INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTOS UTILIZADOS PARA A CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES ESQUELETAIS DA MAXILA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTOS UTILIZADOS PARA A CORREÇÃO DAS DEFORMIDADES ESQUELETAIS DA MAXILA MÁRCIA RIBEIRO NAZÁRIO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Anápolis, 2014

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTOS UTILIZADOS PARA A CORREÇÃO DAS DEFROMIDADES ESQUELETAIS DA MAXILA MÁRCIA RIBEIRO NAZÁRIO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Drª. Adriana Lopes de Oliveira Cambauva Anápolis, 2014 ii

3 Os que confiam no Senhor serão como o monte de Sião, que não se abala, mais permanece para sempre. iii Salmo:125-1.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo amor que ele tem por mim e sempre estar ao meu lado e à família maravilhosa que ele me concedeu. Meus agradecimentos a todos os mestres que caminharam junto a nós nesta jornada. Muito Obrigada! Em especial a Profª. Drª. Adriana Lopes de Oliveira Cambauva pela dedicação e orientação prestada. Agradeço ao companheirismo e amizade dos colegas de curso. Agradeço a todos que indiretamente e diretamente contribuíram na realização deste curso. iv

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, pelo apoio, compreensão e amor. v

6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS Vii LISTA DE ABREVIATURAS... Viii RESUMO... Ix SUMMARY X 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS vi

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Aparelho de expansão ortopédica da maxila tipo Haas Figura 2: Rx oclusal imediato após a instalação do aparelho disjuntor Hyrax Figura 3: Rx oclusal realizado após disjunção inter-maxilar Figura 4: Disjuntor de Haas modificado com anéis nos dentes 16, 15, 14 e 26, 25, Figura 5: Disjuntor de Haas modificado ativado Figura 6: Resultado clinico após a ERMAC Figura 7: Resultado clinico e radiográfico após a ERMAC vii

8 LISTA DE ABREVIATURAS ERM Expansão Rápida da Maxila ERMAC Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente viii

9 RESUMO Por meio de uma revisão de literatura observou-se que com a auxilio de um diagnostico precioso e exames radiográficos podemos detectar fatores etiológicos como hábitos deletérios, sucção digital, respiração bucal e deglutição atípica e presencia a vulnerabilidade da morfologia do arco superior que assumir uma forma de aspecto triangular característica de atresia maxilar e ainda podemos determinar o inicio do tratamento das deformidade da maxila com a expansão rápida (ERM) ou ERMCA, a época certa para cada tratamento, os aparelho mais indicado que são Hirax, Haas, McNamara e sua respectivos protocolos de ativação. A expansão rápida da maxila e a expansão rápida da maxilar assistida cirurgicamente é um tratamento eficiente para a correção da mordida cruzada posterior, aumento do volume da cavidade nasal, aumento do arco maxilar. Sendo que ao final concluir que ERM após diagnosticada e realizado os exames complementares facilmente e tratada com a utilização dos aparelhos disjuntores. Palavras-chave: Ortodontia, Expansão rápida da maxila, Atresia maxilar. ix

10 SUMMARY Through a literature review revealed that with the help of a valuable diagnostic and radiographic exams can detect etiological factors like harmful habits, finger sucking, mouth breathing and tongue thrusting and witness the vulnerability of the morphology of the upper arch to assume a form triangular aspect characteristic of maxillary atresia and we can still determine the beginning of the treatment of deformity of the jaw with the rapid expansion (RME) or SARME, the right time for each treatment, the most appropriate device that are Hirax, Haas, McNamara and their respective activation protocols. Rapid maxillary expansion and rapid expansion of surgically assisted maxillary is an effective treatment for the correction of posterior crossbite, enlargement of the nasal cavity, increasing the maxillary arch. Since the end conclude that ERM after diagnosed and performed additional tests and easily treated with the use of circuit breakers appliances. Keywords: Orthodontics, Rapid maxillary expansion and maxillary atresia. x

11 INTRODUÇÃO Para Capelozza Filho & Silva Filho (1997) uma vez diagnosticada a má oclusão, a meta terapeuta da ciência ortodôntica volta-se para a oclusão normal. As dimensões do arco dentário superior devem ser compativelmente maiores do que as do arco dentário inferior. O que se presencia com grande freqüência é a vulnerabilidade da morfologia do arco dentário superior, que perde a conformação parabólica normal para assumir uma forma de aspecto triangular, caracterizando a atresia do arco dentário superior. A abordagem terapêutica exige o aumento das dimensões transversais do arco dentário superior, com auxílio de aparelhos ortodônticos ativos, que liberam força contra a face palatina dos dentes superiores. Para Lima Filho (2009) As deformidades transversais fazem parte das alterações dentofaciais encontradas pelo ortodontista. Dentre elas, a mais comum é a deficiência maxilar transversal. O tratamento comumente empregado nesses casos é a expansão rápida da maxila (ERM) método de alteração ortopédico do crescimento craniofacial utilizado em diversas situações clínicas. Esse procedimento consiste na aplicação de força à maxila através dos dentes, expandindo a sutura palatina mediana e, consequentemente, a maxila. De acordo com Rossi et al. (2009) a deficiência transversa dos ossos maxilares se manifesta pela mordida cruzada uni ou bilateral, parcial ou total, além dos casos em que a mordida cruzada não está presente. O tratamento da Deficiência Transversa Maxilar por meio da Expansão Rápida dos Ossos Maxilares (ERM) é conhecido há mais de 140 anos, mas seus aspectos clínicos, radiográficos e mecanismos de ação foram mais bem definidos e difundidos após estudos realizados pelo Dr. Andrew J. Haas, na década de 60. Nos adultos, a ERM possui limitações e complicações, como a resistência à expansão, ausência ou pequena abertura da sutura palatina mediana.

12 12 Belluzzo et al. (2012) prescreveram que a deficiência maxilar no sentido transversal é denominada atresia maxilar. Essas deficiências têm como principais fatores etiológicos a respiração bucal, hábitos deletérios como a sucção digital ou de chupetas, a fonação e a deglutição atípica. A atresia maxilar acomete a maioria de nossos pacientes ortodônticos e é uma das más oclusões de maior prevalência na prática ortodôntica, isso porque está geralmente associada a outros tipos de más-oclusões, como as de Classe II e III. O tratamento da atresia maxilar é imprescindível para o sucesso e continuidade do tratamento dessas más oclusões associadas. Através deste trabalho será realizado um estudo dos diversos tratamentos para a correção das deficiências transversa da maxila, é uma das deformidades maxilofaciais mais encontradas.

13 PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho tem por objetivo definir através de uma revisão bibliográfica. 1- Indicações do uso dos disjuntores da maxila; 2- Protocolos de ativação.

14 RETROSPECTIVA DA LITERATURA Persson et al. (1977) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as amostras de necropsia de 24 indivíduos do sexo masculino e feminino, entre 15 e 35 anos de idade, que morreram de repente, geralmente em acidentes. O estudo utilizou-se de cortes histológicos convencionais e foram selecionadas três áreas em todos os espécimes. A partir da sutura intermaxilar, os cortes foram tomados apenas posteriores ao forame incisivo e também de uma parte posterior apenas anterior à sutura palatina transversa. Vários estudos bem documentados mostraram que a aplicação de forças mecânicas controladas durante o período de crescimento do esqueleto afeta o crescimento craniofacial através de alterações na remodelação suturais das articulações. Ao avanço da idade as suturas são normalmente eliminadas por tecido calcificado (sinostose). Bell et al. (1982) realizaram um estudo em humanos e animais com o objetivo de analisar o quantitativo e mudanças qualitativas de tecidos suturais, esqueléticos e dentários demonstrando os procedimentos de expansão maxilar. O aumento da largura do arco maxilar tem sido relacionado aos movimentos ortodônticos, movimentos ortopédicos ou uma combinação destes movimentos durante o procedimento de dilatação. A correção precoce das mordidas cruzadas posteriores exigindo a expansão da maxilar tem sido defendida para redirecionar os dentes em desenvolvimento em posições mais normais, um aumento na largura nasal, uma redução na resistência das vias aéreas nasais foi quantificada por comparação pré e pós expansão. Enquanto as evidencias parecem apoiar uma lógica de tratamento de correção precoce, há variáveis individuais que devem ser consideradas na determinação de um protocolo. Capelozza Filho et al. (1997) afirmaram que a expansão ortopédica da maxila representa uma conduta terapêutica inserida com coerência na prática ortodôntica, independente do estágio do desenvolvimento oclusal, desde que a atresia maxilar faça parte do desvio morfológico. O aparelho de expansão rápida adotado baseou-se no protótipo anunciado por Haas (1961), com ancoragem

15 15 muco-dento-suportada. A melhor época para expansão da maxila é na fase precoce da dentadura mista, justificando assim a necessidade de se realizar uma disjunção, onde as respostas são favoráveis, em virtude de uma grande bioelasticidade óssea nesse período, considerando o redirecionamento dos germes dos dentes permanentes para posições mais favoráveis. Nesta fase, existe uma evidência na melhora do relacionamento entre as bases ósseas, assim permitindo o crescimento e desenvolvimento normal. Essas justificativas se devem ao fato de que nesta época ocorrem intensas modificações faciais, queda dos dentes decíduos e erupção dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandíbula, podendo-se, assim, direcionar o crescimento e impedir a má posição dos dentes, minimizando ou até mesmo anulando a possibilidade de correções complexas no futuro. Figura 1: Aparelho de expansão ortopédica da maxila tipo Haas Fonte: Capelozza Filho et al. (1997) Capelozza Filho et al. (1997) afirmaram que há uma maior dificuldade em obter efeito ortopédico expressivo em pacientes adultos. A forma de eliminar as limitações do método ortopédico de expansão em pacientes após a fase de crescimento é a realização da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Esta técnica é indicada para pacientes acima de 30 anos, que

16 precisam de uma grande expansão na base óssea, com irrelevante perda óssea horizontal, ou apresentem atresia unilateral real da maxila. 16 Sarkis Filho et al. (2002) demonstraram que o aparelho do tipo Haas, utilizado para ERM, propicia ancoragem dentomucossuportada e o aparelho Hyrax propicia ancoragem dentária. Ambos os aparelhos são ativados de forma semelhante. Andrade et al. (2002) em seu estudo clínico selecionaram 30 pacientes adultos 14 do sexo masculino e 16 do sexo feminino com deformidades da maxila e com problemas respiratórios. Os quais foram encaminhados por cirurgiõesdentistas especialistas em ortodontia, para avaliação otorrinolaringológica prévia ao tratamento odontológico, com indicação a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Eles foram submetidos a exames clinico otorrinolaringológico e à vídeo fibroscopia nasal é foi verificado a ocorrência de obstrução nasal e de deformidade septal nesses pacientes. Os expansores para aumento significativo do arco maxilar são descrito como insuficiente nesta situação o recomendado é a expansão rápida da maxilar assistida cirurgicamente, pois a mesma proporciona um alargamento do assoalho nasal e melhorar o fluxo nasal. Garib et al. (2005) realizaram um estudo em uma jovem de 11,6 anos com má oclusão de classe I e mordida cruzada posterior unilateral funcional, e após a avaliação clinica e por meio de tomografia computadorizada antes e após remoção, foi submetida ao procedimento de ERM, com expansor dentossuportado, com parafuso Hyrax, a mesma foi orientada a fazer a ativação com uma volta completa no dia seguinte a instalação do aparelho, e com ¼ de manhã e ¼ à tarde. Após a fase ativa da expansão fixou-se o parafuso com resina acrílica e o aparelho só foi removido após três meses de contenção. A ERM ocasionou um significante aumento transverso em todas as regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea. Vasconcelos et al. (2006) realizaram um estudo de duas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com separação ou não do

17 17 processo pterigóides em 10 pacientes, cinco em cada grupo, com idade entre anos com discrepância transversal da maxila de mais de 4mm. Sendo que a alternativa à ERM em adultos é à osteotomia maxilar segmentada tipo Le Fort I. No entanto, a morbidade deste tipo de procedimento é consideravelmente maior que a Le Fort I em apenas um único segmento. A expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) é um método eficiente para o tratamento das deficiências maxilares em pacientes esqueleticamente maduros, este tratamento é uma combinação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que promove o aumento de espaço no arco dental e alinhar os dentes. Ribeiro, et al. (2006) estudaram um caso de mordida cruzada posterior unilateral esquelética em paciente adulto no qual o tratamento se deu sem a utilização de procedimento cirúrgico para a expansão da maxila com a colocação de um disjuntor de Haas modificado. Na conclusão deste estudo os autores afirmam a possibilidade de se conseguir ótimos resultados no tratamento de discrepâncias transversais em pacientes adultos jovens sem o auxílio da compensação dentária ou assistência cirúrgica, mesmo que no transcurso fossem verificadas algumas limitações o resultado foi considerado satisfatório, mas, asseveram os estudiosos que foram encontradas dificuldades em relação à sutura palatina mediana, tais como: surgimento de sequelas, inclinação de dentes, movimentação dentária por meio da parede cortical vestibular, dor, edema, ulceração e recessão gengival na obtenção do resultado final, pois a mesma pode resistir à pressão que o aparelho naturalmente exerce. Fabrini et al. (2006) apresentaram que o aparelho disjuntor Hyrax, é constituindo de estrutura metálica sem apoio, de resina acrílica. O paciente foi orientado a ativar 2/4 (dois quartos) de volta pela manha e 2/4 (dois quartos) de volta pela tarde, totalizando uma volta por dia. A fase ativa compreende as ativações de diárias até alcançar uma sobre-ocorrência de dois a três milímetros. O parafuso é fixado com resina acrílica, a fim de manter os resultados obtidos (expansão). Durante 120 dias com o intuito de aguardar uma neoformação óssea na sutura palatina mediana e dissipação de forças residuais acumuladas durante

18 a fase de ativa. O tratamento de expansão pode ser acompanhado por exame radiográfico oclusal inicial e após a expansão. 18. Figura 2: Rx oclusal imediato após a instalação do aparelho disjuntor Hyrax Fonte: Fabrini et al. (2006) Figura 3: Rx oclusal realizado após disjunção inter-maxilar Fonte: Fabrini et al. (2006)

19 19 Cappellette et al. (2006) estudaram sobre a disjunção maxilar observando seu comportamento e sua influência na cavidade nasal, seu grupo de estudos foi formado por 20 crianças com idade entre 7 a 8 anos, todas elas submetidas à rinometria acústica, portadoras de atresia maxilar diagnosticada clinicamente e submetidas à avaliação objetiva da cavidade nasal pré-disjunção maxilar e pósdisjunção maxilar por meio de rinometria acústica. Diante dos resultados concluíram que MCA1 e MCA2 pré-disjunção maxilar apresentaram-se menores que os valores de MCA1 e MCA2 pós-disjunção maxilar do lado esquerdo; à direita, a MCA1 pré-disjunção maxilar mostrou-se menor que a MCA1 pósdisjunção maxilar, sendo considerados, portanto, significantes, em relação aos VOL1 e VOL2 pré-disjunção foram menores que o VOL1 e VOL2 pós-disjunção maxilar em ambos os lados, ou seja, os resultados desta diferença foram estatisticamente significantes. A rinometria acústica é um método objetivo para avaliar a variação da cavidade nasal. A disjunção maxilar promove um aumento significante da área e volume da cavidade nasal. Atac et al. (2006) fizeram um experimento comparativo das alterações dentárias e esqueléticas que podem surgir em um procedimento de expansão rápida maxilar ortopédica (ERM) e expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) durante a fase ativa do tratamento. Foram utilizados dois grupos, um com 10 pacientes 6 masculinos e 4 femininos nos quais foram utilizados o ERM, o outro, composto também por 10 pacientes, sendo 7 homens e 3 mulheres que receberam ERMAC. Exames de cefalogramas lateral e pósteroanterior foram obtidas para cada paciente. Ao final foi concluído que entre os dois grupos pesquisados encontrou-se diferenças estatisticamente significativas. Observam os autores que clinicamente não existe incidência quanto a indicação, sendo assim pode-se afirmar que as indicações dependem do grau de maturação esquelética de cada paciente. Scanavini et al. (2006) trataram com aparelho disjuntor Haas dentomucosuportado 18 pacientes sendo 9 de cada gênero, com idade média de 13 anos e 6 meses. A ERM foi padronizada e incluiu uma fase ativa, iniciada 24 horas após a instalação do aparelho com ¼ de ativação a cada 12 horas, totalizando ½ volta ao dia até a sobrecorreção. A ativação foi realizada durante 11

20 20 a 14 dias, nos dois grupos. À medida que o parafuso expansor é ativado, ocorre a disjunção da sutura palatina mediana, ocasionando um aumento real do perímetro do arco dentário superior. Após a interrupção da ativação, o parafuso e estabilizado com resina acrílica, e o aparelho mantido passivamente por 90 dias, essa fase denominada passiva. Figura 4: Disjuntor de Haas modificado com anéis nos dentes 16, 15, 14 e 26, 25, 24 Fonte: Scanavini et al (2006) Figura 5: Disjuntor de Haas modificado ativado Fonte: Scanavini et al (2006)

21 21 Ferreira et al. (2007) no seu experimento realizado através de radiografias cefalométricas laterais de 30 crianças com sinais clínicos de estreitamento maxilar, apresentando necessidade de expansão maxilar, sendo 18 do gênero feminino e 12 masculino, na faixa etária de 6 anos a 12 anos e 6 meses, com idade media de 7 anos e 8 meses. Elas foram tratadas com o uso de disjuntor palatino tipo Hyrax. Os pais ativaram o parafuso 2/4 de volta por dia, até que se conseguisse evidenciar o diastema anterior e a sobrecorreção posterior. Cessadas as ativações, os parafusos foram imobilizados com resina acrílica e os aparelhos mantidos instalados, aguardando estabilização. Após 4 meses, houve a remoção dos aparelhos e substituídos por aparelhos removíveis de acrílico e usado como contenção por mais de 6 meses. Rungcharassaeng et al. (2007) buscaram analisar quais os fatores que podem alterar as tábuas ósseas vestibular dos dentes superiores depois de realizado o procedimento da ERM, para isso fizeram uso da tomografia computadorizada. Em sua pesquisa participaram um total de trinta pacientes, sendo 17 do sexo masculino e 13 do feminino, com idade média, 13,8 ± 1,7 anos que tinham a necessidade de uma ERM, as imagens foram coletadas antes e depois do procedimento ser efetivado. Ao final foi possível concluir que houve um tombamento vestibular da coroa e diminuição da espessura do osso bucal, como também, verificou-se uma melhora nos dentes superiores posteriores em relação ao osso marginal bucal. Palaisa et al. (2007) fizeram uso da tomografia convencional pré e pós colocação de disjuntor visando verificar se após a expansão maxilar havia diferenciação na anatomia da cavidade nasal. Para tal procedimento foram pesquisados 19 pacientes com faixa etária entre 8 e 15 anos. Ao final foi possível concluir que houveram aumentos consideráveis na área da cavidade nasal anterior, posterior e média. Ressaltam os autores que em seu experimento, as áreas ou volumes nos lados direito e esquerdo não atingiram significativos aumentos. Desta forma foi possível assegurar que em relação a expansão palatina rápida é seguida por uma dilatação de área e volume na cavidade nasal após um período de 3 meses após a expansão maxilar.

22 22 Malkoç et al. (2007) estudaram os efeitos da distração osteogênica da sínfise mandibular sobre as dimensões das vias aéreas faríngea e nasal e as posições da língua e osso hióide, após realizada a expansão rápida da maxila. Em sua pesquisa foram utilizadas telerradiografias laterais em um grupo composto por 20 pessoas, sendo 13 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idade média entre 20,0 ± 2,3 anos. As telerradiografias foram feitas antes do tratamento, depois de distração, após a ERM, e em consultas de seguimento. Concluiu-se que a distração osteogênica seguida da ERM não altera significativamente na dimensão das vias aéreas ou no posicionamento do osso hióide no grupo pesquisado. Acrescentando que pode ter havido uma neutralização da alteração do procedimento oriunda dos mecanismos reflexos que protegem a potência das vias aéreas. Arat et al. (2008) fizeram uso das imagens conseguidas através de ressonância magnética bilateral da articulação temporomandibular no intuito de investigar a resposta condilar para a expansão rápida da maxila. O procedimento se deu em um grupo composto por 18 pacientes, 11 do sexo feminino e 7 do masculino, com idade média, 12,54 anos. Há que se acrescentar que todos eram portadores de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, envolvendo três ou mais dentes posteriores. Phatouros et al. (2008) com a utilização de tomografia computadorizada tridimensional helicoidal estudaram qual a variação da expansão rápida da maxila causada no palato de pacientes com dentição mista precoce. Como também, avaliaram as mudanças lineares no arco superior. O experimento se deu com 43 crianças tendo faixa etária entre 9 anos 1 mês de idade, tratados com ERM. O grupo controle sem tratamento consistia de sete crianças (idade média, 9 anos 3 meses). ERM produziu aumentos clinicamente significativos em larguras interdental entre os caninos, primeiros molares decíduos, e os primeiros molares permanentes no arco superior. Aumentos significativos na área da secção transversal foram observados nos primeiros molares permanentes. Houve acentuada variabilidade na inclinação vestibular dos primeiros molares permanentes. Os autores puderam ao final afirmar que a tomografia

23 23 computadorizada tri-dimensional helicoidal se trata de um exame valioso e preciso na análise das alterações morfológicas, podendo também, apresentar de maneira rápida dados necessários e importantes para futuras análises. Silva Filho et al. (2008) reuniram 38 pacientes no estágio de dentadura mista que se submeteram à expansão rápida da maxila com o aparelho expansor fixo de Haas. O protocolo de ativação do parafuso expansor constou de 1 volta completa por dia, sendo 2/4 de volta pela manha e 2/4 de volta a noite, totalizado um período de 07 dias. A radiografia oclusal total da maxila foi o exame complementar utilizado para o diagnóstico da abertura da sutura palatina mediana e acompanhamento da neoformação óssea. Lione, et al. (2008) utilizaram a aplicação de baixas doses de tomografia computadorizada (TC) para avaliar os efeitos produzidos pela expansão rápida da maxila (ERM) a nível da sutura palatina mediana e os processos pterigóides durante o tratamento e pós-tratamento. Uma amostra de 17 indivíduos (7 meninos, 10 meninas, média de idade 11,2 anos) foi analisada, com TC tomadas antes ERM, no final da fase de expansão ativa, e depois de um período de retenção de 6 meses. Os valores de abertura da sutura palatina mediana durante a fase ativa da expansão foram de 3,01, 2,17 e 1,15 mm para as larguras de sutura anterior, médio e posterior, respectivamente. No período pós-contenção, todas as medidas transversais tiveram decréscimos significativos, exceto para a largura pterigóide. Concluindo que no final da fase de retenção após ERM, a largura transversal da sutura palatina mediana foi semelhante à largura prétratamento, enquanto que a largura entre os processos pterigóides aumentou significativamente. Nozimoto et al. (2009) relatam que o aparelho expansor conhecido como McNamara tem sua indicação precisa para os casos que envolvem a atresia da maxila em pacientes que apresentam o padrão do esqueleto cefálico vertical associado a tendência à mordida aberta anterior. Esta aparatologia proporciona a expansão da maxila com o controle vertical do paciente, alcançando-se os resultados de tratamento almejados.

24 24 Rowdley et al. (2009) afirmaram que a correção da deficiência transversa dos osso maxilares em pacientes adultos: (1) osteotomia maxilar Le Fort I segmentada (Expansão Cirúrgica Maxilar Segmentada ECMS), há à liberação da maxila dos ossos contíguos e segmentá-la, para promover o reposicionamento lateral das partes e a correção da atresia maxilar durante o ato cirúrgico e (2) osteotomia maxilar parcial (ERMAC), para reduz a resistência à expansão, realizada em conjunto com um dispositivo expansor. A escolha da alternativa cirúrgica mais adequada deve considerar a idade do paciente, no grau de maturação esquelética, o grau de morbidade, a quantidade de expansão planejada e a necessidade de cirurgia ortognática após a resolução do problema esquelético transverso. O Hyrax é o aparelho mais indicado para pacientes que vão fazer a expansão rapida da maxila assistida cirurgicamente. Figura 6: Resultado clinico após a ERMAC Fonte: Rowdley et al. (2009)

25 25 Figura 7: Resultado clinico e radiográfico após a ERMAC Fonte: Rowdley et al. (2009) Sant Ana et al. (2009) afirmam que a expansão rápida da maxila é considerada um procedimento ortodôntico eficaz e amplamente utilizado na correção da deficiência transversa maxilar em crianças e pacientes adolescentes jovens, assistidas cirurgicamente é um procedimento eficaz e seguro para a correção da deficiência transversa em pacientes adultos. Baratieri et al. (2010) estudaram vários pacientes que foram submetidos ao protocolo de expansão rápida preconizado por Haas para paciente com até 14 anos. E descobriram que a ativação inicial do aparelho foi uma volta completa (0,8mm) no dia da instalação, e duas ativações diárias de ½ de volta de ativação diárias. A fase ativa variou de duas a três semanas, após esse período o parafuso expansor foi estabilizado com fio de amarrilho 0,012 duplo. O aparelho foi mantido na boca passivo durante 06 meses. Houve avaliação por meio da tomografia computadorizada Cone-Beam no pré-tratamento e imediatamente após a ERM, ocorreu aumento significativo da largura maxilar basal, alveolar e dentária e no final do período de contenção, o aumento transversal foi mantido.

26 26 McNamara et al. (2010) realizaram um estudo no qual foram avaliadas as alterações oclusais prospectivas em pacientes com dentição mista submetidos a um protocolo padronizado de expansão precoce. Foram avaliados um total de 500 pacientes divididos em três grupos distintos em relação molar. Acrescentando que todos os participantes da pesquisa foram tratados com expansão rápida da maxila (ERM), seguido por uma placa de manutenção removível e uma barra transpalatina. Rossi et al. (2011) em seu artigo avaliaram longitudinalmente as alterações esqueléticas verticais e sagitais depois de uma ERM com a colocação de um aparelho disjuntor com cobertura oclusal. O grupo pesquisado foi composto por 26 crianças, com idade média de 8,7 anos, apresentando mordida cruzada posterior esquelética e indicação para ERM. Sendo concluído que não foram observadas alterações esqueléticas sagitais significantes, a maxila movimentouse inferiormente não modificando o padrão do crescimento facial nem houve inclinação ou direção de crescimento mandibular. Desta forma foi afirmado que a ERM utilizada com o aparelho disjuntor com cobertura oclusal de acrílico não trouxe alterações esqueléticas verticais ou sagitais com resultado negativo. Como também, as alterações verticais verificadas com a utilização do aparelho colado foram consideradas pequenas e hipoteticamente transitórias, similar ao que ocorre com o uso dos aparelhos expansores bandados.

27 27 4- DISCUSSÃO Scanavini et al. (2006) ao analisarem a ERM padronizada em 18 pacientes afirmaram que a medida que o parafuso expansor é ativado em um espaço de 12 horas com ¼ de volta ocorre a disjunção da sutura palatina mediana em um período entre 11 e 14 dias, ocasionando um aumento real do perímetro do arco dentário superior acompanhado de boa estabilidade sobre o perimetro do arco dentário superior. Ribeiro et al. (2006) analisaram a técnica de expansão maxilar rápida em uma paciente portadora de atresia maxilar e mordida cruzada superior sem que fosse realizado procedimento cirúrgico. No estudo foi utilizado o disjuntor de Haas modificado, com anéis, além dos primeiros molares e primeiros pré-molares, também nos segundos pré-molares, para se obter maior ancoragem. Após a instalação do disjuntor e ativação de ½ volta no primeiro dia, foi recomendado duas ativações de ¼ de volta por dia, sendo um de manha e outro a noite. Tal sistemática foi levada a diante até que as cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores ocluíssem com as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores, depois de 21 dias de ativação. Concluindo que os resultados foram significativos depois de 06 meses. Para os autores Palaisa et al. (2007) e Cappellette et al. (2006) a expansão rápida da maxila produz efeitos significativos quanto ao aumento da área e do volume da cavidade nasal. Porém Malkoç et al. (2007) em seu estudo não encontraram resultados significativos na utilização deste procedimento nas dimensões das vias aéreas explicando que essa falta de resultados significativos pode ter sido causada por uma neutralização causada pelos mecanismos reflexos que protegem a potência das vias aéreas. Silva filho et al. (2008) afirmaram que o procedimento da expansão rapida da maxila envolve uma fase ativa, onde se aciona o parafuso até a almejada largura do arco dentário superior.

28 28 Arat, et al. (2008) ao final de seu estudo com a participação de 18 pacientes que os sinais significativos de uma resposta condilar para ERM foram observados depois de decorridas de 18 semanas após a expansão, a ERM foi verificada em 32 ATMS, como também, as forças ortopédicas extensas e as alterações na carga funcional dos côndilos pela ERM assumem um papel importante na resposta condilar. Sant Ana et al. (2009) afirmaram que a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente é um procedimento eficaz e seguro para a correção da deficiência transversa em pacientes adultos. Rossi et al. (2009) relataram que a idade e a maturação esquelética do paciente são importantes fatores a serem considerados durante o tratamento da deficiência maxilar. O tratamento em adultos ou adolescentes com maturação esquelética avançada é controverso e suscita muitas duvidas. Baratieri et al. (2010) afirmaram que após a estabilização do parafuso expansor, todas as medidas transversais apresentaram aumento altamente significativo com o aumento da largura basal da maxila, alveolar e dentária. McNamara et al. (2010) concluiram que em relação às alterações esqueléticas a ERM os resultados significativos não foram encontrados quando comparados os 500 pacientes pesquisados e confrontados a qualquer grupo de controle. Agora em relação ao relacionamento oclusal sagital da Classe II, de ponta a ponta e nos pacientes de Classe I tratados na dentadura mista precoce os resultados foram considerados muito significativos.

29 29 5- CONCLUSÃO De acordo com a revisão de literatura realizada é possível concluir que: 1. Os disjuntores da maxila são indicados para disjunção da sutura palatina mediana, o aumento em largura do arco dentário superior, obter á estabilidade na neoformação óssea nessa região, mordidas cruzadas posteriores, redirecionamento dos germes dos dente permanentes para o posicionamento nas posições favoráveis. 2. O protocolo de ativação é de uma volta no primeiro dia da instalação e no dia seguinte fazer uma ativação de 1/4 de volta pela manhã de 1/4 de volta pela tarde totalizando uma volta completa no dia. Variando a fase de ativação que vai até a ocorrência da disjunção da sutura palatina mediana e com a abertura do diastema nos incisivos centrais superiores ocorre a fixação do parafuso estabilizado com resina acrílica, e o aparelho mantido passivamente por 90 dias.

30 30 6-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, A.I A.; RUSSO, I.C.P.; LIMA.M.L.L.T.; OLIVEIRA. L.C.S. Avaliação de deformidade septal por videofibroscopia nasal em pacientes adultos com atresia transversal de maxila. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,v.68,n.5,p Out ARAT, F.; ARAT, Z.; TOMPSON, B.; TANJU, S.; ERDEN I. Muscular and condylar response to rapid maxillary expansion. Part 2: Magnetic resonance imaging study of the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop.,v.133,n.6, p , ATAC A.; KARASU, H.; AYTAC, D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion.Angle Orthod., v.76,n.3,p , BARATIERI, C.; NOJIMA,L.I.; JR. M.A.; SOUZA, M.M.G.; NOJIMA, M.G. Efeitos transversais da expansão rapida da maxilla em pacientes com má oclusão de classe II: avaliação por tomografia computadorizada Cone-Beam. Dental Press J Orthod. v.15,n.5, Sept/Oct BELL, R.A.; GA. A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient s age. Am. J. Orthod. v. 81,n.1.p.30-37, january BELLUZZO, R.H.L.; JUNIOR, K.F.; LASCALA, C.E.; VIANNA, L.B.R. Atresia maxilar: há diferenças entre as regiões anterior e posterior?. Dental Press J Orthod. v.17,n.4.p. 25e1-6, July./Aug CAPPELLETTE JR. M.; CARLINI. D.; PIGNATARI, S.; CRUZ., O.; WECKX, L. Rinometria acústica em crianças submetidas à disjunção maxilar. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, v. 11, n. 2, p , DEEB, W.; HANSEN, L.; HOTAN, T.; HIETSCHOLD, V.; HARZER, W.; TAUSCHE, E. Changes in nasal volume after surgically assisted bone-bornerapid

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