Ferramentas Institucionais

Transcrição

1 Ferramentas Institucionais

2 Agenda. Intercâmbio. Fluxo de Autorização. Adaptação às mudanças. Os projetos do Intercâmbio Eletrônico. Evolução do sistema Unimed. Cobrança X Contestação

3 Intercâmbio. Diferencial no sistema Unimed. Atendimento ágil. Integração entre os sistemas. Qualificar os serviços prestados aos beneficiários

4 Fluxo de Autorização Pedido Pedido Unimed A Resposta Resposta Unimed B Conversão PTU Regras de Baixo Risco

5 Adaptação as mudanças Como a TI está se adaptando às mudanças?

6 WSD Intercâmbio Atualização de Tecnologias Integração com Barramento de Serviços Conversão de PTU Roteamento de transações Disponibiliza serviços

7 Interface Única Parceria com a Unimed FESP Atualização de Tecnologias (.xml) Maior agilidade das Unimeds Offline Ambiente de contingência para todo o sistema

8 Ferramentas de Apoio

9 Status Intercâmbio Eletrônico Status Quantidade Online 285 Offline 60 Hibrida 4 Status Unimed Online Offline Hibrida 1% 17% 82%

10 Evolução do Intercâmbio Eletrônico No Intercâmbio Eletrônico, atualmente 82% das Unimeds praticam Intercâmbio Eletrônico Direto (on-line), com média mensal de 4,7 milhões de transações, 207 mil salas de Chat por onde são transmitidos 243 mil anexos e 3,8 milhões de mensagens trocadas entre os auditores nas Unimeds.

11 Benefícios do Intercâmbio Eletrônico Segurança e Transparência Aderência aos órgãos regulamentadores ANS Flexibilidade às diferentes tecnologias Redução de custo

12 CMB Central de Movimentações Batch A Central de Movimentações Batch é o software oficial do Intercâmbio e de uso obrigatório para validação e envio de todos os arquivos PTU batch.

13 Objetivo Seu objetivo é assegurar que todos os arquivos trafegados estejam de acordo com as regras preconizadas pelos manuais : Protocolo de Transações Unimed Manual de Intercâmbio Nacional

14 Envio WEB Processador PTU A500 BD Upload

15 Envio WEBSTART PTU A500 Banco de Dados WEBSTART

16 Números da Ferramenta Valor Total Cobrado: R$ ,02 Total de Guias: Consultas: R$ ,46 SADTs: R$ ,90 Internações: R$ ,66 Maio / 2013

17 IMPLEMENTAÇÕES Últimas implementações Adaptação norma contábil Março 2013 Próximas alterações: PTU 4.1b NDC parcial 04/julho PTU 5.0 Adequação TISS V3.0 Setembro/2013

18 AJIUS Análise de Ajuste do Intercâmbio entre as Unimeds

19 Objetivo Software oficial de uso obrigatório para discussão das contestações com eventual intervenção de câmara Técnica e eliminação de recontestação. Seu objetivo principal é permitir a troca de informações entre as Unimeds e possível acordo sobre contestações de forma eletrônica.

20 Fluxo Cobrança X Contestação Cobrança Unimed Executora Unimed Origem Contestação

21 Discussão no AJIUS Unimed Executora Unimed Origem Câmara Técnica

22 Ações Disponíveis

23 Histórico da Negociação

24 Procedimentos mais contestados NOVALGINA 500 MG/ML SOL Visita hospitalar (paciente internado) AGULHA 40X12 DESC AGULHA HIPODERMICA 40X12 PRECISIONGLIDE Taxa Genérica Hemograma com contagem de plaquetas Consulta Em pronto socorro Medicamentos em Geral Consulta Em consultório Materiais em Geral Abril /2012 a Junho/

25 Glosas por tipo de tabela Glosas x Tipo Tabela 1% 3% ROL 27% 32% MAT MED TAX 37% OUTROS

26 MOTIVOS DE CONTESTAÇÃO Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria médica Usuário não identificado ou não pertence à Unimed de cobrança Atendimento contrário às informações constantes do cartão de identificação do cliente (fora da área de abrangência, com carências, sem coberturas) Documento original não enviado ou em discordância com as regras estabelecidas no Manual de Intercâmbio Nacional Procedimento não autorizado, mas que necessita de autorização Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria de enfermagem Taxa de intercâmbio para apresentação superior a 90 dias Cobrança de procedimentos em discordância com a codificação e as Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Divergência no valor cobrado Abril /2012 a Junho/ 2013 Outros

27 Total arquivos trafegados Abril / 2012 a Junho / Total

28 Média de contestação / mês Do total de arquivos de cobrança, 25% são contestados Contestação Cobrança A500 A550

29 IMPLEMENTAÇÕES Últimas implementações: Adaptação Norma Contábil 2013; Envio de fatura para Câmara de forma manual; Próximas Implementações Separação de NDC Parcial; Valor de Corte para Análise da Câmara Técnica; Melhoria da performance;

30 Obrigado! Equipe de Negócios TI Leandro Milanês Samuel Costa