-abr:16(2): Cardoso M.A., Capelozza Filho L., Guedes F.P., Rhoden F.K., Nary Filho H. Tratamento ortodôntico-cirúrgico do Padrão Face longa: relato de caso clínico. Orthodontic Science and Pratice. 2011;4(16): Capelozza Filho L., Cardoso M.A., An T.L., Bertoz F.A. Características cefalométricas do Padrão Face longa: considerando o disformismo sexual. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial mar-abr;12(2): Reis S.A.B., Capelozza Filho L., Claro C.A.A. Análise Facial Subjetiva. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11(5): Reis S.A.B., Capelozza Filho L., Claro C.A.A. Estudo comparativo do perfil facial de indivíduos Padrões I, II e III portadores de selamento labial passivo. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11(4): Van Der Linden P.G.M. O desenvolvimento das faces longas e curtas e as limitações do tratamento. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 1999;4(6):6-11.

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