Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica

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1 Caso Clínico Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica Luis Roberto Lima Rodrigues*, Fauze Ramez Baddredine*, Mario Cappellette Jr.**, Ney Macedo França* Resumo Este estudo tem como meta obter um apanhado dos diferentes modos de se realizar o tratamento da má oclusão de Classe III de Angle decorrente da deficiência de crescimento ântero-posterior maxilar, acompanhada ou não de excesso de crescimento mandibular, relatados por diversos autores que se utilizaram da terapia da protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica. Verificou-se ser esta terapia eficiente e estável, apresentando pouca chance de recidiva, quando utilizada em fases precoces do crescimento e desenvolvimento do paciente, tais como: nos períodos da dentadura decídua, dentadura mista precoce e dentadura mista tardia. Este estudo procura ainda balizar os valores médios sugeridos de quantidade de ativações realizadas na disjunção maxilar ortopédica, o tipo de disjuntor maxilar mais utilizado, a melhor maneira de se associar este com o uso da máscara de protração maxilar, qual a máscara de protração maxilar mais recomendada, bem como também a força e o tempo de uso mais comumente utilizados. Palavras-chave: Correção ortopédica da má oclusão de Classe III. Expansão palatal. Protração maxilar. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO/SP. Professor dos Cursos de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP. ** Especialista em Radiologia pela USF. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICASTELO. Doutor em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP e Coordenador dos Cursos de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP. 48

2 Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França IntRodução Este artigo visa mostrar o panorama dos últimos 35 anos quanto ao tratamento não cirúrgico das más oclusões de pacientes Classe III de Angle, merecendo maior atenção e interesse, principalmente, para aquelas com deficiência de crescimento maxilar (melhor prognóstico), embora seja também utilizada nos casos de excesso mandibular (pior prognóstico). PRoPosIção Avaliação dos diferentes modos, relatados por diversos autores, de se realizar o tratamento não cirúrgico de pacientes com má oclusão de Classe III de Angle, utilizando a terapia da máscara de protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica. ReVIsão de LIteRAtuRA Os processos alveolares movem-se juntamente com o maxilar superior, ocorrendo uma expansão do arco dentário e um aumento da capacidade intranasal. As mudanças da maxila causam na mandíbula um redirecionamento para baixo, bem como sua rotação horária, acarretando um aumento na dimensão vertical e um decréscimo no comprimento efetivo da mandíbula, o que vem a melhorar a Classe III de Angle, porém com risco de ocasionar ou agravar uma abertura da mordida11. A disjunção maxilar ortopédica seria mais ideal se conseguida antes ou por volta do surto de crescimento puberal (quanto mais próximo do término do crescimento do paciente pior o prognóstico). Esqueleticamente, a maxila se move para frente, enquanto a mandíbula teria uma rotação negativa. Ântero-posteriormente, a abertura da sutura palatina é clinicamente paralela12. Deve-se começar a terapia o mais precocemente possível, aos 4 anos de idade, sendo a mesma dividida em 2 etapas: a primeira com duração aproximada de 8 a 12 meses e a segunda etapa na época da esfoliação dos segundos molares decíduos8. O uso do elástico de Classe III foi preconizado com reserva e cautela, devido aos seguintes efeitos colaterais: a) extrusão dos dentes posteriores superiores, com favorecimento da mordida aberta, b) aumento da dimensão vertical e c) extrusão dos dentes anteriores inferiores8. A extração e posterior retração no arco inferior foi contra-indicada, pois lingualizaria ainda mais os dentes anteriores inferiores que, geralmente, já se encontram em uma posição compensatória mais lingualizada8. Tanto a tração paralela quanto aquela 20º abaixo do plano oclusal causaram constrição da porção anterior da maxila. A tração paralela causou um movimento de rotação no sentido horário (abertura) do molar e do plano palatino. A força no vetor 20º abaixo do plano oclusal diminuiu este efeito8. Estudos demonstram um elevado índice de casuística no Japão de pacientes portadores de Classe III de Angle com componente esquelético (4 a 13% da população) especialmente por deficiência maxilar. Nestes casos podemos considerar que: (a) a maxila se desloca mais anteriormente e rotaciona mais para cima e para frente, quando a protração é feita pelos molares permanentes e, se a protração for feita mais anteriormente a estes, ou seja, nos pré-molares, então a maxila se move para frente de uma maneira mais paralela. (b) se a discrepância entre os maxilares for extrema, deve-se optar pela protração maxilar por intermédio dos molares permanentes, e se a tendência de mordida aberta for suspeita deve-se optar pelos pré-molares. (c) o local da protração deve ser selecionado considerando as dimensões verticais das estruturas esqueléticas e dentárias e a quantidade de deslocamento anterior da maxila requerida no tratamento para cada paciente14. Citando estudos de Guyer et al.; Ellis e McNamara (apud TURLEy36, 1988), onde estes autores, avaliando pacientes entre 13 e 15 anos de idade, encontraram a seguinte casuística das más oclusões Classe III de Angle: 19% com mandíbula protruída e maxila normal, 34% com retrusão maxilar e protrusão mandibular, 23% com retrusão maxilar e mandíbula normal e 63% com retrusão maxilar36. Como vantagens da disjunção maxilar ortopédica destacam-se: a) desarticula a maxila e inicia as respostas celulares das suturas, permitindo uma maior reação positiva das forças de protração, b) correção das mordidas cruzadas posteriores, devida à deficiência do crescimento transversal da maxila que, freqüentemente, acompanham as más oclusões de Classe III de Angle, c) o disjuntor funciona como splint durante a protração maxilar, permitindo que as forças sejam transmitidas dos dentes para a maxila, limitando movimentações indesejáveis dos dentes36. As chances de sucesso dependem de 4 fatores: a dimensão vertical, a relação entre a maxila e a mandíbula, a relação dos maxilares com o crânio e a idade do paciente. Outros estudos relatam ainda que, aproximadamente, 60% dos casos de Classe III são devidos a uma maxila curta, acompanhada ou não de mandíbula longa, e que se deve dar especial atenção tanto para a respiração nasal quanto para a postura da língua13. Há menos resistência em ocorrer um movimento anterior da maxila do que o movimento posterior, entretanto devido a motivos estéticos os pacientes usam pouco a máscara de protração, sendo necessário incrementar a força dos elásticos e/ou a quantidade de horas de 16h para 24h32. O nariz e o lábio superior se movem para frente, enquanto o tecido mole do mento se mantém praticamente imóvel ou se move para baixo32. Encontramos relatos de melhora significante no perfil dentofacial após 6 meses de protração maxilar. O perfil facial mole e es- 49

3 Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica quelético se tornou mais reto e a postura do lábio melhorou. A relação de trespasse horizontal normal que foi conseguida teve um impacto significante no tecido mole. Na maxila, o movimento para frente foi acompanhado por um movimento correspondente do perfil mole de 50% a 79%. Na mandíbula, o movimento para baixo e para trás do tecido duro é acompanhado por 71% a 81% do tecido mole 37. Pacientes Classe III de Angle com deficiência maxilar, com a mandíbula bem posicionada ou retruída e com a altura facial anterior diminuída, apresentam os melhores prognósticos de tratamento. É muito importante, porém, ressaltar que isto não significa que não se deva atuar nas Classes III de Angle com deficiência maxilar e ligeiro prognatismo mandibular 9. Após, aproximadamente, 6 meses da terapia de protração maxilar houve, em média, 75% de avanço esquelético da maxila e 25% de remodelação local 30. Avaliou-se o nível de dor muscular mastigatória e a atividade eletromiográfica nos pacientes tratados com máscara de protração maxilar. Da força ortopédica usada para a protração da maxila, 75% é transmitida para a articulação temporomandibular via mandíbula. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significantes para as atividades dos músculos mastigatórios antes, durante e após o tratamento 23. A terapia induziu tanto alterações dentárias quanto esqueléticas. As alterações esqueléticas consistiram de deslocamento anterior da maxila e rotação para baixo e para trás da mandíbula, melhorando o perfil facial. As alterações dentárias consistiram de uma tendência de compensação dos mesmos, representada por vestíbulo-versão dos incisivos superiores e línguo-versão dos incisivos inferiores 31. Em, aproximadamente, 62% dos casos de má oclusão de Classe III de Angle os pacientes apresentavam um envolvimento maxilar 16. As maiores mudanças foram observadas quando os pacientes foram tratados nas fases de dentadura decídua e dentadura mista (pacientes mais jovens mostraram resultados mais rápidos e melhores em menor tempo). Os autores recomendaram então que, após o diagnóstico ser feito, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, se houver cooperação do paciente 29. Juntamente com a protrusão maxilar conseguida com a máscara de protração ocorre uma ação também em várias suturas, tais como: zigomático-maxilar, zigomático-frontal, fronto-maxilar, zigomático-temporal e sutura palatina 33. A disjunção maxilar ortopédica antes da protração, além de atuar sobre uma possível discrepância transversal, tão comum em casos de má oclusão de Classe III de Angle, possui o benefício adicional de iniciar a movimentação inferior e, talvez, anterior da maxila e, ainda, como uma característica marcante, a disjunção maxilar é iniciadora da resposta celular nas suturas, incrementando assim uma reação mais positiva às forças de protração maxilar 28. Um trespasse horizontal positivo é conseguido por meio do movimento anterior da maxila, da rotação para trás e para baixo da mandíbula, da protrusão dos incisivos superiores e da retrusão dos incisivos inferiores 22. A linha de ação da força aplicada deve ter como referência o centro de resistência da maxila (acima, abaixo ou passando por ele), respeitando as proporções verticais dentárias e esqueléticas do paciente 25. DISCUSSÃO Discute-se aqui a efetividade do tratamento das más oclusões de Classe III de Angle com componente esquelético, realizado com uma terapia ortopédica que associa a disjunção maxilar com a máscara de protração maxilar. Com o intuito de melhor conduzir esta discussão, bem como orientar as posteriores conclusões, ordenamos a mesma em 15 itens, expostos a seguir: - A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento: o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível 29 e, embora a dentadura mista precoce, assim como a tardia, seja um período ótimo de tratamento ortopédico da desarmonia maxilar e se obtenha sucesso em ambas 3, se feito no início da dentadura mista tem-se melhores resultados do que quando iniciado na dentadura mista tardia 2. - Cronologia entre máscara de protração maxilar e disjuntor maxilar ortopédico: uma expressiva maioria dos autores preconiza primeiramente o uso apenas do disjuntor para, imediatamente após o término das ativações deste, instalar a máscara de protração maxilar 1,3,6,9,12,13,16,17,18,19,20,21,22,25,28,30,31,32,36,37 (Fig. 1). Figura 1 - Imediatamente após o término das ativações do disjuntor, instalar a máscara de protração maxilar. 50

4 Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França - Disjuntor maxilar de preferência: o aparelho do tipo dento-muco-suportado de Haas teve a preferência da maioria dos autores 5,9,11,12,16,18,19,31, enquanto o disjuntor dento-suportado de Hyrax obteve o segundo lugar na preferência dos autores 13,28,30,37, seguido de perto, na casuística observada, pelo disjuntor de McNamara, que ficou em 3º lugar 1,2,3 (Fig. 2). - Ativação do disjuntor maxilar: sendo uma ativação igual a um quarto de volta, a maioria dos autores preferiu ativar o disjuntor maxilar ortopédico 2 vezes ao dia 1,5,9,17,18,21,30,37, enquanto uma minoria optou por ativar apenas 1 vez ao dia 3,6,28 ou, ainda, outros preferiram ativar 3 vezes por semana 10,29. Sendo preconizada a abertura inicial do parafuso expansor até que se verifique o rompimento da sutura palatina mediana 18 (Fig. 3). - Preferência dentre as máscaras de protração maxilar: a máscara de protração maxilar tipo Delaire tem a preferência mais significativa entre todas as outras 8,9,18,31,34, ficando a máscara de protração maxilar tipo Petit em 2º lugar 3,6 (Fig. 4). - Magnitude da força ortopédica da máscara de protração maxilar: embora os maiores valores encontrados neste estudo tenham sido de 750g a 1000g de cada lado 1,10,13,23, a maioria dos autores mantém como rotina a magnitude de força ortopédica entre 300g e 600g de cada lado 6,8,9,17,18,19,25,27,29,30,31,32,37. - Horas de uso da máscara de protração maxilar: enquanto alguns autores adotam um período mínimo de uso (abrangendo todo o período noturno) da máscara de protração maxilar igual a 12 horas 19,25,30,37, outros adotam um uso máximo equivalente a 24 horas, por entenderem que o mesmo não será obedecido integralmente pelo paciente, que diminuirá seu uso 3,9,18,20,28,32,36,37. Figura 2 - Diferentes tipos de disjuntores: Haas, Hyrax e McNamara. Figura 3 - Ativador de disjuntor preso por fio dental. Figura 4 - Exemplos de máscara de protração. 51

5 Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica - Direção da força ortopédica da máscara de protração maxilar: a maioria dos autores preconiza uma direção combinada para frente e para baixo 3,7,13,16,17,30,33,37, que expressa ângulos mantidos, normalmente, em um intervalo entre 15º e 45º abaixo do plano oclusal, sendo a predominância em torno de 30º (Fig. 5). - O movimento maxilar após a terapia associada: o movimento da maxila para frente e para baixo, ou seja, com uma rotação anti-horária, é o mais comum 4,9,10,21,36,37, devendo ser ressaltado que nesta rotação anti-horária encontramos a maxila posterior mais baixa do que a anterior 10. Há também uma incidência considerável de movimento anterior sem rotação 6,12,14,18,20,30,31,33,34,37 e nestes casos a anteriorização é proporcionalmente maior quanto mais precoce se iniciar a terapia, devido à liberação da sutura pterigomaxilar 3. O movimento anterior e rotação para baixo e para Figura 5 - Direção da força em torno de 30º. trás, ou seja, rotação horária, também é encontrado 1,17 (Fig. 6). - O movimento dentoalveolar superior após a terapia associada: o conjunto dentoalveolar superior move-se com o maxilar superior 11 e sofre uma translação anterior, com os molares sendo mesializados e os anteriores superiores sendo vestibularizados 6,17,19,20,21,22,27,31,37, o que pode ser minimizado se os dentes superiores forem estabilizados, para se conseguir uma maximização do efeito ortopédico e minimização do efeito ortodôntico 32 (Fig. 7). - O movimento mandibular após a terapia associada: geralmente representado por uma rotação horária 1,4,6,7,9,10,11,12,14,17,22,31,36,37, que expressa uma inibição do crescimento horizontal da mandíbula 34 auxiliada, também, pelo crescimento ântero-superior do côndilo, o qual acarreta uma diminuição do comprimento mandibular total 2,3,21 (Fig. 8). - O movimento dentoalveolar inferior após a terapia associada: ocorre geralmente uma retrusão ou lingualização dos anteriores inferiores 7,8,9,10,17,22,31, podendo ocorrer também o movimento para trás e para baixo 4, ou ainda se manterem estáveis 6 (Fig. 9). - A necessidade ou não de sobrecorreção: a sobrecorreção do trespasse horizontal 36 nos casos de Classe III de Angle com componente esquelético é sempre bem-vinda, servindo na tentativa de prevenir a retração maxilar e compensar o crescimento mandibular 13. Além de ser importante para a manutenção do sucesso da correção 7, é reconhecidamente necessária por diversos autores 17,22,25. Consegue-se a sobrecorreção utilizando-se 10h de máscara de protração maxilar 31 e a duração do tempo de sobrecorreção gira em torno de 3 a 5 meses 9,18,37, podendo resultar em um trespasse horizontal positivo de 4 a 5mm 28,37 caracterizando, assim, a prática da sobrecorreção, aconselhável para compensar o crescimento deficiente da maxila A média de duração do tratamento: o tempo do tratamento para se conseguir resultados positivos varia muito, de acordo com Figura 6 - Os diferentes tipos de movimento maxilar após a terapia associada. 52

6 Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França as características da força empregada, tais como magnitude, direção e horas de uso, e as chances de sucesso dependem também de 4 fatores: a relação entre a maxila e a mandíbula, a relação dos maxilares com o crânio, a dimensão vertical e a idade do paciente 13. Vários autores relataram sucesso em um período de tratamento de até 6 meses 1,8,9,19,30,36,37, enquanto outros conseguiram êxito em um período médio de tratamento compreendido entre 6 meses e 1 ano 7,17,21,22,31,34,37, e ainda outros conseguiram resultados positivos apenas em períodos de tratamento mais prolongados, de 1 a 2 anos 6,14,26 (Fig. 10). - Estabilidade e recidiva: o prognóstico para o tratamento de uma Classe III de Angle com componente esquelético é melhor para aqueles pacientes tratados precocemente 12 e que apresentam deficiência de crescimento maxilar, em vez de excesso de crescimento mandibular, sendo este prognóstico piorado na presença de um aumento da dimensão vertical 9. Dentre os fatores que podem contribuir para a recidiva de uma Classe III esquelética está uma postura baixa da língua, que não tenha sido bem resolvida 9, assim como igualmente importante para se evitar recidivas é a não remoção completa e imediata das forças após a sobrecorreção, o que deve ser feito pela suspensão progressiva das horas de uso da máscara de protração 37. O tratamento é considerado eficiente e estável frente aos resultados de sucesso obtidos 5,17,31, devendo ser monitorado 36, por meio de avaliações trimestrais 16 (Fig. 11, 12). Figura 7 - O movimento dentoalveolar superior após a terapia associada. Figura 8 - O movimento mandibular após a terapia associada. Figura 9 - O movimento dentoalveolar inferior após a terapia associada. Figura 10 - Comparação entre o início do tratamento e o término da mordida cruzada anterior. 53

7 Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica Figura 11 - Desenvolvimento de um paciente tratado com a terapia. Figura 12 -Traçado cefalométrico e telerradiografia iniciais do paciente da figura 11. CONCLUSÃO A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento: quanto mais precoce for a idade do paciente melhor é o prognóstico, porém encontra-se uma maior colaboração se este estiver ao menos no início da dentadura mista precoce, entre 6 e 9 anos de idade. Cronologia entre máscara de protração maxilar e disjuntor maxilar ortopédico: deve-se começar a terapia com a disjunção maxilar ortopédica e, ao término das ativações, assim que for estabilizado seu parafuso disjuntor, iniciar imediatamente o uso da máscara de protração maxilar. Disjuntor maxilar de preferência: o disjuntor maxilar ortopédico do tipo Haas teve a preferência da maioria dos autores. Ativação do disjuntor maxilar: cada ativação equivale a ¼ de volta no parafuso do disjuntor maxilar e o paciente deve receber 2 ativações de manhã e 2 ativações à noite, até descruzar a mordida cruzada posterior ou, na ausência desta, até romper a sutura palatina mediana. Preferência dentre as máscaras de protração maxilar: dentre todas, a máscara de protração maxilar de Delaire foi a escolhida pela maioria dos autores. Magnitude da força ortopédica da máscara de protração maxilar: deve-se utilizar uma força inferior a 300g de cada lado por 54

8 Luis Roberto Lima Rodrigues, Fauze Ramez Baddredine, Mario Cappellette Jr., Ney Macedo França uma ou duas semanas e, a partir daí, elevar a magnitude para um intervalo entre 400 e 600g de cada lado para os pacientes colaboradores e para aqueles não colaboradores um intervalo de 600 a 800g de cada lado. Horas de uso da máscara de protração maxilar: deve ser recomendado o uso máximo, ou seja, 24h diárias, pois os pacientes acabam por minimizar este uso para, aproximadamente, 17h por dia, devendo sempre abranger o período noturno. Direção da força ortopédica da máscara de protração maxilar: na maioria dos casos a direção deve ser para frente e para baixo do plano oclusal em torno de 20º a 30º. O movimento maxilar após a terapia associada: o movimento maxilar após a terapia associada pode ser para frente (movimento anterior), para frente e para baixo (rotação anti-horária da maxila) ou para frente e para cima (rotação horária da maxila) dependendo do ponto de aplicação da força e das características esqueléticas e dentárias do paciente. O movimento dentolveolar superior após a terapia associada: o movimento dentoalveolar superior após a terapia associada acompanha o maxilar superior, ocorrendo também mesialização dos posteriores superiores e vestibularização dos anteriores superiores. O movimento mandibular após a terapia associada: na maioria das vezes ocorre na mandíbula uma rotação horária. O movimento dentoalveolar inferior após a terapia associada: o movimento dentoalveolar inferior, após a terapia associada, é para posterior e, normalmente, acompanhado por uma lingualização dos anteriores inferiores. A necessidade ou não de sobrecorreção: toda sobrecorreção é necessária nos casos de má oclusão de Classe III de Angle com componente esquelético e deve ser feita até se conseguir um trespasse horizontal positivo de aproximadamente 4mm, precavendo-se tanto de uma deficiência de crescimento maxilar quanto de um excesso de crescimento mandibular. A média de duração do tratamento: geralmente consegue-se resultados positivos em um período de tratamento variando de 6 meses a 1 ano. Estabilidade e recidiva: a terapia costuma ser eficiente e estável, porém, é aconselhável um monitoramento trimestral, como forma de proservação, até o término do crescimento, sendo recomendado, como forma de contenção, o uso de mentoneira no período de proservação ou parte dele. Maxillary protraction associated with rapid maxillary expansion Abstract The purpose of this review was to study the different treatment ways on Class III malocclusions, due to a maxillary forward growth deficiency, associated to a mandibular overgrowth or not, as related by several authors that used a maxillary protraction with orthopedic maxillary expansion. Maxillary protraction with rapid maxillary expansion seems to be an efficient and stable therapy, presenting minimal relapse during children evolution, such as the deciduous dentition and early and late mixed dentition periods. This review also aims to achieve and suggest an average amount of maxillary appliance activations, proper and effective appliance to be used and its best association with maxillary protraction as well. Proper force applied and effective treatment duration is also studied. Keywords: Orthopedic correction of Class III malocclusion. Palatal expansion. Maxillary protraction. 55

9 Protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica REFERÊNCIAS 1. ALCAN, T.; KELES, A.; ERVERDI, N. The effects of a modified protraction headgear on maxilla. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 117, p , BACCETTI, T.; FRANCHI, L.; McNAMARA JR., J. A. Treatment and posttreatment craniofacial changes after rapid maxillary expansion and facemask therapy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 118, no. 4, p , Oct BACCETTI, T.; McGILL, J. S.; FRANCHI, L.; McNAMARA JR., J. A.; TOLLARO, I. Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, no. 3, p , Mar BAIK, H. S. Clinical results of the maxillary protraction in Korean children. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 108, no. 6, p , Dec BOND, J. A. Orthopedic/orthodontic treatment of a Class I malocclusion with a Class III skeletal pattern and maxillary deficiency. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 91, p , May BUSCHANG, P. H.; PORTER, C.; GENECOV, E.; GENECOV, D.; SAYLER, K. E. Face mask therapy of preadolescents with unilateral cleft lip and palate. Angle Orthod., Appleton, no. 2, p , CHONG, Y.; IVE, J. C.; ARTUN, J. Chances following the use of protraction headgear for early correction of Class III malocclusion. Angle Orthod., Appleton, no. 5, p , COZZANI, G. Extraoral traction and Class III treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 80, p , Dec FREITAS, S. M. R.; JOVANI, F. M. A máscara facial de tração reversa em combinação com a expansão palatina rápida: método de tratamento de escolha para a interceptação precoce das más oclusões de Classe III. Revista Ortodontia, Bauru, v. 29, n. 3, p , set GALLANGHER, R. W.; MIRANDA, F.; BUSCHANG, P. H. Maxillary protraction: treatment and posttreatment effects. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, p , HAAS, A. J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v p , Mar HAAS, A. J. JCO/ interviews. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 7, p , Apr HICKHAM, J. H. Maxilary protaction therapy: diagnosis and treatment. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 25 p , Feb ISHII, H.; MORITA, S.; TAKEUCHI, Y.; NAKAMURA, S. Treatment effect of combined maxillary protraction and chincap appliance in severe skeletal Class III cases. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 92, no. 4, p , Oct ITHOH, T.; CHACONAS, S. J.; CAPUTO, A. A.; MATYAS, J. Photoelastic effects of maxillary protraction on the craniofacial complex. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 88, no. 2, p , Aug JANSON, G. R. P.; CANTO, G. D. E. L.; MARTINS, D. R.; PINZAN, A.; VARGAS NETO, J. Tratamento precoce da má oclusão de Classe III com máscara facial individualizada. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 3, n. 3, p , maio MAcDONALD, K. E.; KAPUST, A. J.; TURLEY, P. K. Cephalometric changes after the correction of Class III malocclusion with maxillary expansion/ facemask therapy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 116, p , MARCHI, L. C. A máscara facial associada à expansão rápida em adolescente. Apresentação de um caso clínico. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 3, p , maio MILLER, J. R. A dental Class III malocclusion treated to a full-cusp Class II molar relationship. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 97, p , Jan NANDA, R. Biomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 78, no. 2, p , Aug NARTALLO-TURLEY, P. E.; TURLEY, P. K. Cephalometric effects of combined palatal expansion and facemask therapy on Class III malocclusion. Angle Orthod., Appleton, v. 68, no. 3, p , NGAN, P. Biomechanics of maxillary expansion and protraction in Class III patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 121, no. 6, p , NGAN, P. W.; YIU, C.; HÄGG, U.; WEI, S. H. Y.; BOWLEY, J. Masticatory muscle pain before, during, and after treatment with orthopedic protraction headgear: a pilot study. Angle Orthod., Appleton, v. 1997, no. 6, p , NGAN, P.; YIU, C.; MERWIN, D.; WEI, S. H. Y. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxillary expansion and protraction headgear treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 109, no. 1, p , Jan NOUER, D. F.; ARAUJO, M. B. M.; PEREIRA NETO, J. S.; FERREIRA, B. A.; GONÇALVES, F. A.; TAVARES, S. Tração reversa da maxila: caso clínico. JBO: Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v. 9, n. 49, p , OMNELL, M. L.; SHELLER, B. Maxillary protraction to intentionally ankylosed deciduous canines in a patient with cleft palate. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 106, no. 2, p , Aug ORTON, H. S.; NOAR, J. H.; SMITH, A. J. The customized facemask. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 26, no. 4, p , Apr REIS, R. R. B.; WASSAL, T.; JUNQUEIRA, J. L. C.; MIYAMURA, Z. Y. A protração da maxila no tratamento das maloclusões de Classe III. Ortodontia: Revista da Sociedade Paulista, São Paulo, v. 35, p , jan SAADIA, M. Sagital changes after maxillary protraction with expansion in Class III patients in the primary, mixed, and late mixed dentitions: a longitudinal retrospective study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 117, p , SHANKER, S.; NGAN, P.; WADE, D.; BECK, M.; YIU, C.; HÄGG, U.; WEI, S. H. Y. Cephalometric A point changes during and after maxillary protraction and expansion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 110, no. 4, p , Oct SILVA FILHO, O. M.; MAGRO, A. C.; CAPELOZZA FILHO, L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxilary expansion and maxilary protraction. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, no. 2, p , STAGGERS, J. A.; GERMANE, N.; LEGAN, H. L. Clinical considerations in the use of protraction headgear. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 26, no. 2, p , Feb SUDA, N.; ISHII-SUZUKI, M.; HIROSE, K.; HIYAMA, S.; SUZUKI, S.; KURODA, T. Effective treatment plan for maxillary protraction: is the bone age useful to determine the treatment plan? Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 118, p , SUNG, S. J.; BAIK, H. S. Assessment of skeletal and dental changes by maxillary protraction. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 114, p , TEN CATE, A. R.; FREEMAN, E.; DICKINSON, J. B. Sutural development: structure and its response to rapid expansion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 71, no. 6, p , June TURLEY, P. K. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and custom protraction headgear. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 22, no. 5, p , May TURLEY, P. K. Orthopedic correction of Class III malocclusion: retention and phase II therapy. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 30, no. 6, p , June Endereço para correspondência Luis Roberto Lima Rodrigues Rua Inhambu, 666 apto 43 Moema CEP: São Paulo / SP clinicalimarodrigues@uol.com.br 56