Unimed Federação Santa Catarina Expediente

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3 Unimed Federação Santa Catarina Dr. Alberto Gugelmin Neto Diretor-Presidente Dr. Altair Carlos Pereira Diretor Vice-Presidente Dr. Jauro Soares Diretor Superintendente Dr. André Marques Vieira Diretor de Gestão Operacional e de Serviços Expediente Equipe responsável Edson Cascaes Lisbôa Júnior Gerente Executivo de Operações, Assistencial e Serviços Marcos Paulo Hiebl Gerente Operacional e Serviços Daniela Oeschsler Coordenadora de Autorização Jonatas Gancheiro Coordenador Intercâmbio Operacional Vanessa Zermiani Hertzog Analista Operacional e Serviços Projeto gráfico e diagramação Departamento de Marketing Unimed Santa Catarina Realização Gerência Operacional e Serviços Unimed Santa Catarina

4 NOVA FERRAMENTA DE TRABALHO BUSCA EFICIÊNCIA DOS PROCESSOS O conhecimento é sempre o primeiro passo para a conquista da eficiência. É o acesso à informação que torna possível a execução de um trabalho qualificado, na busca permanente da satisfação daqueles que utilizam e necessitam das respostas dos serviços prestados pela nossa Cooperativa. Pensando nisso, a Unimed Federação Santa Catarina elaborou o Guia Intercâmbio Operacional SC, que visa ser um instrumento de consulta de grande valia aos colaboradores de Contas Médicas, Autorização e Intercâmbio das Singulares e Prestadoras de todo o estado. A meta é facilitar os processos desenvolvidos pelas equipes desses setores e áreas afins, através de orientações que permitam a padronização dos procedimentos técnicos, de forma clara e resolutiva. Seguindo as diretrizes cooperativistas que regem a Unimed, o Guia Intercâmbio Operacional SC foi elaborado com a união de esforços e o suporte das equipes das Singulares, via Comitê Operacional Estadual (COE) e Grupo Permanente de Atendimento Regional (GPA). Toda a ação foi realizada de maneira integrada, reunindo contribuições, ideias e dados indispensáveis para implementar oportunidades de melhorias nos processos. Com a missão cumprida, cabe agora disseminar a nova ferramenta de trabalho, fazendo chegar às mãos das Unimeds Catarinenses mais um fruto colhido do empenho coletivo, em benefício de todo o Sistema Unimed. Dr. André Marques Vieira Diretor de Gestão Operacional e Serviços Unimed Federação Santa Catarina

5 DEPOIMENTOS O guia operacional é um bom aliado para quem está iniciando no Sistema Unimed. O mesmo fornece desde informações básicas a temas aprofundados e facilita o entendimento sobre todo o sistema Unimed, pois abrange todas as informações até então obtidas por meio de atas, procedimentos operacionais, bem como regras do AJIUS SC definidas em todas as reuniões realizadas até então. Allysson Gwiggner Drun Intercâmbio e Contas Unimed Caçador Araceli Hoffmann Custos Unimed Alto Vale Atualmente tenho percebido uma grande rotatividade de colaboradores nas Unimeds, e com este cenário a dificuldade nos processos operacionais, onde informações importantes se perdem e outras não são localizadas com facilidade. Acredito que a elaboração do Guia de Intercâmbio Operacional, facilitará a disseminação e localização destas informações e tornará nossos processos locais e de intercâmbio mais eficazes. Me alegro por ter contribuído na confecção do Guia, porque de nada adianta termos conhecimento e guarda-lo, temos que compartilha-lo, seguir o 6º Princípio do Cooperativismo, a Intercooperação, com intuito de aperfeiçoarmos nossos processos operacionais e obtermos resultados posistivos para nossas Cooperativas.

6 10 Programa Cliente+ Intercâmbio 12 Comitê Técnico das NIPs Índice 14 Grupo Permanente de Atendimento Regional GPA Regional 16 Regras Estaduais de Autorização não previstas no MIN 20 Procedimentos Operacionais 22 Comitê Operacional Estadual - COE

7 24 Valores e Taxa de Intercâmbio 28 Regras Estaduais de Cobrança não previstas no MIN 36 Regras Câmara Técnica SC 26 Câmara de Compensação Estadual 30 Fundações 34 Programa Operacional Intercâmbio+ 38 Prazos e Regras do AJIUS 40 Regras do AJIUS SC 42 Auditoria Margem Econômica 45 Termos Gerais do Intercâmbio

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9 AUTORIZAÇÃO

10 AUTORIZAÇÃO Programa Cliente+ Intercâmbio 10 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

11 O programa tem como objetivo promover a qualificação no atendimento ao cliente de intercâmbio nas Unimeds do Estado de Santa Catarina, visando estabelecer um padrão mínimo de qualidade no atendimento para todas as Unimeds do Estado conforme as dimensões: COLABORADORES PROCESSOS E AUDITORIA MÉDICA RELACIONAMENTO COM O CLIENTE Cada dimensão é composta por quatro indicadores. As avaliações são realizadas através de pesquisas de satisfação, cliente oculto, visita in-loco e análise de processos internos. O programa é promovido pela Unimed Federação Santa Catarina e foi construído em conjunto com as Unimeds do estado, iniciando em O reconhecimento de qualidade é realizado anualmente no Simpósio das Unimeds do Estado de Santa Catarina (SUESC), classificando as Unimeds em: Cliente+ Prata ou Cliente+ Ouro ao atingir as regras estabelecidas do programa. Mais informações sobre o regulamento, metodologia de avaliação e informativos no endereço: unimed.me/1003ai 11

12 AUTORIZAÇÃO Comitê Técnico das NIPs 12 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

13 A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é um instrumento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência a saúde. Em março de 2013 a Unimed Federação Santa Catarina criou o Comitê Técnico das NIPs, que é um grupo interno constituído por membros de diversas áreas da Unimed Federação Santa Catarina com o objetivo de analisar as demandas relacionadas às NIPs assistenciais e reclamações de atendimento dos beneficiários e recomendar quais as medidas que deverão ser adotadas para a resolução dos casos e prevenção de demandas futuras. Algumas das ações realizadas por este comitê são a padronização dos motivos de negativas de atendimento, priorização de solicitações que podem gerar NIPs e propor ações para evitar reincidências. Estas ações possibilitaram o aperfeiçoamento da fundamentação das defesas jurídicas, aproximação de diferentes profissionais de diversas áreas, padronização das respostas e gestão das NIPs. Com reuniões semanais ou quinzenais, o comitê é constituído por membros das áreas: assessoria jurídica, coordenação de auditoria médica, coordenação de autorização, coordenação médica de auditoria, núcleo de ouvidoria e núcleo de regulação ANS. O regulamento e motivos de negativas padronizadas deste comitê estão disponíveis no endereço: unimed.me/1003am Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 13

14 AUTORIZAÇÃO Grupo Permanente de Atendimento Regional GPA Regional 14 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

15 O GPA Regional é um grupo deliberativo de discussão permanente que tem por objetivo adotar as melhores práticas de atendimento ao cliente, traçar diretrizes, propor ações e ferramentas que permitam maior integração entre as Unimeds promovendo agilidade no atendimento ao cliente. A primeira reunião do GPA Regional ocorreu no dia 11 de julho de Os assuntos abordados nas reuniões fazem referência as boas práticas de atendimento, trocas de experiências, deliberações de rotinas de atendimento e autorização no intercâmbio estadual e na busca constante por diretrizes que favorecem o crescimento do grupo e o fortalecimento do Sistema Unimed. Realizadas trimestralmente, as reuniões são voltadas aos coordenadores, supervisores e gestores da área de atendimento ou relacionamento com clientes, sendo também aberta aos convidados que tiverem interesse nos trabalhos do grupo. Para os assuntos deliberativos terão direito a voto os representantes titulares ou suplentes indicados pelas Unimeds. O regulamento, atas e apresentações deste grupo estão disponíveis no endereço: unimed.me/1003an Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 15

16 AUTORIZAÇÃO REGRAS ESTADUAIS DE AUTORIZAÇÃO NÃO PREVISTAS NO MIN O que é o MIN? É o Manual de Intercâmbio Nacional (MIN), que tem a finalidade de estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiam o Intercâmbio Nacional entre as Unimeds associadas à Unimed do Brasil e à Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacional entre elas. O Manual tem por objetivo documentar, de forma acessível, as normas e regras definidas para todo o Intercâmbio, em consonância com a Lei n , de 3 junho de 1998, e sua regulamentação, conforme normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão governamental, responsável pela regulamentação dos planos privados de assistência à saúde, observando as peculiaridades dos contratos anteriores a essa legislação. O Cômite Nacional de Intercâmbio (CNI), possui como um dos principais objetivos manter o Manual de Intercâmbio Nacional atualizado, além do conhecimento para contribuir e apresentar sugestões operacionais descritas no mesmo. O comitê é representado por membros das Federações que representam suas Singulares no CNI. Para atuar de forma institucional, em 1975 foi fundada a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas Unimed do Brasil, que possui como missão integrar o sistema Unimed, fortalecendo os princípios cooperativistas e valorizando o trabalho médico, visando ser referência em saúde. Para o estado de Santa Catarina foram deliberadas no GPA Regional regras operacionais que diferem do MIN. É importante destacar que as demais regras definidas anteriormente em ata não são mais válidas ou foram contempladas no MIN. 16 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

17 Manual de Intercâmbio Nacional Antecipação de Senha A Unimed Origem encaminha uma transação de comunicado a Unimed Executora para que esta realize uma solicitação de autorização para a Unimed Origem. MIN 2014 Item nº Ordem de Serviço - Pág 5. Complemento a Regra no Estado As Singulares padronizam o endereço corporativo antecipação@ para ser utilizado exclusivamente nos casos de antecipação de senha envolvendo pacote e OPME, inserindo na guia do cliente a observação que o atendimento poderá ser realizado na Unimed x ou y. Esta regra não se aplica as Unimeds Blumenau e Litoral, sendo necessária senha local para todos os procedimentos. Registro em ATA: 30ª Reunião do GPA Regional Vigência: 18/05/2015 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 17

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19 COBRANÇA 19

20 COBRANÇA PROCEDIMENTOS Os procedimentos operacionais possuem como objetivo descrever detalhadamente as operações necessárias para a realização das atividades, garantindo o cumprimento das deliberações e regras para o Intercâmbio Estadual através da padronização e com efetividade nos resultados do processo. De forma abrangente os procedimentos são um complemento ao Manual de Intercâmbio considerando fluxos e regra estaduais. Os procedimentos operacionais estão disponíveis no endereço: unimed.me/1003ao PO 001/2010 Dispõe sobre o fluxo operacional de autorização e faturamento referente ao exame PETSCAN, de acordo com a RN N 211. PG DEOS 002/2014 Dispõe sobre o atendimento referente a Puericultura no Intercâmbio Estadual, quanto as regras de autorização e de contas médicas. PO 001/2014 Dispõe sobre as diretrizes do serviço de Transporte no Estado de Santa Catarina. PG NUPA 002/2016 Dispõe em estabelecer normas referente a publicação das tabelas de materiais e medicamentos dos prestadores de serviço das Unimeds do Estado de Santa Catarina no Portal Unimed 20 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

21 OPERACIONAIS PG NUPA 003/2016 Dispõe em estabelecer as normas referentes à publicação das diárias e taxas dos prestadores de serviços das Unimeds do Estado de Santa Catarina no Portal. PG NUNR 002/2016 Dispõe em estabelecer normas referentes ao atendimento e a cobrança do serviço de Fisioterapia entre as Unimeds do Estado de Santa Catarina. PG NUPA 004/2016 Dispõe em formalizar normas referente à publicação dos pacotes dos prestadores de serviços das Unimeds do Estado de Santa Catarina no Portal Unimed definidas em reunião do COE em 15 de março de PG CIOP 002/2016 Define normas operacionais referentes ao fluxo de pagamento/cobrança de Stents nas relações de Intercâmbio Estadual e Nacional, que envolvem as Unimeds do Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano

22 COBRANÇA Comitê Operacional Estadual - COE 22 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

23 O Comitê Operacional Estadual é um grupo deliberativo e de auxílio à disseminação do conhecimento, coordenado pela Unimed Federação Santa Catarina e constituído pelas Unimeds do Estado, com o intuito de debater e implementar oportunidades de melhoria nos processos operacionais. Os assuntos abordados nas reuniões geralmente referem-se à apresentação de informações relevantes ao cotidiano das Unimeds, reflexos operacionais das instruções normativas da ANS, regras que regem o Intercâmbio Estadual, propostas de implementação de rotinas que visam qualificar o processamento de contas, autorização de procedimentos, relacionamento entre Unimeds, contribuição técnica da auditoria médica e de enfermagem, disponibilização e consulta de manuais e normas, entre outros. A primeira reunião do COE aconteceu no dia 04 de junho de Realizadas trimestralmente, as reuniões são direcionadas aos coordenadores, supervisores e gestores das áreas de processamento de contas, cadastro e faturamento, além de permanecerem abertas aos convidados que demonstrarem interesse em conhecer os trabalhos desenvolvidos pelo comitê. Para os assuntos deliberativos terão direito a voto os representantes titulares ou suplentes indicados pelas Unimeds. O regulamento, atas e apresentações deste comitê estão disponíveis no endereço: unimed.me/1003aq DESDE 2008 Foco em melhoria no processo de Intercâmbio Troca de Experiências Promover integração e interação as Unimeds do estado 23

24 COBRANÇA VALORES E TAXA A referência para as Singulares do Estado de Santa Catarina para cobrança de diárias, taxas, pacotes e procedimentos no Intercâmbio Estadual seguem as tabelas vigentes na data do atendimento, estas são disponibilizadas no Portal pela Unimed Federação Santa Catarina. 24 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

25 DE INTERCÂMBIO 1. A tabela TNUMM está disponibilizada no Portal Unimed através do endereço: 2. Os valores de referência para cobrança de diárias e taxas seguem os valores informados pelas Singulares e publicados no endereço: 3. Para as cobranças de Pacotes abaixo o endereço: 4. As cobranças de procedimentos HM e SADT são referenciadas pelo ROL Estadual publicado no endereço: A taxa de intercâmbio vigente no Estado de Santa Catarina segue o percentual de 7,5%, exceto para contratos Federativos sendo 5%. A deliberação da taxa foi realizada em Reunião de Presidentes em 26/10/2010 e a exceção para contratos Federativos em 01/03/2013. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 25

26 COBRANÇA CÂMARA DE COMPENSAÇÃO ESTADUAL A Câmara de Compensação é composta por quinze Unimeds do Estado de Santa Catarina, e tem por objetivo a realização do encontro de contas sendo este administrado pela Unimed Federação Santa Catarina. O encontro de contas acontece em três períodos distintos, sendo denominados 1ª câmara, 2ª câmara e 3ª câmara estadual conforme previsto em calendário elaborado anualmente pela Unimed Federação Santa Catarina e disponível no endereço: unimed.me/1003ar Os arquivos que são utilizados para o encontro de contas da Câmara de Compensação Estadual são denominados PTU A600, contendo as informações da Unimed Credora, Unimed Devedora, modalidade de cobrança, valor e número da fatura. Os arquivos são enviados pelas Unimeds através do camaraestadual@unimedsc.com.br, conforme data prevista no calendário da Câmara de Compensação Estadual, como também as solicitações de exclusões. Os arquivos PTU A600 e solicitações de exclusões recebidos após a data estabelecida no calendário não serão aceitos. Para as reinclusões de faturas na Câmara atual as Unimeds envolvidas devem entrar em consenso, caso não aconteça mantém-se excluída a fatura. A câmara de compensação possui datas para encerramento, para que ocorra o encontro de contas pela área financeira da Unimed Federação Santa Catarina. Esta não poderá ser reaberta devido a programação de pagamento. 26

27 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 27

28 COBRANÇA Regras Estaduais de Cobrança não previstas no MIN O que é o MIN? É o Manual de Intercâmbio Nacional (MIN), que tem a finalidade de estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiam o Intercâmbio Nacional entre as Unimeds associadas à Unimed do Brasil e à Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacional entre elas. O Manual tem por objetivo documentar, de forma acessível, as normas e regras definidas para todo o Intercâmbio, em consonância com a Lei n , de 3 junho de 1998, e sua regulamentação, conforme normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão governamental, responsável pela regulamentação dos planos privados de assistência à saúde, observando as peculiaridades dos contratos anteriores a essa legislação. O Cômite Nacional de Intercâmbio (CNI), possui como um dos principais objetivos manter o Manual de Intercâmbio Nacional atualizado, além do conhecimento para contribuir e apresentar sugestões operacionais descritas no mesmo. O comitê é representado por membros das Federações que representam suas Singulares no CNI. Para atuar de forma institucional,em 1975 foi fundada a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas Unimed do Brasil. Possui como missão integrar o sistema Unimed, fortalecendo os princípios cooperativistas e valorizando o trabalho médico, visando ser referência em saúde. Para o estado de Santa Catarina foram deliberadas no COE regras operacionais que diferem do MIN. É importante destacar que as demais regras definidas anteriormente em ata não são mais válidas ou foram contempladas no MIN. 28

29 1 Manual de Intercâmbio Nacional São aceitas cobranças em separado da internação conforme MIN cobranças de serviços de terceiros: laboratório, banco de sangue, remoções, tratamentos seriados, OPME, dietas entre outros envolvidos na internação e não enviados com a conta das despesas hospitalares Regra no Estado Não é permitido transitar contas abertas dentro do estado de Santa Catarina, com exceção das OPME S que passa adotar o MIN 2015, conforme deliberado em reunião de Presidentes. Registro em Ata: 4ª reunião do COE e reunião de presidentes (exceção OPME). Vigência: 05/02/2009 e 25/09/2015 (exceção OPME). 2 3 Deliberações Vigentes - COE O arquivo de repasse dos beneficiários (A700) deve ser enviado e validado obrigatoriamente via ferramenta webstart. O mesmo não poderá ser enviado por . Registro em Ata: 2ª reunião do COE Vigência: 07/08/2008 Deliberações Vigentes - COE Não serão aceitas faturas com valor superior a R ,00 sendo esse assunto revisado e mantido no 31º COE. Registro em Ata: 6ª e 31ª reunião do COE Vigência: 06/08/2009 e 18/08/2015 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 29

30 COBRANÇA Fundações As Fundações perante a ANS possuem classificação de Operadora de Autogestão, definida como: pessoa jurídica de direito privado, associação sem fins econômicos, que opera plano privado de assistência a saúde exclusivamente aos seus beneficiários associados e dependentes a eles vinculados. A relação com a Unimed conforme definido em termo aditivo trata-se de contrato convênio que tem por finalidade a prestação dos serviços assistenciais aos beneficiários das Fundações na rede da Unimed e de suas Singulares filiadas. No estado de Santa Catarina o Sistema Unimed possui contrato assinado com as seguintes Fundações: Casacaresc, Celos, EloSaúde e Fusesc, sendo disponibilizados no endereço: unimed.me/1003as Faturamento de Serviços Definido como prazo de referência para apresentação das contas o período de até 240 dias após o encerramento do tratamento realizado, com exceção aos atendimentos realizados fora do estado de Santa Catarina cujo prazo de referência é de até 370 dias. CRONOGRAMA GERAÇÃO FATURAS COMPETÊNCIA Fatura Emissão/Entrega Vencimento JANEIRO 1ª 2ª 1º dia útil de Fevereiro até o dia 15 de Fevereiro 15 de Fevereiro 25 de Fevereiro FEVEREIRO 1ª 2ª 1º dia útil de Março até o dia 15 de Março 15 de Março 25 de Março MARÇO Sucessivamente 30

31 Prazo Contestações Fundação Prazo Retorno Unimed 1ª Fatura: Prazo máximo de 20 dias após a emissão da fatura e importação dos respectivos arquivos pela contrantante. 1ª Fatura: Prazo máximo de 15 dias após o recebimento do relatório de contestações. 2ª Fatura: Prazo máximo de 15 dias após a emissão da fatura e importação dos respectivos arquivos pela contratante. 2ª Fatura: Prazo máximo de 10 dias após o recebimento do relatório de contestações. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 31

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33 PÓS-COBRANÇA 33

34 PÓS-COBRANÇA O programa tem como objetivo promover a qualificação do processo de contas médicas visando valorizar as Unimeds que atingirem as metas em relação a qualidade do seu faturamento. Considera-se que quanto maior a qualidade do faturamento da Unimed Executora presume-se que menor será o volume de glosas aplicadas pela Unimed Origem, reduzindo desta forma a dificuldade e retrabalho entre as Unimeds do estado. 34

35 Programa Operacional Intercâmbio+ Programa Estadual de Qualificação Operacional de Faturamento no Intercâmbio O reconhecimento é realizado anualmente no Simpósio das Unimeds do Estado de Santa Catarina (SUESC) classificando as Unimeds em: Intercâmbio+ Prata Intercâmbio+ Ouro O regulamento deste programa está disponível no endereço: unimed.me/1003at Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 35

36 PÓS-COBRANÇA REGRAS CÂMARA TÉCNICA SC 36 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

37 A Câmara Técnica de Intercâmbio Santa Catarina, doravante Câmara Técnica SC, é administrada pela Unimed Federação Santa Catarina e têm como objetivo arbitrar as contestações devidamente fundamentadas e orientar as possíveis soluções para melhoria do processo entre as partes envolvidas. A equipe da Câmara Técnica SC é composta por médico auditor, enfermeiro auditor, farmacêutico auditor e analista administrativo que são responsáveis pela análise dos processos que envolvem as Unimeds do Estado de Santa Catarina, com exceção das contestações em que uma das partes envolvidas seja a própria Unimed Federação Santa Catarina, nestes casos, a análise será realizada pela Câmara Técnica de Intercâmbio da Unimed Mercosul. As análises das contestações remetidas para a Câmara Técnica SC são aquelas para as quais não tenha havido acordo entre as Unimeds Origem e Executora. As contestações são encaminhadas para análise da Câmara Técnica SC por solicitação das Unimeds Origem ou Executora ou, automaticamente pela ferramenta, após encerrado o prazo de negociação entre as Unimeds envolvidas. A tomada de decisão da Câmara Técnica SC tem como referência as normativas de intercâmbio, deliberações do Colégio Estadual e Nacional de Auditores e seus respectivos manuais, Manual Operacional das Câmaras Técnicas de Intercâmbio, desenvolvido pela Unimed do Brasil para análise das contestações no Intercâmbio Nacional, bem como as informações dispostas na fer- -ramenta durante o processo de negociação entre as Unimeds envolvidas. O prazo para finaliza- -ção é de vinte dias (20) consecutivos. As normas para o exercício da Câmara Técnica SC constam no Procedimento Operacional dis- -ponível no endereço: unimed.me/1003au com revisão anual, conforme atualização da ferra- -menta AJIUS ou mediante solicitação das Unimeds do Estado de Santa Catarina, que deverão justificar a solicitação. Em caso de dúvidas poderá ser encaminhado para o endereço: camaratecnicasc@unimedsc.com.br Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 37

38 PÓS-COBRANÇA Prazos e Regras do AJIUS AJIUS - Ajuste do Intercâmbio entre as Unimeds É o software oficial de uso obrigatório para discussão das contestações com eventual intervenção da Câmara Técnica. A ferramenta AJIUS foi implantada no ano de 2009 em Santa Catarina, buscando agilidade no processo de contestações e melhoria no processamento de contas. A partir de julho de 2012, a ferramenta passou a ser administrada pela Unimed do Brasil sendo utilizado a partir desse momento em todo Sistema Unimed Nacional. Após o pagamento parcial ou integral do documento fiscal (nota fiscal/fatura) a Unimed Origem quando não concorda com a cobrança apresentada, realiza a contestação em seu sistema de gestão encaminhando as diferenças para serem negociadas na ferramenta AJIUS. Os prazos de negociação dos questionamentos estão descritos ao lado. Para auxílio do processo de negociação no AJIUS estão disponíveis no Portal as atas do Conselho Nacional de Auditores (CNA) no endereço: unimed.me/1003av 38

39 Fluxo AJIUS ESTADUAL 20 dias Julgamento da Câmara Técnica 10 dias 20 dias 20 dias 10 dias 10 dias 70 dias MERCOSUL Sem prazo Prazo para a Unimed Executora dar aceite Análise da Unimed Executora Análise da Unimed Origem Análise da Unimed Executora Análise da Unimed Origem Rediscussão Julgamento da Câmara Técnica Fluxo para arquivos postados a partir de NACIONAL - Encerrado pelo Administrador Durante o processo de rediscussão, a fatura pode ser enviada à respectiva Câmara Técnica (Estadual, Mercosul ou Nacional), independente do seu valor. O julgamento da Câmara Técnica Nacional e Mercosul possui o prazo de 60 dias. O julgamento da Câmara Técnica Estadual possui o prazo de 20 dias. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 39

40 PÓS-COBRANÇA Regras do A ferramenta tem por objetivo a negociação e ajustes, porém existem cobranças onde é necessária a reapresentação pela Unimed Origem para garantir o registro correto da utilização do sistema e minimizar os impactos de reanálise e possíveis glosas das empresas contratantes em custo operacional. Os casos que poderão ocorrer solicitação de reapresentação são: 1. CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO INVÁLIDO; 2. TROCA DE PROCEDIMENTO EXCLUSIVAMENTE PARA PROCEDIMENTOS DE VALOR SUPERIOR; 3. CONTESTAÇÃO POR PROCEDIMENTO SERIADO; 4. COBRANÇA FORA DO PRAZO OU CONTA ABERTA SEM NEGOCIAÇÃO PRÉVIA. 40

41 AJIUS SC Para os motivos de contestação não listados ao lado, são obrigatórios os ajustes somente na ferramenta AJIUS, conforme deliberado na 33ª reunião do COE; As situações de dúvidas em relação a este processo poderão ser esclarecidas com a área de Intercâmbio Operacional da Unimed Federação Santa Catarina. Esta é uma regra estadual vigente para arquivos postados na ferramenta AJIUS a partir de 01/04/2016. Lembramos que para o Intercâmbio Nacional não existe tal regulamento. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 41

42 PÓS-COBRANÇA AUDITORIA MARGEM ECONÔMICA A auditoria da Margem Econômica tem como objetivo principal garantir as Unimeds do Estado de Santa Catarina que não ocorra a prática da margem sobre materiais, medicamentos, diárias, taxas, pacotes e OPME no Intercâmbio Estadual conforme deliberação da Reunião de Presidentes em 26/11/2010. Através dessa deliberação para os itens mencionados os valores de cobrança devem ser os efetivamente pagos ao prestador de serviço, conforme o contrato firmado entre o prestador de serviço e a cooperativa. A auditoria é realizada anualmente em todas as Singulares do estado, sendo definidas as visitas através da distribuição geográfica das Unimeds. A resolução que dispõe sobre as regras da Margem Econômica está disponível no endereço: unimed.me/1003aw Números da Auditoria ,5 milhões auditados 285 mil itens auditados 42 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

43 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 43

44 PÓS-COBRANÇA 44 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

45 TERMOS GERAIS INTERCÂMBIO PTU PROTOCOLO DE TRANSAÇÕES UNIMED A sigla PTU possui como significado Protoloco de Transações Unimed sendo aprovada no Fórum da Convenção Nacional de 1996 (Set./RJ). Instrumento que soma o conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do complexo Unimed e Entidades Externas. O PTU visa padronizar as informações que são trocadas entre Unimeds. Essas informações podem ser de 2 tipos: TRANSAÇÕES ON-LINE E ARQUIVOS BATCH. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 45

46 PÓS-COBRANÇA PTU A100 Movimentação Cadastral de Beneficiário - Intercâmbio PTU A200 Retorno de Movimentação Cadastral Beneficiário Objetivo: Enviar movimentação cadastral de usuários repassados a Unimed de Origem para a Unimed Destino. Objetivo: Enviar movimentação cadastral de usuários repassados a Unimed de Destino para a Unimed Origem, informando se os dados da movimentação recebida não tiveram erros. PTU A300 Movimentação Cadastral de Beneficiário - Produtos PTU A400 Movimentação Cadastral de Prestador Objetivo: Enviar a movimentação cadastral de usuários de produtos da Unimed de Origem (detentora do contrato) para a Empresa Destin (PEA, seguros, transporte aero médico farmácia etc...) Objetivo: Enviar a movimentação cadastral de prestadores. 46 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

47 PTU A450 Complemento de Dados Guia Médico PTU A500 Notas de Fatura em Intercâmbio Objetivo: Enviar o complemento de dados para a operação do Guia Médico. Objetivo: Enviar as notas de uma fatura de uma Unimed Executora (onde o usuário foi atendido) para a Unimed Origem (detentora do contrato). Também será utilizado para a cobrança de diferença de reembolso de anestesista. PTU A550 Questionamento da Câmara de Contestação PTU A560 Carga para Nota de Débito Objetivo: Enviar questionamentos realizados em faturamento de intercâmbio da Unimed Devedora para a Unimed Prestadora dos Serviços (Credora). Objetivo: Enviar o número e o vencimento da Nota de Débito/Crédito referente a um encerramento de contestação. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 47

48 PÓS-COBRANÇA PTU A580 Fatura de Uso Geral PTU A600 Documentos para Câmara de Compensação Objetivo: Gerar faturas de uso geral. Será sempre gerado um arquivo para cada fatura. Objetivo: Enviar uma lista de documentos para serem compensadas em câmaras federativas de qualquer nível. PTU A700 Serviços Prestados em Pré-Pagamento PTU A800 Faturamento Intercâmbio de Pré-Pagamento Objetivo: Enviar serviços prestados em pré-pagamento de uma Unimed Prestadora (para a qual o beneficiário foi repassado em pré-pagamento) para a Unimed Origem (detentora do contrato). Objetivo: Enviar a relação de beneficiários e seus respectivos valores de uma fatura/ demonstrativo de uma Unimed Prestadora (onde o usuário é atendido) para a Unimed Origem (detentora do contrato). 48 Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1

49 PTU A900 Tabela Nacional de Materiais e Medicamentos PTU A950 Tabela ROL de Procedimentos Unimed PTU A1100 Lista de Transações Respondidas pelo WSD Objetivo: Criar um layout PTU da Tabela de Materiais e Medicamentos Nacional para carga nos sistemas de Gestão. Objetivo: Criar um layout PTU da Tabela do Rol de Procedimentos Médicos Unimed para carga nos sistemas de Gestão. Objetivo: Enviar a lista de transações que foram autorizadas pelo WSD-i em nome de uma determinada Unimed. PTU A1200 Pacotes e Tabelas Contratualizadas PTU A1300 Cadastro Nacional de Usuários Objetivo: Importar e exportar pacotes e tabelas contratualizadas. Objetivo: Enviar a movimentação cadastral de usuários para atualização do Cadastro Nacional de Beneficiários. Guia Intercâmbio Operacional Unimed - Agosto/2016 Edição nº 01 Ano 1 49

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