Radioterapia nas metástases ósseas

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1 Radioterapia nas metástases ósseas Grupo Português Génito-Urinário 24 Novembro 2012 Coimbra Pedro Chinita Serviço Radioterapia Hosp. Espírito Santo - Évora

2 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões A Radioterapia é uma terapêutica indicada em todos os Estadios da doença prostática, desde a localizada ou localmente avançada até à doença metastizada, seja esta a nível ósseo, cerebral ou mesmo pulmonar/hepático. A metastização óssea é a que ocorre mais frequentemente na patologia prostática que,porseuturno,éamaisfrequentenohomem. Esta dupla incidência torna a sua abordagem e correcto manuseio um facto Esta dupla incidência torna a sua abordagem e correcto manuseio um facto incontornável na vida dos profissionais envolvidos na patologia urológica.

3 Emmaisde80%oenvolvimentoocorrenoesqueletoaxialdevidoà predilecção pela medula vermelha( red marrow ). A invasão metastática do córtex do osso raramente ocorre sem que haja envolvimento da medula vermelha. Porestarazãoacoluna,apelviseascostelasjáestão, geralmente, envolvidas antes que as metástases se tornem evidentes no crânio, fémur, úmero/omoplata e no esterno.

4 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões Constituem indicações para Radioterapia óssea as seguintes situações:. Alívio dador. Prevenção da Fractura Patológica. CompressãoMedular Sendo estas as indicações e os objectivos deve-se, para cada um deles, procurar aquele que será o melhor fraccionamento em termos de dose diária e total, a área a irradiar e, no caso da compressão medular, ter a plena consciência de que a paraplegia pode demorar apenas 6h a estabelecer-se e que, uma vez instalada, a finalidade da irradiação mudou e passou apenas a de ser antálgica pois já não consegue suster o processo de compressão.

5 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões As técnicas empregues na irradiação das metástases ósseas recorrem à RT tridimensional ( 3D-CRT ) na qual, após se ter realizado uma TC de planeamento, se delimitam as áreas a irradiar. Parasedeterminaraáreaairradiaré indispensável que o Radioterapeuta tenhaacessoàsimagensderx,tcde diagnóstico, cintigrafias ósseas e PET-TC. As 2 técnicas de RT actualmente empregues no tratamento das metástases ósseas são: -a3d-crt(rttridimensionalconformal) -asbrt(artestereotáxicacorporal)

6 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões A 3D-CRTé a técnica mais empregue nos fraccionamentos clássicos.

7 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões A SBRT( Stereotactic Body RadioTherapy ) é a técnica empregue quando se recorre a fraccionamentos únicos ou muito elevados o que exige um muito maior rigor de imobilização do doente ( porque qualquer movimento poderá ser muito prejudicial ) e exige diferentes constrangimentos de dose dos orgãos normais adjacentes ( pois a tolerância é menor a fracções de dose maiores ).

8 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões Os resultados da Radioterapia dependem de vários parâmetros e a sua eficácia depende não apenas da dose diária e total mas também da própria área sujeita a irradiação. Num estudo publicado em 1989, Arcangeli, havia constatado um alívio da dor em: 75% dos doentes com metástases na coluna 88% dos doentes com metástases nos membros 67% dos doentes das metástases pélvicas 75% dos doentes com metástases noutras partes do esqueleto. Dados os vários esquemas de Radioterapia e doses distintas a Sociedade Americana de Radioterapia ( ASTRO ) realizou, em 2011, um exaustivo levantamento e publicou uma série de orientações/recomendações. As recomendações reportam-se a 25 ensaios randomizados, 20 estudos prospectivos com um só ramo e 4 revisões/meta-análises publicados entre 1998e2009.

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10 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 1 Que esquemas de fraccionamento mostraram ser mais eficazes no tratamento das metástases dolorosas e/ou prevenção de morbilidade nas metástases ósseas periféricas? Vários estudos prospectivos demonstraram que existe um alívio equivalente da dor para diversos esquemas de RT de metástases nunca irradiadas: 30Gy=10x3Gy-24Gy=6x4Gy 20Gy=5x4Gy 8Gyem1sessão. Contudo, concluiram que, a recaída da dor com necessidade de retratamento do mesmo local, existia: em 20% ( 1 em 5 doentes ) dos esquemas mais curtos ( ainda que mais convenientes para o doente) MAS APENAS em8%(menosde1em10)dosesquemasmaislongos. 20% RETRATAMENTOS NOS FRACCIONAMENTOS CURTOS 8% RETRATAMENTOS NOS FRACCIONAMENTOS LONGOS

11 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões De salientar a complexidade de uma análise relativa apenas ao alívio da dor. Um estudo realizado pelo RTOG em 1982 havia concluído que, para metástases únicas ou múltiplas, o alívio da dor e a sua recaída era relativamente similar entre os diversos fracionamentos: - parametástasessolitárias:40,5gy=15x2,7gy vs 20Gy=5x4Gy - parametástasesmúltiplas:30gy=10x3gy vs 15Gy=5x3Gy vs 20Gy=5x4Gy vs 25Gy=5x5Gy 83% de alívio parcial 53% de alívio completo 57% de recidiva dolorosa. Contudo quando reanalisaram os mesmos doentes em 1985, modificando apenasadefiniçãodealíviocompletodador(ausênciadedorefimdatoma de narcóticos), obtiveram resultados diferentes.

12 Grupo Fraccionamento Dose equivalente Metástases Solitárias Metástases múltiplas Resposta Completa 40,5 Gy = 15 x 2,7 Gy 42,9 Gy 55% <0, Gy = 5 x 4 Gy 23,3 Gy 37% 30 Gy = 10 x 3 Gy 32,5 Gy 46 % <0, Gy = 5 x 3 Gy 16,2 Gy 36 % 20 Gy = 5 x 4 Gy 23,3 Gy 40 % 25 Gy = 5 x 5 Gy 31,5 Gy 28 % p A importância deste estudo foi a demonstração de que bastava modificar a definição de alívio da dor para que os resultados mostrassem uma outra leituranaqualsobressaiqueosesquemasquerecorremadosesmaiorese mais fraccionados são mais bem sucedidos e por um período de tempo mais longo. Este facto impõe a maior cautela ao interpretar os diversos ensaios que não partilharam entre si as mesmas definições de resposta ao tratamento

13 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 2 Existem efeitos a longo prazo que limitem o uso de fracções únicas? Não parecem existir toxicidades a longo prazo quando se utilizam fracções de 8 Gy quando comparadas com esquemas com fracções diárias menores e, por isso, mais longos. Esse facto permitiria pensar que seria indistinto optar por um outro esquema sendoqueomaislógicoseriaaadopção dos esquemas mais curtos. Obviamente que a dimensão das áreas a irradiar não permite esta simples extrapolação!

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15 Contudo, e à medida que vamos possuindo maiores follow-up, começam a surgir complicações como fracturas subsequentes com compressão. O conhecimento de algumas complicações a médio-longo prazo, quando são empregues dose únicas muito elevadas, tem temperado o seu uso rotineiro e por isso o seu emprego deverá ser realizado num contexto de ensaio clínico.

16 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 3 Qual o lugar da SBRT ( Stereotactic Body RT ) no tratamento das metástases ósseas dolorosas? A SBRT é uma tecnologia que permite libertar doses elevadas na doença óssea metastática espinhal e, simultaneamente, conseguir um gradiente de dose tal que permita uma grande redução de dose nas estruturas neurais adjacentes, incluindo a espinhal medula e a cauda equina. Os dados publicados relativos à eficácia e segurança da SBRT são, na sua maioria, estudos retrospectivos de uma só instituição, e a medição dos seus objectivos(endpoints) têm sido diferentes dos que são empregues para avaliar outros tipos de tratamentos. Este facto significa que existe uma real dificuldade em avaliar correctamente, e de um modo comparativo, os resultados entre a prática actual e estas novas modalidades.

17 Os esquemas de fraccionamento empregues em SBRT são muito díspares mas os controlos locais são muito entusiasmantes: 84-97%.

18 Contudo os resultados não são iguais, dependendo da histologia, da dose libertada, do tempo decorrido entre a ocasião do diagnóstico e a metástase óssea bemcomodaperformancestatus(kps)dodoenteedasuaidade.

19 Os resultados por histologia, alcançados com a SBRT, são mais bem visíveis quando se comparam sobrevivências e não apenas o controlo local.

20 Nasceu assim a necessidade de compreender quem seriam os candidatos mais adequados a uma SBRT. Isso conduziu à elaboração de um modelo preditivo ( RPA Index ) que incorpora, principalmente, o tempo decorrido entre o diagnostico do tumor primário e a metástases ( TPD = Time from Primary Diagnosis: < 30 meses ou > 30 meses ), a Idade ( < 70 anos e > 70 anos)eoperformancestatus(kps:<70 e>70).

21 Indíce de RPA ( Recursive Partitioning Analysis) Grupo 1 TPD > 30 meses + KPS > 70 Grupo 2 TPD > 30 meses + KPS <70 TPD <30 meses + Idade < 70 Grupo 3 TPD < 30 meses + Idade >70 OS por RPA Grupo 1 21,1 meses Grupo 2 8,7 meses Grupo 3 2,4 meses

22 Na actualidade existem critérios de inclusão e de exclusão, ligados às características radiológicas das lesões, ao doente, ao tumor e à existência de tratamentos prévios e que deverão ser seguidos na selecção dos doentes para tratamento com esta técnica que a Task Force da ASTRO recomenda fortemente que sejam incluídos num ensaio clínico considerando que a SBRT NÃO deve seve ser o tratamento primário em vértebras ósseas que estejam a provocar compressão medular.

23 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 4 CirurgiaeRTEnacompressãomedular. A CIRURGIA, se exequível numa compressão medular, NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DE RT PÓS-OPERATÓRIA. Ainda que possam ser empregues muitos esquemas considera-se que devem ser usados esquemas mais longos (tipo30gy =10 x 3 Gy)poisoobjectivoé erradicar a doença microscópica residual mais do que o mero alívio sintomático que recorre a esquemas mais paliativos. Não existem estudos publicados relativos ao uso de fracções únicas paliativas de RT num contexto pós-operatório. A recomendação da ASTRO é a que os doentes com compressão medular devem ser tratados com esquemas fraccionados de radioterapia.

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25 A recomendação da ASTRO é a que os doentes com compressão medular devem ser tratados com esquemas fraccionados de radioterapia. Entrementes a ASTRO estabeleceu critérios para conseguir determinar quais seriam os doentes que mais beneficiariam com a intervenção de cirurgia + RT pós-op. Contudoésemprebompermanecercomospésnaterraeconhecerbemoreal grau de resposta dos diversos Serviços de Neurocirurgia e Radioterapia no nosso País!

26 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 5 O uso de bifosfonatos obvia a necessidade de RTE para as metástases ósseas dolorosas? A Task Force da ASTRO acredita que o uso de bifosfonatos NÃO obvia a necessidade de RTE no caso de metástases ósseas dolorosas. Vários estudos prospectivos sugerem que o uso concomitante de RTE e bifosfonatos conseguem uma paliação bem sucedida da dor óssea e que promovem a re-ossificação do osso danificado. Apesar de não ter sido demonstrado que a combinação é superior à RTE isolada, a Task Force recomenda fortemente a realização de grandes estudos prospectivos, randomizados que consigam determinar qual o melhor fraccionamento de RT e seu modo de libertação ( RTE vs radiofármacos ), a dose e duração da terapia com os bifosfonatos e qual o melhor esquema de combinação entre estas terapêuticas.

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28 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões 5 Vertebroplastia e RTE Não existem estudos disponíveis que sugiram que a realização de vertebroplastia torna desnecessária a realização de RTE na conduta terapêutica das metástases ósseas dolorosas. O uso da vertebroplastia tem sido apontada como mais adequada em metástases que provoquem a instabilidade dos corpos vertebrais mas a falta de estudos prospectivos completos ( que incluam vertebroplastia e RTE ) limitam o seu uso standard.

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30 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões A Radioterapia Externa tem sido e continua a ser a terapêutica principal no controlo das metástases ósseas dolorosas. Existem vários esquemas de fraccionamento ( 30 Gy = 10 x 3 Gy, 24 Gy = 6 x 4 Gy, 20 Gy = 5 x 4 Gy, 8 Gy em uma só fracção ) que proporcionam excelente controlo da dor e efeitos secundários mínimos. Contudo os esquemas mais longos conseguem uma maior duração da resposta e uma menor incidência de re-tratamentos no mesmo local, enquanto que as fracções únicas, apesar de mais cómodas para o doente, possuem necessidade de mais re-tratamentos. A re-irradiação com RTE pode ser segura e eficaz. No respeitante ao emprego de SBRT, existem mais dificuldades e que estão associadas à extensão das lesões ósseas, ao valor de dose equivalente ou à junção dos campos.

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32 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões A SBRT pode ser útil no tratamento de novas metástases ou em tumores recurrentes na coluna espinhal ou áreas para-espinhais. Contudo a Task Force da ASTRO sugere que deve ser reservada para os doentes que cumpram os critérios de inclusão/exclusão e, preferencialmente, deverão estar integrados num ensaio clínico. A descompressão cirúrgica e a estabilização seguida de radioterapia pósoperatória deve ser considerada num grupo seleccionado de doentes com compressão medular ou instabilidade espinhal, a menos que os doentes tenham uma expectativa de vida mais curta.

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34 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões Contudo, a maior parte dos doentes com compressão acaba, na realidade, por realizar apenas radioterapia sendo absolutamente necessário recordar que: A compressão medular É UMA EMERGÊNCIA ( pois a paraplegia pode demorar apenas 6 h a instalar-se ) PELO QUE NÃO É NECESSÁRIO EXISTIR HISTOLOGIA PARA SE INICIAR DE IMEDIATO A IRRADIAÇÃO. É obrigatória a instituição IMEDIATA DE CORTICOTERAPIA DE ALTA DOSE ( mg IV de Dexamatasona seguida de mg/dia de Dexamatasona PO e progressiva diminuição durante dias após a melhoria ou irreversibilidade) E INÍCIO IMEDIATO DA RADIOTERAPIA. A Dexametasona é indispensável pois diminui o edema ( que comprime ainda mais a medula; e a radioterapia aumenta ainda mais o edema ), alivia a dor, tem um efeito oncolítico para além de que pode prevenir temporariamente o início da isquemia medular. Depois da paraplegia estabelecida já não é possível revertê-la com a Radioterapia, que passa a só ter interesse antálgico.

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36 Introdução Indicações Técnicas Resultados Conclusões Deste modo a Radioterapia tem grande eficácia nas seguintes situações: ALÍVIO ÁLGICO SUSPENSÃO DA COMPRESSÃO MEDULAR PREVENÇÃO DA FRACTURA PATOLÓGICA